Area Especifica de un Establecimiento - Servicio Autónomo de ...

44. TIPO DE EMPRESA
* PÚBLICA
* PRIVADA
* COOPERATIVA
45. MODALIDAD
* PRINCIPAL
* FRANQUICIA
* SUCURSAL
46. NOMBRE DE LA FRANQUICIA A LA QUE PERTENECE 47. TENENCIA DEL LOCAL
* PROPIO
* ARRENDADO
* COMODATO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO
48. ESTADO 49. MUNICIPIO 50. CIUDAD /POBLACIÓN
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
51. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 52. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 53. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
54. PISO/PLANTA/LOCAL 55. PUNTO DE REFERENCIA 56. CÓDIGO POSTAL
57. N° DE TELÉFONO 58. N° DE FAX 59. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 60. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB
C.- OBSERVACIONES DEL REGENTE
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,
actuando en mi carácter de Solicitante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento
corresponsablemente con la Empresa que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________
FIRMA DEL REGENTE
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
61. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 62. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
-
63. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):
Formato: DDMC-I-REG
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.ve
www.mpps.gov.ve