Análisis de la situación de salud - Aula Virtual Regional. Campus ...

Informe Anual del Director – 2000
Análisis de la
situación de salud
1
oAl finalizar el siglo XX, la Región de las Américas había logrado
grandes mejoras del estado de salud y las condiciones de vida de la
población en general.

Análisis de la situación de salud
Casi todos los países de la Región han alcanzado las
principales metas propuestas en la histórica conferencia
sobre atención primaria de salud celebrada en
1978 en Alma Ata, antigua Unión Soviética, en la que
se lanzó la iniciativa de Salud para todos en el año
2000. El progreso se expresa en las constantes mejoras
de varios indicadores nacionales de bienestar,
tales como la esperanza de vida, la facilidad de acceso
al agua potable, la cobertura de inmunización y
la reducción de los resultados desfavorables para la salud, particularmente la
disminución de la tasa de mortalidad infantil por enfermedades transmisibles.
Esos cambios se presentan dentro de un marco de reformas políticas y
económicas, y de mayor descentralización de los servicios de salud. Sin embargo,
la difícil empresa de crear sistemas de salud que permitan reducir las
grandes desigualdades existentes entre los pueblos de la Región sigue constituyendo
una prioridad. En particular, no han disminuido las diferencias en
materia de atención de salud entre los países, aun cuando en los análisis empleados
para estudiarlas se comparan los países con condiciones socioeconómicas
similares. Los cambios socioeconómicos han limitado mucho la capacidad
de las instituciones nacionales de salud para prestar servicios con eficacia
y equidad a los grupos vulnerables de la población.
Por eso, hay una urgente necesidad de mejorar la información empírica
sobre salud pública empleada para evaluar periódicamente la situación de
salud y analizar sus tendencias. La comparabilidad, validez y fiabilidad de la
información sobre salud necesaria para identificar y cuantificar las desigualdades
que afectan desproporcionadamente a la población de ciertas regiones
geográficas o a determinados grupos de la sociedad ha sido un gran reto
para la OPS. Es igualmente importante reconocer los factores determinantes
de esas desigualdades en materia de salud.
Un importante logro radica en que los ministerios de salud de 18 países de
las Américas (enumerados en el cuadro 3) han establecido bases de datos con
indicadores básicos de salud y ampliado su capacidad para desagregar información
por niveles subnacionales, de conformidad con la iniciativa regional
de la OPS sobre Datos Básicos de Salud/Perfiles de Salud por País. La disponibilidad
de información nacional reviste importancia crítica para realizar análisis
de la situación de salud que se emplearán para ajustar y reencauzar las
políticas y programas de salud con el fin de corregir la falta de equidad entre
los países y dentro de ellos. La OSP felicita la labor de esos países por haber
lanzado iniciativas nacionales de información sobre salud y por publicar sus
datos básicos de salud.
3

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EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN
Organización Panamericana de la Salud
Casi todos los países de las Américas tienen espacios geográficos y unidades
de población heterogéneos y, de conformidad con ello, sus indicadores
promedios nacionales no proporcionan la información necesaria para documentar
las desigualdades existentes dentro de sus fronteras. Por esa razón,
la OSP seguirá perfeccionando los instrumentos metodológicos que permitan
identificar con más precisión las desigualdades en salud en los ámbitos local
y regional, y seleccionar indicadores e índices apropiados.
En este capítulo se presenta la situación de salud de los Países Miembros
con indicadores básicos del estado de salud de la población y sus factores determinantes.
Algunos indicadores se analizan con diferentes grados de agregación
geográfica o poblacional para facilitar las comparaciones dentro de
cada país. Además, este capítulo contiene una serie de nuevos análisis metodológicos
en los que se emplean por primera vez las distribuciones de los indicadores
subnacionales básicos de salud disponibles. Estos nuevos análisis metodológicos
complementan otros presentados en informes anuales anteriores.
La situación de salud
en la Región
En los análisis de país se emplean los indicadores básicos disponibles en
el Sistema de Información Técnica de Datos Básicos de Salud de la
OPS. Dicho sistema contiene información actualizada sobre 48 Países
Miembros y territorios de las Américas. Para facilitar el análisis por país, se
hizo una división en ocho subregiones según la ubicación, el tamaño de la
población y determinados criterios socioeconómicos (cuadro 1).
Los análisis subnacionales abarcaron datos de 363 unidades geográficas
(estados, provincias o departamentos) de 18 países. En colaboración con las
Representaciones de la OPS/OMS, varios países iniciaron procesos de evaluación
y seguimiento, y publicaron sus datos e indicadores de la situación de
salud correspondientes al período 1994–1998.
Estado de salud de la población
A fines del siglo XX se presenciaron cambios trascendentales en los patrones y
causas de mortalidad. Las causas de defunción han cambiado, adquiriendo pre-
4

Análisis de la situación de salud
CUADRO 1. Subregiones de la Región de las Américas.
Subregión
Región Andina
Brasil
Istmo Centroamericano
Caribe Latino
México
Caribe no Latino
América del Norte
Cono Sur
Países incluidos
Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela
Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras,
Nicaragua y Panamá
Cuba, Haití, Puerto Rico y República Dominicana
Anguila, Antigua y Barbuda, Antillas Neerlandesas, Aruba,
Bahamas, Barbados, Dominica, Granada, Guadalupe, Guayana
Francesa, Guyana, Islas Caimán, Islas Turcas y Caicos, Islas
Vírgenes Británicas, Islas Vírgenes Estadounidenses, Jamaica,
Martinica, Montserrat, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y las
Granadinas, Santa Lucía, Suriname, y Trinidad y Tabago
Bermuda, Canadá y Estados Unidos de América
Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay
ponderancia las enfermedades crónicas no transmisibles frente a las enfermedades
infecciosas. Eso ha producido variaciones de los perfiles epidemiológicos
que exigen respuestas y decisiones en materia de políticas de salud específicas
y bien dirigidas, con el fin de modificar los factores determinantes de los riesgos
para la salud, incluso los factores ambientales y las preferencias en cuanto
a patrones de comportamiento y modos de vida.
En los últimos 20 años, los cambios más importantes
de los patrones de mortalidad en las
Américas han ocurrido en los niños. La tasa
media de mortalidad infantil de 24,8 defunciones
por 1.000 nacidos vivos en el período 1995–
2000 es la mínima registrada hasta la fecha en la
Región. Entre 1980–1985 y 1995–2000, la mortalidad
infantil se redujo en proporción de 12,1
defunciones por 1.000 nacidos vivos, o aproximadamente
30%. En la Región Andina, el Brasil,
el Istmo Centroamericano y el Caribe Latino, el
efecto de esa reducción fue de 30 y 45%, respectivamente
(figura 1), aunque la razón de tasas
de mortalidad en esas regiones fue de 5 a 7
veces mayor que en América del Norte, y por lo
menos 40% mayor que el promedio regional en
ambos períodos.
FIGURA 1. Mortalidad infantil en las Américas, por subregión,
1980–1985 y 1995–2000.
Tasa de mortalidad infantil
(defunciones por 1.000 nacidos vivos)
70
60
50
40
30
20
10
0
América
del Norte
Región
Andina
Brasil
Caribe
Latino
Subregión
Caribe
no Latino
1980–1985 1995–2000
Cono
Sur
América
Central
México
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FIGURA 2. Tasas de mortalidad infantil en
determinados países de las Américas, a 1995–1998.
Patrón de distribución en 363 unidades
geográficas subnacionales.
Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos)
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Unidades geográficas subnacionales
a Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica,
Cuba, Ecuador, Estados Unidos de América, Guatemala, México,
Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela.
El estado de salud y las condiciones de vida también han
mejorado en los países, aunque no todas las unidades geopolíticas
subnacionales se beneficiaron en la misma medida.
El cuadro 2 muestra varios indicadores de salud de 363 unidades
geográficas de los 18 países seleccionados. Aunque el
promedio y la mediana de la tasa de mortalidad infantil son
de 24,4 y de 19,7 defunciones por 1.000 nacidos vivos, respectivamente,
la distribución de frecuencias de las tasas de
mortalidad infantil (figura 2) revela la gran variabilidad y
las numerosas desigualdades existentes en el ámbito subnacional.
La desigualdad también es evidente en la comparación
de los valores mínimos (3,71 defunciones por 1.000 nacidos
vivos) y máximos (133 defunciones por 1.000 nacidos
vivos, cifra 35 veces mayor que el valor mínimo). La gran diferencia
existente entre los países también se refleja en el
coeficiente de variación, 1 que tiene un valor de 0,8. A pesar
de las diferencias, aproximadamente 5% de las unidades
geográficas tienen valores superiores a 60 defunciones por
1.000 nacidos vivos, y más de la mitad tienen valores cercanos
a la media regional de 24 defunciones por 1.000 nacidos
vivos.
La mediana de la tasa de mortalidad infantil en la esfera
subnacional muestra variaciones entre los países, que van
de 5,7 defunciones por 1.000 nacidos vivos en el Canadá a 83 en Bolivia (cuadro
3). La razón de tasas de mortalidad de Bolivia, que es 15 veces mayor
que la del Canadá, indica un alto grado de desigualdad entre esos países (figura
3). Los promedios de la mortalidad infantil dentro de los países permiten
identificar cuatro posibles perfiles de desigualdad en salud: países con
tasas muy bajas (menos de 10 defunciones por 1.000 nacidos vivos); países
con tasas bajas (cercanas a la media regional de 24 defunciones por 1.000
nacidos vivos); países con tasas altas (de 20 a 40 defunciones por 1.000 nacidos
vivos), y países con tasas muy altas (40 o más defunciones por 1.000 nacidos
vivos). El rango entre los valores máximos y mínimos refleja el grado de
desigualdad existente en todos los países. Por ejemplo, la razón de tasas de
mortalidad en el Perú, donde las tasas de mortalidad infantil son elevadas
(casi el doble de las regionales), muestra grandes desigualdades internas. Las
tasas registradas en las áreas con la cantidad máxima de defunciones infantiles
son aproximadamente cuatro veces mayores que las observadas en las
áreas con la cantidad mínima. Sin embargo, es importante señalar que las
mayores desigualdades internas en lo que respecta a mortalidad infantil no
1 La razón entre la desviación estándar y el promedio.
6

Análisis de la situación de salud
CUADRO 2. Medidas de la distribución de los indicadores de salud de las unidades geográficas subnacionales de
determinados países de las Américas, 1995–1998. a–o Desviación Coeficiente
Indicador n Mínimo Máximo Escala Media Mediana estándar de variación
Tasa de mortalidad infantil 363 3,7 133,0 129,3 24,4 19,7 18,9 0,8
(defunciones por
1.000 nacidos vivos)
Analfabetismo 258 0,7 58,2 57,6 16,5 13,0 11,4 0,7
(% de la población)
Tasa global de fecundidad 241 1,3 6,0 4,7 3,3 3,2 1,1 0,3
(No. de hijos por mujer)
Población urbana (%) 250 11,0 100,0 89,0 60,4 64,3 22,8 0,4
Tasa de crecimiento anual 217 –3,9 8,8 12,7 2,1 2,0 1,4 0,7
de la población (%)
Esperanza de vida al nacer 192 56,8 79,0 22,2 69,8 70,0 3,9 0,1
(años)
Acceso a servicios de 261 0,0 99,5 99,5 57,1 66,7 30,4 0,5
abastecimiento de agua
potable (% de la población)
Acceso a servicios de 244 0,0 98,3 98,3 44,9 43,5 29,8 0,7
eliminación de excretas
(% de la población)
Médicos por 10.000 habitantes 222 0,8 99,1 98,4 13,7 9,6 14,3 1,0
Niños

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CUADRO 3. Medidas de la distribución de la tasa de mortalidad infantil por unidades geográficas subnacionales de
países de las Américas, 1995–1998. a–o Desviación Coeficiente
País n Mínimo Máximo Razón Escala Media Mediana estándar de variación
Argentina 24 9,7 34,4 3,55 24,7 20,8 20,05 6,2402 0,3
Belice 6 11,4 35,2 3,09 23,8 20,4 16,55 9,3164 0,46
Bolivia 9 50 133 2,66 83 87,3 83 27,171 0,31
Brasil 27 19,66 74,07 3,77 54,41 40 35,02 15,572 0,39
Canadá 11 4,6 12,2 2,65 7,6 6,43 5,7 2,2136 0,34
Colombia 27 4,5 28 6,22 23,5 14,1 14,8 5,2159 0,37
Costa Rica 7 3,71 15,68 4,23 11,97 12,3 13,69 4,0678 0,33
Cuba 15 5,4 10,3 1,91 4,9 8,09 8 1,4815 0,18
Ecuador 20 10,9 32,7 3,00 21,8 19,9 18,45 6,1882 0,31
Estados Unidos 51 4,4 14,9 3,39 10,5 7,42 7,4 1,7729 0,24
de América
Guatemala 22 24,02 58,03 2,42 34,01 38,1 35,52 10,457 0,27
México 33 14 42,8 3,06 28,8 24 22,2 7,2612 0,3
Nicaragua 17 12,63 40,12 3,18 27,49 23,8 22,4 8,3399 0,35
Panamá 10 11,1 29,8 2,68 18,7 19,2 18,1 6,1744 0,32
Paraguay 18 16,45 61,54 3,74 45,09 25,3 21,26 10,818 0,43
Perú 24 26 109 4,19 83 54,9 51,5 18,761 0,34
Uruguay 18 13,3 25,7 1,93 12,4 18,4 18,35 2,7759 0, 5
Venezuela 24 8,9 42,1 4,73 33,2 24,9 24,55 7,2736 0,29
Fuentes: Véanse las referencias a–o en el cuadro 2.
se manifiestan necesariamente en los países con las máximas tasas nacionales.
En Colombia, donde las tasas de mortalidad son bajas, la razón de tasas
de mortalidad es 6,2 mayor que la de todos los países analizados. En cambio,
en el Uruguay y en Cuba, donde las tasas de mortalidad son bajas o mínimas,
la razón de tasas de mortalidad entre las unidades subnacionales es baja.
Habida cuenta del reducido tamaño de la población, las condiciones socioeconómicas
bastante homogéneas y la inestabilidad de las tasas de mortalidad
infantil, se analizaron las diferencias entre los países del Caribe no Latino
utilizando la esperanza de vida al nacer para las unidades subnacionales
como indicador del estado de salud. En el período 1995–2000, el promedio
de esperanza de vida al nacer en esta subregión es de 72,6 años, y las mujeres
viven 5,2 años más que los hombres. También se observaron mayores diferencias
entre los hombres y las mujeres en otros países; por ejemplo, las
mujeres viven 6,5 años más que los hombres en Aruba, Bahamas, Guadalupe,
Guyana, Martinica y Santa Lucía. En cambio, en las Islas Vírgenes, Montserrat,
y San Vicente y las Granadinas, las mujeres sobreviven a los hombres sola-
8

Análisis de la situación de salud
mente alrededor de 3 años. Guyana, y Saint Kitts y
Nevis se clasificaron muy por debajo del promedio
subregional de esperanza de vida de las mujeres al
nacer (figura 4).
Como sucede con la esperanza de vida en los
países del Caribe no Latino, las tasas de mortalidad
infantil dentro de cada país varían según la ubicación
geográfica y el grupo social, lo que refleja que
las desigualdades existen independientemente del
promedio nacional del país (figura 5a). Por ejemplo,
en Washington, D.C., Estados Unidos, la mortalidad
infantil es mayor en las poblaciones minoritarias,
particularmente de raza negra, cuyo riesgo es por
lo menos del doble en comparación con el de la población
blanca (figura 5b).
Se identificaron unidades geográficas con tasas
de mortalidad infantil equivalentes a más de dos
desviaciones estándar por encima de la media en
11 de 18 países de las Américas.
FIGURA 3. Tasas de mortalidad infantil en determinados
países de las Américas, 1995–1998. Distribución por país
según las unidades geográficas subnacionales.
Tasa de mortalidad infantil
(defunciones por 1.000 nacidos vivos)
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
❋
❋
País
❋
❋
Canadá
Estados Unidos
de América
Cuba
Costa Rica
Colombia
Belice
Panamá
Uruguay
Ecuador
Argentina
Paraguay
México
Nicaragua
Venezuela
Brasil
Guatemala
Perú
Bolivia
Valor atípico
❋ Valor extremo
❋
Medición de las
desigualdades en salud y
sus factores determinantes
Con el fin de determinar y entender las tendencias
de salud a largo plazo, es preciso reconocer y tener
en cuenta la relación existente entre el estado de
salud y la naturaleza biológica de cada persona,
las características sociales, la organización económica
y política, la estructura social, los antecedentes
culturales, y los procesos demográficos y macroecológicos.
Las características demográficas y socioeconómicas
de una población son factores determinantes
de sus condiciones de vida. En las unidades subnacionales
del Perú y del Brasil, se observa una relación
inversa entre la tasa de mortalidad infantil y
la proporción de la población con acceso a agua
FIGURA 4. Diferencias en la esperanza de vida al nacer de
las mujeres de los países del Caribe no Latino, 1995–2000.
–3 –2
Islas Vírgenes Estadounidenses
Islas Vírgenes Británicas
Islas Turcas y Caicos
Antillas Neerlandesas
Montserrat
Martinica
Jamaica
Guadalupe
Guayana Francesa
Dominica
Islas Caimán
Bermuda
Barbados
Bahamas
Aruba
Anguila
Trinidad y Tabago
Suriname
San Vicente y las Granadinas
Santa Lucía
Saint Kitts y Nevis
Guyana
Granada
Antigua y Barbuda
–1 0 1 2 3
Valores Z con respecto a la media subregional para las mujeres de 75,7 años
9

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FIGURA 5a. Mortalidad infantil en los Estados Unidos
de América, por estado, 1996.
Virginia Occidental
Virginia
Tennessee
Carolina del Sur
Pensilvania
Oklahoma
Ohio
Carolina del Norte
Nebraska
Missouri
Mississippi
Michigan
Maryland
Luisiana
Kentucky
Kansas
Indiana
Illinois
Idaho
Georgia
Florida
Distrito de Columbia
Delaware
Arkansas
Arizona
Alabama
Wyoming
Wisconsin
Washington
Vermont
Utah
Texas
Dakota del Sur
Rhode Island
Oregón
Dakota del Norte
Nueva York
Nuevo México
Nueva Jersey
Nueva Hampshire
Nevada
Montana
Minnesota
Massachusetts
Maine
Iowa
Hawai
Connecticut
Colorado
California
Alaska
–2,5 –2 –1,5 –1 –0,5 0 0,5 1 1,5 2 –2,5 3 3,5 4
Valores Z con respecto a la media nacional de 7,3 defunciones por 1.000 nacidos vivos
potable, con correlaciones de –0,65 y de –0,66, respectivamente.
La correlación negativa entre esas dos variables
indica que, en esos países, la tasa de mortalidad infantil
se reduce a medida que aumenta el acceso al
agua potable (figuras 6a y 6b).
La relación entre la tasa de mortalidad infantil y la
proporción de la población con acceso a servicios de eliminación
de excretas en las unidades subnacionales de
Panamá y del Perú también es inversa, con correlaciones
de –0,80 y –0,67, respectivamente. En la mayoría de las
provincias de Panamá, más de 70% de la población
tiene acceso a servicios de eliminación de excretas y las
tasas de mortalidad infantil son inferiores a 20 defunciones
por 1.000 nacidos vivos. Sin embargo, las provincias
con menor acceso a esos servicios también tienen
las mayores tasas de mortalidad infantil. Como en el
caso del acceso al agua potable, eso indica que a medida
que aumenta el acceso a los servicios de eliminación
de excretas en esos países, disminuye la tasa de
mortalidad infantil (figura 7a y 7b).
Es importante señalar que también se encontró una
correlación negativa en el Uruguay, aunque el país ha
tenido una baja tasa de mortalidad infantil y buen acceso
a agua potable (correlación = –0,49) y servicios de
eliminación de excretas (correlación = –0,44) en comparación
con otros países de la Región. Esta correlación
no fue tan fuerte como en los demás países, pero aun
aquí es evidente la relación inversa entre la tasa de
mortalidad infantil y los factores ambientales.
En el análisis de la relación existente entre la tasa de mortalidad infantil y
la proporción de la población analfabeta en varios países de la Región, el Brasil
mostró una correlación positiva casi perfecta (correlación = 0,94) (figura 8a).
Esto indica una relación muy estrecha entre este factor socioeconómico y la
mortalidad infantil en ese país, donde esta última aumenta a medida que aumenta
el analfabetismo. En el Perú también se observa una fuerte correlación
positiva entre esos dos indicadores (0,75) (figura 8b).
10

Análisis de la situación de salud
FIGURA 5b. Comparación de las tasas de mortalidad infantil de la población blanca y
negra de los Estados Unidos de América, por estado, 1996. a
20
Tasa de mortalidad infantil (defunciones por 1.000 nacidos vivos)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Alabama
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia b
Florida
Georgia
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Luisiana
Blanca
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Estado
Negra
a Se presentan solamente los estados con tasas > 0,0 con estimaciones confiables.
b La tasa de mortalidad infantil de la población blanca del Distrito de Columbia es de cero.
Nevada
Nueva Jersey
Nueva York
Carolina del Norte
Ohio
Oklahoma
Pensilvania
Carolina del Sur
Tennessee
Texas
Virginia
Washington
Wisconsin
Uso de la distribución de datos
básicos de salud en el nivel
subnacional
Los gráficos y mapas presentados en este capítulo muestran los grupos
de población en las unidades geopolíticas que tienen las mayores desigualdades
en salud y exigen mejores intervenciones en materia de
atención de salud.
La disponibilidad de datos básicos de salud desagregados en el nivel subnacional
permite explorar la magnitud de la distribución de las desigualda-
11

Informe Anual del Director – 2000
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Organización Panamericana de la Salud
FIGURA 6a. Correlación entre la tasa de mortalidad
infantil y el grado de acceso a servicios de
abastecimiento de agua potable, Perú, 1996.
Tasa de mortalidad infantil
(defunciones por 1.000 nacidos vivos)
120
100
80
60
40
20
Coeficiente de correlación = –0,65
0
0 20 40 60 80 100
Población con acceso a servicios de
abastecimiento de agua potable (%)
FIGURA 6b. Correlación entre la tasa de mortalidad
infantil y el grado de acceso a servicios de
abastecimiento de agua potable, Brasil, 1997.
Tasa de mortalidad infantil
(defunciones por 1.000 nacidos vivos)
80
60
40
20
0
Coeficiente de correlación = –0,66
0 20 40 60 80 100
Población con acceso a servicios de
abastecimiento de agua potable (%)
FIGURA 7a. Correlación entre la tasa de mortalidad
infantil y el grado de acceso a servicios de
eliminación de excretas, Panamá, 1996.
Tasa de mortalidad infantil
(defunciones por 1.000 nacidos vivos)
40
32
24
16
8
0
Coeficiente de correlación = –0,80
0 20 40 60 80 100
Población con acceso a servicios
de eliminación de excretas (%)
des en salud en el interior de un país. El análisis exploratorio
de las desigualdades en salud se realizó utilizando
la curva de Lorenz 2 y el coeficiente de Gini. 3 Con datos
de 27 regiones de salud de Guatemala y de 18 departamentos
del Uruguay, las figuras 9a y 9b muestran la magnitud
y la distribución de las desigualdades en la tasa de
mortalidad infantil en esos dos países. En una situación
de “perfecta igualdad”, cada quintil de la población
debe representar solamente 20% del total de defunciones.
Sin embargo, estas curvas de Lorenz muestran que
casi 35% de las defunciones infantiles en Guatemala y
25% de las registradas en el Uruguay se presentan en el
quintil más alto de la tasa de mortalidad infantil. Al examinar
el extremo opuesto de la distribución, el quintil
más bajo de la tasa de mortalidad infantil en Guatemala
representa solamente 10% de las defunciones infantiles
y en el Uruguay, 15%. Estas disparidades internas también
se expresan como una razón entre los quintiles extremos
(la razón entre el 20% superior y el 20% inferior):
la de Guatemala es de 3,5 y la del Uruguay de 1,6. El
coeficiente de Gini es una medida resumida de esas desigualdades.
Los valores del coeficiente de Gini son de 0,22
para Guatemala y de 0,09 para el Uruguay. Sin embargo,
el coeficiente de Gini no incluye los factores socioeconómicos
en la evaluación de las desigualdades en salud y,
por tanto, no es posible determinar si el quintil más alto
de la tasa de mortalidad infantil representa en realidad
el quintil más pobre de la población.
Por contraste, los datos básicos de salud, desagregados
en el nivel subnacional, facilitaron la exploración del
grado de distribución interna de las desigualdades en
salud, teniendo en cuenta importantes variables socioeconómicas.
La población se clasificó en una jerarquía
socioeconómica según los valores de uno de los tres factores
determinantes de la salud: la pobreza, el acceso a
agua potable y el índice de desarrollo social. Luego se estableció
una relación entre esa jerarquía socioeconómica
y la distribución observada de la tasa de mortalidad infantil,
una importante variable de los resultados de salud.
Este método analítico se expresa por medio de la curva
2 La curva de Lorenz muestra la diferencia entre dos distribuciones. Cuando la proporción en cada quintil
de la variable del eje y es igual a la proporción en cada quintil de la variable del eje x, los valores trazan
una línea de 45 grados. El grado de curvatura indica el grado de diferencia (desigualdad) entre las
dos proporciones.
3 El coeficiente de Gini, una medida resumida de la desviación en la curva de Lorenz, es la razón de la
superficie comprendida entre la curva de Lorenz y la línea de 45 grados y toda la superficie situada por
encima o por debajo de esa línea. Si la curva de Lorenz está en la línea de 45 grados, el valor del coeficiente
de Gini es de cero. A medida que aumenta la desviación, sube el coeficiente de Gini; el valor máximo
posible de este coeficiente es de 1.
12

Análisis de la situación de salud
de concentración 4 y guarda relación con el índice de concentración.
5 En las figuras 10a y 10b se presentan dos
ejemplos de este método en los que se emplearon los
datos básicos nacionales de salud de 27 estados del Brasil
y 81 cantones de Costa Rica para explorar las desigualdades
socioeconómicas en la tasa de mortalidad infantil
dentro de esos países. El valor negativo de ambos índices
de concentración señala que la máxima tasa de mortalidad
infantil se observa en los miembros más pobres de la
población. Las figuras muestran que el índice de concentración
en el Brasil equivale a más del doble del de Costa
Rica. En el Brasil, el quintil más pobre representa casi 35%
del total de defunciones infantiles, y el quintil más rico,
10%. En comparación, el quintil más pobre en Costa Rica
representa casi 25% del total de defunciones infantiles y
el más rico, 15%. Con datos de 24 departamentos del
Perú, la figura 10c muestra las desigualdades en la tasa
de mortalidad infantil por enfermedades diarreicas agudas
en la población acumulada de nacidos vivos, clasificada
por nivel socioeconómico y grado de acceso a agua
potable. Esa situación particular también se ha corroborado
por la fuerte correlación negativa entre la mortalidad
infantil y el grado de acceso a agua potable, como se
muestra en la figura 6a. La información derivada de esos
análisis puede ayudar a las autoridades de salud a identificar
áreas prioritarias para intervenciones en salud y a
orientar la asignación de recursos para responder a las
metas nacionales con equidad.
Al planear las estrategias de intervención conviene
basar los análisis de salud en los patrones y distribuciones
espaciales. Para determinar los niveles de necesidades
insatisfechas de salud usando los indicadores básicos,
la OSP propone el análisis de variables múltiples con
combinaciones lineales de valores Z 6 para identificar las
necesidades de salud en áreas críticas. Al analizar y conocer
los factores determinantes específicos, se pueden dirigir
las intervenciones para reducir los riesgos específicos
y las desigualdades existentes en materia de salud.
Las figuras 11a–c, que corresponden a mapas temáticos
que pueden servir para los análisis de salud y las inter-
FIGURA 7b. Correlación entre la tasa de mortalidad
infantil y el grado de acceso a servicios de
eliminación de excretas, Perú, 1996.
Tasa de mortalidad infantil
(defunciones por 1.000 nacidos vivos)
120
100
80
60
40
20
Coeficiente de correlación = –0,67
0
0 20 40 60 80 100
Población con acceso a servicios
de eliminación de excretas (%)
FIGURA 8a. Correlación entre la tasa de mortalidad
infantil y la tasa de analfabetismo de la población,
Brasil, 1997.
Tasa de mortalidad infantil
(defunciones por 1.000 nacidos vivos)
80
60
40
20
Coeficiente de correlación = 0.94
0
0 20 40 60 80 100
Población analfabeta (%)
FIGURA 8b. Correlación entre la tasa de mortalidad
infantil y la tasa de analfabetismo de la población,
Perú, 1996.
Tasa de mortalidad infantil
(defunciones por 1.000 nacidos vivos)
120
100
80
60
40
20
Coeficiente de correlación = 0,75
0
0 20 40 60 80 100
Población analfabeta (%)
13
4 La curva de concentración traza la proporción acumulada de salud contra la proporción acumulada de
la población clasificada según sus condiciones socioeconómicas, desde la más desfavorecida hasta la
menos desfavorecida. Si se distribuye la salud por igual entre los grupos socioeconómicos, la curva de
concentración coincidirá con la diagonal de 45 o . Cuanto más alejada esté la curva de concentración de
la diagonal, mayor será el grado de desigualdad en salud (Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the
measurement of inequalities in health. Soc Sci Med 1991;33(5):545–57).
5 El índice de concentración es una medida resumida de la distancia entre la curva de concentración y
la diagonal de perfecta igualdad y, por ende, mide el grado de desigualdad en salud sistemáticamente relacionado
con las condiciones socioeconómicas. Se define como el doble de la superficie situada entre la

Informe Anual del Director – 2000
EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN
Organización Panamericana de la Salud
FIGURA 9a. Desigualdades en la tasa de mortalidad
infantil: distribución acumulada de las defunciones de
niños menores de 1 año en la población acumulada de
nacidos vivos, clasificada por la magnitud de la tasa
de mortalidad infantil, Guatemala, 1996.
Defunciones de niños menores
de 1 año (% acumulado)
Coeficiente de Gini = 0,22
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
Nacidos vivos (% de la población acumulada)
Perfecta igualdad
Distribución observada
venciones programáticas, muestran la distribución de las
necesidades de salud en el nivel subnacional en Brasil, México
y Perú. 7 Estos mapas epidemiológicos permiten localizar
las regiones y poblaciones con el mayor nivel de necesidades
insatisfechas de salud en esos países.
La estandarización de los indicadores básicos permite
establecer un orden jerárquico de desigualdad en salud
entre las unidades y combinar diferentes indicadores con
distintas unidades de medición en un solo índice. El índice
de necesidades de salud aquí presentado es una combinación
lineal estandarizada de los valores de tres indicadores
básicos en el nivel subnacional: la tasa de mortalidad infantil,
la proporción de la población con acceso a agua potable
y la tasa de alfabetismo. El índice de necesidades de
salud permite una aplicación práctica de los resultados del
estudio de la desigualdad, indicando las regiones con más
necesidades y desigualdades y facilitando la focalización
de las intervenciones en salud.
FIGURA 9b. Desigualdades en la tasa de mortalidad
infantil: distribución acumulada de las defunciones de
niños menores de 1 año en la población acumulada de
nacidos vivos, clasificada por la magnitud de la tasa
de mortalidad infantil, Uruguay, 1997.
Defunciones de niños menores
de 1 año (% acumulado)
Coeficiente de Gini = 0,09
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
Nacidos vivos (% de la población acumulada)
Perfecta igualdad
Distribución observada
Cómo encauzar
las intervenciones
sanitarias para lograr
la equidad en salud
Para orientar el proceso de toma de decisiones de tal
forma que sea racional, eficaz y equitativo, es indispensable
que en los análisis de la situación de salud
se examinen las desigualdades de una manera más específica
y se emplee la información básica disponible en los
niveles nacional y subnacional. Los análisis de la situación
de salud presentados en este informe revelan tasas desiguales
en los indicadores básicos de salud en las esferas
subregional, nacional y subnacional, y la magnitud de la
curva de concentración y la diagonal. Sus valores abarcan desde –1 (la desigualdad en
salud se concentra en el grupo de población más desfavorecido socioeconómicamente) y
+1 (la desigualdad en salud se concentra en el grupo de población menos desfavorecido
socioeconómicamente) (Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the measurement of inequalities
in health. Soc Sci Med 1991;33(5):545–57).
14

Análisis de la situación de salud
desigualdad en salud existente entre los países
y dentro de ellos. Para determinar las regiones
o grupos de población con mayores
necesidades de salud, los países de la Región
pueden emplear los sencillos procedimientos
metodológicos y estadísticos aquí presentados
(la distribución de la frecuencia absoluta
y la escala de indicadores básicos seleccionados,
y medidas de distribución y dispersión
de los indicadores).
En resumen, puesto que los indicadores de
salud de un país expresados como valores
promedios nacionales no muestran la heterogeneidad
de la población, se necesita una
nueva estrategia para desagregar la información
que permita realizar análisis de salud por
área geográfica subnacional. Se observaron
patrones de gran desigualdad en los ámbitos
regional y subregional, que se mostraron con
mayor intensidad en los niveles subnacional y
local. Algunos países de la Región de las Américas
tienen grandes diferencias y desigualdades
internas en salud, como lo indican las diferencias
en los rangos y las distribuciones, y
el grado de dispersión de los indicadores, así
como los altos coeficientes de Gini, los índices
de concentración y los coeficientes de variación.
Los análisis subnacionales facilitan la
toma de decisiones racionales para determinar
las prioridades y políticas de salud, y la
planificación y evaluación de las intervenciones
en salud que afectan a las inequidades en
salud detectadas.
En este informe se ha demostrado la gran
variabilidad de las necesidades y desigualdades
en materia de salud dentro de los países,
por medio del análisis de indicadores básicos
como la mortalidad infantil, la pobreza, el
FIGURA 10a. Desigualdades en la tasa de mortalidad
infantil: distribución acumulada de las defunciones de
niños menores de 1 año en la población acumulada de
nacidos vivos, clasificada por nivel socioeconómico,
según la proporción de familias situadas por debajo
de la línea nacional de pobreza, Brasil, 1997.
Defunciones de niños menores
de 1 año (% acumulado)
Índice de concentración = –0,23
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
Nacidos vivos (% de la población acumulada,
clasificada por nivel socioeconómico)
Perfecta igualdad
Distribución observada
FIGURA 10b. Desigualdades en la tasa de mortalidad
infantil: distribución acumulada de las defunciones de
niños menores de 1 año en la población acumulada de
nacidos vivos, clasificada por nivel socioeconómico,
según la magnitud del índice nacional de desarrollo
social, Costa Rica, 1998.
Defunciones de niños menores
de 1 año (% acumulado)
Índice de concentración = –0,09
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
Nacidos vivos (% de la población acumulada,
clasificada por nivel socioeconómico)
Perfecta igualdad
Distribución observada
15
6 Los valores se expresan como desviaciones estándar del promedio.
7 Estos mapas fueron preparados con el Sistema de Información Geográfica ArcView
CHALK 3.2, usando la desviación estándar de los valores medios de los indicadores seleccionados
(expresados como valores Z) para clasificar las unidades geográficas. Esos
valores Z representan la distancia relativa de un indicador dado con respecto a la media
nacional; como tales, constituyen la meta mínima alcanzable.

Informe Anual del Director – 2000
EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN
Organización Panamericana de la Salud
FIGURA 10c. Desigualdades en la tasa de mortalidad
infantil por enfermedades diarreicas agudas:
distribución acumulada de las defunciones de niños
menores de 1 año por esa causa en la población
acumulada de nacidos vivos, clasificada por nivel
socioeconómico, según el acceso a agua potable,
Perú, 1996.
Defunciones de niños menores de 1 año por
enfermedades diarreicas (% acumulado)
Índice de concentración = –0,18
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
Nacidos vivos (% de la población acumulada, clasificada por
nivel socioeconómico, según el acceso a agua potable)
Perfecta igualdad
Distribución observada
FIGURA 11a. Índice de necesidades de salud,
Brasil, 1997.
–3,97 a –2,84 (Mejor)
–2,84 a –0,87
–0,87 a 1,46
1,46 a 2,73
2,73 a 4,49 (Peor)
analfabetismo y el acceso al agua potable. En algunos
países, las tasas tienden a ser más homogéneas, como lo
señalan los indicadores de dispersión, y en otros, muy heterogéneas,
debido a la persistencia de grandes diferencias
en el estado de salud y las condiciones de vida de la
población.
El análisis de la situación de salud y sus tendencias basado
en las distribuciones de los indicadores básicos en
las esferas subnacional y local mostrará tanto la magnitud
como la distribución de las desigualdades en materia
de salud. Permitirá también identificar las áreas y los
grupos de población que necesitan políticas específicas,
programas de intervención sostenible y servicios de salud.
Además, facilita el reconocimiento de los factores determinantes
que se conjugan para afectar a las personas, a
los grupos de población y al ambiente. Esta información
es fundamental para reorientar la cooperación técnica
de la OSP.
El desarrollo de la capacidad para recolectar información
confiable sobre salud facilitará la realización de
análisis de salud con un enfoque de equidad, una definición
más precisa de las prioridades sectoriales y un mejor
sistema de planificación, vigilancia y evaluación de los
programas de salud.
Es de suma importancia que los Países Miembros dirijan
las intervenciones en salud a las regiones geográficas
y poblaciones con más desigualdad y necesidades insatisfechas
de salud. Los análisis de la situación de salud permitirán
que los países establezcan prioridades en sus
programas e intervenciones de salud, y que realicen los
ajustes requeridos en los niveles nacional y local. Este tipo
de análisis de la situación de salud, junto con la consolidación
de las iniciativas regionales y nacionales sobre recolección
de datos básicos de salud, apoyará la formulación
de políticas equitativas de salud y de programas
eficaces de alta calidad que permitan mejorar el bienestar
de toda la población de las Américas, especialmente
el de la más necesitada.
16

Análisis de la situación de salud
La OSP se ha comprometido a
ejercer el liderazgo y a apoyar a
sus Países Miembros para que puedan
generar información objetiva
para el análisis, la vigilancia y la evaluación
de las condiciones de salud que
contribuirán a reducir las desigualdades injustas
en materia de salud. El análisis de la situación
de salud requiere un enfoque de equidad,
que tiene importantes implicaciones políticas y
operativas, a saber, proporcionar el marco necesario para
observar el estado de salud en los países de las Américas y
lograr la equidad en salud.
FIGURA 11b. Índice de necesidades de salud, México, 1997.
–3,32 a –2,47 (Mejor)
–2,47 a –1,21
–1,21 a 0,38
0,38 a 1,88
1,88 a 6,88 (Peor)
FIGURA 11c. Índice de necesidades de salud, Perú, 1996.
–5,65 a –2,42 (Mejor)
–2,42 a –0,68
–0,68 a 0,39
0,39 a 2,78
2,78 a 5,62 (Peor)
17