Notificación de Cierre Definitivo de Establecimientos - Servicio ...

SOLICITUD DE MODIFICACIÓN AL REGISTROSANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, COSMÉTICOS, NATURALES Y HOMEOPÁTICOSLEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIOFECHA DE SOLICITUD01. DIA 02. MES 03. AÑO04. N° DE SOLICITUD05. TIPO DE SOLICITUD*SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES*CIERRE DEFINITIVO06. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: *LABORATORIO*CASAS DE REPRESENTACIÓN *DROGUERÍA *FARMACIA*EMPRESA ACONDICIONADORA *importadora/DISTRIBUIDORA *ÁREA ESPECÍFICA(S.P.F.)*SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTO *SERVICIO POR DOSIS UNITARIAS * EXPENDIO DE MEDICINASA.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO07. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 0 08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL-09. OBJETO SOCIAL10. N° DE RIF 11. N° DE NIT REGISTRO SANITARIO EN EL M.P.P.S12. N° DE OFICIO 13. DIA 14. MES 15. AÑOB.- DATOS DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD16. APELLIDOS 17. NOMBRES 18. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD19. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S. 20. PROFESIÓN*V *E -21. N° DE TELÉFONO 22. N° DE TELÉFONO MÓVIL 23. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICOC.- OTROS DATOS DE LA SOLICITUDPROPIETARIO(S) DEL ESTABLECIMIENTO24 APELLIDOS 25. NOMBRES 26. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDADV* E* -*V *E -*V *E -UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO27. ESTADO 28. MUNICIPIO 29. CIUDAD/POBLACIÓNDIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO30. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 31. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 32. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN33. PISO/PLANTA/LOCAL 34. PUNTO DE REFERENCIA 35. CÓDIGO POSTAL36. N° DE TELÉFONO 37. N° DE FAX 38. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 39. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WebEdificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.vewww.mpps.gov.ve

D.- MOTIVO DE LA SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES O CIERRE DEFINITIVO40. DESCRIPCIÓN DE LA SUSPENSIÓN O CIERRE.- OBSERVACIONES DEL REGENTE(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTEDECLARACIÓN JURADAYo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter deSolicitante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento corresponsablemente con la Empresa que:1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poderrealizar los controles posteriores.__________________________________________________________________________FIRMA DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTEF.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)41. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:42. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)Formato: DDMC-I-REGEdificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.vewww.mpps.gov.ve

INSTRUCTIVO DE SOLICITUD DE MODIFICACIÓN AL REGISTROSANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, COSMÉTICOS, NATURALES Y HOMEOPÁTICOSSUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES DE FUNCIONAMIENTO Y /O CIERRE DEFINITIVOINDIQUE EN EL FORMULARIO (FORMATO DDMC) LA INFORMACIÓN SIGUIENTE:FECHA DE SOLICITUD01 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.02 MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.03 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.04 NÚMERO DE SOLICITUD.- ES EL NÚMERO QUE EL SISTEMA ASIGNA DE FORMA CONSECUTIVA EN EL MOMENTO DEL PROCESAMIENTO DE LAMISMA.05 TIPO DE SOLICITUD.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE EL TIPO DE SOLICITUD.06 TIPO DE ESTABLECIMIENTO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO.A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO07 NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITA LA CARPETA DESOLICITUD ANTE EL MINISTERIO DEL PODEER POPULAR PARA LA SALUD.08 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL.- SEGÚN REGISTRO MERCANTIL.09 OBJETO SOCIAL.- DE ACUERDO AL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE.10 Nº DE RIF.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL.11 Nº DE NIT.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO A LA IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA.REGISTRO SANITARIO EN EL M.P.P.S.12 NÚMERO DE OFICIO. EL SOLICITANTE DEBE INDICAR EL NÚMERO DE OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DELESTABLECIMIENTO.13 DÍA.-CORRESPONDE AL DÍA DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.14 MES.-CORRESPONDE AL MES DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.15 AÑO.-CORRESPONDE AL AÑO DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.B.-DATOS DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULARPARA LA SALUD.16 APELLIDOS COMPLETOS DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA.17 NOMBRES COMPLETOS DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA.18 Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DEIDENTIDAD.19 No. DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S.- CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ REGISTRADO EL TÍTULO DEL PROFESIONAL ANTE ELMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD. CUNDO SE TRATE DE UN AUXILIAR DE FARMACA CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUALQUEDÓ REGISTRADA LA CONSTANCIA COMO AUXILIAR DE FARMACIA ANTE EL M.P.P.S.20 PROFESIÓN.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR SU PROFESIÓN.21 Nº DE TELÉFONO.- DONDE LOCALIZARLO(A) (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA).22 Nº DE TELÉFONO MÓVIL.- DONDE LOCALIZARLO(A).23 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIÓN DE SU INTERÉS.C.- OTROS DATOS DE LA SOLICITUDPROPIETARIO(S) DEL ESTABLECIMIENTO24 APELLIDOS.- EL O LOS APELLIDOS DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.25 NOMBRES.- EL O LOS NOMBRES DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.26 No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO (A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DEIDENTIDAD DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO27 ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.28 MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.29 CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.vewww.mpps.gov.ve

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO30 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ UBICADO ELESTABLECIMIENTO.31 AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.32 EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.33 PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.34 PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA EL ESTABLECIMIENTO.35 CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.36 No. DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DEL ESTABLECIMIENTO.(FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA).37 No. DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DEL ESTABLECIMIENTO.38 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL ESTABLECIMIENTO.39 DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DEL ESTABLECIMIENTO.D.-MOTIVO DE LA SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES O CIERRE DEFINITIVO40.- EL REGNTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE DEBE INDICAR LOS MOTIVOS O CAUSAS DE LA SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES O CIERREDEFINITIVO.E.- OBSERVACIONES DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTEDEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE TENGA QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS CONRELACIÓN AL TIPO DE SOLICITUD.DECLARACIÓN JURADA, EL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE DEBE RELLENAR LA DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS.EL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DE SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES O CIERREDEFINITIVOF. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A) AUTORIZADO(A) DELDEPARTAMENTO DE INSPECCIÓN EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LASOLICITUD.41 FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:42 OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.vewww.mpps.gov.ve