Almacenes Auxiliares - SACS - Ministerio del Poder Popular para la ...
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DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO<br />
39. DOCUMENTO PRESENTADO<br />
PATENTE<br />
SOLICITUD<br />
45. ESTADO OTORGANTE<br />
47. TIPO DE EMPRESA<br />
PÚBLICA<br />
PRIVADA<br />
COOPERATIVA<br />
61. ESTADO<br />
40. NÚMERO<br />
64. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL<br />
67. PISO/PLANTA/LOCAL<br />
70. N° DE TELÉFONO<br />
74. ESTADO<br />
41. ACTIVIDAD<br />
48. TENENCIA DEL LOCAL<br />
PROPIO<br />
ARRENDADO<br />
COMODATO<br />
46. MUNICIPIO OTORGANTE<br />
42. DÍA<br />
49. PROCEDENCIA DE LOS PRODUCTOS.<br />
NACIONALES<br />
IMPORTADOS<br />
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA<br />
62. MUNICIPIO<br />
DIRECCIÓN DE OFICINA ADMINISTRATIVA<br />
63. CIUDAD /POBLACIÓN<br />
FECHA DE VENCIMIENTO<br />
43. MES<br />
65. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 66. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN<br />
68. PUNTO DE REFERENCIA 69. CÓDIGO POSTAL<br />
71 .N° DE FAX<br />
77.URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL<br />
80.PISO/PLANTA/LOCAL<br />
83.N° DE TELÉFONO<br />
72.DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRONICO<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezue<strong>la</strong>. Telf: 408.05.25/26/27/30 mmarquez@mpps.gov.ve<br />
acahuao@mpps.gov.ve<br />
44. AÑO<br />
73.DIRECCIÓN ELECTRONICA DE LA PÁGINA WEB<br />
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL (DE LOS) ALMACEN(ES) AUXILIARES<br />
75. MUNICIPIO<br />
76. CIUDAD /POBLACIÓN<br />
DIRECCIÓN DEL (DE LOS) ALMACEN(ES) AUXILIARES<br />
78.AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 79.EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN<br />
81.PUNTO DE REFERENCIA 82.CÓDIGO POSTAL<br />
84. N° DE FAX<br />
85. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRONICO<br />
D.- OBSERVACIONES DEL REGENTE O FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE<br />
DECLARACIÓN JURADA<br />
86. DIRECCIÓN ELECTRONICA DE LA PÁGINA WEB<br />
Yo, __________________________________________________ portador de <strong>la</strong> Cédu<strong>la</strong> de identidad N° _______________,<br />
actuando en mi carácter de Solicitante, ante el <strong>Ministerio</strong> <strong>del</strong> <strong>Poder</strong> <strong>Popu<strong>la</strong>r</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> Salud, dec<strong>la</strong>ro bajo juramento<br />
corresponsablemente con <strong>la</strong> Empresa que:<br />
1. El contenido total de <strong>la</strong> información es absolutamente cierto y veraz.<br />
2. La Empresa a <strong>la</strong> que represento prestará todas <strong>la</strong>s facilidades que solicite el Servicio Autonomo de Contraloría<br />
Sanitaria <strong>para</strong> poder realizar los controles posteriores.<br />
E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)<br />
94. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 95. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:<br />
-<br />
96. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):<br />
_______________________________________________<br />
FIRMA DEL REGENTE / FARMACEUTICO SOLICITANTE<br />
Formato: DDMC-I-REG<br />
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