INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE ... - SACS

26. APELLIDOS: Indique Apellidos completos del Farmacéutico Patrocinante.
27. NOMBRES: Indique Nombres completos del Farmacéutico Patrocinante.
28. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD: Marque con una X si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el
número de cédula.
29. N° DE MATRICULA DEL M.S. Indique el Número de Registro en el M.S del Farmacéutico Patrocinante.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA:
30. ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
31. MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
32. CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
DIRECCIÓN
33. URBANIZACIÓN/ SECTOR /ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, Sector o Zona Industrial
donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
34. AVENIDA/ CARRERA /CALLE/ ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina, donde se
encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
35. EDIFICIO/ QUINTA/ CASA/ GALPÓN: Indique el Nombre del Edificio, Quinta, Casa o Galpón donde se encuentra
ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
36. PISO/ PLANTA/ LOCAL: Indique el Número del Piso, Planta o Local donde se encuentra ubicada la residencia del
farmacéutico Patrocinante.
37. CÓDIGO POSTAL: Indique el Código Postal de la zona donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico
Patrocinante.
38. PUNTO DE REFERENCIA: Indique un lugar conocido cercano a la residencia del farmacéutico Patrocinante.
39. N° DE TELÉFONO: Indique el Número de Teléfono del Farmacéutico Patrocinante.
40. N° DE CELULAR: Indique el Número de Teléfono celular del Farmacéutico Patrocinante.
41. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la Dirección de Correo electrónico del Farmacéutico Patrocinante.
42. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB: Indique la Página Web del Farmacéutico Patrocinante.
C- DATOS DEL PROPIETARIO DEL PRODUCTO
LLENE ESTA SECCIÓN TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO.
43. TIPO DE PERSONA: Marque con una X si el Propietario del Producto es una Persona Jurídica o Natural.
44. N° REGISTRO DE SANITARIO: Indique el Número de Registro Sanitario asignado por el Ministerio de Salud a la
empresa Propietaria. (Cuando Aplique)
45. ORIGEN DE LA EMPRESA: Marque con una X si la Empresa propietaria del Producto es Nacional o Extranjera.
46. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: Indique el Nombre del Propietario si es persona Natural, o Razón Social
si es una Empresa.
47. N° DE RIF/C.I.: Indique el Número de RIF si es una Empresa, o Cédula de Identidad si es Persona Natural.
48. N° DE NIT : Indique el Número de NIT perteneciente a la Empresa Propietaria.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL: (Llene esta sección si la Empresa o Persona Propietaria se
encuentra en el País)
49. ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Propietario.
50. MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Propietario.
51. CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Propietario.
DIRECCIÓN (Llene esta sección si la Empresa o Persona Propietaria se encuentra en el País)
52. URBANIZACIÓN/ SECTOR /ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, Sector o Zona Industrial
donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Propietario.
53. AVENIDA/ CARRERA /CALLE/ ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina, donde se
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 341. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408 05 31 cosmeticos@msds.gov.ve
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