Workshop Arthrose Abklärung und Behandlung - Rheuma Schweiz
Workshop Arthrose Abklärung und Behandlung - Rheuma Schweiz
Workshop Arthrose Abklärung und Behandlung - Rheuma Schweiz
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
<strong>Workshop</strong> <strong>Arthrose</strong><br />
<strong>Abklärung</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Behandlung</strong><br />
<strong>Rheuma</strong> Top ZürichZ<br />
14.9.2007<br />
Stefan Bützberger
Kurzversion: <strong>Abklärung</strong>
Kurzversion: <strong>Behandlung</strong><br />
Eular Empfehlungen 2003<br />
A<br />
• <strong>Behandlung</strong>massnahmen der Kniearthrose<br />
• Allgemeine Massnahmen<br />
‣ Aufklärung, Gymnastik, Schuheinlagen, Orthese, , Gewichtsreduktion, Thermalbad,<br />
Akupunktur, Ernährung, Phytotherapie, Magnetfeld, Ultraschall, TENS<br />
• Medikamente<br />
‣ Paracetamol, , NSAR, Opioide, SYSADOA, topische NSAR, Capsaicin,<br />
Psychopharmaka , Geschlechtshormone<br />
• Intraartikulär<br />
‣ Steroide, Hyaluronsäure<br />
ure, Lavage<br />
• Operation<br />
‣ Arthroskopie, Osteotomie, , TP<br />
SYSADOA = Symptomatic Slow Acting Drug for OA<br />
Jordan, Ann Rheum Dis 2003; 62:1145
Das Problem<br />
symptomatische <strong>Arthrose</strong> (USA, UK)<br />
Prävalenz 1,2 Inzidenz 3 (pro 10‘000/Jahr)<br />
alle Gelenke 12.1 % ≈ 1100<br />
Hand 2.6 % 350<br />
Hüft 0.7 - 4.4 % 400<br />
Knie 1.6 - 9.5 % 800<br />
Prognose (Burden of the disease) +42% 1990→2020 (USA) 4<br />
1<br />
Lawrence RC et al. Arthritis Rheum 1998;41:778-99. 2<br />
Brandt KD et al. Oxford Univ Press 1998:1-111.<br />
3<br />
Felson DT. Ann Intern Med 2000;133:635-46. 4<br />
Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997;349:1498-504.
Das Problem
Symptomatik<br />
Frühstadium:<br />
• Anlaufschmerz<br />
• Belastungsschmerz<br />
• Ermüdungsschmerz<br />
• Morgensteifigkeit
Knie- <strong>und</strong> HüftarthroseH<br />
• Kniearthrose<br />
•Gehen bergab<br />
•Gehen treppab<br />
• Hüftarthrose<br />
• Gehen bergauf<br />
• Gehen treppauf
Fingerpolyarthrose<br />
• Morgensteifigkeit < 30‘<br />
• Besserung auf WärmeW<br />
• Schmerzen auf Druck (Händedruck)<br />
• Deformierung der Gelenke<br />
• Heberdenknoten (Fingerendgelenk)<br />
• Bouchardarthrose (Fingermittelgelenk)<br />
• Rhizarthrose (Daumensattelgelenk)
<strong>Arthrose</strong> beim Menschen
DD oder ist es wirklich eine primäre re <strong>Arthrose</strong>?
DD oder ist es wirklich eine primäre re <strong>Arthrose</strong>?
DD oder ist es wirklich eine primäre re <strong>Arthrose</strong>?
CPPD - Radiologie
DD oder ist es wirklich eine primäre re <strong>Arthrose</strong>?
DD oder ist es wirklich eine primäre re <strong>Arthrose</strong>?
DD oder ist es wirklich eine primäre re <strong>Arthrose</strong>?
Jeder Gelenkserguss sollte diagnostisch (<strong>und</strong> therapeutisch) punktiert<br />
werden<br />
Normal<br />
<strong>Arthrose</strong><br />
Trauma<br />
Entzündlich<br />
ndlich<br />
rheumatische<br />
Erkrankungen<br />
z.B. rheumatoide<br />
Arthritis<br />
Farbe<br />
strohgelb<br />
strohgelb<br />
rosa-blutig<br />
gelb/grün<br />
Trübung<br />
Viskosität<br />
Zellzahl<br />
klar = 100 – 200 10%<br />
klar -/=<br />
Bis 1000 10 – 20%<br />
Sonstiges<br />
klar-tr<br />
trüb -- Bis 2000 20% Erythrozyten<br />
trüb, flockig --- 5‘000<br />
– 50‘000<br />
000<br />
(je nach<br />
Aktivität)<br />
t)<br />
50 – 75% Rhagozyten<br />
+++<br />
Gicht<br />
milchig<br />
trüb -- oft > 10‘000<br />
000 90% Harnsäurenadeln<br />
, Intrazellulär<br />
Pseudogicht<br />
Tbc<br />
Eitrige<br />
Arthritis<br />
gelb-milchig<br />
graugelb<br />
purulent<br />
Leukozyten-<br />
anteil<br />
trüb --- oft > 20‘000<br />
000 90% Kalzium-<br />
pyrophosphat-<br />
kristalle<br />
trüb, flockig -- 20‘000<br />
000 – 50‘000<br />
000 50% Tuberkel-<br />
bazillen<br />
rahmig, flockig -- 50‘000 000 <strong>und</strong><br />
mehr<br />
95% Bakt. . Erreger<br />
selten Pilze
<strong>Abklärung</strong>en<br />
Röntgen<br />
• Gelenkspaltverschmälerung<br />
• Subchondrale Sklerosierung<br />
• Osteophyten<br />
• Geröllzysten
<strong>Abklärung</strong>en
<strong>Abklärung</strong>en<br />
• kein Laborwert im Blut für <strong>Arthrose</strong><br />
• Entzündungszeichen ev. erhöht bei aktivierter <strong>Arthrose</strong><br />
• Gelenksflüssigkeit analysieren bei Gelenkserguss<br />
• Ausschluss einer anderen Gelenkserkrankung (mittels<br />
Anamnese, Klinik, Rx, ev. Labor, …..(z.B. CPPD, Gicht,<br />
Hydroxyapatit, RA, Psoriasisarthritis, Kollagenose, usw. ..
z.B. sek<strong>und</strong>äre<br />
Gonarthrose bei CPPD<br />
• CPPD-Assoziierte<br />
Erkrankungen<br />
• Hyperparathyreoidismus<br />
• Hämochromatose<br />
• Hypophosphatasie<br />
• Hypomagnesiämie<br />
mie<br />
• weniger gesichert: Hypothyreose, Ochronose, , Gicht, Amyloidose,<br />
Osteoarthrose, , Wilson, Paget, benigne Hypermobilität, t, Diabetes,<br />
Akromegalie, usw…<br />
• Sinnvolle <strong>Abklärung</strong>en:<br />
• Calzium, , Phosphat, alk. Phosphatase, , Magnesium, Ferritin,<br />
Transferinsättigung<br />
ttigung, , TSH
<strong>Abklärung</strong>en: Erfassen von Risikofaktoren<br />
Review: Nature clinical practice <strong>Rheuma</strong>tology 2/07
<strong>Abklärung</strong>en: Erfassen von Risikofaktoren<br />
Review: Nature clinical practice <strong>Rheuma</strong>tology 2/07
<strong>Abklärung</strong>en: Erfassen von Risikofaktoren
Therapie<br />
?
(P.A.Dieppe, L.S.Lomander, Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis<br />
Lancet 2005; 365:965-73)
Therapie: Aufklärung, Physikalisch<br />
Aufklärung<br />
• Information, Beratung , Führung (z.B. Telefon) 1<br />
→ Compliance 2 zu<br />
Gewichtsreduktion<br />
Therapie ambulant<br />
Heimprogramm<br />
•Schmerzcoping 3<br />
Physikalische Therapie<br />
• passiv 2 : Aufdehnen, Thermo, Elektro (TENS), Akupunktur<br />
• aktiv (→ Stabilität ↑) : Kraft-Ausdauer ↑ 4 , Heimprogramm 5<br />
1<br />
Weinberger M et al. Arthritis Rheum 1993;36:243-6.<br />
2<br />
Puett DW, Griffin MR. Ann Intern Med 1994;121:133-40.<br />
3<br />
Rapp SR et al. Arthritis Care Res 2000;13:270-9.<br />
4<br />
Van Baar ME et al. Arthritis Rheum 1999;42:1361-9.<br />
5<br />
Thomas et al. BMJ 2002;325:752-6.
Operative <strong>Behandlung</strong><br />
• Gelenkspülung<br />
lung<br />
• Arthroskopie<br />
• Korrekturosteotomie<br />
• Gelenkersatz
Eular Empfehlungen 2003<br />
A<br />
• <strong>Behandlung</strong>massnahmen der Kniearthrose<br />
• Allgemeine Massnahmen<br />
‣ Aufklärung, Gymnastik, Schuheinlagen, Orthese, , Gewichtsreduktion, Thermalbad,<br />
Akupunktur, Ernährung, Phytotherapie, Magnetfeld, Ultraschall, TENS<br />
• Medikamente<br />
‣ Paracetamol, , NSAR, Opioide, SYSADOA, topische NSAR, Capsaicin,<br />
Psychopharmaka , Geschlechtshormone<br />
• Intraartikulär<br />
‣ Steroide, Hyaluronsäure<br />
ure, Lavage<br />
• Operation<br />
‣ Arthroskopie, Osteotomie, , TP<br />
SYSADOA = Symptomatic Slow Acting Drug for OA<br />
Jordan, Ann Rheum Dis 2003; 62:1145
Effect Size<br />
Ausmass<br />
Effect Size<br />
Klein 0.20<br />
Mittel 0.50<br />
Gross 0.80<br />
Cohen J, 1988
Paracetamol vs Placebo<br />
Schmerz/Knie<br />
Bevorzugt Placebo<br />
Bevorzugt Paracetamol<br />
Case 2003<br />
Pincus 2004 PACES a<br />
Pincus 2004 PACES b<br />
Mieli-Richard 2004<br />
total (excl. Mieli-Richard) 0.23 (95% CI 0.13 to 0.34)<br />
-0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8<br />
Effect Size<br />
Neame R, Ann Rheum Dis 2004; 63:897
Paracetamol vs NSAR<br />
Präferenz der Patienten<br />
Schmerz/Knie, Hüfte<br />
%<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
NSAR Paracetamol Andere<br />
Pincus, J <strong>Rheuma</strong>tol 2000; 27:1020
NSAR vs Placebo<br />
Studien ohne Verfälschung (Bias)<br />
Dore 1995<br />
Fleischmann 1997<br />
Kivitz 2002<br />
Lee 1985<br />
L<strong>und</strong> 1998<br />
Schnitzer 1995<br />
Scott 2000<br />
Tannenbaum 2004<br />
Uzun 2001<br />
Williams 2001<br />
total<br />
-2 -1 0 1 2<br />
Bevorzugt<br />
Placebo<br />
Bevorzugt<br />
NSAR<br />
Schmerz/Knie<br />
Effect size<br />
(95% CI) P<br />
0.37 (0.11 to 0.63) 0.006<br />
0.04 (-0.21 to 0.29) 0.733<br />
0.27 (0.10 to 0.43) 0.002<br />
0.31 (0.11 to 0.43) 0.003<br />
0.26 (0.02 to 0.51) 0.034<br />
0.40 (0.14 to 0.66) 0.002<br />
0.08 (-0.08 to 0.24) 0.342<br />
0.20 (0.07 to 0.34) 0.003<br />
0.53 (-0.17 to 1.23) 0.119<br />
0.38 (-0.01 to 0.78) 0.053<br />
0.23 (0.16 to 0.31)
Topische NSAR<br />
Schmerz/Knie, Hüfte, Hand<br />
Woche 1<br />
Effect size<br />
Brühlmann 2003<br />
Dreiser 2003<br />
Ottilinger 2001<br />
Ottilinger 2001<br />
Ottilinger 2001<br />
Roth 1995<br />
Rothacker 1998<br />
Rovensky 2001<br />
Sandelin 1997<br />
total<br />
0.4<br />
-1 0 1 2<br />
bevorzugt PBO bevorzugt topische NSAR<br />
Lin et al, BMJ 2004
Glucosamin <strong>und</strong><br />
Chondroitin<br />
Schmerz/ Knie, Hüfte<br />
Glucosamin Studien<br />
Rovati, 1997<br />
Vajaraduk, 1981<br />
Pujalte, 1980<br />
Houpt, 1998<br />
Reichelt, 1994<br />
Noack, 1994<br />
total<br />
Chondroitin Studien<br />
Bourgeois, 1998<br />
Pavelka, 1998<br />
Kerzberg, 1987<br />
Rovetta, 1991<br />
Conrozier, 1998<br />
Bucsi, 1998<br />
Uebelhart, 1998<br />
L‘Hirondel, 1992<br />
Mazieres, 1992<br />
0.2<br />
total 0.8<br />
Glucosamin<br />
total Glucosamin<br />
Chondroitin<br />
total Chondroitin<br />
-2 0 2 4 6 8<br />
Effect size<br />
McAlindon, T. E. JAMA 2000;283:1469
Clegg D.O. et al. 2006. NEJM 354:795- 808<br />
Chondroitinsulfat plus Glucosamin oder<br />
Celecoxib bei Gonarthrose<br />
Wahrscheinlichkeit (98% CI) einer 20% Schmerzreduktion (WOMAC score)
Chondroitin<br />
Schmerz: Knie, Hüfte<br />
Reichenbach et al, Ann Intern Med 2007; 146: 580-590
Chondroitin<br />
Schmerz: Knie, Hüfte<br />
Reichenbach et al, Ann Intern Med 2007; 146: 580-590
Chondroitin (Zürich<br />
Studie)<br />
Abnahme der Gelenkspaltweite<br />
3.1<br />
3.1<br />
3.0<br />
3.04 3.04<br />
3.00<br />
T = 0<br />
T = 24 Monate<br />
mm<br />
3.0<br />
2.9<br />
2.9<br />
2.87<br />
Evolution<br />
PBO vs CS<br />
2.8<br />
p = 0.04<br />
2.8<br />
CS<br />
p = n.s.<br />
PBO<br />
p = 0.001<br />
Michel BA et al. Arthritis Rheum 2005; 52:779-786
Zürich<br />
Studie<br />
Änderungen in der Gelenkspaltweite bei<br />
leichter Gonarthrose<br />
0.10<br />
0.07<br />
Minimum JSW (mm)<br />
0.05<br />
0.00<br />
-0.05<br />
-0.10<br />
-0.15<br />
-0.20<br />
K&L 1+2<br />
-0.16<br />
CS<br />
PBO<br />
p = 0.03
Decrease in VAS for global pain, , ITT analysis<br />
Change from baseline in mm<br />
0<br />
-5<br />
-10<br />
-15<br />
-20<br />
-25<br />
-30<br />
0 3 6 9 12 15 18 21 24 Month<br />
ANOVA<br />
**p
Decrease in minimum JSW.<br />
ITT analysis<br />
0.25<br />
0.20<br />
0.15<br />
0.10<br />
0.05<br />
0.08<br />
0.13<br />
0.10<br />
0.17<br />
0.10<br />
0.24<br />
ANOVA<br />
Effect of treatment<br />
between subjects:<br />
P=0.04<br />
Time*treatment<br />
treatment:<br />
P=0.003<br />
CS<br />
PBO<br />
0.00<br />
12 months 18 months 24 months<br />
p 0.2 0.06 0.0002<br />
Wilcoxon non parametric test<br />
Kahan A., STOPP study, EULAR 2006
Grosse randomisierte Studien von<br />
DMOAD‘s bei Gonarthrose<br />
T N JSN (mm) JSN (mm) p<br />
(Jahre) Präparat<br />
Placebo<br />
Röntgen<br />
•GS<br />
(1) 3 202 0.04 -0.19 0.001 gestreckt<br />
•GS<br />
(2) 3 212 -0.06<br />
-0.31 0.04 gestreckt<br />
•CS<br />
(3) 2 300 0.00 -0.14 0.04 gebeugt<br />
•DOX<br />
(4) 2.5 431 -0.30<br />
-0.45 0.02 Teilflexion<br />
•RIS<br />
(5) 1 284 -0.07<br />
-0.12 NS Teilflexion<br />
JSN = Gelenkspalt Abnahme<br />
GS = Glucosamin<br />
CS = Chondroitin<br />
DOX = Doxycyclin<br />
RIS = Risedronat<br />
1<br />
Pavelka et al. Arch Intern Med 2002; 162:2113-23<br />
2 Reginster et al. Lancet 2001; 357:251-6<br />
3 Michel et al. Arthitis Rheum 2005; 52:779-786<br />
4 Brandt et al. Arthitis Rheum 2005; 52:2015-25<br />
5<br />
Spector et al. Arthritis Res Ther 2005; 7: 625-633
Corticosteroid vs Placebo<br />
Schmerz/Knie<br />
< 2<br />
Wochen<br />
16-24<br />
Wochen<br />
Cederlof 1966<br />
Dieppe 1980<br />
Friedman 1980<br />
Gaffney 1995<br />
Ravaud 1999<br />
Smith 2003<br />
Total (95% CI)<br />
Ravaud 1999<br />
Smith 2003<br />
Total (95% CI)<br />
Relative risk<br />
0.01 0.1 1 10 100<br />
0. 1 0.2 1 5 10<br />
Bevorzugt Bevorzugt<br />
Placebo Steroide<br />
Relative risk<br />
(95% CI)<br />
1.37 (0.92 to 2.06)<br />
10.00 (1.51 to 66.4)<br />
1.25 (0.88 to 1.78)<br />
1.57 1.12 to 2.21)<br />
2.56 (1.26 to 5.18)<br />
1.45 (0.93 to 2.24)<br />
1.66 (1.37 to 2.01)<br />
2.24 (0.99 to 5.08)<br />
1.98 (0.93 to 4.23)<br />
2.09 (1.20 to 3.65)<br />
Arrol, BMJ 2004; 328:869
Hyaluronsäure<br />
ure<br />
Schmerz/Knie<br />
Hyaluronsäure<br />
MWt, kDA<br />
Petrella, 2002<br />
Dixon, 1988 615<br />
Dougados, 1999 615<br />
Creamer, 1994 615<br />
Altman, 1998 615<br />
Henderson, 1994 615<br />
Huskisson, 1999 615<br />
Carrabba, 1999 615<br />
Cohen, 1994 615<br />
Jubb, 2003 615<br />
Sala, 1995 615<br />
Corrado, 1995 615<br />
Lohmander, 1996 900<br />
Dahlberg, 1994 900<br />
Puhl, 1993 900<br />
Karlsson, 2002 900<br />
Brandt, 2001 2000<br />
Tamir, 2001 3000<br />
Wobig, 1998 6000<br />
Scale, 1994 6000<br />
Karlsson, 2002 6000<br />
Effect Size<br />
(95% CI)<br />
Total 0.31<br />
-1 0 1 2 3<br />
Lo, Jama 2003
Training vs Kontrolle<br />
Schmerz/Knie<br />
Aerobic<br />
Bautch 1997<br />
Ettinger 1997<br />
Kovar 1992<br />
Talbot 2003<br />
total<br />
bevorzugt Kontrolle<br />
bevorzugt Training<br />
Krafttraining<br />
Baker 2001<br />
Ettinger 1997<br />
Fransen 2001<br />
Hopman-Rack 2000<br />
O‘Reilly 1999<br />
Petrella 2000<br />
Quilty 2003<br />
Thomas 2002<br />
Topp 2002 (Dynamic)<br />
Topp 2002 (Isometric)<br />
Van Baar 1998<br />
total<br />
-0.5 0 0.5 1 1.5 2<br />
Effect Size (95% CI)<br />
Roddy, Ann Rheum Dis 2005; 64:544
Danke für Ihre Aufmerksamkeit !
Change language