Servicio de Distribución de Medicamentos por Dosis Unitaria
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SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE SERVICIO DE DISTRIBUCIÓN<br />
DE MEDICAMENTOS POR DOSIS UNITARIAS<br />
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO<br />
FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD<br />
01. DIA<br />
02. MES<br />
03. AÑO<br />
05. TIPO DE SERVICIO DE DISTRIBUCIÓN<br />
PREPARACIONES DE MEZCLAS PARENTERALES<br />
UNIDOSIS SÓLIDOS<br />
UNIDOSIS LÍQUIDOS<br />
A.- DATOS DEL REGENTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD<br />
06. APELLIDOS 07. NOMBRES<br />
08. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD<br />
V E -<br />
09. N° DE MATRICULA DEL M.P.P.S. 10. PROFESIÓN<br />
11. N° DE TELÉFONO<br />
12. N° DE TELÉFONO MOVIL<br />
B.- DATOS DEL SERVICIO DE DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS POR DÓSIS UNITARIAS<br />
14. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL<br />
15. OBJETO SOCIAL<br />
16. N° DE RIF<br />
18. REGISTRO<br />
20. TOMO 21. NÚMERO<br />
17. N° DE NIT<br />
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL<br />
19. CIRCUNSCRIPCIÓN<br />
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL<br />
25. REGISTRO 26. CIRCUNSCRIPCIÓN 27. TOMO 28. NÚMERO<br />
PROTOCOLIZACIÓN<br />
29. DIA 30. MES 31. AÑO<br />
PROPIETARIO(S)<br />
13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO<br />
22. DÍA<br />
PROTOCOLIZACIÓN<br />
23. MES<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.ve<br />
www.mpps.gov.ve<br />
24. AÑO<br />
32. MODIFICACIÓN<br />
33. APELLIDOS 34. NOMBRES 35. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD<br />
36. DOCUMENTO PRESENTADO<br />
PATENTE<br />
SOLICITUD<br />
37. NÚMERO<br />
DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO<br />
38. ACTIVIDAD<br />
V E -<br />
V E -<br />
V E -<br />
39. DÍA<br />
FECHA DE VENCIMIENTO<br />
40. MES 41. AÑO
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