Priročnik za obravnavo bolnika v antikoagulacijski ambulanti

Priročnik za
obravnavo bolnika
v antikoagulacijski
ambulanti
Janez Toplišek

PRIROČNIK ZA OBRAVNAVO BOLNIKA
V ANTIKOAGULACIJSKI AMBULANTI
Jezikovni pregled: Lidija Kuhar
Oblikovanje in prelom: Kramberger&Uran
Tisk: Grafični studio K, d.o.o.
Tisk omogočil: Pfizer, podružnica za svetovanje s
področja farmacevtske dejavnosti
Naklada: 500 izvodov
Prva izdaja
Novo mesto, december 2007
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616.151.5-085(035)
TOPLIŠEK, Janez, dr. med.
Priročnik za obravnavo bolnika v antikoagulacijski ambulanti /
Janez Toplišek, Alenka Mavri, Nina Vene ; [izdajatelj] Interni
oddelek SB Novo mesto v sodelovanju s Sekcijo za antikoagulacijsko
zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni pri Združenju
za žilne bolezni, Slovensko zdravniško društvo. - 1. izd. -
Ljubljana : Pfizer, podružnica za svetovanje s področja
farmacevtske dejavnosti, 2007
ISBN 978-961-91847-5-2
1. Mavri, Alenka 2. Vene, Nina
236313856
2

Priročnik za
obravnavo bolnika
v antikoagulacijski
ambulanti
Janez Toplišek, dr. med.
specialist interne medicine
Splošna bolnišnica Novo mesto, Interni oddelek
in
doc. dr. Alenka Mavri, dr. med.
specialistka interne medicine
asist. dr. Nina Vene, dr. med.
specialistka interne medicine
Sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in
preprečevanje trombemboličnih bolezni,
Slovensko zdravniško društvo
3

vsEbina
sEznam tabEl ................................................................................ 6
sEznam kratic .............................................................................. 7
PrEDgovor ................................................................................... 8
uvoD ........................................................................................... 9
zDravljEnjE s kumarini .................................................................. 10
Uvajanje kumarinov .............................................................................................. 10
Ciljne vrednosti INR pri posameznih indikacijah ................................................. 10
Pogostnost kontrol protrombinskega časa .......................................................... 10
Sočasno zdravljenje z aspirinom .......................................................................... 11
Zamenjava Marivarina z drugim antikoagulacijskim peroralnim zdravilom ....... 11
Ostala praktična navodila ..................................................................................... 11
Zunanji vplivi na učinek kumarinov ...................................................................... 12
zDravljEnjE z nizkomolEkularnim HEParinom .................................... 14
Uporaba nizkomolekularnega heparina (NMH).................................................... 14
Heparinska imunska trombocitopenija (HIT) ....................................................... 15
Zdravljenje z NMH pri trombocitopeniji, ki ni posledica HIT ................................ 16
PriPoročila za obravnavo bolnikov z atrijsko
Fibrilacijo ................................................................................... 17
Dejavniki tveganja za trombembolijo ................................................................... 17
Ukrepi pri atrijski fibrilaciji, ki je perzistentna ali neznanega trajanja ................ 18
Svež cerebrovaskularni insult ob jemanju kumarinov ......................................... 18
PriPoročila za obravnavo bolnikov z vEnskimi
trombEmbolizmi ........................................................................... 19
Dejavniki tveganja za venske trombembolizme ................................................... 19
Preiskave pri bolnikih z venskimi trombembolizmi ............................................. 19
Vstavitev filtra v veno kavo .................................................................................... 19
Trajanje antikoagulacijskega zdravljenja ............................................................. 20
4

Testiranje za trombofilijo .................................................................................... 21
Preprečevanje potrombotičnega sindroma ........................................................ 22
tvEganjE za trombEmbolijo brEz
antikoagulacijskEga zDravljEnja ................................................... 23
ukrEPi ob nEurEjEni vrEDnosti inr ................................................. 24
Vrednost INR pod ciljnim območjem .................................................................. 24
Vrednost INR nad ciljnim območjem .................................................................. 24
ukrEPi ob EnDoskoPskiH in kirurŠkiH PosEgiH .................................. 26
Splošna navodila ................................................................................................. 26
Kirurški posegi pri bolnikih z zelo velikim tveganjem za trombembolijo .......... 28
Kirurški posegi pri bolnikih z velikim tveganjem za trombembolijo ................. 30
Kirurški posegi pri bolnikih z zmernim tveganjem za trombembolijo .............. 31
kombinirano Protitrombotično zDravljEnjE .................................... 32
Uvod .................................................................................................................... 32
Uporaba kombiniranega protitrombotičnega zdravljenja .................................. 32
Tveganje za veliko krvavitev ................................................................................ 33
Ukrepi pri ulkusni bolezni želodca in dvanajstnika ............................................ 34
Kirurški posegi in antiagregacijsko zdravljenje ................................................. 34
PriPrava na najPogostnEjŠE PosEgE Pri bolnikiH,
ki PrEjEmajo Protitrombotična zDravila ......................................... 36
Stomatološki posegi ............................................................................................ 36
Gastroenterološki posegi .................................................................................... 37
Bronhoskopija ..................................................................................................... 41
Arteriografija ....................................................................................................... 42
Premostitveno zdravljenje z nefrakcioniranim heparinom ................................ 42
PrEPrEčEvanjE inFEkcijskEga EnDokarDitisa ..................................... 43
PriPoročEna litEratura ................................................................ 47
5

sEznam tabEl
Tabela 1: Vpliv zdravil na učinek kumarinov ............................................................................ 13
Tabela 2: Trajanje antikoagulacijskega zdravljenja pri bolnikih
z venskimi trombembolizmi ..................................................................................................... 20
Tabela 3: Tveganje za trombembolijo brez antikoagulacijskih zdravil ................................... 23
Tabela 4: Ukrepanje pri vrednosti INR nad ciljnim območjem ............................................... 25
Tabela 5: Kirurški posegi pri bolnikih z zelo velikim tveganjem za
trombembolijo ........................................................................................................................... 28
Tabela 6: Kirurški posegi pri bolnikih z velikim tveganjem za
trombembolijo ........................................................................................................................... 30
Tabela 7: Kirurški posegi pri bolnikih z zmernim tveganjem za
trombembolijo .......................................................................................................................... 31
Tabela 8: Kombinirano protitrombotično zdravljenje pri bolnikih z
vstavljenimi koronarnimi opornicami ...................................................................................... 33
Tabela 9: Tveganje za krvavitev ob uporabi protitrombotičnih zdravil .................................... 33
Tabela 10: Ukrepi pri ulkusni bolezni želodca in dvanajstnika pri
bolnikih s kombiniranim protitrombotičnim zdravljenjem ..................................................... 34
Tabela 11: Ukrepi ob stomatoloških posegih pri bolniku z
antikoagulacijskim zdravljenjem ............................................................................................. 37
Tabela 12: Priprava bolnika s protitrombotičnim zdravljenjem
na ezofago-gastro-duodenoskopijo ......................................................................................... 38
Tabela 13: Priprava bolnika s protitrombotičnim zdravljenjem na kolonoskopijo ................. 39
Tabela 14: Priprava bolnika s protitrombotičnim zdravljenjem na rektoskopijo ................... 40
Tabela 15: Priprava bolnika s protitrombotičnim zdravljenjem na bronhoskopijo ................ 41
Tabela 16: Nomogram odmerjanja nefrakcioniranega heparina ........................................... 42
Tabela 17: Antibiotična zaščita pri posegih v ustni votlini, požiralniku
in zgornjih dihalih ..................................................................................................................... 44
Tabela 18: Antibiotična zaščita pri posegih v področju rodil in sečil,
želodca, tankega in debelega črevesa ..................................................................................... 45
Tabela 19: Antibiotična zaščita pri posegih v okuženo tkivo
(mehka tkiva, kosti, sklepi, okužena sečila) ali pri srčnih operacijah .................................... 46
6

sEznam kratic
ACA = antikardiolipinska protitelesa
ADP = adenozin-5-difosfat
AF = atrijska fibrilacija
AK = antikoagulacija/cijski
AMI = akutni miokardni infarkt
APC = aktivirani protein C
aPTČ = aktivirani parcialni tromboplastinski čas
CABG = operacija aortokoronarne premostitve
CT = računalniška tomografija
CVI = cerebrovaskularni insult
EF = iztisni delež levega prekata
EKK = endogeni očistek kreatinina
ERCP = endoskopska retrogradna holangiopankreatografija
GPI = glikoprotein
HIT = heparinska imunska trombocitopenija
im. = intramuskularno
INR = International Normalised Ratio
iv. = intravensko
NMH = nizkomolekularni heparin
NSTEMI = miokardni infarkt brez elevacije spojnice ST (glejte tudi STEMI)
p.c. = per kutano
PCI = perkutana koronarna intervencija
p.č. = protrombinski čas
PE = pljučna embolija
p.o. = per os, peroralno
p.p. = po potrebi
PTCA = perkutana transluminalna koronarna angioplastika
STEMI = miokardni infarkt z elevacijo spojnice ST (glejte tudi NSTEMI)
t.t. = telesna teža
TIA = prehodna (tranzitorna) ishemična ataka
TSH = tirotropni hormon
VT = venska tromboza
7

PrEDgovor
Število bolnikov, ki potrebujejo antikoagulacijsko zdravljenje, tudi v naši ambulanti iz leta v leto
narašča. V zadnjih letih delajo v njej skoraj izključno specializanti in sekundariji. Specialisti
smo samo svetovalci, saj ob omejenih kadrovskih zmogljivostih druge možnosti skorajda ni.
Od leta 2000 do 2007 smo pregledali 3192 bolnikov, ki so bili povprečno stari 73 let. Kar 730 je
bilo starejših od 80 let, 59 pa več kot 90 let. Najstarejši bolnik je v 99. letu, najmlajša bolnica
pa ima 13 let. Ugotavljamo, da se število bolnikov vsako leto poveča za okoli 200. Leta 2005 jih
je bilo kar 1782. Naši podatki o urejenosti vrednosti protrombinskega časa so povsem primerljivi
s podatki drugih antikoagulacijskih ambulant in ne odstopajo od slovenskega povprečja.
Število usodnih zapletov zdravljenja je v mejah pričakovanega. V novomeško Antikoagulacijsko
ambulanto je prišlo v zadnjem letu na pregled povprečno okoli 65 bolnikov na dan, neredko
tudi do 100. Vse kaže, da bo treba v prihodnje glede na predvideni porast dodatnih 200 novih
bolnikov na leto dnevno pregledati vsaj 6 novih bolnikov in da bodo za vse z nezapletenim potekom
zdravljenja morale poskrbeti medicinske sestre v antikoagulacijski ambulanti in zdravniki
družinske medicine.
Na Internem oddelku Splošne bolnišnice Novo mesto smo se odločili za poenoten način obravnave
bolnikov, zato smo že leta 2005 napisali priročnik, katerega vsebina obsega obravnavo
bolnika v antikoagulacijski ambulanti. Pri pripravi so sodelovali prim. Iztok Gradecki, dr. med;
prim. Rafko Kapš, dr. med.; dr. Renata Okrajšek, dr. med., Branka Ožek, dr. med.; Srečko Starič,
dr. med.; in Janez Toplišek, dr. med. K razpravi smo pritegnili vse specialiste in specializante, ki
delajo v tej ambulanti, pa tudi gastroenterologe, pulmologe in infektologe. V vsebine posameznih
poglavij smo vključili zlasti v zadnjem času zelo aktualna poglavja, ki obravnavajo antiagregacijsko
ter kombinirano antiagregacijsko in antikoagulacijsko zdravljenje.
Od začetnih zapisov sta minili dve leti, zato smo besedilo priročnika prilagodili še Smernicam
za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja, izdanim leta 2006 v okviru Sekcije za antikoagulacijsko
zdravljenje pri Slovenskem zdravniškem društvu.
Vsem soavtorjem, še posebej doc. dr. Alenki Mavri, dr. med., in asist. dr. Nini Vene, dr. med., ki
sta zadnje leto dopolnjevali in urejali vsebino, se iskreno zahvaljujem.
Pred vami je torej priročnik, ki je namenjen predvsem zdravnikom, ki obravnavajo bolnike
v Antikoagulacijski ambulanti Splošne bolnišnice Novo mesto. Upamo pa, da bo priročnik v
pomoč tudi vsem ostalim slovenskim zdravnikom, ki v svojih antikoagulacijskih ambulantah
vodijo protitrombotično zdravljenje pri vse številnejših bolnikih.
V Novem mestu, decembra 2007
8
Janez Toplišek

uvoD
Antikoagulacijska zdravila so ključna za zdravljenje in preprečevanje različnih trombemboličnih
bolezni, kot so venska tromboza, pljučna embolija in možganska kap. Delujejo tako, da
zavrejo aktivacijo koagulacijskega sistema in tako preprečijo normalno strjevanje krvi. Pretežno
uporabljamo le dve skupini antikoagulacijskih zdravil. V prvi so heparini, ki se vežejo
na antitrombin III in začnejo takoj učinkovati. Na voljo so le v parenteralni obliki. Heparini
so glavna protitrombotična zdravila za začetno zdravljenje in preprečevanje venske tromboze
in pljučne embolije. V drugi skupini so kumarini, antagonisti vitamina K, ki imajo zelo ozko
terapevtsko okno, vendar so edini na voljo v peroralni obliki. Kumarini zavrejo delovanje encima
reduktaze vitamina K in tako preprečijo karboksilacijo od vitamina K odvisnih faktorjev
koagulacije: II, VII, IX in X. Posledica delovanja kumarinov je nastajanje delno karboksiliranih
ali dekarboksiliranih faktorjev koagulacije, ki imajo nepopoln koagulacijski učinek. Že več kot
pol stoletja so kumarini edino peroralno antikoagulacijsko zdravilo. V Sloveniji uporabljamo
Marivarin (varfarin) in Sintrom (acenokumarol).
9

zDravljEnjE s kumarini
uvajanjE kumarinov
Marivarin uvajamo 2 dni po 2 tableti, 3. ali 4. dan določimo protrombinski čas (pč), ki ga izražamo
z vrednostjo INR (International Normalised Ratio). Bolnikom, ki so starejši od 75 let, zelo
suhi, imajo srčno, ledvično ali jetrno popuščanje, ter bolnikom z rakom, zmanjšamo začetni
odmerek na 1 tableto.
Sintrom uvajamo prva 2 dni po ½ do 1 tableto na dan. INR določamo na 2-3 dni. Takoj, ko je
mogoče, določimo tedenski odmerek zdravila.
ciljnE vrEDnosti inr Pri PosamEzniH inDikacijaH
Ciljna vrednost INR 2,5 (v območju 2,0 do 3,0):
• atrijska fibrilacija (AF). Le pri bolnikih s povečanim tveganjem za krvavitve in z zmernimi
dejavniki tveganja za trombembolizem (starost > 75 let, arterijska hipertenzija, srčno
popuščanje ali iztisni delež levega prekata (EF) < 35 %, sladkorna bolezen), tj. brez
trombemboličnega dogodka, je dopustna ciljna vrednost INR 2,0 (v območju 1,6 do 2,5),
• biološka umetna zaklopka prve 3 mesece, nato aspirin 100 mg,
• umetna dvolistna aortna zaklopka (St. Jude Medical,Carbomedics) in enolistna
aortna zaklopka (Medtronic Hall) brez dodatnih dejavnikov tveganja za embolijo (AF,
cerebrovaskularni insult (CVI), znižan iztisni delež levega prekata, povečan levi preddvor),
• antifosfolipidni sindrom.
Ciljna vrednost INR 3,0 (v območju 2,5 do 3,5):
• umetna mitralna in trikuspidalna zaklopka,
• umetna aortna zakopka z dejavniki tveganja za embolijo (AF, CVI, znižan iztisni delež
levega prekata, povečan levi preddvor),
• več umetnih zaklopk,
• kroglična umetna zaklopka,
• antifosfolipidni sindrom z več zapleti (če bolnik ob urejeni vrednosti INR doživi embolijo,
je treba presoditi o dodatnem dajanju aspirina).
Pogostnost kontrol ProtrombinskEga časa oz. vrEDnosti inr
Pri uvajanju zdravila: prvi teden vsaj 2-krat, nato vsaj 1-krat na teden, dokler vrednost INR ne
doseže ciljnega območja. Ko je prvič v ciljnem območju, je naslednja kontrola na 1 do 2 tedna.
Vrednost INR kontroliramo na 4 tedne, pri nezapletenem zdravljenju na 6 in le izjemoma na 8
tednov. Če bolnik prejema ob kumarinih še antiagregacijsko zdravilo, kontroliramo vrednost
INR na 2 do 4 tedne.
Vrednost INR, določena iz kapilarne krvi (Trombotest) v novomeški Antikoagulacijski ambulanti,
je približno za 0,5 večja, kot če INR izračunamo iz protrombinskega časa, določenega v venski
krvi. Raziskave so pokazale, da je trombotest s svojo referenčno ravnijo dolgoročno varen.
10

sočasno zDravljEnjE z asPirinom
K antikoagulacijskemu zdravljenju predpišemo antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom
v odmerku 100 mg dnevno le izjemoma:
• če je bolnik utrpel CVI ob urejenem antikoagulacijskem zdravljenju s kumarini,
• ob veliki ogroženosti za srčno-žilni dogodek,
• pri bolnikih s kroglično (Starr-Edwardsovo) umetno srčno zaklopko.
Antiagregacijsko zdravljenje brez sočasnega antikoagulacijskega zdravljenja:
• plastika srčne zaklopke in biološke zaklopke: običajno zdravimo s kumarini prve 3
mesece po operaciji, nato nadaljujemo z aspirinom 100 mg dnevno,
• korekcija odprtega ovalnega okna (z Amplatzevim zapiralom): z aspirinom 100 mg
dnevno zdravimo običajno še 6 mesecev po posegu.
zamEnjava marivarina z Drugim antikoagulacijskim
PEroralnim zDravilom
Nekateri bolniki Marivarina ne prenašajo (zaradi izpadanja las, srbeža, prebavnih težav), drugi
pa za dosego terapevtske vrednosti INR potrebujejo njegove zelo velike odmerke. Marivarin
lahko zamenjamo s SINTROMOM (acenokumarolom) ali PELENTANOM (etil-biskumacetatom).
Pretvorbeno razmerje:
•
•
število tablet Sintroma = (število tablet Marivarina) / 2 (npr. 7 tablet Sintroma na teden
ustreza 14 tabletam Marivarina na teden);
število tablet Pelentana = (število tablet Marivarina) x 1,6 (npr. 22 tablet Pelentana na
teden ustreza 14 tabletam Marivarina na teden). Pelentan so januarja 2005 prenehali
proizvajati.
ostala Praktična navoDila
Kumarine je treba jemati redno, najbolje zvečer, ker ob kontroli vrednosti INR lahko odmerek
spremenimo še istega dne. Ker se tveganje za krvavitve lahko poveča, se izogibamo sočasnemu
jemanju aspirina in nesterodnih antirevmatikov, namesto njih uporabljamo paracetamol,
tramadol in, če res ne gre drugače, meloksikam. Če bolnik jemlje nesteroidni antirevmatik
trajno, naj ob antikoagulacijskem zdravilu dobi tudi zaviralec protonske črpalke. Številna
zdravila spremenijo učinek Marivarina oz. Sintroma, zato je treba vsako novo zdravilo vpisati
v dokumentacijo.
Krvni tlak med zdravljenjem s kumarini mora biti urejen. Krvnega tlaka v novomeški antikoagulacijski
ambulanti ne merimo. Bolnikom, ki so že “navajeni” na to storitev, odločno razložimo,
da je to naloga njihovega izbranega zdravnika. Če pa iz dokumentacije sklepamo, da je
krvni tlak močno povišan (npr. nad 180/100), ali pa nam to bolnik pove sam, je najustrezneje,
če izbranega zdravnika z dopisom opozorimo, da je antikoagulacijsko zdravljenje pri tako visokem
krvnem tlaku relativno kontraindicirano in so zato potrebne pogoste kontrole arterijskega
tlaka ter sprememba antihipertoničnega zdravljenja. Če se krvni tlak v nekaj tednih ne
uredi, svetujemo napotitev v ustrezno (ne antikoagulacijsko) internistično ambulanto.
Posvetovanja z drugimi oddelki v Splošni bolnišnici Novo mesto: ustni nasveti o vodenju antikoagulacijskega
zdravljenja so možni, a jih je treba pisno vnesti v dokumentacijo. Pred odpustom pa
11

i morali priti vsi bolniki osebno v antikoagulacijsko ambulanto s svojim kartončkom in zapisom
o shemi jemanja antikoagulacijskega zdravila. Če ga nimajo, ga je treba napisati znova.
Vodenje bolnikov v domovih starejših občanov: potrebna je previdnost, ker bolnika ne vidimo.
Načeloma so potrebne pogostnejše kontrole vrednosti INR. Novo shemo pošljemo po pošti,
medicinska sestra iz antikoagulacijske ambulante pa pokliče v dom starejših občanov in opozori
na morebitne spremembe.
Vodenje bolnikov na domu: v zadnjem času se je povečalo število bolnikov, ki ne prihajajo več
osebno na kontrolo vrednosti INR. Kadar kri odvzame patronažna služba na domu, jo analizirajo
v Splošni bolnišnici Novo mesto, v antikoagulacijsko ambulanto pa dobimo le izvid INR in
kartonček z dotedanjo shemo. Ob takem vodenju antikoagulacijskega zdravljenja, ko bolnika
ne pregledamo, lahko pride do strokovno spornih odločitev. Zdravljenje z antikoagulacijskimi
zdravili je kontraindicirano, če ni možen nadzor nad jemanjem zdravila in niso možne redne
kontrole vrednosti INR. Pri takem zdravljenju lahko pride do iztirjenja antikoagulacijskega
zdravljenja in posledično življenjsko ogrožajočih krvavitev.
Pisanje receptov: v antikoagulacijski ambulanti Splošne bolnišnice Novo mesto ne pišemo
receptov za zdravila. Izjema so Marivarin, Sintrom, antibiotiki za preprečevanje endokarditisa
in nizkomolekularni heparin.
zunanji vPlivi na učinEk kumarinov
Živila, ki spremenijo učinek kumarinov
Živila, ki vsebujejo večje količine vitamina K:
• avokado,
• rdeča pesa, koleraba, brstični ohrovt, čičerika, brokoli, cvetača, špinača,
• zelena solata, zelje,
• jetra, krvavice.
Živila, ki vplivajo na metabolizem kumarinov:
• večje količine zelenega čaja (nad 2 litra dnevno),
• stroge diete s sojinimi proteini (več dni),
• pripravki za enteralno prehrano z beljakovinami (Ensure, Isocal, Nutrilite, Osmolite),
• pripravki, ki vsebujejo ekstrakte šentjanževke, ženšen (ginseng).
Bolniku razložimo, da ta živila ob zelo velikem vnosu zmanjšajo učinek antikoagulacijskega
zdravila. Ob manjšem vnosu kot do tedaj ali ob sočasnem pojavu driske pa povečajo njegov
učinek. Pomembno je, da bolniku ne prepovemo hrane, ki je sestavni del zdrave prehrane (izjema
so verjetno jetrca in krvavice). Ker lahko povečajo nagnjenost h krvavitvam, odsvetujemo
tudi lekarniške rastlinske pripravke iz česna, ginka in večje količine manga. Bolnika opozorimo,
da nas mora seznaniti z vsako nameravano spremembo diete ali odločitvijo za shujševalno
dieto. Strogi dietni predpisi so dolgoročno redko uspešni. Večina bolnikov se postopoma
vrne k svojim prvotnim prehrambnim navadam. Bistvena je nespremenljivost prehrambnih
navad. Uspešneje je prirediti odmerek zdravila, in ne prehrane.
Alkohol zmanjša učinek kumarinov med uvajanjem, pri hepatopatiji pa so običajno potrebni
manjši odmerki antikoagulacijskega zdravila. Bolnikom dovolimo pitje manjših količin alkohola
(npr. 1 dl vina na dan); vsem z jetrno okvaro pa ga odsvetujemo.
12

Kajenje inducira jetrne encime. Po trajnem prenehanju kajenja so potrebne pogostnejše kontrole
vrednosti INR in običajno zmanjšanje odmerka antikoagulacijskega zdravila.
Zdravila
Vpliv nekaterih zdravil na učinek kumarinov je prikazan v tabeli 1.
Tabela 1: Vpliv zdravil na učinek kumarinov
Zdravila, ki POVEČAJO učinek kumarinov Zdravila, ki ZMANJŠAJO učinek kumarinov
ANTIARITMIKI: amiodaron (npr. Cordarone, Amiokordin),
propafenon (npr. Rythmonorm), propranolol (npr. Inderal).
NE povečajo ga: metoprolol, atenolol, diltiazem.
ANALGETIKI: aspirin (samo zelo velike količine), paracetamol,
tramadol, antirevmatiki, razen ibuprofena in naproksena,
celekoksib.
NE poveča ga meloksikam.
CENTRALNO DELUJOČA ZDRAVILA: zaviralci privzema
serotonina, triciklični antidepresivi, disulfiram, fenitoin (na
začetku jemanja).
HIPOLIPEMIKI: statini in fibrati.
NE povečata ga atorvastatin, pravastatin.
ANTIULKUSNA zdravila: ranitidin, omeprazol.
Ne povečajo ga: lansoprazol - npr. Lanzul, esomeprazol – npr.
Nexium, pantoprazol – npr. Controloc.
ANTIDIABETIKI: sulfonilsečnine (npr. Glucotrol XL, Glurenorm,
Daonil, Amaryl), Glucobay
ZDRAVILA PROTI PUTIKI: alopurinol
ANTIBIOTIKI: trimetoprim (npr. Primotren), metronidazol (npr.
Efloran), široko spektralni antibiotiki: penicilini, cefalosporini,
makrolidi, kinoloni, tetraciklini, sulfonamidi, kloramfenikol,
kinin (ne pa vankomicin)
ANTIMIKOTIKI: flukonazol (npr. Diflucan), klotrimazol
(Canesten), itrakonazol (npr. Sporanox), vorikonazol (npr. Vfend)
13
karbamazepin (npr. Tegretol – treba je
povečati odmerek kumarinov za 100 %),
fenobarbiton (npr. Phenobarbiton), fenitoin
(kronično jemanje), haloperidol
holestiramin
sukralfat (npr. Venter), rutacid (npr. Rupurut),
mesalazin, sulfasalazin
grizeofulvin
citostatiki: azatioprin, ciklosporin
ZDRAVILA PROTI TUBERKULOZI: Eutizon rifampicin (npr. Rimactan – treba je povečati
odmerek kumarinov za 100 do 200 %)
ANABOLIKI, ANTIESTROGENI, ŠČITNIČNI HORMONI:
tamoksifen, levotiroksin, danazol, vitamin E, steroidi
DRUGA ZDRAVILA:
Tolterodin (npr. Detrusitol)
TIROSTATIKI, metimazol (npr. Favistan),
steroidi
Druga zdravila: vitamin K (npr. Konakion),
telmisartan (ne pa losartan)
Pri nekaterih zdravilih je vpliv nepredvidljiv ali pa o tem ni veliko podatkov. Za vodenje evidence
je zelo priporočljiva uporaba dlančnika in programa Epocrates (www.epocrates.com).

zDravljEnjE z nizkomolEkularnim
HEParinom
uPoraba nizkomolEkularnEga HEParina (nmH)
S terapevtskimi odmerki nizkomolekularnega heparina zdravimo:
•
•
•
•
•
•
bolnike z akutno vensko trombozo (VT) ob uvajanju kumarinov,
bolnike z VT in rakom (prvih 6 mesecev brez kumarinov),
bolnike z akutno arterijsko trombozo ali embolijo (pri trombemboliji možganskih žil je
potrebna previdnost zaradi možnosti sočasne krvavitve),
bolnike z akutnim koronarnim sindromom,
bolnike z akutno AF, ki traja manj kot 48 ur PRED konverzijo (to velja tudi za propafenon
per os),
bolnike iz skupine z zelo velikim tveganjem za trombembolijo, ki jim začasno prekinemo
zdravljenje s kumarini.
S terapevtskim odmerkom NMH ne zdravimo:
•
•
bolnikov ob uvajanju kumarinov, če imajo AF neznanega trajanja ali kronično AF,
bolnikov z AF, pri katerih je zdravljenje s kumarini kontraindicirano ali pa vodenje
zdravljenja s kumarini zaradi pomanjkljivega nadzora ni možno.
S terapevtskimi odmerki NMH lahko zdravimo na DOMU:
•
•
•
bolnike z akutno VT ob uvajanju kumarinov,
bolnike z VT in rakom (prvih 6 mesecev brez kumarinov),
bolnike iz skupine z zelo velikim tveganjem za trombembolijo, ki jim začasno prekinemo
zdravljenje s kumarini.
S terapevtskimi odmerki NMH ne zdravimo na DOMU:
•
•
•
bolnikov s simptomatsko pljučno embolijo (PE),
bolnikov z drugo VT,
bolnikov z ledvično odpovedjo z endogenim očistkom kreatinina (EKK) pod 30 ml/min.
Površinski tromboflebitis
Če se pojavi spontano, praviloma na nogah, in je daljši od 10 cm oziroma se približa safenofemoralnemu
ustju na manj kot 10 cm (potrjeno z ultrazvočno preiskavo), ga zdravimo s terapevtskimi
odmerki NMH 6 tednov, brez antibiotikov, s kompresijskim zdravljenjem in s spodbujanjem
gibanja. Enako zdravimo tudi ponovitve bolezni. Vedno skušamo opredeliti sprožilne
dejavnike. Če površinski tromboflebitis sega v safenofemoralno ustje, ga zdravimo kot VT, s
kumarini 3 mesece. Če se pojavi se na roki kot zaplet vstavljene intravenske kanile, ga zdravimo
s hladnimi obkladki in diklofenakom per os ali diklofenak gelom.
Predpisovanje nizkomolekularnega heparina
Najenostavnejše je enkrat dnevno odmerjanje NMH. Če bo zdravljenje trajalo okoli 5 dni, izjemoma
do 10 dni, napišemo recept za 1 škatlo:
14

•
•
Fragmin 200 E na kg telesne teže (t.t.) na dan (1 škatla po 10 injekcij; pakiranje po 2.500
E, 5.000 E, 7.500 E, 10.000 E, 12.500 E, 15.000 E, 18.000 E).
Fraxiparine Forte 0,1 ml/10 kg telesne teže na dan (1 škatla po 10 injekcij; pakiranje po
0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml).
Zdravljenje s peroralnim antikoagulacijskim zdravilom začnemo navadno že prvi dan, običajno
z odmerkom 6 mg Marivarina; NMH ukinemo, ko je vrednost INR dva dni zapored med 2,0 in
3,0. Pri raku in VT namesto peroralnega antikoagulantnega zdravila uporabljamo Fragmin
200 E/ kg t.t./dan 1. mesec, nato 150 E/kg t.t./dan od 2. do 6. meseca, zatem preidemo na
peroralno antikoagulacijsko zdravilo. Pri uporabi Fragmina je manj ponovitev trombembolij,
pogostnost krvavitev in preživetje pa sta enaka kot pri Marivarinu. Zaradi morebitne heparinske
imunske trombocitopenije kontroliramo trombocite 5. do 7. dan in okoli 14. dneva od
začetka zdravljenja.
Če NMH predpišemo na recept (kar zlasti velja za večje odmerke NMH), je najbolje, če medicinska
sestra preveri v zunanji lekarni, ali zdravilo imajo na zalogi. Če ga ni, ga v lekarni
naročijo in bolnik ga lahko prevzame v 1 do 2 dneh. Do takrat lahko bolniku izročimo zdravilo
iz zalog v antikoagulacijski ambulanti. Ko bolnik zdravilo prevzame v lekarni, nam ga pri naslednji
kontroli lahko vrne. Prav tako mu naročimo, naj v antikoagulacijsko ambulanto prinese
vse neuporabljene odmerke zdravila. Zavarovalnica dopušča predpisovanje NMH na recept za
samozdravljenje, zato naučimo bolnika ali njegovega sorodnika, kako naj ravna z injekcijami.
Če to ni mogoče uresničiti, zdravilo napišemo na recept. Bolniku injekcijo vbrizgajo v antikoagulacijski
ambulanti, pri osebnem zdravniku ali pa ga prejme v okviru patronažne službe.
HEParinska imunska trombocitoPEnija (Hit)
Diagnostični kriteriji:
• 50 % padec izhodiščne vrednosti trombocitov (pri 2/3 bolnikov med 5. in 14. dnevom
zdravljenja z nefrakcioniranim heparinom (redko NMH); pri 1/3 prej, celo v 10 urah
po vnosu, če so v zadnjih 100 dneh prejemali heparin (npr. v katetrih, napolnjenih s
heparinom, ipd.); v nekaj odstotkih pa celo nekaj dni po ukinitvi heparina);
• venska/arterijska tromboza, lahko periferna arterijska zapora, grozeča gangrena
okončin, ishemični CVI, akutni miokardni infarkt, PE, lahko kožne lezije na mestu vnosa
heparina;
• prisotnost protiteles proti trombocitom (test ELISA na Zavodu za transfuzijo v Ljubljani,
telefon: 01/54-38-176; biokemična epruveta; t. i. Dodatni obrazec za trombocitne
preiskave, v rubriko Drugo vpiši za HIT. Izvid naredijo v 3 urah. Če vzorec dobijo do 12.
ure, je izvid končan še isti dan, od ponedeljka do petka. Slabost testa: lahko zazna tudi
druga protitelesa, ki pa so klinično nepomembna. Funkcionalni test za protitelesa v
Kliničnem centru v Ljubljani še uvajajo).
Zdravljenje: ukinitev heparina in kumarinov. Uvedemo Refludan (lepirudin, rekombinantni hirudin,
direktni zaviralec trombina) 0,4 mg/kg t.t. v bolusu, nato 0,15 mg/kg t.t./h, zdravljenje
spremljamo z določanjem aPTČ, odmerek moramo prilagajati tudi stopnji ledvične odpovedi.
Kumarine uvedemo, ko postane koncentracija trombocitov spet normalna. Refludan ukinemo,
ko vrednost INR doseže ciljno območje (glejte spletno stran: https://www.refludan.com/
dosing/index.htm ).
15

zDravljEnjE z nmH Pri trombocitoPEniji, ki ni PoslEDica Hit
Če obstaja indikacija za zdravljenje s terapevtskimi odmerki heparina in ima bolnik trombocitopenijo,
za sedaj še nimamo jasnih priporočil. Bolnike, pri katerih je trombocitopenija
prehodna (bolniki z rakom, bolniki, zdravljeni s citostatiki ali obsevanjem), lahko zdravimo s
polnimi terapevtskimi odmerki heparina, kadar je število trombocitov preko 50x10 9 /l. Če pa je
število trombocitov manjše od 50x10 9 /l, smo do zdravljenja s terapevtskimi odmerki heparina
zadržani. Pri vsakem bolniku se odločamo individualno, po presoji tveganja za krvavitev in
tveganja za trombembolijo.
16

PriPoročila za obravnavo bolnikov
z atrijsko Fibrilacijo
DEjavniki tvEganja za trombEmbolijo
Pri vsakem bolniku opredelimo dejavnike tveganja za trombembolijo:
• velik: preboleli CVI, prehodna ishemična ataka (TIA) ali arterijska embolija,
• zmerni: - srčno popuščanje ali iztisni delež levega prekata < 35 %,
- arterijska hipertenzija,
- starost > 75 let,
- sladkorna bolezen.
Nato izračunamo vsoto točk po CHADS 2 točkovniku:
C (congestive heart failure) – srčno popuščanje: 1 točka
H (hypertension) – arterijska hipertenzija: 1 točka
A (age) – starost nad 75 let: 1 točka
D (diabetes) – sladkorna bolezen: 1 točka
S (stroke) – CVI, TIA ali arterijska embolija: 2 točki
Iz vsote doseženih točk ocenimo letno tveganje za trombembolijo:
0 točk 1,9 %
1 točka 2,8 %
2 točki 4,0 %
3 točke 5,9 %
4 točke 8,5 %
5 točk 12,5 %
6 točk 18,2 %
Opredelimo skupino tveganja za trombembolijo in izberemo ustrezno protitrombotično zdravljenje:
• majhno tveganje: bolniki brez dejavnikov tveganja (CHADS =0). Predpišemo jim
2
antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom 100 mg dnevno;
• zmerno tveganje: bolniki z 1 zmernim dejavnikom tveganja (CHADS =1). Tem
2
bolnikom predpišemo antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom 100 mg dnevno ali
antikoagulacijsko zdravljenje s kumarini;
• veliko tveganje: bolniki z več kot 1 zmernim dejavnikom tveganja (CHADS =2-5). 2
Predpišemo jim antikoagulacijsko zdravljenje s kumarini;
• zelo veliko tveganje: bolniki z velikim dejavnikom tveganja in več kot 3 zmernimi
dejavniki tveganja (CHADS =6). Predpišemo jim antikoagulacijsko zdravljenje s kumarini.
2
17

ukrEPi Pri atrijski Fibrilaciji, ki jE PErzistEntna ali
nEznanEga trajanja
Bolniki z AF, ki je perzistentna ali neznanega trajanja, običajno pridejo najprej v urgentno
ambulanto, kjer naj bi jim vedno odvzeli tirotropni hormon (TSH) in jih naročili še v kardiološko
ambulanto. Preostale, ki v antikoagulacijsko ambulanto pridejo neposredno, naj bi v
kardiološko ambulanto naročili ob prvem obisku v antikoagulacijski ambulanti. Tem bolnikom
praviloma ambulantno opravimo ultrazvočni pregled srca, in če je indicirana konverzija ritma,
le-to praviloma opravimo v dnevni bolnišnici, ko je vrednost INR urejena.
svEŽ cErEbrovaskularni insult ob jEmanju kumarinov
Ukinite kumarine in opravite CT glave! Če je CVI hemoragičen, zmanjšajte INR pod vrednost
1,2 (sveža zmrznjena plazma, vitamin K)! Kadar je CVI ishemičen in velik, je možna ponovna
uvedba kumarinov 5 do 7 dni po dogodku, če s kontrolnim CT glave izključimo hemoragično
transformacijo (odvisno od klinične slike; potreben je posvet z nevrologom). Bolnike z zelo
velikim tveganjem za trombembolijo je treba obravnavati individualno.
18

PriPoročila za obravnavo bolnikov
z vEnskimi trombEmbolizmi
DEjavniki tvEganja za vEnskE trombEmbolizmE
Pri vsakem bolniku opredelimo dejavnike tveganja za trombembolijo:
• prehodni: - operacije,
- poškodbe,
- intravenski katetri,
- nepomičnost,
- nosečnost in porod,
- hormonska kontracepcija,
- nadomestno hormonsko zdravljenje v menopavzi;
• trajni: - rak,
- trombofilija.
PrEiskavE Pri bolnikiH z vEnskimi trombEmbolizmi
Specialist (internist ali kirurg), ki diagnosticira VT ali PE, naj bi opravil naslednje preiskave:
•
•
•
•
•
laboratorijske: hemogram, elektroliti, sečnina, kreatinin, kalcij, fosfat, jetrni testi, hitrost
sedimentacije, proteinogram, urin, 3-krat hematest blata,
RTG prsnih organov,
ultrazvočni pregled trebuha,
temeljit klinični pregled, med katerim smo zlasti pozorni na možne maligne bolezni
(povečane bezgavke), urološki pregled z odvzemom specifičnega antigena prostate (PSA)
oz. ginekološki pregled. Odvzem drugih tumorskih označevalnikov po klinični presoji.
testiranje za trombofilijo: pri mlajših od 50 let, en mesec po končanem zdravljenju z
antikoagulacijskim peroralnim zdravilom.
vstavitEv Filtra v vEno kavo
V spodnjo veno kavo vstavimo filter, kadar želimo preprečiti obsežno PE. Indikacije za vstavitev
filtra so:
•
•
začasna kontraindikacija za antikoagulacijsko zdravljenje: aktivna krvavitev, velika
nevarnost krvavitve (npr. predvideni nujni operativni poseg), nevarnost krvavitve v
osrednje živčevje (npr. pri poškodbi glave ali hrbtenjače);
ponovitev PE kljub ustreznemu antikoagulacijskemu zdravljenju.
Po vstavitvi filtra v spodnjo veno kavo takoj, ko je mogoče, nadaljujemo z antikoagulacijskim
zdravljenjem.
19

trajanjE antikoagulacijskEga zDravljEnja
Trajanje antikoagulacijskega zdravljenja je odvisno od števila in mesta VT, števila in obsežnosti
PE ter od prisotnosti dejavnikov tveganja. Prikazuje ga tabela 2.
Tabela 2: Trajanje antikoagulacijskega zdravljenja pri bolnikih z venskimi
trombembolizmi
VENSKA
TROMBOZA
(VT)
PLJUČNA
EMBOLIJA
(PE)
3 do 6 mesecev 6 mesecev 1 leto Najmanj 5 let Trajno
PRVA PRVA PRVA PRVA PRVA
okončin
+
prehodni
sprožilni
dejavnik
+
idiopatična
(brez
sprožilnega
dejavnika)
+ neobičajno
mesto VT
(možganske
vene, sinusi,
vene porte,
lienalne,
mezenterične
vene)
20
+ rak*
(prvih 6 mesecev
NMH, nato
kumarini)
+antifosfolipidni
sindrom**
+ homozigotna
oblika polimorfizma
za faktor V
+ kombinacija
dveh ali več
oblik trombofilije
DRUGA DRUGA ALI VEČ
+ prehodni
sprožilni
dejavnik
PRVA PRVA PRVA PRVA
+ prehodni
dejavnik
tveganja
+ idiopatična PE
+ masivna
PE***
+ rak*
(prvih 6 mesecev
NMH, nato
kumarini)
+ idiopatična
+ trombofilija
brez prehodnega
sprožilnega
dejavnika
+ trajni dejavnik
tveganja
DRUGA DRUGA ALI VEČ
+ prehodni
dejavnik
tveganja
+ idiopatična
* Prvih 6 mesecev zdravimo z NMH: prvi mesec s polnim odmerkom, nato pa dajemo 75 % polnega odmerka
(Fragmin 200 E/kg t.t. na dan 1 mesec, nato 150 E/kg t.t. na dan do 6. meseca). Po 6 mesecih zdravljenja z NMH
preidemo na zdravljenje s kumarini, ki ga ukinemo, ko je rak vsaj 5 let v remisiji. Bolnike z napredovalo obliko
bolezni zdravimo s kumarini trajno oz. do nastopa kontraindikacij za to obliko zdravljenja.
** Za bolnike z antifosfolipidnim sindromom, ki so doživeli prvo VT okončin, priporočajo dolgotrajno zdravljenje s
kumarini. Pri tistih, ki so doživeli CVI, TIA ali nemožgansko arterijsko trombozo, se odločimo praviloma za trajno
zdravljenje. Zaradi tveganja krvavitve med dolgotrajnim zdravljenjem je treba občasno pretehtati prednosti in
tveganja zaradi ukinitve oz. nadaljevanja jemanja zdravil. Bolnikom z antifosfolipidnim sindromom, ki doživijo
ponovitev tromboze kljub urejenemu antikoagulacijskemu zdravljenju, dodamo aspirin ali pa se odločimo za
povečanje vrednosti ciljnega INR, zamenjavo peroralnega antikoagulacijskega zdravila z NMH ali za uporabo
imunomodulacijskih zdravil.
*** Bolnike, ki so doživeli življenjsko ogrožujočo PE zdravimo najmanj 1 leto. Nato se glede na oceno posledic
prebolele PE (pljučna hipertenzija), tveganja za ponovno PE, tveganja za krvavitev in glede na urejenost
antikoagulacijskega zdravljenja odločamo za nadaljevanje zdravljenja.

tEstiranjE za tromboFilijo
Indikacije za testiranje: bolniki z VT ali PE, ki so mlajši od 50 let. Pri starejših od 50 let opravimo
testiranje le, če se VT ali PE ponavljajo brez sprožilnih dejavnikov ali pri VT na nenavadnem
mestu (cerebralna, mezenterijska, portalna).
Odvzem krvi: 1 mesec po končanem zdravljenju s kumarini in heparinom. Ukinitev antikoagulacijskega
zdravljenja vedno podpiše specialist, ki vnaprej podpiše tudi napotnice za testiranje
trombofilije čez mesec dni. Na splošno potrebuje sekundarij vedno nadzornega specialista,
specializant pa le izjemoma.
Idealen je odvzem zjutraj med 8. in 9. uro, tako da gre iz laboratorija v Ljubljano ob 10h (2 modri
epruveti “pč” s citratom in 1 epruveta “hemogram” z EDTA na hladnem gelu). Naslovnik:
Poklinika, Laboratorij Kliničnega oddelek za žilne bolezni v Ljubljani, “testiranje na trombofilijo”.
Eno epruveto za določitev antifosfolipidnih protiteles (ACA, anti beta – GPI) pošljemo
2
v Imunski laboratorij Bolnice dr. Petra Držaja, če določitve niso opravili že med bolnišničnim
zdravljenjem. Če je izvid antifosfolipidnih protiteles pozitiven, je treba za potrditev diagnoze
ponoviti odvzem čez 12 tednov. Po ugotovljeni neodzivnosti na aktivirani protein C (APC) opravijo
gensko analizo faktorja V Leiden (v laboratoriju Kliničnega oddelka za žilne bolezni).
Opozorilo
Če so kri odvzeli v času jemanja kumarinov, pričakujemo:
• zmanjšane vrednosti proteina C,
• zmanjšane vrednosti proteina S,
• pozitivne lupusne antikoagulante.
Če so kri odvzeli v času prejemanja nizkomolekularnega ali nefrakcioniranega heparina,
pričakujemo:
• zmanjšane vrednosti AT III,
• odpornost proti aktiviranemu proteinu C,
• pozitivne lupusne antikoagulante.
Na določitev antifosfolipidnih protiteles (ACA, anti beta – GPI) antikoagulacijsko zdravljenje
2
ne vpliva.
Terapevtske posledice ob ugotovljeni trombofiliji
1. TRAJANJE ANTIKOAGULACIJSKEGA ZDRAVLJENJA
•
•
•
•
Trajno antikoagulacijsko zdravljenje:
antifosfolipidni sindrom,
homozigotna oblika polimorfizma za faktor V,
kombinacije heterozigotne oblike polimorfizma za faktor V in drugih oblik trombofilije,
kombinacije dveh ali več oblik trombofilije.
Šest mesecev po VT in 12 mesecev po PE sledi individualna presoja na konziliju, najbolje na
Kliničnem oddelku za žilne bolezni (e-pošta: konzilij@trombo.net), če so prisotni:
•
•
•
•
pomanjkanje antitrombina,
pomanjkanje proteina C in S,
hiperhomocisteinemija in
povečanje koncentracije faktorja VIII.
21

2. SVETOVANJE: bolniki s trombofilijo, katerim smo ukinili kumarine, morajo dobiti navodila
za prejemanje visokih preventivnih odmerkov NMH v primeru operacije, imobilizacije oz.
daljše nepomičnosti.
3. ŽENSKE V RODNEM OBDOBJU: bolnicam s trombofilijo odsvetujemo hormonsko kontracepcijo.
Zaradi teratogenosti kumarinov je med njihovim jemanjem nujna varna nehormonska
kontracepcija. Če bolnice s trombofilijo zanosijo, se posvetujemo s konzilijem na
Kliničnem oddelku za žilne bolezni (e-pošta: konzilij@trombo.net) glede najustreznejšega
antikoagulacijskega zdravljenja med nosečnostjo in po porodu.
4. PRESEJALNI TEST BOLNIKOVIH OTROK: za zdaj niso priporočljivi.
PrEPrEčEvanjE PotrombotičnEga sinDroma
Vsem bolnikom z VT na okončinah svetujemo povijanje s kompresijskimi elastičnimi povoji ali
uporabo umerjenih kompresijskih nogavic s kompresijo 30 do 40 mm Hg ob gležnju. Kompresijsko
zdravljenje traja od pol do enega leta. Če okončina po tem obdobju še zateka, kompresijsko
zdravljenje nadaljujemo.
22

tvEganjE za trombEmbolijo brEz
antikoagulacijskEga zDravljEnja
Tveganje za trombembolijo pri bolnikih, ki ne prejemajo antikoagulacijskega zdravljenja, je
prikazano v tabeli 3.
Tabela 3: Tveganje za trombembolijo brez antikoagulacijskih zdravil
INDIKACIJA V odstotkih SKUPINA TVEGANJA
Venski trombembolizmi
Ponovna VT > 6 mesecev 7 do 15 % letno veliko
Antifosfolipidni sindrom do 30 % letno zelo veliko
Malignom in VT > 6 mesecev 20 % letno zelo veliko
Arterijska embolija
Do 3 mesece po dogodku 15 % mesečno zelo veliko
Miokardni infarkt, dilatativna kardiomiopatija
AMI sprednje stene – 1. mesec 2 do 6 % mesečno zelo veliko
AMI sprednje stene s trombom – prve 3 mesece 20 % v 3 mesecih zelo veliko
Dilatativna kardiomiopatija 3 do 4 % letno zmerno
Umetne srčne zaklopke, bolezni srčnih zaklopk
Umetna mehanska dvolistna aortna zaklopka brez dejavnikov
tveganja
23
10 do 12 % letno
(4 % ob terapevtskem
odmerku)
zelo veliko
Umetna mehanska mitralna 23 % letno zelo veliko
Več zaklopk 91 % letno zelo veliko
Revmatična mitralna hiba (stenoza) z atrijsko fibrilacijo do 30 % letno zelo veliko
Revmatična mitralna hiba (stenoza) z embolijo 9 do 18 % letno zelo veliko
Atrijska fibrilacija
Kardioverzija atrijske fibrilacije – 1. mesec 5 % mesečno zelo veliko
Nevalvularna atrijska fibrilacija brez dejavnika tveganja 1 % letno majhno
Nevalvularna atrijska fibrilacija z 1 zmernim dejavnikom
tveganja
Nevalvularna atrijska fibrilacija z >1 zmernim dejavnikom
tveganja
2 do 5 % letno zmerno
5 do 15 % letno veliko
Nevalvularna atrijska fibrilacija z embolijo 5 do 15 % letno veliko

ukrEPi ob nEurEjEni vrEDnosti inr
vrEDnost inr PoD ciljnim območjEm
Preverite, ali je bolnik:
•
•
•
•
naredil dietni prekršek (naenkrat pojedel veliko zelene zelenjave, brokolija, zelja; jedel
krvavice, jetrca);
spremenil ustaljeno prehrano ali pa imel moteno prebavo;
prejel nova zdravila ali prenehal jemati že predpisana zdravila;
pozabil vzeti predpisani odmerek kumarinov ali pa kumarinov ni jemal po predpisani shemi.
Splošno navodilo: Pri vrednosti INR pod terapevtsko mejo je treba načeloma tedenski odmerek
kumarinov zvečati za 5 do 10 %.
Vrednost INR pod 1,7 (če je ciljno območje 2,5 do 3,5) oz. pod 1,4 (če je ciljno območje 2,0
do 3,0):
•
•
bolniki z zelo velikim tveganjem za trombembolijo (taka stanja so: umetna zaklopka,
revmatična mitralna stenoza z AF ali CVI, do 4 tedne po kardioverziji AF, AF s prebolelim
CVI ali TIA < 3 mesece, AF s prebolelim CVI ali TIA > 3 mesece in sočasno prisotnimi > 3
dejavniki tveganja, arterijska embolija

Tabela 4: Ukrepanje pri vrednosti INR nad ciljnim območjem
INR
kapilarna
kri
INR
venska
kri
NE KRVAVI ali je krvavitev
majhna in nepomembna
(manjša epistaksa ali
posamezni majhni kožni
hematomi, krvavitev iz
dlesni, v očesno veznico)
Majhna aktivna krvavitev
(hematurija, hemoptize,
ginekološka krvavitev,
iz prebavil, v notranje
organe)**
2 do 3 (3,5) Opustite 1 do 2 odmerka,
vitamin K ni potreben.
Kontrola čez 3 do 7 dni.
3 (3,5) do 4 Odmerka ne opustite,
presodite o zmanjšanju
tedenskega odmerka za 5
do 10 %. Kontrola čez 1 do
2 tedna.
4 do7,5 Opustite 1 do 2 odmerka
in presodite o zmanjšanju
tedenskega odmerka za
5 do 10 %. Kontrola čez
3-7 dni.
>7,5*
Opravite
še
venski
odvzem
krvi
5,
lahko ponovite odmerek
vitamina K.
Opustite 1 do 2 odmerka,
vitamin K 1 mg per os.
Kontrola čez 1 do 3 dni.
Opustite 1 do 2 odmerka,
1 mg vitamina K per os.
Kontrola čez 1 do 2 dni.
Opustite 1 do 2 odmerka
in dajte 1 do 2 mg vitamina
K per os. Kontrola čez 1
do 2 dni.
Opustite 2 odmerka in
dajte 3 do 5 mg vitamina
K per os. Kontrola čez 1
do 2 dni.
Opustite 2 odmerka in
dajte 5 do 10 mg vitamina
K per os. Zmanjšanje INR
bo nastopilo v 24 do 48
urah. Kontrola INR čez 24
ur. Če je INR še vedno > 5,
lahko ponovite odmerek
vitamina K.
25
Velika krvavitev
(intrakranialna,
intraokularna,
intraspinalna,
mediastinalna,
retroperitonealna; z
akutnim padcem ravni Hb
> 20 g/l; kadar so potrebni
transfuzija eritrocitov, ter
endoskopski ali kirurški
posegi)
Prekinite dajanje
kumarinov, dajte 10 mg
vitamina K iv. počasi
in svežo zmrznjeno
plazmo 20 ml/kg telesne
teže. Zmanjšanje INR
bo nastopilo v 6 do 12
urah, po potrebi lahko
takrat ponovite odmerek
vitamina K ali sveže
zmrznjene plazme
(alternativa je Novoseven
90 mcg/kg telesne teže).
*Če je vrednost INR, določena iz kapilarne krvi nad 7,5, kar je največja vrednost pri tej metodi merjenja, je potreben
venski odvzem zaradi natančnejše določitve vrednosti INR.
** Vedno je potrebna diagnostika vira krvavitve.

ukrEPi ob EnDoskoPskiH in
kirurŠkiH PosEgiH
sPloŠna navoDila
Pred posegi, kot so izdrtje zob, endoskopski ali kirurški posegi, zaradi katerih kumarinov ni
potrebno ukiniti, naj se bolnik oglasi v ambulanti v ponedeljek ali torek zaradi meritve INR.
Poseg je potem možno opraviti v sredo ali četrtek. Nekateri bolniki imajo predviden poseg v
začetku tedna. Če je le mogoče, poseg prestavimo vsaj na sredo, sicer INR izmerimo v predhodnem
tednu (na petek) in odmerek kumarinov prilagodimo tako, da bo INR v času posega
na spodnji meji ciljnega območja.
Pred posegi, pri katerih je potrebna prekinitev zdravljenja s kumarini, bolnika najprej razvrstimo
v eno izmed štirih skupin glede na tveganje za trombembolijo. Pri stanjih, označenih z
zvezdico, počakamo s predvidenim posegom vsaj 3 mesece.
ZELO VELIKO TVEGANJE za trombembolijo pomenijo:
1. umetne zaklopke
2. revmatična mitralna stenoza z AF ali CVI
3. do 4 tedne po kardioverziji AF
4. AF s prebolelim CVI ali TIA < 3 mesece*
5. AF s prebolelim CVI ali TIA > 3 mesece in sočasno prisotnimi > 3 zmernimi dejavniki
tveganja
6. arterijska embolija < 3 mesece*
7. akutni miokardni infarkt s trombom < 3 mesecih*
8. VT < 3 mesece*
9. PE < 6 mesecev*
10. antifosfolipidni sindrom
VELIKO TVEGANJE za trombembolijo pomenijo:
1. AF s prebolelim CVI ali TIA > 3 mesece
2. AF in > 1 zmerni dejavnik tveganja
3. VT (3 do 6 mesece po dogodku)
4. VT in/ali PE > 6 mesecev (ob raku ali ponovitev)
5. PE > 6 mesecev (idiopatična ali ogrožajoča za življenje)
ZMERNO TVEGANJE za trombembolijo:
1. AF in 1 zmerni dejavnik tveganja
2. paradoksna embolija
3. prolaps mitralne zaklopke z arterijsko embolijo > 3 mesece
MAJHNO TVEGANJE za trombembolijo:
1. AF brez dejavnikov tveganja
26

Zdravljenje s kumarini prekinemo vsaj 4 dni pred velikim posegom. Vrednost INR izmerimo
4. dan pred posegom. Ponovno jo izmerimo 2. dan pred posegom, in če takrat znaša INR > 3,
damo 1 mg vitamina K per os. Ponovno jo izmerimo 1. dan pred posegom, in če je takrat vrednost
INR > 1,6, damo 1 mg vitamina K per os. Pomembno je, da bolnik ne prejme večjih odmerkov
vitamina K, ker lahko pride do odpornosti proti kumarinom, zaradi česar so pozneje pri
ponovnem uvajanju potrebni večji odmerki, predvsem pa se podaljša čas do ponovnega povečanja
vrednosti INR do želenega območja. Če je kirurški poseg na ponedeljek ali torek, kontrolo
INR opravijo v kirurški ambulanti ali pa bolnika prej sprejmejo na kirurški oddelek. Vse bolnike
z zelo velikim tveganjem za trombembolijo naj bi na kirurški oddelek sprejeli vsaj dva dni pred
posegom, ker potrebujejo nadomestno zdravljenje s terapevtskimi odmerki NMH.
Ciljni INR na dan operacije je 1,5 ali manj, če gre za posege z zmernim tveganjem za krvavitev
(abdominalni, torakalni, ortopedski poseg, resekcija polipa, punkcija velikega sklepa ali
velikih arterij).
Ciljni INR na dan operacije je 1,3 ali manj, če gre za posege z velikim tveganjem za krvavitev
(poseg s težjo lokalno hemostazo, žilni ali srčni, urološki, nevrokirurški poseg, operacija raka,
punkcija in biopsija ledvic, jeter, ščitnice oz. parenhimskih organov).
27

kirurŠki PosEgi Pri bolnikiH z zElo vElikim tvEganjEm za
trombEmbolijo
V skupino z zelo velikim tveganjem za trombembolijo sodijo:
• bolniki z umetnimi srčnimi zaklopkami,
• bolniki z antifosfolipidnim sindromom,
• bolniki z AF ob mitralni stenozi,
• bolniki z AF, ki dosežejo več kot 5 točk po CHADS2
točkovniku,
• bolniki v prvih treh mesecih po CVI, TIA ali arterijski emboliji,
• bolniki v prvih 3 mesecih po VT,
• bolniki v prvih 6 mesecih po PE,
• bolniki v prvih 4 tednih po konverziji AF,
• bolniki v prvih 3 mesecih po akutnem miokardnem infarktu s trombom.
Ukrepi ob majhnih in velikih posegih pri the bolnikih so prikazani v tabeli 5.
Tabela 5: Kirurški posegi pri bolnikih z zelo velikim tveganjem za trombembolijo
POSEG KUMARINI NMH
MAJHEN POSEG:
ekscizija kožne tvorbe,
oskrba povrhnjih ran,
enostavno izdrtje do 4
zob, operacija katarakte,
im. injekcija, plevralna in
abdominalna punkcija,
punkcija podkožja ali
bezgavke ali kostnega mozga,
biopsija v prebavilih
VELIK POSEG
Tveganje za krvavitev:
– zmerno:
abdominalne, torakalne
ali ortopedske operacije,
resekcija polipa, punkcija
velikega sklepa ali velikih
arterij
– veliko: srčno-žilne,
urološke, nevrokirurške
operacije, operacije
raka, punkcija in biopsija
ledvic, jeter, ščitnice oz.
parenhimskih organov
PREDVIDEN Če je potrebno 1 dan pred
posegom opustite 1 odmerek.
INR naj bo 2,0 do 2,5
(2,5 do 3,0).
28
NI potreben.
NUJEN NE ukinite. NI potreben.
PREDVIDEN Najmanj 4 dni prej ukinite,
ciljni INR ≤ 1,5 (≤1,3, če
obstaja veliko tveganje za
krvavitev); ponovno uvedite
v enakih odmerkih kot pred
posegom že na dan posega
(naslednji dan, če je veliko
tveganje za krvavitev).
NUJEN Ukinite kumarine, dajte 10
mg vitamina K iv., svežo
zmrznjeno plazmo, do INR
≤ 1,5 (≤ 1,3, če obstaja veliko
tveganje za krvavitev), po
posegu enako ukrepanje kot
pri predvidenem posegu.
Ko je INR ≤ 2 (2,5),
terapevtski odmerki NMH.
Zadnji odmerek 24 ur pred
posegom pri dajanju enkrat
na dan oz. 12 ur pri dajanju
dvakrat na dan.
Prvi terapevtski* odmerek
NMH 12 do 24 ur po posegu
oz. 24 do 48 ur po posegu,
če obstaja veliko tveganje za
krvavitev ali ko hemostaza
ni zanesljiva. NMH dajemo,
dokler ni INR ≥ 2 (2,5).
Prej NI potreben, po posegu
enako ukrepanje kot pri
predvidenem posegu.
* Če moramo zaradi grozeče krvavitve ponovno uvedbo terapevtskih odmerkov NMH odložiti, naj bolnik prejema
vsaj njegove preventivne odmerke.

OPOMBE:
• Bolnikom, ki imajo ledvično odpoved in EKK < 30 ml/min, telesno težo > 120 kg ali
< 50 kg, ter nosečnicam in otrokom, smemo NMH v terapevtskem odmerku dajati le
ob kontroli anti-Xa 4 do 6 ur po vnosu (pri 2-krat dnevnem odmerjanju je cilj 0,6 do 1,0
E/ml, pri 1-krat dnevnem pa 1,0 do 2,0 E/ml). Če se pri teh bolnikih raje odločimo za
uporabo nefrakcioniranega intravenskega heparina, so potrebne kontrole aPTČ na 6 ur
da se podaljša aPTČ za 1,5- do 2,5- kratne srednje normalne vrednosti. Nefrakcionirani
heparin ukinemo 6 ur pred posegom in ga glede na tveganje za krvavitev ponovno
uvedemo 12-72 ur po posegu.
• NMH v najmanjšem preventivnem odmerku je mogoče krajši čas uporabljati tudi pri
hudi ledvični odpovedi z EKK < 30 ml/min. Zadnji preventivni odmerek damo 12 ur pred
operativnim posegom, naslednjega pa 8 do 12 ur po operativnem posegu.
• Nevroaksialno anestezijo pri bolnikih, ki potrebujejo terapevtske odmerke NMH,
odsvetujemo. Pri bolnikih, ki prejemajo preventivne odmerke NMH, vstavimo kateter 10
do 12 ur po zadnji aplikaciji NMH, naslednji odmerek NMH bolnik ne dobi prej kot 10 do
12 ur po vstavitvi katetra. Kateter odstranjujemo 10 do 12 ur po zadnji aplikaciji NMH in
z naslednjim odmerkom NMH počakamo vsaj še 2 uri po odstranitvi katetra. Če se med
vstavljanjem katetra pojavi kri, naslednji preventivni odmerek NMH odložimo za 24 ur.
Pred vstavitvijo ali odstranitvijo katetra mora biti vrednost INR < 1,3.
• Preventivni odmerki NMH: Fragmin 2.500 ali 5.000 E/24 h, Clexane 20 ali 40 mg/24 h,
Fraxiparine 0,3, 0,4 ali 0,6 ml/24 h.
• Terapevtski odmerki NMH: Fragmina 200 E/kg t.t./24 h, Clexane: 1 mg/kg t.t./24 h,
Fraxiparine 0,1 ml/10 kg t.t./24 h.
29

kirurŠki PosEgi Pri bolnikiH z vElikim tvEganjEm za
trombEmbolijo
V skupino z velikim tveganjem za trombembolijo sodijo:
• bolniki z AF in > 1 zmernim dejavnikom tveganja,
• bolniki z AF, ki so pred več kot 3 meseci utrpeli CVI, TIA ali arterijsko embolijo in imajo
do 3 zmerne dejavnike tveganja,
• bolniki od 3-6 meseca po prvi VT,
• bolniki več kot 6 mesecev po prvi PE,
• bolniki več kot 6 mesecev po ponovni VT/PE in VT/PE ob raku.
Ukrepi ob majhnih in velikih posegih pri teh bolnikih so prikazani v tabeli 6.
Tabela 6: Kirurški posegi pri bolnikih z velikim tveganjem za trombembolijo
POSEG KUMARINI NMH
MAJHEN POSEG:
ekscizija kožne tvorbe,
oskrba povrhnjih ran,
enostavno izdrtje do 4
zob, operacija katarakte,
im. injekcija, plevralna in
abdominalna punkcija,
punkcija podkožja ali
bezgavke ali kostnega mozga,
biopsija v prebavilih
VELIK POSEG
Tveganje za krvavitev:
– zmerno:
abdominalne, torakalne
ali ortopedske operacije,
resekcija polipa, punkcija
velikega sklepa ali velikih
arterij
– veliko: srčno-žilne,
urološke, nevrokirurške
operacije, operacije
raka, punkcija in biopsija
ledvic, jeter, ščitnice oz.
parenhimskih organov
PREDVIDEN Če je potrebno 1 dan pred
posegom opustite 1 odmerek.
INR naj bo 2,0 do 2,5
(2,5 do 3,0).
30
NI potreben.
NUJEN NE ukinite. NI potreben.
PREDVIDEN Najmanj 4 dni prej ukinite,
ciljni INR je ≤ 1,5 (≤1,3, če
obstaja veliko tveganje za
krvavitev); ponovno uvedite
v enakih odmerkih kot pred
posegom že na dan posega
(naslednji dan, če je veliko
tveganje za krvavitev).
NUJEN Ukinite kumarine, dajte 10
mg vitamina K iv., svežo
zmrznjeno plazmo, do INR
≤ 1,5 (≤ 1,3, če obstaja veliko
tveganje za krvavitev), po
posegu enako ukrepanje kot
pri predvidenem posegu.
NI potreben pri bolnikih
z AF, razen če prekinitev
zdravljenje s kumarini traja
več kot 1 teden.
Bolnikom z VT ali PE damo
pred posegom preventivne
odmerke NMH, prvi odmerek
terapevtskega NMH pa
prejmejo 12-24 ur po posegu
oz. 24 do 48 ur po posegu,
če obstaja veliko tveganje za
krvavitev ali ko hemostaza
ni zanesljiva*. NMH dajemo,
dokler ni INR ≥ 2 (2,5).
Prej NI potreben, po posegu
enako ukrepanje kot pri
predvidenem posegu.
* Če moramo zaradi grozeče krvavitve ponovno uvedbo terapevtskih odmerkov NMH odložiti, naj bolnik prejema
vsaj njegove preventivne odmerke.

kirurŠki PosEgi Pri bolnikiH z zmErnim tvEganjEm za
trombEmbolijo
V skupino z zmernim tveganjem za trombembolijo sodijo:
• bolniki z AF in 1 zmernim dejavnikom tveganja,
• bolniki s paradoksnimi embolijami,
• bolniki s prolapsom mitralne zaklopke in predhodno arterijsko embolijo (staro > 3
mesece).
Ukrepi ob majhnih in velikih posegih pri teh bolnikih so prikazani v tabeli 7.
Tabela 7: Kirurški posegi pri bolnikih z zmernim tveganjem za trombembolijo
POSEG KUMARINI NMH
MAJHEN POSEG:
ekscizija kožne tvorbe,
oskrba povrhnjih ran,
enostavno izdrtje do 4
zob, operacija katarakte,
im. injekcija, plevralna in
abdominalna punkcija,
punkcija podkožja ali
bezgavke ali kostnega mozga,
biopsija v prebavilih
VELIK POSEG
Tveganje za krvavitev:
– zmerno:
abdominalne, torakalne
ali ortopedske operacije,
resekcija polipa, punkcija
velikega sklepa ali velikih
arterij
– veliko: srčno-žilne,
urološke, nevrokirurške
operacije, operacije
raka, punkcija in biopsija
ledvic, jeter, ščitnice oz.
parenhimskih organov
PREDVIDEN Če je potrebno 1 dan pred
posegom opustite 1 odmerek.
INR naj bo 2,0 do 2,5
(2,5 do 3,0).
31
NI potreben.
NUJNI NE ukinite. NI potreben.
PREDVIDEN Najmanj 4 dni prej ukinite,
ciljni INR ≤ 1,5 (≤ 1,3, če
obstaja veliko tveganje za
krvavitev); ponovno uvedite
v enakih odmerkih kot pred
posegom že na dan posega
(naslednji dan, če je veliko
tveganje za krvavitev).
NUJNI Ukinite kumarine, dajte 10
mg vitamina K iv., svežo
zmrznjeno plazmo, do INR
≤ 1,5 (≤ 1,3, če obstaja veliko
tveganje za krvavitev); po
posegu enako ukrepanje kot
pri predvidenem posegu.
NI potreben.
NI potreben.

kombinirano Protitrombotično
zDravljEnjE
uvoD
Bolniki, ki prejemajo antikoagulacijsko zdravljenje, imajo neredko sočasna obolenja, pri katerih
je indicirano antiagregacijsko zdravljenje. Ocenjuje se, da okoli 20% bolnikov potrebuje
sočasno antikoagulacijsko in antiagregacijsko zdravljenje. Največ je bolnikov s koronarno boleznijo,
ki potrebujejo celo dvotirno antiagregacijsko zdravljenje (bolniki s koronarnimi opornicami
itd.). Raziskav o najbolj učinkovitem in hkrati dovolj varnem protitrombotičnem zdravljenju
pri teh bolnikih nimamo. Ustrezno zdravljenje lahko izberemo le na podlagi raziskav,
ki so zajele bolnike s koronarno boleznijo brez indikacije za antikoagulacijsko zdravljenje, in
raziskav, ki so zajele bolnike z indikacijo za antikoagulacijsko zdravljenje z naknadno analizo
srčno-žilnih zapletov bolnikov s koronarno boleznijo.
uPoraba kombiniranEga ProtitrombotičnEga zDravljEnja
Za bolnike, ki jim vstavijo koronarno žilno opornico in imajo indikacijo tudi za antikoagulacijsko
zdravljenje, je najvarnejša vstavitev žilne opornice brez citostatika. Nevarnost pozne tromboze
v opornici je pri tovrstni opornici najmanjša in trajanje antiagregacijskega zdravljenja najkrajše.
Bolniki z zmernim tveganjem za trombembolijo potrebujejo aspirin 100 mg in klopidogrel
75 mg 1 mesec. Nato zdravljenje s klopidogrelom ukinemo. Zdravljenje nadaljujemo bodisi s
kumarini bodisi z aspirinom. V tej skupini se redko odločamo za kombinacijo zdravljenja s kumarini
in aspirinom. Bolniki z velikim in zelo velikim tveganjem za trombembolijo potrebujejo
trotirno protitrombotično zdravljenje (sočasno 100 mg aspirina, 75 mg klopidogrela, kumarin
v območju INR 2,0 do 3,0). Trotirno zdravljenje traja 1 mesec, če je vstavljena koronarna opornica
brez citostatika, ali 12 mesecev, kadar je vstavljena koronarna opornica s citostatikom
(priporočena literatura 16). Uporaba kombiniranega protitrombotičnega zdravljenja je prikazana
v tabeli 8.
Pri bolnikih z akutnim koronarnim dogodkom (miokardni infarkt z elevacijo spojnice ST [STE-
MI], miokardni infarkt brez elevacije spojnice ST [NSTEMI], nestabilna angina pektoris), ki
nimajo vstavljenih žilnih opornic, je učinkovitost kombiniranega antiagregacijskega zdravljenja
najbolj izražena v prvem mesecu po dogodku. Če ti bolniki potrebujejo sočasno antikoagulacijsko
zdravljenje, običajno predpišemo trotirno protitrombotično zdravljenje le v prvem
mesecu po dogodku. Ocenjujemo namreč, da kasneje tveganje za krvavitev preseže tveganje
za ponovni srčno-žilni dogodek.
32

Tabela 8: Kombinirano protitrombotično zdravljenje pri bolnikih z vstavljenimi koronarnimi
opornicami
Bolniki z zmernim tveganjem
za trombembolijo + vstavljeno
opornico brez citostatika
(Flexmaster, Lecton …)
Bolniki z zmernim tveganjem
za trombembolijo + vstavljeno
opornico s citostatikom
(Cypher, Taxus, Xience)
Bolniki z velikim in
zelo velikim tveganjem za
trombembolijo
+ vstavljeno opornico
KLOPIDOGREL ASPIRIN KUMARIN
Vsaj 1 mesec Trajno* Uvesti po 1. mesecu (ko
ukinemo klopidogrel).
1 leto Trajno* Uvesti po 1. letu (ko ukinemo
klopidogrel).
Vsaj 1 mesec (žilna opornica
brez citostatika),
1 leto (žilna opornica s
citostatikom)
33
Trajno* Uvesti takoj po perkutani
koronarni intervenciji (PCI).
*Trajno jemanje aspirina v kombinaciji s kumarini priporočamo le za bolnike z velikim tveganjem za ponovni srčnožilni
dogodek.
tvEganjE za vEliko krvavitEv
Pri vsakem bolniku, ki prejema protitrombotična zdravila, moramo oceniti dejavnike tveganja
za krvavitev: - starost nad 75 let,
- predhodne krvavitve (predvsem iz prebavil),
- pridružene bolezni (rak, ulkus v prebavilih, bolezni ledvic in jeter, anemija,
trombocitopenija, arterijska hipertenzija, cerebrovaskularni insult,
srčno popuščanje),
- sočasno jemanje neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil,
- sočasno jemanje več protitrombotičnih zdravil.
Tveganje za krvavitev ob uporabi posameznih protitrombotičnih zdravil ali njihovi kombinaciji
je prikazano v tabeli 9.
Tabela 9: Tveganje za krvavitev ob uporabi protitrombotičnih zdravil
TVEGANJE ZA VELIKO KRVAVITEV V ODSTOKIH
Tveganje za veliko krvavitev ob aspirinu 1 do 2 % letno
Tveganje za veliko krvavitev ob kumarinih
* starejši od 75 let
2 do 3 % letno
> 5 % *
Tveganje za veliko krvavitev ob aspirinu in klopidogrelu 2 do 5 % letno
Tveganje za veliko krvavitev ob kumarinih in aspirinu 2 do 8 % letno
Tveganje za veliko krvavitev ob kumarinih, aspirinu in klopidogrelu Okoli 10 % letno

ukrEPi Pri ulkusni bolEzni ŽEloDca in Dvanajstnika
Ob kombiniranem protitrombotičnem zdravljenje se tveganje za nastanek in zaplete ulkusne
bolezni prebavil poveča. Kadar bolnik potrebuje zdravljenje z aspirinom, a je ogrožen zaradi
ulkusne bolezni ali pa jo je že imel, je priporočljiva trajna kombinacija aspirina in zaviralca
protonske črpalke. Če potrebuje aspirin in kumarine, načeloma vedno predpišemo zaviralec
protonske črpalke (pri začasni indikaciji za zaviralec protonske črpalke izberemo namesto
omeprazola raje novejša zdravila, ker ne vplivajo na farmakokinetiko Marivarina).
Če bolnik z zmernim tveganjem za trombembolijo, ki jemlje kumarine, dobi krvaveč ulkus na
prebavilih, ukinemo kumarine in mu predpišemo zaviralec protonske črpalke. Po kontrolni
gastroskopiji čez 1 do 2 meseca, ko se ulkus zaceli, presodimo o ponovni uvedbi kumarinov
in verjetno trajnega jemanja zaviralca protonske črpalke (priporočena literatura 5). Kadar je
pri bolniku prisotno veliko ali zelo veliko tveganje za trombembolijo, praviloma zdravljenje s
kumarini nadaljujemo, pri vsakem bolniku pa je potrebna individualna presoja.
Tabela 10: Ukrepi pri ulkusni bolezni želodca in dvanajstnika pri bolnikih s kombiniranim
protitrombotičnim zdravljenjem
Krvaveč ulkus
v želodcu ali
dvanajstniku
Ogroženost ali
anamneza ulkusne
bolezni
KLOPIDOGREL IN ASPIRIN KUMARIN
Odločitev o nadaljnjem zdravljenju
z aspirinom in klopidogrelom je
individualna.
Načeloma zdravil ne ukinjamo, razen če
je krvavitev velika*: takrat zdravljenje
lahko prekinemo do 5 dni, dokler
stanje ni stabilizirano oz. glede na izvid
gastroskopije; nato zdravila ponovno
uvedemo; dodamo zaviralec protonske
črpalke.
Če ima bolnik koronarno opornico,
je potreben je posvet z izbranim ali
interventnim kardiologom.
Trajno jemanje sočasno z zaviralcem
protonske črpalke, če jemlje aspirin.
34
Ukinite začasno. Kadar obstaja veliko ali
zelo veliko tveganje za trombembolijo,
ga kmalu spet uvedite. Če je to tveganje
zmerno, počakajte 1 do 2 meseca in ga
spet uvedite; zaviralec protonske črpalke
pa trajno.
Trajno jemanje sočasno z zaviralcem
protonske črpalke.
* Velika krvavitev: akutni padec Hb > 20 g/l; krvavitev, ki zahteva transfuzijo ≥ 2 enoti koncentriranih eritrocitov;
krvavitev, za katere zaustavitev je potreben endoskopski ali kirurški poseg.
kirurŠki PosEgi in antiagrEgacijsko zDravljEnjE
V zgodnjem obdobju (v prvih treh mesecih) po akutnem koronarnem dogodku se velikim kirurškim
posegom izogibamo, saj je v tem obdobju tveganje za srčno-žilne zaplete največje.
Pred velikimi posegi ukinemo aspirin le, če je tveganje za krvavitev večje kot za koronarni
dogodek. Aspirin ukinemo 5 do 7 dni pred posegom, ponovno ga lahko uvedemo že 6 ur po posegu.
Klopidogrel ukinemo 5 dni pred posegom in ga po njem čim prej ponovno uvedemo; prvi
(polnilni) odmerek po posegu je 600 mg, nato nadaljujemo z vzdrževalnim odmerkom 75 mg.
Klopidogrel smemo ukiniti po vstavitvi koronarne žilne opornice le v primeru vitalne indikacije,
nikakor pa ne zaradi majhnih posegov. Če je le mogoče, je treba vse kirurške posege odložiti
za 12 mesecev pri bolnikih z žilno opornico, ki je prekrita s citostatikom – to je prevlečena

opornica (drug eluting stent – DES): Cypher (prekrit s sirolimusom), Taxus (prekrit s paklitakselom),
Xience (prekrit z everolimusom), oz. vsaj en mesec po vstavitvi žilne opornice, ki
ni prekrita s citostatikom – kovinska opornica (bare metal stent – BMS): Flexmaster, Lecton,
itd. Če je bolnik sprejet v bolnišnico in je potrebna presoja o predčasni ukinitvi aspirina ali
klopidogrela, je smiselno organizirati “mini konzilij”, v katerega je poleg lečečega zdravnika
potrebno pritegniti interventnega kardiologa ter anesteziologa in kirurga, kadar gre za načrtovan
operativni poseg. Konzilij pretehta tveganje za trombozo žilne opornice in tveganje za
perioperativno krvavitev ter se odloči o vrsti in obliki protitrombotičnega zdravljenja (priporočena
literatura 15).
Bolnikom s stabilno koronarno boleznijo (več kot 12 mesecev po akutnem koronarnem dogodku;
s stabilno angino pektoris brez akutnega koronarnega dogodka) načeloma lahko aspirin
ali klopidogrel ukinemo 5 do 7 dni pred nameravanim velikim kirurškim posegom. Če je tveganje
za koronarni dogodek večje kot tveganje za krvavitev, se za ukinitev aspirina praviloma
ne odločimo.
Ukrepanje pri bolnikih, ki prejemajo kombinirano protitrombotično zdravljenje ob najpogostejših
majhnih in velikih posegih, je opisano v naslednjem poglavju.
35

PriPrava na najPogostnEjŠE
PosEgE Pri bolnikiH, ki PrEjEmajo
Protitrombotična zDravila
stomatoloŠki PosEgi
Majhni stomatološki posegi so:
• enostavno izdrtje do 4 zob hkrati,
• luščenje in glajenje zobnih korenin,
• gingivoplastika,
• reženjska operacija do 4 zob,
• biopsije,
• incizija abscesa.
Veliki stomatološki posegi so:
• zapleteno izdrtje enega ali več zob,
• gingivektomija,
• reženjska operacija celega kvadranta,
• apikotomija.
Štiri do pet dni pred predvidenim majhnim posegom se mora bolnik zglasiti v ambulanti z
opisom in datumom posega. Zdravljenja s kumarini ne prekinemo, le prilagodimo ga tako, da
je INR v času posega med 2,0–2,5 (pri ciljnem območju INR 2,0–3,0) oziroma med 2,5–3,0 (pri
ciljnem območju INR 2,5–3,5).
Pred vsemi velikimi stomatološkimi posegi zdravljenje s kumarini prekinemo 4 dni pred velikim
posegom. Dan pred posegom določimo INR in poseg opravimo pri INR ≤ 1,5. V času
prekinitve zdravljenja s kumarini se za nadomestno zdravljenje s terapevtskimi odmerki NMH
odločimo le pri bolnikih iz skupine z zelo velikim tveganjem za trombembolijo in pri nekaterih
bolnikih iz skupine z velikim tveganjem za trombembolijo.
Ob posegu je potrebno izvršiti dobro hemostazo: zašiti rano, če je možno, in nanjo položiti
hemostatsko sredstvo za lokalno uporabo ali zložence, prepojene s traneksamično kislino. Po
posegu bolniku svetujemo, naj si usta dva dni 4-krat dnevno izpira s 5 % raztopino traneksamične
kisline (vsebino 5 ml ampule Cyklokapron s 500 mg traneksamične kisline razredči s 5
ml fiziološke raztopine).
Vedno preverimo, ali bolnikova indikacija za antikoagulacijsko zdravljenje zahteva tudi antibiotično
zaščito za preprečevanje infekcijskega endokarditisa.
36

Tabela 11. Ukrepi ob stomatoloških posegih pri bolniku z antikoagulacijskim zdravljenjem
Majhni stomatološki posegi Veliki stomatološki posegi
Kumarini Ne prekinemo. Začasno prekinemo.
Nadomestno zdravljenje z
NMH
Ni potrebno. Samo pri bolnikih z zelo
velikim tveganjem in
nekaterih bolnikih z velikim
tveganjem za trombembolijo.
INR ob posegu 2,0 – 3,0 ≤ 1,5
Preprečevanje infekcijskega
endokarditisa
Priporočljivo. Priporočljivo.
Oskrba rane Šivanje, če je potrebno,
lokalna hemostatska sredstva,
izpiranje ust s 5 %
traneksamično kislino
(Cyklokapron).
Analgezija paracetamol
tramadol
37
Šivanje, če je možno,
lokalna hemostatska sredstva,
izpiranje ust s 5 %
traneksamično kislino
(Cyklokapron).
paracetamol
tramadol
Stomatološki posegi pri bolnikih, ki prejemajo antiagregacijsko zdravljenje:
Aspirina ne ukinjamo, če je odmerek manjši od 375 mg dnevno. Klopidogrela ne ukinjamo
pred majhnimi posegi. Pred velikimi posegi klopidogrel ukinemo 5 dni prej, vendar je potreben
posvet z izbranim ali interventnim kardiologom, če ima bolnik koronarno opornico. Načeloma
bolnikom s stabilno koronarno boleznijo (več kot 12 mesecev po akutnem koronarnem
dogodku) ali s stabilno angino pektoris brez akutnega koronarnega dogodka lahko klopidogrel
ukinemo 5 do7 dni pred posegom. Kadar je tveganje za koronarni dogodek večje kot za krvavitev
(akutni koronarni dogodek v zadnjih 12 mesecih ali vstavitev s citostatikom prevlečene
žilne opornice), se za ukinjanje klopidogrela ne odločimo (priporočena literatura 16 in 17).
gastroEntEroloŠki PosEgi
Ezofago-gastro-duodenoskopija s posegi
Internisti gastroenterologi opravljajo diagnostično ezofago-gastro-duodenoskopijo, vključno
s testom na Helicobacter pylori in biopsijami, brez ukinjanja kumarinov, zaželeno je le, da je
vrednost INR ob preiskavi na spodnji meji ciljnega območja. Pri sočasnih terapevtskih ukrepih
(polipektomija, sklerozacija, papilotomija, itd.) pa je potrebno zdravljenje s kumarini začasno
prekiniti in poseg opraviti, ko je INR 1,5 ali manj. V času prekinitve zdravljenja s kumarini se
za nadomestno zdravljenje s terapevtskimi odmerki NMH odločimo le pri bolnikih iz skupine z
zelo velikim tveganjem za trombembolijo in pri nekaterih bolnikih iz skupine z velikim tveganjem
za trombembolijo (tabela 12).
Če je indicirano preprečevanje endokarditisa, damo antibiotično zaščito pred vsakim posegom
(poglavje Preprečevanje infekcijskega endokarditisa). Če bolnik antibiotika ne prejme pred
posegom, naj ga dobi takoj po njem. Antibiotik ni potreben pri diagnostični ezofago-gastroduodenoskopiji,
pri testu na Helicobacter pylori in biopsiji v želodcu oz. dvanajstniku.

Tabela 12: Priprava bolnika s protitrombotičnim zdravljenjem na ezofago-gastroduodenoskopijo
Ezofago-gastroduodenoskopija
– diagnostična Odmerek
– test na Helicobacter
pylori
– biopsija v želodcu in
dvanajstniku
KUMARINI NMH
prilagodite tako,
da bo INR ob
posegu med 2,0
in 3,0.
38
ASPIRIN,
KLOPIDOGREL
ANTIBIOTIČNA
ZAŠČITA
Ni potreben. Ne ukinite. Ni potrebna.
– biopsija v požiralniku Priporočljiva.
– urgentna sklerozacija
varic v požiralniku
– elektivna sklerozacija
varic v požiralniku
– sklerozacija ulkusa
želodca ali dvanajstnika
– polipektomija v
želodcu
– vstavitev perkutane
endoskopske gastrostome
(PEG)
– endoskopska retrogradna
holangiopankreatografija
(ERCP) brez ali s
sfinkterotomijo***
Če je poseg
urgenten, dajte
10 mg vitamina
K iv. in svežo
zmrznjeno
plazmo (20 ml/kg
t.t.) do INR ≤ 1,5.
Če je poseg
elektiven, ukinite
kumarine
najmanj 4 dni
prej in poseg
opravite, ko je
INR ≤ 1,5.*
Če je poseg
urgenten, prej ni
potreben.
Pred posegom in
po njem uvedemo
terapevtske
odmerke NMH
samo pri bolnikih
z zelo velikim
in nekaterih
bolnikih z velikim
tveganjem za
trombembolijo,
dokler je INR ≤ 2
(≤ 2,5);
(tabeli 5 in 6).
Odločitev o
ukinitvi aspirina
in klopidogrela je
individualna.**
Amoksicilin s
klavulansko
kislino 1,2 g/8h
iv. 3 do 5 dni za
preprečevanje
septikemije pri
vseh bolnikih.
Priporočljiva.
Cefotaksim 2 g iv.
pred posegom pri
vseh bolnikih.
Priporočljiva.
*Kumarine ponovno uvedite 24 ur po posegu, če je hemostaza zanesljiva. Če je tveganje za trombembolijo zmerno
ali majhno, presodite o ponovni uvedbi kumarinov čez 1 do 2 meseca in uvedite zaviralec protonske črpalke trajno.
** Potreben je posvet z izbranim ali interventnim kardiologom, če ima bolnik koronarno opornico. Načeloma
zdravil ne ukinjamo, razen če je krvavitev velika. Takrat lahko prekinemo zdravljenje do 5 dni, dokler se stanje
ne stabilizira ali glede na izvid gastroskopije; nato ponovno uvedemo klopidogrel. Načeloma lahko bolnikom
s stabilno koronarno boleznijo (več kot 12 mesecev po akutnem koronarnem dogodku) ali s stabilno angino
pektoris (brez akutnega koronarnega dogodka) ukinemo aspirin ali klopidogrel 5 do 7 dni pred posegom. Če je
tveganje za koronarni dogodek večje kot za krvavitev (akutni koronarni dogodek v zadnjih 12 mesecih ali vstavitev
s citostatikom prevlečene žilne opornice), se za ukinjanje aspirina ali klopidogrela ne odločimo. Poseg opravimo v
času dvojnega antiagregacijskega zdravljenja ali pa ga odložimo. Če ni vitalne indikacije za aspirin, ponovno uvedite
aspirin po zacelitvi čez 2 do 4 tedne.
****Za endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo (ERCP) brez sfinkterotomije zadošča vrednost INR
2,0 do 3,0. Zaradi narave posega, ki ga je težko ponavljati, je želena vrednost ≤ 1,5, ker je tak INR potreben pred
morebitno sfinkterotomijo.
Kolonoskopija s posegi
Diagnostično kolonoskopijo in ob tem biopsijo lahko opravimo pri INR 2,0 do 3,0. Internisti
gastroenterologi ob kolonoskopiji pogosto opravljajo tudi polipektomije, za katere je željeni
INR 1,5 ali manj. Da preiskave ne ponavljamo, ob vsaki kolonoskopiji začasno prekinemo
zdravljenje s kumarini. V času prekinitve zdravljenja s kumarini se za nadomestno zdravljenje

s terapevtskimi odmerki NMH odločimo le pri bolnikih iz skupine z zelo velikim tveganjem za
trombembolijo in pri nekaterih bolnikih iz skupine z velikim tveganjem za trombembolijo. Če
je indicirano preprečevanje endokarditisa (poglavje Preprečevanje infekcijskega endokarditisa),
dajo antibiotik pred vsako kolonoskopijo, saj več kot polovica bolnikov potrebuje poseg na
sluznici kolona (tabela 13).
Tabela 13: Priprava bolnika s protitrombotičnim zdravljenjem na kolonoskopijo
Kolonoskopija KUMARINI NMH
– diagnostična Najmanj 4 dni
– biopsija ali
polipektomija
prej ukinite,
poseg opravite,
ko je INR ≤ 1,5.
Kumarine
ponovno uvedite
24 ur po posegu,
če je hemostaza
zanesljiva.
Pred posegom in po njem
uvedemo terapevtske
odmerke NMH samo pri
bolnikih z zelo velikim
in nekaterih bolnikih z
velikim tveganjem za
trombembolijo, dokler je
INR ≤ 2 (≤ 2,5);
(tabeli 5 in 6).
39
ASPIRIN,
KLOPIDOGREL
Odločitev o
ukinjanju aspirina
in klopidogrela je
individualna.*
ANTIBIOTIČNA
ZAŠČITA
Priporočljiva.
* Potreben je posvet z izbranim ali interventnim kardiologom, če ima bolnik koronarno opornico. Načeloma lahko
bolnikom s stabilno koronarno boleznijo (več kot 12 mesecev po akutnem koronarnem dogodku) ali s stabilno
angino pektoris (brez akutnega koronarnega dogodka) ukinemo aspirin ali klopidogrel 5 do 7 dni pred posegom. Če
je tveganje za koronarni dogodek večje kot za krvavitev (akutni koronarni dogodek v zadnjih 12 mesecih ali vstavitev
s citostatikom prevlečene žilne opornice), se za ukinjanje aspirina ali klopidogrela ne odločimo. Poseg opravimo v
času dvojnega antiagregacijskega zdravljenja ali pa ga odložimo.
Rektoskopija s posegi
Urgentno rektoskopijo opravlja v Splošni bolnišnici Novo mesto kirurg, ne da bi predhodno
ukinil antikoagulacijsko zdravljenje. Takojšnja rektoskopija je smiselna zaradi diagnosticiranja
in ukrepov za zaustavitev krvavitve. Kadar bolnik ne krvavi iz anorektalnega predela, običajno
potrebuje kolonoskopijo. Če ugotovimo, da krvavitev izvira proksimalneje od rektuma,
kolonoskopijo opravimo na internem oddelku. Če je krvavitev masivna, torej potrebuje 3 do 5
enot koncentriranih eritrocitov v 24 urah, je potrebna scintigrafija z označenimi eritrociti ali
selektivna mezenterična angiografija.
Pri elektivni rektoskopiji, pri kateri preiskovalec predvideva terapevtski ukrep v samem rektumu,
opravimo preiskavo ob INR 1,5 ali manj, in ko bolnik dobi antibiotik za preprečevanje
endokarditisa, če je le-ta indiciran (poglavje Preprečevanje infekcijskega endokarditisa). Diagnostično
rektoskopijo z biopsijo ali brez nje pa lahko opravimo brez prekinjanja zdravljenja s
kumarini pri INR 2.0 do 3.0.

Tabela 14: Priprava bolnika s protitrombotičnim zdravljenjem na rektoskopijo
Rektoskopija KUMARINI NMH
_ urgentna Če je poseg urgenten
in bolnik krvavi,
mu dajte 10 mg
vitamina K iv. in svežo
zmrznjeno plazmo
(20 ml/kg t.t.) do INR
≤ 1,5.
Če je poseg elektiven,
ukinite kumarine
najmanj 4 dni prej,
poseg pa opravite, ko
je INR ≤ 1,5. Kumarine
ponovno uvedite 24
_ elektivna ur po posegu, če je
hemostaza zanesljiva.
Če je poseg urgenten,
prej ni potreben.
Pred posegom in
po njem uvedemo
terapevtske odmerke
NMH samo pri
bolnikih z zelo velikim
in nekaterih bolnikih z
velikim tveganjem za
trombembolijo, dokler
je INR ≤ 2 (≤ 2,5);
(tabeli 5 in 6).
40
ASPIRIN,
KLOPIDOGREL
Odločitev o
ukinjanju aspirina
in klopidogrela je
individualna.*
ANTIBIOTIČNA
ZAŠČITA
Priporočljiva.
* Potreben je posvet z izbranim ali interventnim kardiologom, če ima bolnik koronarno opornico. Načeloma lahko
bolnikom s stabilno koronarno boleznijo (več kot 12 mesecev po akutnem koronarnem dogodku) ali s stabilno
angino pektoris (brez akutnega koronarnega dogodka) ukinemo aspirin ali klopidogrel 5 do 7 dni pred posegom. Če
je tveganje za koronarni dogodek večje kot za krvavitev (akutni koronarni dogodek v zadnjih 12 mesecih ali vstavitev
s citostatikom prevlečene žilne opornice), se za ukinjanje aspirina ali klopidogrela ne odločimo. Poseg opravimo v
času dvojnega antiagregacijskega zdravljenja ali pa ga odložimo.

onHoskoPija
Priprava bolnika na bronhoskopijo s posegi je prikazana v tabeli 15.
Tabela 15: Priprava bolnika s protitrombotičnim zdravljenjem na bronhoskopijo
Bronhoskopija
z upogljivim
bronhoskopom
– eksplorativna
bronhoskopija brez
biopsij
– bronhialna
biopsija, krtačenje
bronhialne
sluznice ali
perbronhialna
punkcija
sprememb v velikih
dihalnih poteh
– bronhoskopska
pljučna biopsija,
perbronhialna
punkcija ali
krtačenje
sprememb na
periferiji pljuč
– interventna
bronhoskopija
KUMARINI NMH
Najmanj 4 dni prej
ukinite, poseg
opravite, ko je INR
≤ 1,5.*
Če obstaja zelo
veliko tveganje za
trombembolijo,
ne ukinite, prej
preverite INR,
zaželena vrednost
je 2,5.
Najmanj 4 dni prej
ukinite, poseg
opravite, ko je INR
≤ 1,5.*
Če je poseg
urgenten, dajte 10
mg vitamina K iv.
in svežo zmrznjeno
plazmo (20 ml/kg
t.t.) do INR < 1,5.
Pred posegom in
po njem uvedemo
terapevtske
odmerke NMH
samo pri bolnikih
z zelo velikim in
nekaterih bolnikih
z velikim tveganjem
za trombembolijo,
dokler je INR ≤ 2
(≤ 2,5);
(tabeli 5 in 6).
Če je poseg
urgenten, prej ni
potreben.
Pred posegom in
po njem uvedemo
terapevtske
odmerke NMH
samo pri bolnikih
z zelo velikim in
nekaterih bolnikih
z velikim tveganjem
za trombembolijo,
dokler je INR ≤ 2
(≤ 2,5).
* Kumarine ponovno uvedite 24 ur po posegu, če je hemostaza zanesljiva.
41
ASPIRIN,
KLOPIDOGREL
Odločitev o
ukinjanju aspirina
in klopidogrela je
individualna.**
ANTIBIOTIČNA
ZAŠČITA
Ni potrebna.
Priporočljiva glede
na obseg posega (2
g ampicilina iv., 600
mg klindamicina
iv.).
** Potreben je posvet z izbranim ali interventnim kardiologom, če ima bolnik koronarno opornico. Načeloma lahko
bolnikom s stabilno koronarno boleznijo (več kot 12 mesecev po akutnem koronarnem dogodku) ali s stabilno
angino pektoris (brez akutnega koronarnega dogodka) ukinemo aspirin ali klopidogrel 5 do 7 dni pred posegom. Če
je tveganje za koronarni dogodek večje kot za krvavitev (akutni koronarni dogodek v zadnjih 12 mesecih ali vstavitev
s citostatikom prevlečene žilne opornice), se za ukinjanje aspirina ali klopidogrela ne odločimo. Poseg opravimo v
času dvojnega antiagregacijskega zdravljenja ali pa ga odložimo.

artEriograFija
Rentgenologi lahko opravijo vse arteriografije in interventne žilne postopke pri vrednosti INR
≤ 1,5.
PrEmostitvEno zDravljEnjE z nEFrakcioniranim HEParinom
Kadar pri bolnikih, pri katerih je ob prekinitvi zdravljenja s kumarini indicirano nadomestno
antikoagulacijsko zdravljenje, obstajajo zadržki za zdravljenje z NMH (aktivna krvavitev, napredovala
ledvična bolezen, t.t. pod 50 kg ali nad 120 kg), se lahko odločimo za uporabo nefrakcioniranega
heparina. Nomogram odmerjanja nefrakcioniranega heparina je prikazan v
tabeli 16. Nefrakcionirani heparin ukinemo 6 ur pred posegom in ga ponovno uvedemo 12-24
ur po posegu, če obstaja zmerno tveganje za krvavitev, oz. 24 do 72 ur po posegu, če obstaja
veliko tveganje za krvavitev ali ko hemostaza ni zanesljiva. Po posegu ne dajemo bolusa, hitrost
infuzije nefrakcioniranega heparina pa naj bo taka kot pred operacijo. Infuzijo ukinemo,
ko ob ponovnem uvajanju kumarinov vrednost INR doseže 2,0 (2,5).
Tabela 16: Nomogram odmerjanja nefrakcioniranega heparina
NEFRAKCIONIRANI HEPARIN
Začetni bolus 80 E/kg t.t. iv., nato 18 E/kg t.t./uro iv.
aPTČ (s) Sprememba
odmerka E/kg t.t./
uro
< 35 (1,2 x normalno*) +4 dodatni bolus 80 E/
kg t.t.
35 do 45 (1,2- do 1,5-krat normalno) +2 dodatni bolus 40E/
kg t.t.
42
Dodatni ukrep Kontrola aPTČ
46 do 70 (1,5- do 2,3-krat normalno) 0 –– na 6 ur prvih 24 ur,
nato 1-krat na dan
71 do 90 (2,3- do 3-krat normalno) –2 –– 6 ur
> 90 (> 3-krat normalno) –3 prekinitev infuzije za
1 uro
* Normalna vrednost aPTČ, ki jo določi vsak laboratorij pri zdravi populaciji.
6 ur
6 ur
6 ur

PREPREČEVANJE INFEKCIJSKEGA
ENDOKARDITISA
Leta 2004 so izšle nove smernice za preprečevanje infekcijskega endokarditisa (priporočena
literatura 6). V začetku leta 2006 je Slovensko kardiološko združenje objavilo zloženko s slovenskimi
smernicami za preprečevanje infekcijskega endokarditisa. V slovenski izdaji ostaja
za posege v področju ustne votline dajanje amoksicilina po 3 g. V novomeški Antikoagulacijski
ambulanti pretežno uporabljamo evropske smernice.
POSEGI, PRI KATERIH JE PRIPOROČLJIVA ANTIBIOTIČNA ZAŠČITA
Stomatološki posegi:
• puljenje zob,
• periodontalna kirurgija,
• implantacije in reimplantacije,
• uporaba subgingivalnega antibiotika,
• vgradnja ortodontskih trakov,
• intraligementarna injekcija lokalnega anestetika,
• čiščenje zobnega kamna.
Za preprečevanje infekcijskega endokarditisa je najpomembnejše redno čiščenje zob, zdravljenje
bolezni zob in obzobnih tkiv in vsaj enkrat letno obisk pri zobozdravniku.
Posegi na dihalih:
• tonzilektomija/adenoidektomija,
• posegi na sluznici zgornjih dihal,
• rigidna bronhoskopija.
Posegi v prebavilih:
• ezofagealna skleroterapija ali dilatacija,
• sklerozacija ulkusa na želodcu ali dvanajstniku,
• endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) z biliarno obstrukcijo,
• kirurgija žolča in žolčnih poti,
• kirurški posegi na sluznici prebavil,
• kolonoskopija z biopsijo ali brez nje, kolonoskopija s polipektomijo.
Posegi na rodilih in sečilih:
• kirurški posegi na sečilih, kirurgija prostate,
• cistoskopija,
• dilatacija uretre,
• kateterizacija sečnega mehurja, kadar je inficiran seč,
• vaginalna histerektomija,
•
vaginalni porod, carski rez, terapevtski splav.
43

POSEGI, PRI KATERIH ANTIBIOTIČNA ZAŠČITA NI PRIPOROČLJIVA:
•
•
•
•
•
zobozdravstveni posegi brez krvavitve (zalivka nad dlesnijo, nastavitev ortodontskega
aparata),
bronhoskopija z upogljivim bronhoskopom (brez biopsije), intubacija, timpanotomija,
gastroskopija (z biopsijo ali brez nje), kolonoskopija (brez biopsije) – v praksi pred
kolonoskopijo vseeno damo antibiotik, da lahko opravimo morebitno biopsijo. Prav tako
se za antibiotik odločamo pri polipektomiji ali sklerozaciji želodčnega ulkusa;
vstavitev ali odstranitev intrauterinega vložka, sterilizacija, laparoskopija,
kateterizacija srca.
ANTIBIOTIČNA ZAŠČITA (evropske smernice)
Peroralne antibiotike dajemo 1 uro pred posegom, parenteralne antibiotike pa 30 minut pred
posegom.
Tabela 17: Antibiotična zaščita pri posegih v ustni votlini, požiralniku in zgornjih dihalih
(za zaščito proti Streptococcusu viridans, HACEK org)
Dajanje per os 2 g amoksicilina
Če bolnik ne zmore zaužiti tablet
(npr. v splošni anesteziji)
Alergija na penicilin
Če bolnik ne zmore zaužiti tablet in
je alergičen na penicilin
2 g ampicilina im./iv.
600 mg klindamicina per os
ALI
500 mg azitromicina per os
ALI
500 mg klaritromicina per os
ALI
600 mg klindamicina iv.
44

Tabela 18: Antibiotična zaščita pri posegih v področju rodil in sečil, želodca, tankega in
debelega črevesa
(za zaščito proti enterokokom, streptococcusu bovis, enterobakterijam)
Bolniki z
velikim
tveganjem
Bolniki z
zmernim
tveganjem
Alergija na
penicilin
Bolniki s
tveganjem,
kot obstaja
v splošni
populaciji
• umetne zaklopke, biološke proteze in
homografti
• predhodni infekcijski endokarditis
• kompleksne cianotične prirojene srčne
napake (stanja z enim ventriklom,
transpozicija velikih krvnih žil, Fallotova
tetralogija)
• po operaciji sistemsko-pulmonalnih
spojev
• do 6 mesecev po perkutanem zapiranju
atrijskega defekta septuma
• večina drugih srčnih napak, razen
izolirani atrijski defekt septuma tipa II
• pridobljene srčne napake (npr. revmatska
bolezen srca)
• hipertrofična kardiomiopatija
• prolaps mitralne zaklopke z regurgitacijo
ali huda zadebelitev lističev zaklopke ali
oboje
• izolirani atrijski defekt septuma (tipa
ostium secundum)
• kirurško korigirani atrijski defekt
septuma, ventrikularni defekt septuma
ali odprti Botallijev duktus
• predhodna operacija aortokoronarne
premostitve (CABG)
• prolaps mitralne zaklopke brez
regurgitacije
• fiziološki, funkcionalni srčni šumi
• predhodna Kawasakijeva bolezen brez
disfunkcije zaklopk
• predhodna revmatska vročica brez
disfunkcije zaklopk
• bolniki s srčnim spodbujevalnikom
(intravaskularnim ali epikardialnim) ali z
defibrilatorjem
45
2 g ampicilina iv. + 120 mg gentamicina iv.
(1,5 mg/kg t.t.)
+
(6 ur po 1. odmerku) 1 g ampicilina iv. ALI
1 g amoksicilina per os
2 g amoksicilina per os ALI
2 g ampicilina im./ iv.
1 g vankomicina iv. (1- do 2-urna infuzija)
za bolnike z velikim tveganjem:
+ 120 mg gentamicina iv. (1,5 mg/kg t.t.)
Ne potrebujejo antibiotika.

Tabela 19: Antibiotična zaščita pri posegih v okuženo tkivo (mehka tkiva, kosti, sklepi,
okužena sečila) ali pri srčnih operacijah
Bolniki z
velikim in
zmernim
tveganjem
Stafilococcus aureus (tipa MSSA, MRSA)
Stafilokokus epidermidis (MSSE, MRSE)
enterobakterije (sečila)
46
1 g cefazolina iv. ALI
600 mg klindamicina per os/iv. ALI
1 g vankomicina iv. (če gre za MRSA, MRSE)
kot zgoraj + 120 mg gentamicina iv. (1,5 mg/
kg t.t.)
Če bolnik že prejema antibiotično zdravilo, moramo zaradi nevarnosti odpornih mikroorganizmov izbrati novi
antibiotik iz druge skupine, kot je ta, iz katere ga že jemlje. Upoštevamo vrsto posega in ustrezna priporočila.
Za otroke veljajo enaka navodila, odmerki zdravil so prilagojeni njihovi telesni teži, skupni
odmerek pa ne sme preseči odmerka za odrasle. Odmerki za otroke so: amoksicilin 50 mg/kg
t.t., ampicilin 50 mg/kg t.t., klindamicin 20 mg/kg t.t., azitromicin 15 mg/kg t.t., klaritromicin
15 mg/kg t.t., gentamicin 1,5 mg/kg t.t., vankomicin 20 mg/kg t.t., cefazolin 25 mg/kg t.t.

PriPoročEna litEratura
1.
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Trombolytic Therapy, Chest, 2004
(http://www.chestjournal.org/content/vol126/3_suppl/).
2. Slovenske smernice za zdravljenje globoke venske tromboze, 2004 ( http://www.zilne–bolezni–szd.org/VTsmernice.htm).
3.
4.
Zbornik predavanj 40. Tavčarjevi dnevi, leta 1998 (strani 150–170).
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation,
2006 (http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Guidelines_list.htm).
5. Prevention of trombembolism in AF, ESC educational Web site ( http://www.esced.
org/perl/run/run.pl?_STATUS=GET_MODULE_PAGE&MODULE_ID=43&SID=19107).
6. Evropske smernice za infekcijski endokarditis, 2004 ( http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Guidelines_list.htm).
7. Ameriške smernice za regionalno anestezijo, 2002 ( http://www.asra.com/Consensus_Conferences/neuraxial_anesthesia.shtml).
8. When patients on warfarin need surgery, Cleveland Clinic, 2003 ( http://www.ccjm.
org/pdffiles/Jaffer1103.pdf).
9. Smernice za odkrivanje in zdravljenje kroničnega venskega popuščanja, 2004 ( http://
www.zilne-bolezni-szd.org/KVIsmernice.htm).
10. Navodilo za uporabo klopidogrela ( http://products.sanofi-aventis.us/plavix/plavix.
html).
11. Podatki o Tagrenu (tiklopidinu) ( http://ffa-exch.ffa.uni-lj.si/bf/zasebni/uni/kf/Seminarji/Tiklopidin.doc).
12.
Farmakon, Nacionalni bilten o zdravilih, december 2005.
13. Standardi KOPA Bolnišnice Golnik, SOP: 402-006 Bronhoskopija z upogljivim bronhoskopom,
izdaja 1, veljavna od 24. 3. 2006.
14. Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja 2006 (Sekcija za antikoagulacijsko
zdravljenje).
15.
Slovenska priporočila za obravnavo akutnega koronarnega sindroma, 2007.
16. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatlet Therapy in Patients With
Coronary Artery Stents, 2007. (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/pdfs/
Final_Dual_Antiplatelet_Statement_010507.pdf)
17.
Smernice Sekcije za antikoagulacijsko zdravljenje in Združenja stomatologov (2007)
47

Pfizer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY OF LUXEMBOURG,
51, Avenue J. F. Kennedy, L-1855
Pfizer, podružnica Ljubljana, Letališka cesta 3c, Ljubljana
48