Farmacias - SACS - Ministerio del Poder Popular para la Salud

42 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO. EN CASO DE SOLICITUD O
EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA.
43 ESTADO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL ESTADO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN CASO DE SOLICIUD O EXONERACIÓN DE LA
MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA.
44 MUNICIPIO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN CASO DE SOLICIUD O EXONERACIÓN DE
LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA.
45 TIPO DE EMPRESA.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO AL TIPO DE EMPRESA
A LA CUAL PERTENECE LA FARMACIA.
46 MODALIDAD.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO AL TIPO DE MODALIDAD A
LA CUAL PERTENECE LA FARMACIA.
47 NOMBRE DE LA FRANQUICIA A LA QUE PERTENECE LA FARMACIA.- EN CASO DE QUE LA FARMACIA NO PERTENEZCA A UNA
FRANQUICIA, ESTE NUMERAL NO APLICA.
48 TENENCIA DEL LOCAL.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO CON LA
TENENCIA DEL LOCAL.
49 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO MEDICO-ASISTENCIAL.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO MEDICO-
ASISTENCIAL EN EL CUAL ESTARÁ UBICADA LA FARMACIA. EN CASO DE QUE LA FARMACIA NO SE ENCUENTRE UBICADA DENTRO DE
LAS INSTALACIONES DE ESTE TIPO DE ESTABLECIMIENTO, ESTE NUMERAL NO APLICA.
50 No. DE REGISTRO SANITARIO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ INDICAR EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ REGISTRADO EL
ESTABLECIMIENTO MEDICO-ASISTENCIAL ANTE EL MINISTERIO DE SALUD.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO
51 ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA.
52 MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA.
53 CIUDAD/POBLACIÓN.-CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA.
DIRECCIÓN
54 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ
UBICADA LA FARMACIA.
55 AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA
FARMACIA.
56 EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA.
57 PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA.
58 PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA LA FARMACIA.
59 CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA.
60 No. DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LA FARMACIA
(FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA).
61 No. DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DE LA FARMACIA.
62 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DE LA FARMACIA.
63 DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DE LA FARMACIA.
C.- OBSERVACIONES DEL REGENTE
DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL REGENTE TENGA QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS CON RELACIÓN AL TIPO DE SOLICITUD.
DECLARACIÓN JURADA, EL REGENTE DEBE RELLENAR LA DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS.
EL REGENTE DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO.
D. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A) AUTORIZADO(A) DEL DEPARTAMENTO DE
INSPECCIÓN EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LA SOLICITUD.
64 NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO (NIVEL CENTRAL).
65 FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE.
66 OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A).
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 inspeccion@mpps.gov.ve
www.mpps.gov.ve
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