Schilddrüsenknoten - Berner Institut für Hausarztmedizin BIHAM ...

PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: 83–90 83
Istituto Oncologico della Svizzera Italiana, Medicina nucleare, Bellinzona
L. Giovanella
Schilddrüsenknoten – Klinik
und Differentialdiagnose
Thyroid Nodules: Clinical Management and Differential Diagnosis
Zusammenfassung
Schilddrüsenknoten sind häufig, und
oft sind sie gutartig. Die Prävalenz
liegt zwischen 3–7% (Palpation) und
50% (Sonographie). 5–10% der Schilddrüsenknoten
sind maligne. Die
Schilddrüsensonographie eignet sich
nicht als Screening-Untersuchung,
trotzdem sollten alle Patienten mit
einem palpablen Knoten sonographiert
werden. Ergibt der Ultraschall
verdächtige Befunde oder bestehen
klinische Risikofaktoren, sollte eine
sonographisch geführte Feinnadelpunktion
vorgenommen werden. Die
Schilddrüsenszintigraphie erlaubt die
Identifikation von (benignen) funktionellen
Knoten bei tiefem oder supprimiertem
TSH.
Schlüsselwörter: Schilddrüsenknoten
– Thyreotropin – Szintigraphie – Sonographie
– Zytologie
Schilddrüsenknoten werden sehr häufig
gefunden, die palpatorische Prävalenz
liegt bei 3–7%, diejenige der Sonographie
bei 30–50%. Dabei werden sehr
oft klinisch inapparente Knoten (sog.
Inzidentalome) diagnostiziert [1].
Schilddrüsenknoten kommen häufiger
bei Frauen, mit zunehmendem Alter, in
jodarmen Gebieten und bei Personen,
die ionisierenden Strahlen ausgesetzt
waren, vor [2]. Wichtig ist in jedem Fall
der Ausschluss einer malignen Läsion,
zirka 2–5% der Knoten sind bösartig.
Die häufigsten Ursachen der Schilddrüsenknoten
sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Die Tatsache, dass Schilddrüsenknoten
insgesamt sehr häufig, maligne Schilddrüsentumoren
jedoch vergleichsweise
selten sind, stellt gewisse Anforderungen
an die Diagnostik. In diesem Artikel soll
eine Abklärungsstrategie aufgezeigt
werden, die sowohl die klinisch-diagnostische
Effizienz als auch die Kosteneffektivität
berücksichtigt.
Klinische Beurteilung
Anamnese
Tab. 1: Die häufigsten Ursachen von Schilddrüsenknoten
Benigne Knoten (95%) Maligne Knoten (5%)
Hyperplastische Knoten
Papilläres Karzinom
Kolloidstruma
Follikuläres Karzinom
Autoimmunthyreoiditis
Medulläres Karzinom
Einfache und hämorrh. Zysten
Anaplastisches Karzinom
Follikuläres Adenom
Malignes Lymphom der SD
Subakute Thyreoiditis
Metastasen
Das Risiko für das Vorliegen eines
malignen Knotens ist erhöht bei positiver
Familienanamnese bezüglich medullärem
(MTC) oder papillärem (PTC)
Karzinom, MEN2 (multiple endokrine
Neoplasien Typ 2), Gardner- oder
Cowden-Syndrom. Das Risiko eines
malignen Knotens ist bei Männern höher
als bei Frauen und, generell, ebenfalls
erhöht bei St. n. Bestrahlung des Halses.
Eine rasche Grössenzunahme des
Knotens, Schluckbeschwerden und/oder
Veränderungen der Stimmlage sind sehr
verdächtig auf Maliginität. Dabei darf
nicht vergessen werden, dass der grösste
Teil der Patienten mit malignem Schilddrüsenknoten
asymptomatisch ist [4].
Palpation
Leider gibt es keine klinischen Zeichen,
die eine eindeutige Unterscheidung zwischen
malignen und benignen Knoten
erlauben würden. Zwar können erhöhte
Konsistenz, verminderte resp. fehlende
Verschiebbarkeit des Knotens und/
oder vergrösserte Lymphknoten einen
Im Artikel verwendete Abkürzungen:
fT3 freies Trijodthyronin (T3)
fT4 freies Thyroxin (T4)
FDG 18F-Fluorodeoxiglukose
FNP Feinnadelpunktion
MEN2 multiple endokrine Neoplasien
Typ 2
MTC medullary thyroid cancer
PTC papillary thyroid cancer
TSH Thyreoidea-stimulierendes
Hormon
TPO-Ak Anti-Thyreoperoxidase-Antikörper
Tg-Ak Anti-Thyreoglobulin Antikörper
© 2009 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern DOI 10.1024/1661-8157.98.2.83

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Tab. 2: Schilddrüsenknoten: mögliche Hinweise auf Malignität
Anamnese
Palpation
Positive Familienanamnese bez. MTC oder MEN2 Harter Knoten
Männliches Geschlecht
Fixierter Knoten
Alter 70 Jahren
Zervikale Lymphadenopathie
St.n. Bestrahlung des Halses
Grössenzunahme des Knotens
Husten, Dysphonie, Dysphagie, Dyspnoe
MTC: medullary thyroid cancer, MEN2: multiple endokrine Neoplasien Typ 2
TSH
Labor
TSH, fT3 und fT4
Einen ersten Hinweis auf die Schilddrüsenfunktion
gibt der TSH-Spiegel
[6]. Ein normaler Wert schliesst sowohl
eine primäre Hyperthyreose als auch
eine primäre Hypothyreose aus. Bei
pathologischem TSH ist die Bestimmung
des freien T4 indiziert, um die
Hypo- resp. Hyperthyreose (hier kann
auch die Bestimmung des freien T3
nützlich sein) genauer zu definieren [7].
vermindert
(0.40 mU/l)
fT4/fT3
normal
(0.40–4.00 mU/l)
STOP
Abb. 1: Schilddrüsenknoten: Laboruntersuchungen
erhöht
(4.00 mU/l)
fT4/Anti-TPO
Schilddrüsenantikörper
Die Bestimmung der Anti-TPO-Ak (Anti-Thyreoperoxidase-Antikörper)
sollte
nur bei Verdacht auf eine Autoimmunthyreoiditis
(TSH erhöht, palpatorische
Hinweise) erfolgen. Auch die Anti-Thyreoglobulin-Antikörper
müssen nicht
routinemässig untersucht werden, die
Bestimmung kann aber bei Verdacht auf
Autoimmunthyreoiditis und negativen
TPO-Ak hilfreich sein [8] (Abb. 1).
Thyreoglobulin
Der Thyreoglobulinspiegel ist ein wichtiger
Verlaufsparameter beim differenzierten
Schilddrüsenkarzinom. Die Bestimmung
hat aber keinerlei Bedeutung
in der Diagnostik von Schilddrüsenknoten,
da der Spiegel des freien Thyreoglobulin
sowohl bei benignen als auch
bei malignen Pathologien erhöht sein
kann [9].
Abb. 2: Schilddrüsensonographie: Auf Malignität verdächtiger Knoten (hypoechogen
und hypervaskularisiert)
Hinweis auf Malignität geben, Sensitivität
und Spezifität sind jedoch sehr
niedrig [5].
In der Gesamtschau sind Anamnese und
klinische Untersuchung zwar wichtig,
um einen ersten Eindruck zu gewinnen
und das weitere Procedere zu bestimmen,
ohne weiterführende Untersuchungen
ist es aber praktisch nie
möglich, maligne von benignen Knoten
zu unterscheiden (Tab. 2).
RET-Proto-Onkogen und Kalzitonin
Im Screening des familiären medullären
Schilddrüsenkarzinoms (MTC) und der
korrelierenden Syndrome (MEN2) werden
Genmutationen auf dem RET-
Proto-Onkogen gesucht [10].
Das Kalzitonin ist ein sehr sensibler
Marker für das MTC und einige Autoren
schlagen die Kalzitonin-Bestimmung bei
allen Patienten mit Schilddrüsenknoten
vor, um Fälle von sporadischem MTC
frühzeitig zu entdecken. Andere Autoren

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geben zu bedenken, dass die Prävalenz
des MTC weniger als 0.5% beträgt, das
Risiko von falsch-positiven Resultaten
nicht zu vernachlässigen ist (Autoimmunthyreoiditis,
Niereninsuffizienz,
Medikamente, andere Neoplasien) und
auch die Kosteneffizienz schlecht ist.
Sonographie
Für die zytologische Untersuchung wird
zur Entnahme von Zellen eine sonographisch
geführte Feinnadelpunktion
(FNP) (22–27 G) vorgenommen. Nach
entsprechender Färbung stellt der Pathologe
eine zytologische Diagnose [16]
(Abb. 4).
Die diagnostische Genauigkeit der FNP
erreicht in geübten Händen 95% (ideale
Qualitätsparameter: falsch negativ

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werden, welche Knoten entfernt werden
müssen, und b) der chirurgische Eingriff
geplant und damit die Anzahl diagnostischer
Eingriffe mit nachfolgender
Zweitoperation (zweizeitige Thyreoidektomie)
reduziert werden.
Es ist angebracht, die zytologischen Befunde
in die diagnostischen Kategorien
einzuteilen, die 2006 von der British
Thyroid Association vorgeschlagen wurden
[17]:
Thy 1 (nicht diagnostisch)
Unbrauchbare oder nicht repräsentative
Präparate. Als unbrauchbar werden
schlecht ausgestrichene, schlecht
fixierte oder schlecht gefärbte Präparate
taxiert. Nicht repräsentativ
sind solche mit zu wenig Zellen
(

PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: 83–90 87
Schilddrüsenszintigraphie
99mTc- und Jod-123-Szintigraphie
Schilddrüsenareale mit autonomer
Funktion können nur mit der 99mTc-
(Pertechnetium) oder der Jod-123-
Szintigraphie nachgewiesen werden.
Diese sog. «warmen/heissen Knoten» zeigen
eine vermehrte Speicherung und sind
nur ausnahmsweise maligne. Etwa 80–
90% der Schilddrüsenknoten sind sog.
«kalte Knoten» mit fehlender Aktivitätsaufnahme
und einem Malignitätsrisiko
von 5–8%. Die Darstellung eines «warmen
Knotens» in der Szintigraphie erlaubt
es, auf weitere Untersuchungen zu
verzichten, da diese äusserst selten maligne
sind. Der Befund «kalter Knoten» hat
hingegen nur geringen prädiktiven Wert
bezüglich der Dignität [19] (Abb. 5).
Da eine klinisch signifikante autonome
Schilddrüsenfunktion mit einer Verminderung/Suppression
des TSH einhergeht,
kann die Indikation zur Szintigraphie
auf Patienten mit einem TSH
unter 0.4 mU/l beschränkt werden [14].
Szintigraphie mit tumoraffinen
Radiopharmaka
99mTc-SestaMIBI ist eine Substanz, die
in den Mitochondrien anreichert, also
im Innern von Läsionen mit hoher
Zellproliferation [20]. Bei den «kalten
Knoten» hat die 99mTc-SestaMIBI-
Szintigraphie einen sehr hohen negativen
prädiktiven Wert [21] (Abb. 6). Deshalb
kann sie in folgenden Situationen
die sonographischen und zytologischen
Befunde ergänzen und vervollständigen
[22]: a) Zytologie Thy1 (um wiederholte
Untersuchungen zu vermeiden, wenn
die Szintigraphie negativ ist); b) grosse
Knoten mit Thy2-Zytologie (um falsch
negative Befunde zu reduzieren); c)
Thy3/Thy4-Zytologie als Hilfe bei therapeutischen
Entscheiden (z.B. im Fall von
MIBI-aktiven Lymphknoten); d) Struma
multinodulare (Identifikation von verdächtigen
Knoten); e) alle Fälle, in den
keine FNP vorgenommen werden kann
oder vom Patienten verweigert wird.
Key messages
● Schilddrüsenknoten sind häufig und meistens gutartig. Maligne Veränderungen
können mittels Feinnadelpunktion (FNP) diagnostiziert resp. ausgeschlossen
werden.
● Bei tiefem TSH ist die 99mTC- oder 123J-Szintigraphie hilfreich, um eine
(benigne) Schilddrüsenautonomie zu finden. Eine FNP ist in diesen Fällen
normalerweise nicht nötig.
● Die Schilddrüsensonographie ist die Untersuchung der Wahl, um verdächtige
Knoten zu identifizieren, die der FNP zugeführt werden müssen.
● Die 99mTc-sestaMIBI-Szintigraphie kann in ausgewählten Fällen wichtige
Zusatzinformationen liefern.
Lernfragen
1. Welches ist die wichtigste Laboruntersuchung, wenn ein Schilddrüsenknoten
entdeckt wird?
a) TSH
b) Anti-TPO-Antikörper
c) Thyreoglobulin
2. Welches ist die Therapie der Wahl bei einem Knoten der zytologischen Kategorie
Thy4?
a) Chirurgie
b) Radiojod-Behandlung
c) «wait and see»
3. Bei welchem der folgenden sonographischen Befunde sollte eine FNP vorgenommen
werden?
a) Durchmesser >10 mm
b) Perinoduläre Vaskularisation
c) Mikroverkalkungen
Radiologische
Untersuchungen
Die radiologischen Untersuchungen
spielen in der Diagnostik der Schilddrüsenknoten
nur eine untergeordnete
Rolle. Das konventionelle Röntgen des
Halses kann hilfreich sein bei der Beurteilung
einer Dislokation oder Kompression
der Trachea durch eine Struma
nodosa. Mit der Computertomographie
lassen sich die Ausmasse von sehr grossen
Strumen, besonders retrosternalen,
und deren Beziehung zu den Nachbarorganen
darstellen (Abb. 7). Die Gabe
von Kontrastmittel ist unnötig und
sollte bei Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen
ohnehin vermieden werden,
die Nativ-Aufnahme liefert genügend
klinische Informationen.
Die MRT ermöglicht eine sehr detaillierte
und dreidimensionale Darstellung der
anatomischen Strukturen, gibt aber im
Allgemeinen keine zusätzlichen klinischen
Informationen zum sonographischen
Schilddrüsenbefund.
Diagnostischer Algorithmus
Palpabler Knoten
Am Anfang stehen immer Anamnese,
klinischer Befund, TSH-Bestimmung

PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: 83–90 88
und Schilddrüsensonographie. Ist das
TSH vermindert, muss fT4 (event. fT3)
bestimmt werden und eine 99mTcoder
Jod-123-Szintigraphie durchgeführt
werden. Der Befund eines
«warmen Knotens» spricht für eine
Schilddrüsenautonomie, die mit einer
Radiojod-Therapie oder chirurgisch behandelt
wird. Bei normalem oder erhöhtem
TSH und verdächtigem Sonographiebefund
muss eine FNP folgen:
die weiteren klinischen Entscheidungen
hangen dann von der diagnostischen
Kategorie der Zytologie ab. Ist der Ultraschall
hingegen unverdächtig, genügt
eine Kontrolle (Palpation und/oder
Sonographie) nach 12–18 Monaten
[14,23–25] (Abb. 9).
Nicht-palpabler Knoten
Wird sonographisch zufällig ein Knoten
entdeckt, der nicht palpierbar ist, sollte
das TSH bestimmt werden, um Patienten
mit einer Hypothyreose und wahrscheinlicher
Autoimmunthyreoiditis zu
identifizieren. Eine Hyperthyreose ist in
diesen Fällen sehr selten. Sind keine
Risikofaktoren vorhanden und ist die
Sonographie bezüglich Malignität unverdächtig,
genügt es, den Patienten
klinisch und sonographisch nachzukontrollieren.
Die Modalitäten des Followup
sind noch Gegenstand von Diskussionen,
in unserem Zentrum werden die
Patienten z.B. alle 18–24 Monate nachkontrolliert.
Sind Risikofaktoren vorhanden
oder der sonographische Befund
suspekt, ist immer eine FNP indiziert
(bei technischen Schwierigkeiten – bei
Knoten

PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: 83–90 89
Schilddrüsenknoten
vermindert
Szintigraphie
graphie wird eine FNP veranlasst und das
weitere Vorgehen entsprechend dem
zytologischen Befund gewählt.
Thy 1
Wiederholen der FNP nach frühestes
einem Monat (99mTc-sestaMIBI-
Szintigraphie in Erwägung ziehen)
Thy 2
Klinische und sonographische Nachkontrollen
(nach Ermessen des Pathologen
und des klinischen Befundes
event. zu einem späteren Zeitpunkt
FNP wiederholen). Bei grossen Knoten
99mTc-sestaMIBI-Szintigraphie
in Erwägung ziehen, um die Wahrscheinlichkeit
von falsch negativen
Resultaten zu reduzieren.
Thy 3
Chirurgische Entfernung der Läsion
und definitive histologische Untersuchung.
(Merke: Die intraoperative
Histologie ist nicht zu empfehlen, da
diese bei follikulären Veränderungen
wenig aussagekräftig ist.)
Thy 4
Chirurgischer Eingriff mit intraoperativer
Histologie. Eventuell 99mTcsestaMIBI-Szintigraphie
und/oder
erneute FNP (radikales chirurgisches
Vorgehen bei MIBI-aktiven Lymphknoten
resp. Upgrading zu Thy5 angezeigt).
TSH
FNP
Thy 5
Chirurgische Entfernung bei differenzierten
Karzinomen, spezifisches
diagnostisch-therapeutisches Procedere
bei anaplastischem Karzinom,
Lymphom der Schilddrüse oder
Metastasen.
Abstract
Sonographie
warmer Knoten kalter Knoten verdächtig unverdächtig
Therapie
( 131 J, Chirurgie)
Abb. 9: Schilddrüsenknoten: Diagnostischer Algorithmus
normal/erhöht
Follow-up
Thyroid nodules are common and are
frequently benign. The prevalence of
thyroid nodules ranges from 3–7%
(palpation) to 50% (ultrasonography).
Thyroid cancer occurs in 5–10% of
nodules. Thyroid ultrasonography (US)
is not a screening test but all patients
with palpable thyroid nodule should
undergo US examination. US-guided
fine-needle aspiration citology (FNC)
is recommendend for nodules with
suspicious features at US examination
or when clinical risk factors occur. A
radioisotope scan is useful if the TSH
is low or suppressed to detect (benign)
functioning nodules.
Key words: thyroid nodule – thyrotropin
– scintigraphy – ultrasonography
– citology
Résumé
Les nodules thyroïdiens sont fréquents
et souvent bénins. Leur prévalence
varie entre 3–7% (palpation) et 50%
(ultrasons). 5–10% des nodules thyroïdiens
sont malins. Les ultrasons de
la glande thyroïdienne ne sont pas
recommandés comme examen de
screening, cependant il faudrait effectuer
une sonographie chez tous les
patients chez lesquels on palpe un
nodule thyroïdien. Si les ultrasons
mettent en évidence des résultats
suspects ou s’il existe des facteurs de
risque, il faut effectuer une ponction à
l’aiguille finie guidée par ultrasons. La
scintigraphie thyroïdienne permet
d’identifier les nodules fonctionnels
(bénins) en cas de taux bas ou supprimés
de la TSH.
Mots-clés: nodules thyroïdiens – thyréotropine
– scintigraphie – sonographie
– cytologie
Korrespondenzadresse
PD Dr. med. Luca Giovanella
Primario Medicina nucleare
e Centro PET-CT
Istituto Oncologico della Svizzera Italiana
Via Ospedale 12
6500 Bellinzona
luca.giovanella@eoc.ch

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Antworten zu den Lernfragen
1. Antwort a) ist richtig.
2. Antwort a) ist richtig.
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