instructivo para el llenado del formulario de solicitud de inclusión de ...

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE EMPRESAIMPORTADORA Y/O DISTRIBUIDORA DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD01. TIPO DE MODIFICACION. Se refiere al cambio que se esta solicitando.FECHA DE SOLICITUD (02. DÍA; 03. MES; 04. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de la solicitud de modificación, este dato es deuso interno.05. N° DE SOLICITUD. Representa un número proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso interno).A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO06. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO (P M P) Indicar el número de registro sanitario del material o equipo, el cual encontrará en eloficio de Registro Sanitario del producto.07. CODIGO ARANCELARIO DEL PRODUCTO: Se refiere al código asignado por el arancel de aduanas vigente.08. TIPO DE PRODUCTO ( MATERIAL ó EQUIPO) Marque con una equis (X) el tipo de producto.09. ORIGEN DEL PRODUCTO (NACIONAL ó IMPORTADO) Marque con una equis (X) el origen del producto.10. DENOMINACION DEL PRODUCTO Indicar el nombre descriptivo del producto a registrar, en su idioma original y traducido al español.11. PRESENTACION COMERCIAL DEL PRODUCTO: Indicar la presentación en el cual se comercializará el producto. Material o equipo.12 RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE Nombre del fabricante del material o equipo.13. PAÍS, Indicar el país en el que se encuentra la empresa fabricante del producto.14. RAZÓN SOCIAL DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO, Indicar el nombre de la empresa titular del Registro Sanitario delproducto.15. N° DE RIF Número del Registro de Información Fiscal (RIF) de la empresa titular del registro sanitario del producto.16. N° REGISTRO SANITARIO Indicar el número de registro sanitario de la empresa titular del registro sanitario.B- DATOS DEL PROFESIONAL PATROCINANTE ANTE EL M.S. DE LA EMPRESA QUE SE INCLUIRÁ COMO IMPORTADOR17. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de la) Profesional Patrocinante autorizado(a) por la empresa.18. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de la) Profesional Patrocinante autorizado(a) por la empresa19. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.20. MATRÍCULA DEL M.S.D.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud.21. PROFESIÓN Indicar la profesión de la salud que lo autoriza como Profesional Patrocinante autorizado ante el Ministerio de Salud.22. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del Solicitante.23. N° DE CELULAR Indicar el teléfono celular de contacto del Profesional Patrocinante.24. CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al Profesional Patrocinante.C.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN (Empresa Importadora y/o Distribuidor a incluir)25. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA Y/O DISTRIBUIDORA A INCLUIR. Denominación social según el RegistroMercantil de la empresa importadora /Distribuidora del producto.26. N° REGISTRO SANITARIO Número del Registro Sanitario asignado por el Ministerio de Salud a la empresa Importadora/Distribuidoraque se está incluyendo como importador/Distribuidor.27. N° DE RIF. Número del Registro de Información Fiscal (RIF) de la empresa que se está incluyendo como importador/Distribuidor.UBICACIÓN GEOGRÁFICA28. ESTADO Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado donde se encuentra localizada la empresa que se estaincluyendo.29. MUNICIPIO Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra localizada la empresa que se estaincluyendo.30. CIUDAD Población del Municipio en la que se encuentra localizada la empresa que se esta incluyendo.DIRECCIÓN31. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL. Nombre de la ubicación en la ciudad o población donde se encuentra localizada laempresa que se esta incluyendo.32. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA. Nombre de la ubicación dentro de la urbanización, sector o zona industrial.33. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON. Nombre que identifica la construcción o edificación donde se ubica la empresa que se estaincluyendo.34. PISO/PLANTA/LOCAL. Identificación precisa del lugar dentro de la construcción o edificación donde se localiza la empresa que se estaincluyendo.Servicio Autonomo de Contraloría SanitariaDirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos y Profesiones de Salud.División de Regulación y Control de Materiales y EquiposEdificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 330, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf: 408 00 80/05 16 meeps@msds.gov.ve www.msds.gov.ve1/2