Expendios de Medicinas - SACS - Ministerio del Poder Popular para ...

REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE EXPENDIOS DE MEDICINAS
1.- Rellenar el Formulario de Solicitud de Registro Sanitario de Expendios de Medicinas (Formato DDMC-I- Registro), incluyendo
todos los datos solicitados.
2.- Fotocopia de la Constancia de Registro como Auxiliar de Farmacia expedida por el Ministerio del Poder Popular para la Salud y
Cédula de Identidad
3.- Fotocopia del Registro Mercantil del Expendio, el cual debe indicar la Categoria de Establecimiento a Registrar y el Objeto Social
debe ajustarse a la Normativa Legal vigente para un Expendio de Medicinas
4.- Fotocopia de la Patente de Industria y Comercio o Constancia de haberla solicitado, ante la Autoridad Competente
5.- Fotocopia del Contrato de Arrendamiento o Documento de Propiedad del Local Notariado
6.- Original de la Certificación Expedida, Firmada y Sellada por la Autoridad respectiva del Concejo Municipal, señalando que no existe
otro Expendio en la Localidad y que la Farmacia más cercana se encuentra ubicada a 5 o más Kilómetros del Expendio que se
desea Instalar.
7.- Original de la Carta de Residencia del Auxiliar, Firmada y Sellada por el Prefecto de la Parroquia más cercana a su Domicilio.
8.- Fotocopia del Comprobante de Obtención del Registro de Información Fiscal (R.I.F.).
9.- Original del Comprobante de Pago de Impuesto o Constancia de Pago (Planilla Forma - 16) emitida por el SENIAT. Monto a
Cancelar Cuatro (04) Unidades Tributarias
EL AUXILIAR DE FARMACIA DEBE CONSIGNAR PERSONALMENTE ESTOS REQUISITOS EN CARPETAS MARRON
TAMAÑO OFICIO, DEBIDAMENTE ARCHIVADOS Y FOLIADOS CADA UNA DE SUS PAGINAS (DE ABAJO HACIA ARRIBA) Y
EN ESTRICTO ORDEN DEL FORMULARIO DE REQUISITOS ANTE LA COORDINACION REGIONAL DE CONTRALORIA
SANITARIA, ATENCION COORDINADOR REGIONAL DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS
(Formato DDMC-I- Requisitos )
Auxiliar de Farmacia
Funcionario (a ) de la Coordinación de Inspección
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 inspeccion@mpps.gov.ve
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SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE EXPENDIOS DE MEDICINAS
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
01. DIA
FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD
02. MES 03. AÑO
A.- DATOS DEL AUXILIAR DE FARMACIA AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
05. APELLIDOS 06. NOMBRES
07. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V E -
08. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S. 09. N° DE TELÉFONO 10. N° DE TELÉFONO MOVIL
B.- DATOS DEL EXPENDIO DE MEDICINAS
12. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
13. OBJETO SOCIAL
14. SUPERFICIE INTERNA (M²)
17. N° DE RIF
19. REGISTRO
15. DISTANCIA (KM) CON LA FARMACIA MÁS CERCANA
21. TOMO 22. NÚMERO
18. N° DE NIT
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
20. CIRCUNSCRIPCIÓN
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
26. REGISTRO 27. CIRCUNSCRIPCIÓN 28. TOMO 29. NÚMERO
PROTOCOLIZACIÓN
30. DIA 31. MES 32. AÑO
PROPIETARIO(S)
11. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
16. NOMBRE DE LA FARMACIA MÁS CERCANA
23. DÍA
PROTOCOLIZACIÓN
24. MES
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25. AÑO
33. MODIFICACIÓN
34. APELLIDOS 35. NOMBRES 36. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD
37. DOCUMENTO PRESENTADO
PATENTE
SOLICITUD
EXONERACIÓN
43. ESTADO OTORGANTE
DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
38. NÚMERO
45. TIPO DE EMPRESA
PÚBLICA PRIVADA COOPERATIVA
39. ACTIVIDAD
44. MUNICIPIO OTORGANTE
V E -
V E -
V E -
40. DÍA
46. TENENCIA DEL LOCAL
PROPIO ARRENDADO COMODATO
FECHA DE VENCIMIENTO
41. MES 42. AÑO
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47. ESTADO
50. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
53. PISO/PLANTA/LOCAL
56. N° DE TELÉFONO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO
48. MUNICIPIO
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
49. POBLACIÓN
51. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 52. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
54. PUNTO DE REFERENCIA 55. CÓDIGO POSTAL
57. N° DE FAX
C.- OBSERVACIONES DEL AUXILIAR DE FARMACIA
58. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
DECLARACIÓN JURADA
59. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,
actuando en mi carácter de Solicitante, ante el Ministerio del Poder Popualr para la Salud, declaro bajo juramento
corresponsablemente con la Empresa que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servivo Autónomo de Contraloría
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
60. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 61. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
-
62. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):
________________________________________
FIRMA DEL AUXILIAR DE FARMACIA
Formato: DDMC-I-REG
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INSTRUCTIVO PARA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE EXPENDIOS DE
MEDICINAS
INDIQUE EN EL FORMULARIO (FORMATO DDMC) LA INFORMACIÓN SIGUIENTE:
FECHA DE SOLICITUD
01 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE REGISTRO.
02 MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE REGISTRO.
03 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE REGISTRO.
04 No. DE SOLICITUD.- ES EL NÚMERO QUE EL SISTEMA ASIGNA DE FORMA CONSECUTIVA EN EL MOMENTO DEL PROCESAMIENTO DE LA MISMA.
A.- DATOS DEL AUXILIAR DE FARMACIA AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER
POPULAR PARA LA SALUD
05 APELLIDOS COMPLETOS DEL AUXILIAR.
06 NOMBRES COMPLETOS DEL AUXILIAR.
07 No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD.
08 No. DE CONSTANCIA DE REGISTRO DEL M.P.P.S.- CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDO REGISTRADA LA CONSTANCIA COMO AUXILIAR DE
FARMACIA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD.
09 No. DE TELÉFONO.- DONDE LOCALIZARLO(A) (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA).
10 No. DE TELÉFONO MÓVIL.- DONDE LOCALIZARLO(A).
11 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIÓN DE SU INTERÉS.
B.-DATOS DEL EXPENDIO DE MEDICINAS
12 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL.- SEGÚN REGISTRO MERCANTI.
13 OBJETO SOCIAL.- DE ACUERDO AL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE PARA UN EXPENDIO DE
MEDICINAS.
14 SUPERFICIE INTERNA EN M2.- CORRESPONDE AL ÁREA TOTAL DONDE FUNCIONARÁ EL EXPENDIO DE MEDICINAS.
15 DISTANCIA EN KMS. CON LA FARMACIA MAS CERCANA.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR LA DISTANCIA CON LA FARMACIA MAS CERCANA AL
EXPENDIO QUE SE VA A REGISTRAR, LA CUAL DEBE SER DE 5 O MAS KILOMETROS DE DISTANCIA.
16 NOMBRE DE LA FARMACIA MAS CERCANA.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR EL NOMBRE DE LA FARMACIA MAS CERCANA AL EXPENDIO QUE SE VA A
REGISTRAR.
17 No. DEL R.I.F.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL.
18 No. DEL N.I.T.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO A LA IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA.
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL DEL EXPENDIO
19 REGISTRO.- INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL.
20 CIRCUNSCRIPCIÓN.- INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ.
21 TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
22 NÚMERO.- ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
PROTOCOLIZACIÓN
23 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
24 MES.- CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
25 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
MODIFICACIONES REALIZADS AL REGISTRO MERCANTIL
26 REGISTRO.- INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL.
27 CIRCUNSCRIPCIÓN.- INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ.
28 TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
29 NÚMERO.- ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
PROTOCOLIZACIÓN
30 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
31 MES.- CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
32 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
33 MODIFICACIÓN.- INDICAR LA(S) CLAUSULA(S) QUE FUE O FUERON MODIFICADA(S) EN EL REGISTRO MERCANTIL.
PROPIETARIO(S)
34 APELLIDOS.- EL O LOS APELLIDOS DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
35 NOMBRES.- EL O LOS NOMBRES DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
36 No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD
DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
37 DOCUMENTO PRESENTADO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL DOCUMENTO PRESENTADO:
FOTOCOPIA DE LA PATENTE, FOTOCOPIA DE SOLICITUD DE LA PATENTE O FOTOCOPIA DE LA EXONERACIÓN DE LA MISMA.
38 NÚMERO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE LA EXPEDICIÓN DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO O SOLICITUD DE LA MISMA.
39 ACTIVIDAD.- CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD SEÑALADA EN LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO, LA CUAL DEBE ESTAR RELACIONADA CON EL
OBJETO SOCIAL DEL EXPENDIO DE MEDICINAS, EN CASO DE PRESENTAR LA FOTOCOPIA DE LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO
APLICA.
FECHA DE VENCIMIENTO
40 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO
APLICA.
41 MES.- CORRESPONDE AL MES DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO
APLICA.
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42 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO
APLICA.
43 ESTADO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL ESTADO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA,
ESTE NUMERAL NO APLICA.
44 MUNICIPIO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA,
ESTE NUMERAL NO APLICA.
45 TIPO DE EMPRESA.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUEDO AL TIPO DE EMPRESA A LA CUAL
PERTENECE EL EXPENDIO DE MEDICINAS.
46 TENENCIA DEL LOCAL.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO CON LA TENENCIA DEL
LOCAL.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO
47 ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO.
48 MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO.
49 POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO.
DIRECCIÓN
50 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL
EXPENDIO.
51 AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO.
52 EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO.
53 PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL, EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO.
54 PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA EL EXPENDIO.
55 CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADO EL EXPENDIO.
56 No. DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DEL EXPENDIO
(FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA).
57 No. DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DEL EXPENDIO.
58 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EXPENDIO.
59 DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DEL EXPENDIO.
C.- OBSERVACIONES DEL AUXILIAR DE FARMACIA.
DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL AUXILIAR DE FARMACIA TENGA QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS, CON RELACIÓN AL TIPO
DE SOLICITUD.
DECLARACIÓN JURADA, EL AUXILIAR DE FARMACIA DEBE RELLENAR LA DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS.
EL AUXILIAR DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO
D. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A) AUTORIZADO(A) DEL DEPARTAMENTO DE
INSPECCIÓN EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LA SOLICITUD.
60 NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO (NIVEL CENTRAL)
61 FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE
62 OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 inspeccion@mpps.gov.ve
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