Testo della ricerca in formato .pdf - Il Consiglio - Regione Lombardia

CONSIGLIO REGIONALE DELLA LOMBARDIA
DEMENZA ALZHEIMER:
DIAGNOSI NELLO STUDIO
DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
• Il Medico Pratico - Sud Milano
Associazione per l’Informazione, la Formazione, la Ricerca
e l’Aggiornamento in Medicina Generale
• Il Cenacolo di Ippocrate
IReR
Istituto Regionale di Ricerca
Milano, settembre 2000

Project leaders:
Dr Primino Claudio Botta e Dr Angelo Sferrazza Papa
Consulenza neurologica e scientifica dr Massimo Franceschi
Neurologia, Clinica S.Maria-HSR, Castellanza,Va
Consulenza statistica dr Massimo Musicco
ITBA, CNR, Milano
Monitor dr. Giuseppe Derosa
Cod IRER 98.26

INDICE
PREMESSA
Parte prima.
IL CONTESTO
1. Una ricerca nata nel Parco Sud Milano
2. Cos’è il parco agricolo Sud Milano?
3. Gli ospedali che servono l’area sud
4. Le A.S.L .
5. I medici di Medicina Generale!
6. Vogliamo la scuola di Medicina Generale
7. Una ricerca sul territorio
8. Uno sforzo congiunto...
Parte seconda.
RISULTATI DELLA RICERCA:. CONCLUSIONI
9. La malattia di Alzheimer e le demenze
10. Razionale dello studio
11. Metodologia dello studio
12. Risultati
13. Conclusioni
14. Prevenire la demenza
15. Il territorio del Parco sud e la patologia dementigena
Bibliografia
Riassunto
Allegati:
1 Protocollo Sperimentale (case report form)
2 Gruppi medici promuoventi
3 Esempio di locandina esposta negli studi medici

PREMESSA
La medicina moderna è sempre più medicina che deve reggersi sulle
prove e questo, più che un atteggiamento culturale, è un modus operandi
che influenzerà anche le sfere che ruotano intorno all’atto medico, etiche
e socio economiche.
E se, è vero che, le “prove”, sub-specie di linee guida “ e
raccomandazioni” direttive, guideranno l’atto medico, sarà sempre più
necessario avere “prove” che nascono da ricerche nel territorio per
patologie che ivi si manifestano e che difficilmente possono essere
studiate in altri contesti.
Il bias peggiore di molti clinical trials è questo artificioso distacco del
paziente dal contesto vitale: e questo problema viene molto prima degli
standard di affidabilità scientifica degli studi.
La ricerca sul territorio tende a colmare il gap tra la RICERCA
“INTRAMOENIA” e la sua applicabilità nel territorio: partire dal medico
del territorio e le patologie che più frequentemente vi compaiono, fare
ricerca dal “vivo”.
Occorre superare la storica collocazione del medico di famiglia italiano
nel praticismo: se la ricerca la si impara, gli errori iniziali non avranno
comunque il bias sempiterno di ricerche fatte in ospedale e applicate nel
territorio.
La ricerca in oggetto riflette l’orgoglioso tentativo di un gruppo di medici
del territorio per capire e “validare” il proprio lavoro nell’interesse della
scienza e della collettività: la fatica aggiunta al lavoro quotidiano
speriamo sia seme per ulteriori fioriture e ricerche della medicina
generale del territorio lombardo.
MEDICINA GENERALE E DEMENZE
Gli scenari “apocalittici” che riguardano le demenze non possono non
toccare il lavoro del medico generale/medico di famiglia collocato sul
primo avamposto che coglie l’emergere delle patologie; ed è proprio il
carattere “epidemico” delle demenze, tanto che ormai si sfiora il 30-35%
negli ultraottantenni che, accompagnandosi ad una crescita senza
precedenti dei soggetti anziani, coinvolge necessariamente l’attività
del medico di famiglia.
Non può sfuggire la stretta analogia di questo intervento con il modello
vincente del medico condotto nella lotta contro le malattie epidemicoinfettive.
Questo stesso intervento si richiede sempre più chiaramente per le
demenze, spesso misconosciute nelle fasi iniziale e “borderline”, per una
diagnosi precoce.
Le ragioni della diagnostica “precoce” sono ben sintetizzate dal recente
Documento di Consenso emanato dalla Società Italiana di Neuroscienze-
Expert Panel Alzheimer:
1) un tempestivo intervento sulle cause delle demenze reversibili;
2) l’istituzione di terapie che possono ritardare la progressione della

malattia;
3) il potenziamento in termini di efficacia degli interventi che richiedono
la presenza di sufficienti capacità cognitive residue;
4) l’attuazione di misure che riducano gli effetti della comorbilità sulle
demenze;
5) l’attuazione tempestiva da parte del paziente e della famiglia di misure
necessarie per affrontare i problemi connessi con la progressione delle
malattie.”
Riconosciuta quindi da tutto il mondo scientifico l’utilità della diagnosi
precoce (non quindi un’inutile anticipazione di diagnosi!) e il grande
impatto sanitario e umano di una azione di tal natura, non resta che
individuare gli “attori” e le modalità di tali interventi. Una indicazione molto
chiara in proposito è venuta da una Consensus Conference di psico-geriatri
Statunitensi sul finire del 1998: il primo richiamo è quello di un criterio
diagnostico per la demenza di tipo INCLUSIVO, vale a dire non demenza
come ESCLUSIONE di altre malattie, ma la malattia ben definibile e
diagnosticabile. Il secondo individua nel medico di famiglia, operante nel
territorio, il soggetto sanitario più adatto, l’ “attore” di una possibile diagnosi
precoce, perché, in assenza di marcatori biologici/strumentali che
documentino inoppugnabilmente la malattia dementigena, la diagnosi non
può che dipendere dalla valutazione della “cognitività” dei pazienti. E chi tra
i medici può valutare meglio il declino/cambiamento di un soggetto se non
il medico che segue il soggetto (e il contesto socio familiare) per anni?.
Di seguito riportiamo i sintomi che frequentemente caratterizzano le
demenze agli esordi (sempre tratto dal documento sopra citato):
- “apprendere e ricordare nuove informazioni: ha difficoltà a ricordare
conversazioni
recenti, eventi, appuntamenti;
- eseguire compiti complessi: ha difficoltà ad eseguire un compito
che richiede una sequenza complessa di azioni;
- eseguire ragionamenti: non riesce a rispondere con una ragionevole
strategia ai problemi insorti a casa o sul luogo del lavoro;
- mantenere comportamenti socialmente adeguati: si mostra
sorprendentemente poco riguardoso delle regole sociali di
comportamento;
- orientarsi nello spazio e nel tempo: ha difficoltà nella guida
dell’automobile, tende a perdersi anche in luoghi a lui/lei familiari;
- linguaggio: ha difficoltà a trovare parole che esprimano ciò che vuole
comunicare e a eseguire le conversazioni, anche nella scrittura e nella
lettura si evidenziano impacci e difficoltà;
- avere un comportamento adeguato: è più passivo, irritabile e
sospettoso del solito, interpreta in modo sbagliato stimoli uditivi
e visivi. A volte si manifestano disturbi più selettivi e particolari
come disturbo del linguaggio (afasia), disturbo del riconoscimento
dei volti familiari (prosopoagnosia) o altri disturbi isolati come la
difficoltà nell’organizzazione dei gesti”.
Balza all’occhio in maniera evidente come la “conoscenza” che il medico di
famiglia ha del paziente rappresenti il know-how che fa la differenza con gli

altri specialisti per la diagnosi di siffatta malattia. Il che facilita anche per il
medico generale l’utilizzo degli strumenti standardizzati per la valutazione
cognitiva: tra tutti il test di Folstein o Mini Mental State Examination.
Il progetto di ricerca sulla accuratezza diagnostica delle demenze del medico
di famiglia poggia su queste precise premesse-convinzioni. Le premesse di
una maggiore sensibilità e anche buona specificità diagnostica, con una
adeguata preparazione-training dei medici generali corroborata da semplici
tests di supporto, praticabili nella routine medica. La convinzione di portare
un contributo non secondario nel pieno “dell’epidemia”, non solo doveroso
e umano, ma anche economicamente valido.Il confronto-verifica del lavoro
diagnostico del medico di famiglia con una struttura di alto livello e rigore
scientifico è stata la griglia del (possibile) corretto operare e il mezzo per la
valutazione del diverso impatto economico.
1. UNA RICERCA NATA NEL PARCO SUD MILANO
Si parte da lontano per arrivare alla realtà sanitaria attuale che, nell'area
immediatamente a sud della Città, tra i due noti fiumi Ticino ed Adda, ha
prodotto un nuovo modo di fare medicina reagendo al sistema
ospedalocentrico, despota dell'ultimo ventennio. Si tratta della medicina sul
territorio, quella sconosciuta agli ospedali ed alla casistica ad essi afferente.
Non é una novità locale. È un profilo sanitario che riflette l'andamento
nazionale; qui si ha il merito di aver elaborato, per primi, un rimedio. Rimedio
a che cosa? Allo sfacelo dilagante della medicina generale. Quello che partorì
un medico sganciato dall' Università, succube degli ospedali, sindacalizzato.
Una volta l'ospedale evocava qualcosa di funesto, nota che si percepisce
ancora lavorando nella Bassa (la parte sud della Pianura Padana) e visitando
qualche anziana signora: “mi vu no all' uspedal“. Lo stesso medico che,
carente di ricerche sul proprio lavoro e povero di rilievo mass-mediologico,
delega dapprima la pediatria, caso unico al mondo, allo “ specialista“ ed è in
attesa di altre figure sanitarie che possano sostituirlo: una medicina spezzettata
per comparti dove la sintesi sanitaria non è fatta sulla persona nel suo contesto
vitale, casa e territorio, ma saltuariamente, occasionalmente nel letto
d'ospedale: l'lnternista, che vuol conoscere la malattia senza immaginare
(poichè non conosce il paziente) come è la salute di quel singolo individuo. Il
medico generalista e di famiglia italiano relegato in un angolo, sempre “
studiato“ da altri, sempre“ indirizzato“, in perenne ritardo, messo al centro in
tutte le riforme e spiazzato operativamente: al massimo oggetto passivo di
ricerche condotte da altri (istituti, università ed ospedali ) che invariabilmente
ne documentano una “ carenza“. La ricerca nella medicina generale allora si
risolve in lavori marginali,“ sociologici“ non incisivi: anche nei settori dove la
sua parola è parte ineludibile. Per far luce su questi ultimi scalini in discesa di
una gloriosa tradizione millenaria che in parte si é conservata in molti stati
della Comunità Europea, specie nei paesi del nord, per spiegare una simile
decadenza, bisogna rifarsi agli anni “75-“79 allorché alla fine di un decennio
di empasse, si operò sulla sanità con due correttivi “iatrogeni“. La legge che
introdusse il nuovo Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e l'ipotesi universitaria
che, sfornando un alto numero di specialisti per ogni branca medica, si poteva

far fare un balzo di qualità alla medicina.
2. COS'È IL PARCO AGRICOLO “SUD MILANO“?
Comprende 61 comuni che si collocano in tutta l'area sud del perimetro
della città (Zona dei Navigli e Via Tibaldi) con l'aeroporto di Linate ad
Est, usando come spartiacque la Rivoltana, mentre all'estremo lato Ovest,
l'autostrada e la statale che portano a Novara e a Torino e, come sponda
occidentale, il fiume Ticino che limita il territorio su cui operiamo,
scendendo obliquo fino a Pavia dove, nel Ponte della Becca, si unisce al
Po. La città di Pavia che dà il nome al fiume (o viceversa), rappresenta
l'estremo sud del nostro territorio di studio e dista da Milano 33 Km. In
quest'area, 20 anni fa, gli amministratori locali decisero di istituire un
parco per sottrarre questo ben di Dio di fertilità alla cementificazione
inesorabile. Tale destino, invece, negli anni del boom era toccato all'area
nord di Milano che ha portato alla costruzione ininterrotta di case dallo
stadio di San Siro fino a Varese, mentre in modo più discontinuo fino a
Bergamo. Gli amministratori volevano salvare quest'area intuendo la
futura ed imperiosa espansione di Milano che si proponeva come la vera
capitale d'Italia e forse d'Europa. Non sbagliarono, se, considerando gli
sviluppi successivi, con l'ultimo tassello, l'aeroporto della Malpensa, essa
si apri definitivarrente a tutti i continenti. Purtroppo il Parco ebbe varie
vicissitudini con situazioni di coma o stati preterminali (data l'occasione,
é meglio usare un linguaggio medico!) a situazioni di improvviso arousal.
Da ultimo é prevalso il coma e poi la morte... ripartendo con la
cementificazione! Comunque, poco importa, la gente dell'Hinterland
dell'area sud, lusingata da tale proposta, si appropriò idealmente del
termine e continuò ad accarezzare questa chimera.
Per cui, parlando con una persona semplice, non é strano sentirsi dire:
“Sono dell'area del Parco Sud“.
3. GLI OSPEDALI CHE SERVONO L’AREA SUD
I nostri ospedali non accolgono la nostra gente! È proprio il caso di dirlo.
Sembrano messi li a caso nella cartina geografica della A.S.L. 2; quelli
compresi dentro il suo perimetro sono: l'Ospedale Predabissi di
Melegnano, il S. Uboldo di Cernusco sul Naviglio, l'Ospedale Santa
Maria delle Stelle di Melzo, l'Ospedale Serbelloni di Gorgonzola e
l'Istituto Clinico Humanitas di Rozzano.
La maggior parte di essi sono sorti con bacini d'utenza che si sono creati
storicamente. Ciò é stato deterrninato:
1) dalle strade di comunicazione,
2) dalla densità di popolazione,
3) dal modo di operare dei loro Medici.
Poli Milanesi indiscussi di attrazione sulla nostra area, inoltre, sono: il
Policlinico per la sua storica efficienza, il San Raffaele per la grandezza
ed il prestigio, il San Paolo che ha accolto fino ad oggi il numero più alto
di assistiti.
Recentemente, nel lato est di Rozzano, s'é insediata la Clinica Humanitas

che si presenta di ottimo livello e promette un futuro da leone. È stata una
grande operazione di mercato, ma effettivamente, in quella zona era stata
individuata la necessità di un ospedale. Tant'e che lo stesso Policlinico,
con decisioni soporose, doveva essere dislocato al Ronchetto delle Rane,
sito in una vasta area a Sud-Est di Milano, meglio conosciuta come il
Gratosoglio. Ed é strano che ciò non avvenne.
L'Ospedale di Melegnano ha un ruolo locale e, pur annoverando qualche
nome prestigioso tra i suoi Primari, non si é mai aperto all'esterno. Il polo
degli ospedali della zona est: San Donato, ospedale tuttofare, Gorgonzola
e Melzo, ospedaletti modello di provincia.
Un piccolo ospedale, il Carlo Mira di Casorate Primo, sito nel cuore della
nostra zona operativa, resiste alle continue spartizioni e cambi di
padrone. É sito in una lingua di terra che serve l'area detta dell'Est Ticino,
ma ha la sfortuna di appartenere alla provincia di Pavia. Quindi
appartiene a Pavia, ma serve Milano !
I comuni dell'estremo Sud dell'area che consideriamo (Binasco, Casarile,
Lacchiarella, Vernate) tendono ad utilizzare i 2 grandi ospedali di Pavia:
lo storico Policlinico San Matteo, in decadenza da un ventennio, e la
Clinica del Lavoro o Fondazione Maugeri in forte espansione con
caratteri imprenditoriali decisivi. Mentre l'Istituto Neurologico Mondino,
opera una soporosa sopravvivenza. Allora dove si mandano i Pazienti?
Nessuna A.S.L., nonché meno la nostra, é riuscita a regolarizzare dei
flussi stabili. Ogni medico segue le proprie amicizie e preferenze, salvo
eccezioni.
La cartina geografica a colpo d'occhio, ci fa capire che c'é una struttura
stradale a raggiera con partenza da Piazza Duomo e fuga verso ogni
angolazione. L'utenza degli ospedali deve ubbidire anche a questo diktat.
Per fare un esempio, se da Binasco ci si vuole spostare alla
Clinica Humanitas di Rozzano, bisogna prima passare per Milano.
Infatti il sistema dei trasporti della Provincia saldamente in mano a certe
ditte che vantano convenzioni ereditarie, é fermo agli anni 50!
Il modello sanitario, anche nella regione Lombardia che per prima tra le
regioni in ltalia ha introdotto il “privato efficiente“ nella sanità,
si scontra comunque sui bisogni sanitari del territorio non adeguatamente
valutati: il paradosso di nuove strutture ad alta specializzazione
in una delle zone dove più alta è l'offerta dimostra quanto
L'OFFERTA CREA LA DOMANDA.
Non di nuove cardiochirurgie, semmai di reparti psico-geriatrici, non
dell'ennesima emodinamica, ma di day hospital: creare reparti
specializzati significa solo “specializzare“ molte malattie il cui
ambito di cura è e resta il territorio e la casa; con i costi che
conosciamo e con il sistema DRG che senza un controllo
tra gli operatori non può che portare ad un levitare delle spese, senza una
risposta mirata alle patologie emergenti.
Può succedere che una clinica come l'Humanitas, ricca di sale
operatorie, ma povera di day hospital, manchi di reparti neurologici e/o
geriatrici nella regione dove vi è una delle più alte concentrazioni di
anziani del mondo e conseguentemente di demenze (30% e più degli

ultraottantenni!)
4. LE A.S.L.
La ricerca sulla demenza (ironia della sorte), si colloca in un'area dove si
scontrano i confini di tre A.S.L.: la n° 1 Milano, la n° 2 Melegnano,
la n° 3 Corsico.
Questo perché le A.S.L. sono state disegnate di recente, mentre le realtà
sanitarie territoriali seguono un disegno storico più longevo. Peggio, le
A.S.L. con il comporsi e lo scomporsi hanno dimostrato di essere una
realtà solo amministrativa e non sanitaria e comunque non insostituibile.
Quella nostra, la A.S.L. n° 2, é il risultato della somma delle U.S.S.L. n°
26 di Melegnano, n° 39 di Rozzano e n° 27 di Cernusco sul Naviglio.
I comuni coinvolti sono 46 con un totale di 510.000 abitanti.
Questo logorio durato un ventennio ha dato ai medici ed agli operatori
sanitari un distacco, se non anche un senso di rigetto, che non é possibile
rimuovere a tutt'oggi.
Il coinvolgimento dei Sindaci e quindi dei comuni nella gestione delle
A.S.L. é stato solo di natura burocratica e non ha portato ad una
partecipazione maggiore dei cittadini.
La penultima legislazione sull'ennesimo ridisegno delle A.S.L., che le
proponeva in numero di 40, cercava forse di recuperare le micro-realtà
sanitarie già esistenti, cercando di dar loro uno sbocco.
Ma ciò non avvenne.
La Medicina Generale forte della sua identità ha, ciononostante, fatto
sentire la sua voce di diniego per cui venne sostituita con un piccolo
apparato burocratico (ancora presente!) fatto di colleghi in cerca del
primo impiego o bisognosi di affermarsi.
Questi colleghi vennero affiancati ai politici e finirono utilizzati come
consiglieri o come braccio armato contro lo strapotere dei Medici di
Famiglia!
Uno dei tentativi più “truci“, sul quale bisognerà fare una sana riflessione,
è stato quello (è ancora, per certuni) di slegare, recidere, “diluire“ il
rapporto medico di famiglia-paziente: rapporto LIBERO, fondato sulla
fiducia e il rispetto e, dall'altra, su umanità e professionalità.
Non il MEDICO, ma medico di base, nel suo vero senso di base
calpestabile per accedere eventualmente alle figure sanitarie
specialistiche, è questa la figura che nei fatti è stata fatta emergere
nel S.S.N.
Anzi, proprio la debolezza scientifica della Medicina generale ha fatto si
che essa divenisse il banco di prova dell’ “economicismo“ ormai
dominante nel SSN: note e contronote che nell'espandersi incontrollato
del “consumismo“ sanitario, vengono ad interessare soprattutto il medico
di famiglia: aumenta la spesa per gli ospedali e si risparmia sui medici del
territorio; si riconosce il ruolo “risparmioso“ della prevenzione (fattibile
sul teritorio) e tutto si fa per potenziare le diagnosi-cure (ospedaliere!).
Gli atteggiamenti schizoidi non possono che portare a risultati
paradossali: perdita d'incisivita' del medico di famiglia, minor

soddisfazione di tutti (nonostante l'alto gradimento della popolazione
verso la medicina generale), aumento della spesa sanitaria, utilizzo
improprio della medicina specialistica (la “generalizzazione“ della
specialistica).
Venne costruito un apparato a cui vennero date delle mansioni erose dai
compiti tipici del Medico di M.G. (ADI, cure palliative, la gestione del
paziente diabetico, la gestione dei presidi soci-assistenziali, la
formazione e l'aggiornamento, ecc...) e alle farmacie (loro
regolamentazione, la distribuzione dell'ossigeno,...).
Una volta avvenuta l'auto combustione di questo apparato, la Medicina
Generale é saltata fuori comunque, forte del consenso della gente
(gradimento sempre oltre l'80% in ogni tipo di inchiesta), della
collaborazione con gli ospedali, con il volontariato e con le associazioni
socio assistenziali a tutti i livelli comunali, privati, sovracomunali.
L'atteggiamento del “sorvegliare e punire“ il medico di famiglia o di
blandirlo con collaborazioni centralizzate e “distrettuali“ non ha certo
giovato: a tutt' oggi di fronte alla ridondanza di certi DRG, questi si, vera
“piaga“ di dissesto economico, non certo i “disposti“ delle ASL , ma solo
la professionalità (il senso del dovere e del lavorare bene) del generalista
ha permesso di costruire un minimo di “gate-control“ vero, perchè non
costruito dagli economisti, ma filtrato dal reale rapporto medico-paziente.
E questo, nonostante tutto il sistema ASL (tranne vere eccezioni) remi
contro la valorizzazione professionale del medico generalista.
Depotenziare la medicina generale oggi può rendere il paziente più in
balia dell'ondivaga moda sanitaria di giornalisti e televisioni: diminuito
il potere dei medici “CURANTI“, non cresce il potere dei pazienti...
anzi...
5. I MEDICI DI MEDICINA GENERALE
Perno del nostro sistema sanitario dovrebbero essere i Medici di
Medicina Generale (MMG). Almeno così si sente dire o si legge in tutti
gli scritti ed i discorsi di fonti autorevoli.
Ma i MMG soffrono di una malattia: la depressione scientifica!
Una volta lasciata l'Università sono stati immessi sul mercato con regole
capestro: massimale bloccato, rapporto di sermi-dipendenza,
aggiornamento giostrato non dall'Ordine dei Medici o dall'Università,
bensì dalle A.S.L. Queste l'hanno indirizzato al risparmio ed alla
subordinazione, promuovendo una figura di medico inadeguato ai
problemi nuovi del territorio, delle nuove conoscenze in campo sanitario
e, soprattutto, della nuova tecnologia (la miniaturizzazione della
strumentistica diagnostica).
Non essendoci un libero accesso agli studi medici, in altre parole,
mancando la competizione tra gli stessi medici, non s'è formata una
classe di professionisti giudicati dagli utenti!
Quindi s'é creato spazio per quei medici che si accontentano “di poco“,
di un rapporto protetto, che hanno accettato la burocrazia.
La zona Sud é stata fortunata in quanto presenta una popolazione di

MMG che si colloca tra i 35 ed i 55 anni.
La nostra A.S.L. che abbraccia 46 Comuni e un'area a L rovesciata che
dall'aeroporto di Linate si adagia sulla città fino all'autostrada A7
(per Genova), conta 500 medici. Ma i rapporti tra area del Nord-Est
(Cernusco) e area Sud sono solo formali.
Molto aggiornamento é stato fatto da animatori preparati dalla SIMG e
poi agenti in proprio o in gruppi.
Nell'area del Rozzanese, ex U.S.S.L. 39, su 100 medici, gli animatori ne
trovano 20 brillanti, 30 dignitosi e 45-50 ordinari.
Ciò nonostante, considerando quanto già detto sulla formazione gestita
politicamente e sulla professione “bloccata“, in quest'area geografica si
sono create le condizioni per la ricerca sul territorio, ossia i Medici hanno
cominciato a sognare di costituire un contraltare all'istituto Mario Negri,
ma sul territorio.
Ciò é accaduto con il coinvolgimento dei 20 medici ritenuti brillanti.
Questi sono stati selezionati e inclusi nella ricerca sulla Demenza di
Alzheimer. Si tratta di colleghi già “selezionati” dallo studio e
dall’esperienza quotidiana.
Per un decennio, infatti, si sono sottoposti alla formazione e
all'aggiornamento voluto prima dalla SIMG poi dallo SNAMID, dai
Cenacoli di Ippocrate e dalle associazioni scientifiche locali, come quella
del Medico Pratico del Sud Milano che si candiderebbe, nella vasta area
del Milanese, a leader.
Questa associazione ha studiato a lungo la realtà della Medicina Generale
più fiorente all'estero (Canada, nord Europa, Australia) preparando i
Medici ad una chiarezza di obiettivi e di intenti, ossia che la Medicina
Generale rimarrà per i secoli futuri quella che é stata nei secoli passati:
l'unica realtà garante della salute dei cittadini sul territorio.
La figura del Medico di Medicina Generale deve riprendersi quanto
perduto negli ultimi trenta anni. Ma com'é possibile se ci sono tanti
specialisti pronti a generalizzarsi (= a fare le funzioni del Medico
generico)? Sappiamo che se lo specialista fa il Medico Generalista porta
all'iperconsumo, soprattutto nel campo della diagnostica e ciò conduce ad
un ingiusto utilizzo di risorse non solo statali, ma anche private. ...E il
consumismo è un figlio degenere della Medicina.
6. VOGLIAMO LA SCUOLA DI MEDICNA GENERALE!
Il fermento di un centinaio di medici dell’area del Parco Sud-Milano mira
a riorganizzare la Medicina Generale sotto la guida di una Scuola. Non
può il medico di M.G. essere un semplice esecutore, un dipendente, un
“soggetto” nell’organizzazione sanitaria. Ciò è pensabile in un sistema
semplice, schematico, dove la traccia del lavoro venga proposta a
tavolino (come ad esempio nel campo della prevenzione: fare le
vaccinazioni, fare la medicina scolastica, gran parte della medicina del
lavoro, ecc...). Nel campo della diagnostica e della clinica il MMG è solo
e decide del destino del paziente. Quindi è un professionista! Decide con
il suo retroterra formativo ed esperenziale.

Quello che manca al SSN è un medico preparato, che dia delle precise
garanzie.Fino ad oggi tutti i tentativi miranti a ciò sono naufragati in
quanto manca una scuola autorevole.
A tale scuola spetta definire lo standard formativo del Medico operante
sul territorio (MMG) e l’ambito di azione dello stesso nel quadro delle
malattie e dei malati.
Ciò darebbe uno spartiacque preciso con le prestazioni di 2° livello e
spazzerebbe via la confusione che regna nell’accedere ai servizi sanitari.
Insomma, una gonalgia, anche grave, deve essere valutata dal MMG e
solo se questi lo ritiene, successivamente, da uno specialista!
Fuori da questa linea unidirezionale e obbligata esplode il consumismo
perché la diagnosi la si lascia nelle mani del paziente.
Esistono molti MMG ultrapreparati ed efficienti.
Purtroppo beneficiano dello stesso trattamento economico di altri assenti
e/o inutili. S’introduce giocoforza il tema della competizione tra i
colleghi Medici di MG (i Medici di Famiglia). Tale competizione è stata
ridotta all’osso e c’è chi la esercita in “privato’, di “nascosto”, come se
ciò costituisse un atto illegale e fraudolento.
La formazione “permanente” nell’area del Sud Milano ha inizio nel 1990
e procede con incontri bisettimanali, itineranti su tutto il territorio.
Mancava cimentarsi nella ricerca e ciò è avvenuto.
Sarà un’ulteriore prova per gli osservatori esterni ed istituzionali che
proprio qui s’è interrato il seme della prima scuola lombarda.
Siamo disposti a contribuire a questa nascita sotto ogni forma. Un
contributo esclusivamente privato, o pubblico o misto.
Il tutto sempre in collaborazione con L’Università cui non mancherà mai
la nostra riconoscenza e il nostro plauso; è noto che una grossa parte di
medici, che di fatto esercitano la Medicina Generale, abbiano una
specializzazione universitaria!
Dipartimenti di MG esistono in tutta Europa e negli U.S.A. esistono
floridi insegnamenti universitari per la MG. Per le nostre associazioni
fare ricerca significa nuovamente, dare un segnale forte alle istituzioni
lombarde, perché qui nasca un polo universitario per la MG.
Oggi coniugare equità nelle prestazioni sanitarie ed efficienza nella
locazione delle risorse non è facile, certamente diventa impossibile se
non si pone al centro del S.S.N. pubblico o privato che sia il Medico di
famiglia che rappresenta lo snodo pubblico/privato e cittadino
paziente/istituzioni.
Non però relegandolo a vaso di coccio tra le esigenze crescenti dei
cittadini e le risorse declinanti delle istituzioni!
Il suo deve essere un ruolo forte, che sta dalla parte del cittadino/paziente,
ma non regala nulla a mode effimere e percorsi diagnostici
scientificamente non corretti: per fare questo occorre la ricerca, la MG in
università, linee guida corrette, non nate dalla corte degli epidemologi,
ma dalle attività venute dal territorio.

7. UNA RICERCA SUL TERRITORIO
Fino ad oggi in tutto il mondo pochissime ricerche sono state realizzate
realmente sul territorio. Quella di Framingham, effettuata su una
popolazione stabile, é un'eccezione.
Generalmente si spacciano per ricerche sul territorio quelle effettuate
sulla popolazione di malati che afferisce ad ambulatori o a reparti
ospedalieri. Si tratta o di pazienti selezionati dalla gravità del male
e quindi costretti a rivolgersi ad una struttura di secondo livello o
di habitué.
Ciò é stato favorito sia dall'accesso libero e gratuito, sia dalla mancanza
di competizione tra i Medici di famiglia, pagati a retta unica e
omnicomprensiva.
Esempi clamorosi di spostamenti di popolazione verso gli ospedali
vengono registrate nelle branche della diabetologia, dell'ortopedia, della
ginecologia e della pediatria.
Questo ha favorito le ricerche effettuate in ambito ospedaliero con facilità
di selezione della casistica e senza alcuno sforzo. Ma il territorio é
un'altra cosa! Ad esempio su 10 BCPO presenti sul territorio 2 vengono
regolarmente seguiti dal reparto/ambulatorio di pneumologia. Su 100
pazienti con patologia psichiatrica minore o maggiore, da 2 a 15 vengono
seguiti dai servizi psichiatrici. Non é facile quantizzare ciò nelle altre
branche della medicina. È un compito che si affida alla ricerca sul
territorio e ai Medici di Medicina Generale.
Solo il Medico di famiglia é custode dell'anamnesi vera del paziente.
Conosce del paziente anche dati riferiti da altri o collaterali; le anamnesi
raccolte in ambito ospedaliero sono frutto della soggettività del paziente
stesso, della sua capacità mnemonica, della eventuale volontà a non
riferire certi dati che spesso tornano sconvenienti..
Nelle grosse ricerche sorvolare su piccoli dati porta a risultati paradossali
o assurdi e solo la quadratura del cerchio del ricercatore può portare a
sbocchi “significativi“.
Purtroppo abbiamo poche ricerche e pochi dati realizzati dai Medici di
Famiglia
Le stesse leggi hanno condannato i Medici di Famiglia ad un ruolo di
esecutori. Infatti non possono partecipare a congressi con
sponsorizzazioni e, dunque, dato il costo dell'aggiornamento, sono stati
condannati all'ignoranza. Con l'ignoranza sono più dominabili lasciando
il polso della sanità in mano agli ospedali. Il recente ruolo del DRG, come
metro di pagamento, con gli abusi registrati sta consigliando di rivolgersi
ancora al Medico Generalista.
Una ricerca sul territorio passa attraverso 3 tappe:
1. Selezione dei ricercatori.
2. Formazione degli stessi.
3. Interazione con gli organizzatori e con i pazienti.
La stessa parola ricerca-intesa come sperimentazione, é fonte di paura e
fuga dei pazienti.
Ricerca = sperimentazione.
Nell'immaginario comune del lombardo semplice vuol dire provare delle

medicine, delle tecniche, degli strumenti che possono anche esitare in
effetti negativi: dolore, danno, ecc... in pratica vuol dire: “fare da cavia“.
Quindi nell'approcciarsi ad un ipotetico paziente, già mentalmente
incluso dal proprio medico nella ricerca, si debbono considerare cautele,
edulcorazioni, garanzie.
Le schede di raccolta dati somministrate prima di una visita o,
direttamente in sala d'attesa vanno valutate e seguite caso per caso.
8. UNO SFORZO CONGIUNTO...
Uno sforzo congiunto tra varie organizzazioni mediche della zona Sud ci
ha regalato questo successo. Si tratta di un risultato ritenuto “lusinghiero“
dal Prof. Franceschi e la sua Equipe di Castellanza che avevano accettato
incarico. Il loro rapporto con la Medicina Generale dell'area della
Malpensa era pluriennale, ma non si era mai cimentato nella ricerca.
Nella zona del Parco Sud il grande Neurologo ha trovato un terreno
organizzato e maturo. Decisivo e totale é stato l'impegno del MEDICO
PRATICO SUD-MILANO con sede a Pieve Emanuele che ha messo a
disposizione i suoi migliori medici ed il suo apparato logistico e
burocratico. Cosa più importante: ha gestito i fondi destinati dalla
Regione alla ricerca distinguendosi per dovizia e rigore.
Il Medico Pratico Sud-Milano conta una ventina di iscritti nel gruppo dei
comuni limitrofi di Pieve ed Opera.
Suoi obiettivi statutari sono: l’educazione sanitaria nelle scuole e nelle
associazioni sociali (anziani, comunità...), l'aggiornamento sia per i
medici aderenti che per i simpatizzanti e la ricerca in tutte le
forme possibili.
Il suo indirizzo é: Via Donizetti, 12/a - 20090 Pieve Emanuele (MI).
Telefono 02.90.72.06.72
Il Medico Pratico è nato per riportare il Medico di Medicina Generale alle
sue abilità cliniche ed alle sue pratiche di ambulatorio rifuggendo da
quell’aspetto culturale - politico che stava assumendo la medicina
generale nell'ultimo ventennio: rapporto medico - paziente “smistatorio“,
relegazione della vera pratica agli ambulatori specialistici, abbandono
delle cure tradizionali (endovene, infiltrazioni, mesoterapia, massaggi
diretti, manipolazioni, ecc..). Il Medico Pratico ha standardizzato un ben
definito numero di pratiche mediche e di manovre cliniche con cui
propone la rivalutazione della figura del Medico Generale come
“Pratico“, tecnico. Molto nota è la posizione del Medico Pratico nella
Psichiatria che considera una disciplina da gestire in toto sul territorio da
parte dei Medici di M.G. destinando alla specialistica solo la patologia
maggiore (schizofrenia, psicosi) ossia l' 1-2% di tali malati.
Il CENACOLO DI IPPOCRATE
Si tratta di una organizzazione nazionale che é presente a macchia di
leopardo su tutta l'Italia e conta un migliaio di iscritti.
É presente ampiamente attorno a Milano, sulla costa Adriatica ed in modo
massiccio in Puglia ed in Campania. Il suo ispiratore e rettore é l'Editore

Passoni di Milano. È presente nella zona Sud con un gruppo che opera nel
Binaschino e un altro a Melegnano e dintorni.
Questi colleghi credono nella figura del medico classico, con
appropriazione di tutti i campi ceduti ad altre discipline (la dietologia, la
cosmetica, la gestione in toto della diagnostica).
I Cenacoli di Ippocrate ostentano una vetrina: la sala d'attesa dello studio
medico. Essa dovrebbe rappresentare una scuola di informazione per la
popolazione, prodigando messaggi scientifici atti a contrastare il
consumismo dilagante ed il pressappochismo perpetrato da “esperti“ vari,
lontani dalla professione medica. Occuparsi di salute vuol dire avere nel
retroterra un'etica ed una formazione visibili.
9. LA MALATTIA DI ALZHEIMER E LE DEMENZE
Molto spesso l'uso del termine " disturbi cognitivi " si restringe ad
indicare disturbi della memoria, che a loro volta possono includere
disturbi dell'apprendimento ( immagazzinamento ) di nuove
informazioni, del recupero di nozioni già apprese, dell'attenzione alle
stimolazioni ambientali o dell'organizzazione di ciò che già si conosce .
Tuttavia la valutazione dei disturbi cognitivi in età senile deve essere
globale e interessare tutta la sfera della persona. in quanto l'abilità di
usare e manipolare la conoscenza ( cognitività ) dipende dal
funzionamento integrato della memoria, dello stato di consapevolezza,
del linguaggio, delle funzioni visuo-percettive, dell'umore e delle
emozioni.
Il decadimento cognitivo senile si può descrivere come una condizione
clinica caratterizzata da una riduzione delle prestazioni cognitive
sufficiente a rendersi manifesta ed apprezzabile al soggetto stesso e/o dai
familiari. In questa definizione è implicito che tale declino è definito
rispetto al precedente livello funzionale dell'individuo su una scala
temporale.La gravità della sintomatologia caratteristica dei disturbi
cognitivi può essere posta lungo un continuum delimitato da un lato
dall'assenza di qualsiasi disturbo, dall'altro dalle forme più gravi di
demenza in cui l'individuo perde le proprie capacità di vita autonoma e di
relazione con l'ambiente.
Nei paesi economicamente più avanzati, dove si assiste ad un
significativo allungamento della vita media e a una parallela riduzione
delle nascite, le patologie neuropsichiatriche età-dipendenti ( quelle cioè
che vedono nell'invecchiamento cerebrale il principale fattore di rischio )
rappresentano oggi un problema di grande rilevanza.
Le mutazioni demografiche in atto, infatti, stanno portando gli
ultrasessantacinquenni a rappresentare oltre il 20% della nostra
popolazione. La prevalenza della patologia dementigena è attualmente
stimata tra il 4 e il 10% nei soggetti di età superiore ai 65 anni, di oltre il
20% negli ultraottantenni e superiore al 50% al di sopra dei 90 anni (11).

PARTE SECONDA
DEMENZE: CLASSIFICAZIONE
La demenza, forma più grave dei disturbi cognitivi, viene definita come
un declino acquisito delle funzioni mentali in relazione ai precedenti
livelli cognitivi del paziente.
Uno dei sintomi più frequenti e spesso di esordio del quadro clinico è il
deficit della memoria a breve e a lungo termine.
I criteri diagnostici prevedono che al deficit mnesico debbano associarsi
il declino di altre funzioni corticali superiori, quali ad esempio deficit del
pensiero astratto, della capacità di giudizio e modificazioni della
personalità.
La gravità della patologia viene definita sulla base della compromissione
di integrazione sociale di un individuo.
E' " lieve " se l'individuo mantiene la cura della propria persona pur in
presenza di una compromissione dell'attività lavorativa-sociale.
E' " moderata " quando l'individuo richiede un certo grado di
supervisione.
E' " grave " quando le capacità individuali sono così compromesse da
richiedere un'assistenza continua per una totale dipendenza.
Da un punto di vista eziologico possiamo dividere le demenze come
primitive e secondarie.
Fra le demenze primitive troviamo la Malattia di Alzheimer e la Malattia
di Pick ( demenze corticali ) e le demenze sottocorticali quali la M. di
Huntington e il M. di Parkinson con demenza. Le demenze secondarie
riconoscono varie cause: vascolari, infettive, infiammatorie,
dismetaboliche e disendocrine, farmacologiche e tossiche, traumatiche,
da carenze alimentari e da processi neoplastici.
Da un punto di vista epidemiologico la M. di Alzheimer rende conto in
sede autoptica di circa il 50% delle diagnosi di demenza, mentre la forma
vascolare costituisce a seconda delle casistiche dal 25 al 35% dei casi con
controllo autoptico; circa il 10-25% dei casi presenta elementi clinici e
neuropatologici delle due forme combinate. Il 10% circa dei casi di
demenza è invece secondario ad altre malattie.
1. M. di Alzheimer
2. Demenza vascolare: demenza multi-infartuale ( MID ), stato lacunare, angiopatia
amiloidea, rare vasculopatie.
3. Demenza da corpi di Lewy diffusi
4. Demenze frontali,M. di Pick, demenza senza definito pattern neuropatologico
5. Idrocefalo normoteso
6. Demenze sottocorticali e degenerative
paralisi sopranucleare progressiva, M. di Huntngton,
demenza " talamica ", M. di Wilson, SLA-Parkinson-Demenza,
M. di Hallervorden-Spatz
7. Disordini neurodegenerativi combinati, M. di Parkinson con demenza, SLA-Parkinsondemenza

8. M. da prioni, Creutzfeld-Jacob, Gerstmann-Straussler, nuova variante della J-C,
insonnia familiare fatale
9. Sindromi da atrofia corticale focale
Afasia progressiva, atrofia corticale posteriore progressiva
10. Demenza tossico-metabolica deficit di vit. B12, ipotiroidismo, demenza alcoolica, da
solventi, organici da farmaci
11. Infezioni - Neurosifilide, meningite cronica, encefalite da Herpes Simplex,
demenza da AIDS, M. di Whipple
12. Malattie neurologiche comuni che talora presentano demenza
Tumori cerebrali primitivi e metastatici, ematoma subdurale, trauma, sclerosi multipla
13. Rare demenze neurodegenerative
14. Sindromi pediatriche con demenza che possono manifestarsi nell'età adulta
M. DI ALZHEIMER:
CLASSIFICAZIONE E CRITERI DIAGNOSTICI
La malattia di tipo Alzheimer è una patologia degenerativa del SNC che si
manifesta clinicamente con demenza ed è caratterizzata da un punto di vista
istopatologico dalla presenza di placche senili e degenerazione
neurofibrillare a livello della corteccia e dei centri grigi sottocorticali. Si
possono distinguere due forme: la prima a insorgenza precoce ( < 65 anni
) chiamata demenza tipo Alzheimer ( Dementia Alzheimer type o DAT ), la
seconda ad insorgenza tardiva ( >65 anni ) chiamata Demenza senile tipo
Alzheimer ( Senile dementia of Alzheimer type o SDAT ). Attualmente si
ritiene che esse siano espressione di un unico processo patologico e si
preferisce il termine di malattia di Alzheimer. Entrambe le forme sono
caratterizzate da insorgenza subdola, progressiva perdita delle prestazioni
intellettive con interferenza marcata sulle attività sociali e professionali. La
malattia ha un decorso che inizia con subdoli disturbi della memoria,
minime modificazioni della personalità; con l'andar del tempo il quadro
sintomatologico si aggrava, passando allo stato confusionale e infine alla
demenza vera e propria. I soggetti perdono la cura della propria persona e
del proprio abbigliamento, il loro comportamento e la loro personalità sono
profondamente alterati, negli stadi terminali i pazienti possono diventare
completamente mutacici ed estraniati dall'ambiente. Il cervello di questi
pazienti, reperto dimostrabile anche all'esame Tc, si presenta atrofizzato
con i solchi corticali appiattiti ed i ventricoli cerebrali allargati.Esistono tre
approcci diagnostici ampiamente utilizzati per la diagnosi di M. di
Alzheimer. I criteri ICD-10 (International Classification of Disease, 10th
revision ) prevedono la presenza di demenza, esordio subdolo e lento
deterioramento, assenza di evidenze cliniche e di laboratorio di una
malattia sistemica o cerebrale concomitante. Si riconosce l'esistenza delle
due forme a esordio precoce e tardivo. Il DSM-IV ( Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder , 4th edition ) definisce come
demenza una sindrome che deve avere un inizio graduale e un continuo
deterioramento cognitivo. Devono essere esclusi altri disordini neurologici,
cause sistemiche, abuso di fattori tossici. I deficit non devono manifestarsi
esclusivamente durante un delirio e non devono essere attribuibili a un
disturbo psichiatrico maggiore come la depressione e la schizofrenia.

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA ( DSM IV )
A) Dimostrazione obiettiva della compromissione della
memoria a breve e a lungo termine.
Il deficit della memoria a breve termine può essre indicato
dalla incapacità a ricordare 3 oggetti dopo 5 minuti. Il difetto
della memoria a lungo termine può essere indicato dalla
incapacità di ricordare notizie personali passate, o fatti di
comune conoscenza.
B) Almeno uno dei seguenti elementi:
1) deficit del pensiero astratto, riscontrabile nell'incapacità a
cogliere somiglianze e differenze fra parole correlate, nella
difficoltà a definire parole e concetti;
2) deficit del giudizio critico, riscontrabile nella incapacità di
fare progetti ragionevoli per affrontare problemi o
questioni interpersonali;
3) altre turbe delle funzioni corticali superiori come afasia,
aprassia, agnosia, "aprassia costruttiva";
4) modificazioni della personalità come, ad esempio,
alterazione e accentuazione di tratti premorbosi.
C) Il disturbo in A e B interferisce significativamente con il
lavoro, o con le attività sociali usuali, o con i rapporti
interpersonali.
D) Non si verifica esclusivamente in corso di delirium
E) Uno dei seguenti elementi:
1) dimostrazione fondata sull'anamnesi, sull'esame clinico,
sugli esami di laboratorio, di un fattore (o fattori) specifico
eziologicamente collegato al disturbo;
2) presunzione, in assenza di tale dimostrazione, di un fattore
eziologico organico se il disturbo non può essere attribuito
ad alcun disturbo mentale non-organico
( Es. depressione maggiore ).

CRITERI DI GRAVITÀ DELLA DEMENZA
LIEVE: Benchè le attività lavorative o sociali siano significativamente compromesse, la
capacità di vitaautonoma rimane, con adeguata igiene personale e capacità critica,
relativamente conservata.
MODERATA: la vita indipendente diviene rischiosa, e un certo grado di supervisione è
necessario.
GRAVE: le attività della vita quotidiana sono così compromesse che si rende
necessaria una continua supervisione.
TAB. 2
Criteri diagnostici per la demenza secondo il DSM IV
I criteri NINCDS-ADRDA ( National Institute of Neurological and
Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and related
Disorders Association Work Group criteria ) prendono spunto in qualche
modo da un differente approccio e definiscono definita, probabile e
possibile M. di Alzheimer:
- La M. di Alzheimer definita richiede che il paziente manifesti le
caratteristiche cliniche di una diagnosi probabile in vita e l'evidenza
istopatologica di AD ottenuta dall'autopsia o dalla biopsia.
- La M. di Alzheimer probabile si caratterizza per la presenza di demenza
valutata da un questionario e dalle performances ai test neuropsicologici
dove devono emergere deficit in due o più aree cognitive, progressivo
deterioramento della memoria e di altre funzioni cognitive, non
alterazioni dello stato di coscienza, esordio tra i 40 e i 90 anni.
Contempla inoltre un elenco di elementi che, pur non essendo richiesti
per la diagnosi, ne supportano la formulazione come afasia, aprassia,
agnosia, alterazioni del comportamento, deficit di esecuzione delle
attività quotidiane, familiarità per disturbi analoghi, EEG normale, studio
di routine del liquido cefalorachidiano normale, evidenza di atrofia
cerebrale alla Tc, presenza di mioclono e crisi comiziali nelle fasi
avanzate della malattia etc...
- La M. di Alzheimer possibile è diagnosticata quando il paziente
presenta una demenza senza una causa apparente, ma con un esordio, una
presentazione e un'evoluzione diversa dalla forma tipica; quando esiste
una seconda patologia cerebrale o un disordine sistemico sufficiente a
produrre demenza, ma non ritenuto esserne la causa; quando il paziente
manifesta un graduale progressivo deficit di una singola funzione senza
apparenti cause.
FISIOPATOLOGIA DELLA M. DI ALZHEIMER
L'amiloide ha un ruolo chiave nell'AD. La definizione stessa di M. di
Alzheimer definita prevede la presenza in numero adeguato di placche

neuritiche. Le placche neuritiche sono numerose, prevalendo
nell'amigdala, nell'ippocampo e nella corteccia, inizialmente appaiono
sotto forma diffusa e amorfa, con il tempo si strutturano in forma
fibrillare con un nucleo centrale di beta-amiloide circondato da neuriti
distrofici che poi scompaiono.
L'amiloide si considera abbia un ruolo centrale nella patogenesi della M.
di Alzheimer. La beta-amiloide, proteina composta da 39-42 aminoacidi,
origina per idrolisi da una molecola di più grandi dimensioni, il
precursore proteico dell'amiloide ( amiloyd precursor protein, APP ).
La APP è una proteina ( presente anche a livello renale, cardiaco,
polmonare e muscolare ) che attraversa la membrana cellulare.
Una proteasi chiamata secretasi è in grado di idrolizzare la parete
extracellulare della APP vicino alla membrana e questa componente può
essere dosata nel liquor e nel plasma.
Dopo l'azione della secretasi, con il rilascio in ambiente extracellulare di
una lunga porzione di APP, il residuo peptidico verrebbe internalizzato
nella cellula e digerito dagli enzimi lisosomiali.
Tra gli altri prodotti vi sarebbero anche molecole di beta-amiloide che
possono essere secrete. In situazioni patologiche come la M. di
Alzheimer questa produzione potrebbe essere eccessiva oppure potrebbe
esserne ridotta l'eliminazione.
Un altro meccanismo che è stato proposto per spiegare la tossicità
dell'amiloide è quello secondo il quale essa determina un incremento
della concentrazione intracellulare del calcio.
Questo renderebbe la cellula più sensibile a neuroni eccitatori come il
glutammato e attiverebbe chinasi calcio-dipendenti con alterata
fosforilazione della proteina tau e successiva formazione di grovigli
neurofibrillari.
Un'altro aspetto fondamentale della patogenesi dell'AD è la presenza di
grovigli neurofibrillari ( Neurofibrillary tangles - NFT ).
Si tratta di alterazioni del citoscheletro che peraltro sono presenti,
diversamente dalle placche neuritiche, anche in molte altre malattie
cerebrali degenerative.
Le NFT contengono filamenti elicoidali ( PHF ) che sembra siano formati
da una anormala aggregazione di proteine tau.
Le proteine tau, le cui sei isoforme maggiori sono state trovate nell'uomo,
appartengono al gruppo delle proteine associate ai microtubuli e quindi,
se alterate, possono cambiare le proprietà dei microtubuli e la forma
stessa delle cellule. In alcune aree vulnerabili, soprattutto l'ippocampo e
la corteccia parietale e frontale, le proteine tau sono fosforilate e
aggregate nei grovigli neurofibrillari che rimangono solubili.
Sono state riconosciute un numero elevato di chinasi responsabili delle
anormalità associate ai filamenti elicoidali fra cui la proteina chinasi
Ca/calmodulina dipendente, la chinasi tubulina dipendente e la protein
chinasi C. La fosforilazione della proteina tau appare dunque avere un
ruolo importante nella patogenesi della M. di Alzheimer.
I grovigli neurofibrillari e i filamenti elicoidali contengono anche
molecole non-tau, come l'ubiquitina.

L'atrofia cerebrale è l' evidenza patologica macroscopica caratteristica
della M. di Alzheimer.
Tale atrofia appare selettiva interessando soprattutto le aree associative
corticali, l'ippocampo, il lobo temporale, mentre sono relativamente
risparmiate le aree posteriori degli emisferi, il cerevelletto e il tronco
encefalico. E' stata dimostrata una marcata riduzione, a livello della
corteccia associativa e dell'ippocampo, del numero delle giunzioni
sinaptiche proporzionale alla gravità del deterioramento mentale.
Tale riduzione può essere messa in evidenza in vivo grazie alla
Tomografia ad Emissione di Positroni ( PET ) con Fluorodesossiglucosio
od ossigeno.
Una generale diminuzione della sintesi e del rilascio dei
neurotrasmettitori è presente nell'invecchiamento fisiologico pur in
assenza di disturbi cognitivi.
Tuttavia nei soggetti anziani si può riscontrare una riduzione dei
neurotrasmettitori in determinate zone cerebrali, segno di spopolamento
neuronale, ma la concentrazione dei metaboliti di tali neurotrasmettitori
non è però inferiore a quella dei giovani.
Questo significa che nei soggetti anziani che non presentano disturbi
cognitivi esistono dei meccanismi di compenso.
Questo meccanismo di compenso è assente nei soggetti affetti da demenza
di Alzheimer in cui si osserva anche una riduzione del numero dei neuroni
e della densità sinaptica che va di pari passo con una riduzione dei
metaboliti di tutti i principali neurotrasmettitori.
In particolare, studi neurochimici hanno evidenziato alterazioni del
sistema colinergico, somatostatinergico, serotoninergico e
noradrenergico. Sebbene questa generale diminuzione renda impossibile
attribuire a un solo sistema neurotrasmettoriale un ruolo specifico nella
genesi dei disturbi cognitivi, emerge tuttavia l'importanza rivestita,
soprattutto nella fisiologia dei processi mnesici di due sistemi: il sistema
colinergico e glutammatergico.
L'ipotesi della deplezione colinergica come base biologica della demenza
di Alzheimer si basava sul riscontro post mortem di un deficit dei markers
della sintesi e del metabolismo dell'acetilcolina nonchè sulla
degenerazione del nucleo del Meynert, che è il principale nucleo
sottocorticale da cui originano le proiezioni colinergiche dell'ippocampo
e della corteccia.
Vari studi hanno poi dimostrato le correlazioni positive tra gravità della
sintomatologia e danno al sistema colinergico.
Va però ricordato che le regioni corticali innervate dalle proiezioni
colinergiche non sono le stesse in cui si ritrovano le maggiori
degenerazioni caratteristiche della demenza di Alzheimer e che il deficit
colinergico non è sufficiente a spiegare la complessa sintomatologia di
questi pazienti.
Il sistema glutammatergico, attraverso l'attivazione di specifici recettori
come gli AMPA, è il principale sistema neurotrasmettoriale implicato
nella formazione e nel consolidamento della memoria.
È stato possibile dimostrare come i punteggi ottenuti ai test per la

valutazione delle funzioni cognitive si correlino ai livelli glutammatergici
nel liquor cefalorachidiano.
trauma cranico- sindromedi Down - mutazioni genetiche
gene per il beta-APP- diminuita secrezione di beta-APP - secrezione di
interleuchina 1- aumento di proteina gene mutato per la amiloide -solubile presenilina
deposizione di amiloide - apolipoproteina E4solubile in placche
infiltrazione della microglia
astrocitosi - alterazioni neuritiche
grovigli neurofibrillari- atrofia tessuto nervoso
ingresso di Calcio nella cellula nervosa - demenza
FATTORI DI RISCHIO PER LA MALATTIA DI ALZHEIMER
Accertati Possibili Ipotizzati e non confermati
Età avanzata
Familiarità o sindrome di
Down
Assetto allelico ApoE
Basso livello di scolarità e di
professione svolta per la
maggior parte della vita
Sesso femminile
Traumi cranici
Malattia cerebrovascolare
Sindrome depressiva a
esordio tardivo
Familiarità per malattia di
Parkinson
Ipotiroidismo
Mancata assunzione di
estroprogestinici o di Fans
Diabete
Età della madre alla nascita
Fattori ambientali (assunzione
di alluminio ecc)
FATTORI DI RISCHIO PER DIVERSI SOTTOGRUPPI DELLA DEMENZA VASCOLARE
Tipo di demenza Fattori di rischio Tipo di demenza Fattori di rischio
Demenza
multinfartuale
Demenza da infarto
cerebrale in aree
strategiche
Età avanzata
Ipertensione arteriosa
Sesso maschile
Diabete mellito
Iperviscosità ematica
Malattie vascolari
periferiche
Malattie cardiache
(fibrillazione striale,
pregresso infarto
miocardio
Abuso alcolico
Anestesia generale
Familiarità per
malattie vascolari
Demenza da lesioni
Della sostanza bianca
sottocorticale
Ipertensione
Episodi di ipotensione
Età avanzata
Storia di ictus
Diabete mellito
Iperviscosità ematica
Malattie vascolari
periferiche
Malattie cardiache
Abuso alcolico

ANALISI DEI FATTORI DI RISCHIO
L'età è chiaramente il fattore di rischio più importante nella M. di Alzheimer.
La " teoria degli errori " postula che l'invecchiamento sia determinato da una
serie di danni che si sommano col tempo. Questi eventi negativi
randomizzati si pensa possano essere la causa che scatena l'invecchiamento
o che attiva geni inespressi. Successivamente appare marcatamente
compromessa nel paziente alzheimeriano la capacità di compensare la
perdita neuronale e il conseguente deficit di neurotrasmettitori. Meticolosi
studi epidemiologici hanno mostrato come il sesso femminile e una ridotta
scolarità costituiscano un fattore di rischio per l'AD (11). Questi due fattori
sono certamente correlati fra loro nelle popolazioni di soggetti dementi (8).
In molti studi anche i traumi cranici sono stati descritti come fattori di rischio
per AD. nella demenza pugilistica traumi cranici ripetuti conducono ad un
quadro con alterazioni neuropatologiche simili all'AD fra cui il deposito di
amiloide e i grovigli neurofibrillari. Traumi cranici possono quindi
contribuire allo sviluppo della demenza accelerandone l'esordio. Gli studi
epidemiologici non hanno evidenziato fattori tossici importanti, neppure
nell'alluminio. A basse concentrazioni l'alluminio inibisce molti enzimi. A
livello del tessuto cerebrale determina degenerazione fibrillare che, tuttavia,
non assomiglia a quella presente nell'AD. Anche le malattie vascolari sono
un fattore di rischio per la M. di Alzheimer. Da uno studio è emerso come il
60% di pazienti affetti da M. di Alzheimer con autopsia ha anche alterazioni
della sostanza bianca del tipo descritto da Biswanger che generalmente sono
attribuite a un deficit circolatorio. L'uso di FANS, estrogeni dopo la
menopausa nella donna, il fumo e l'uso moderato di alcool in moderate dosi
sembrano tutti fattori di protezione rispetto alla AD.
IPOTESI GENETICA
La parentela di I° grado con un soggetto Alzheimeriano comporta un rischio
di malattia valutato a seconda degli studi fra il 15 e il 50 % (7). In alcune di
queste famiglie la malattia sembra avere un carattere autosomico dominante
e l'esordio sembra essere molto precoce ( 30-60 anni ). Accanto a queste
famiglie ve ne sono molte altre in cui la penetranza della malattia risulta
ridotta.

TIPO DI
TRASMISSIONE
Autosomica
dominante
Autosomica
dominante
Autosomica
dominante
Gene di
suscettibilità
Gene di
suscettibilità
Gene di
suscettibilità
I GENI COINVOLTI NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER
CROMOSOMA
GENE
Numero di
mutazioni fino
ad ora
riscontrate
CARATTERISTICHE
21 APP 7 Età di esordio 45-46
anni; aumento
assoluto dei livelli di
AB o del frattempo
AB 1-42.
Rappresenta meno
dell1% dei casi di
14 Presenilina 1 Oltre 50 Età di esordio 33-56
anni;aumento dei
livelli di AB 1-42,
alterazione dei
meccanismi di
omeostasi del calcio
e accelerazione dei
meccanismi
apoptotici. Cica il
5,6% dei casi
familiari. A esordio
AD
precoce
1 Presenilina 2 3 Età di esordio 40-90.
Aumento dei livelli di
AB 1-42. Coinvolta
nei processi di
apoptosi. Meno
dell’1% di casi
familiari
19 ApoE L’allele e4 anticipa
l’età di esordio nelle
forme familiari ad
esordio tardivo e
nelle forme
sporadiche
6 HLA-A2 Cofattore
nell’anticipare l’età di
esordio in presenza
si allele e4 dell’ApoE
12 Sconosciuto Sconosciuto

A sostegno di queste teorie genetiche sta l'associazione fra questa
patologia e la sindrome di Down ( trisomia 21 ). Soggetti affetti da M. di
Down deceduti dopo i 40 anni mostrano alterazioni anatomo-patologiche
praticamente identiche a quelle riscontrate nell'AD. Inoltre la deposizione di
beta-amiloide nelle placche, come già spiegato, si ritiene derivi da una
aumentata produzione causata da mutazioni geniche specifiche del suo
precursore fisiologico, il beta-Amyloid Precursor Protein ( beta-APP,
proteina transmembrana codificata sul cromosoma 21 ). La deposizione di
amiloide non è comunque l'unico correlato anatomopatologico delle placche
neuritiche, poichè recentemente sono state evidenziate, sempre nelle
placche, componenti del sistema immunitario e in particolare citochine. Il
ruolo delle citochine nella formazione delle placche è tuttora poco
conosciuto ma si pensa ( ed i dati in vitro supportano l'ipotesi ) che esse
contribuiscano a regolare i processi di formazione dell'amiloide stessa.
L'interleuchina 1alfa e 1beta sono, per esempio, in grado di aumentare la
produzione di beta-APP e quindi in ultima analisi di amiloide; viceversa il
Trasforming Growth Factor beta2 ( TGF beta2 ) indurrebbe una diminuzione
della produzione di amiloide sempre attraverso una modulazione del suo
precursore beta-APP.
Oltre alla beta-amiloide altre componenti proteiche sono state individuate
nelle placche neuritiche
ed in particolare l'apolipoproteina APO E ( nell'isoforma E4 ) , la
presenilina 1 e la presenilina 2. Pur essendo ancora poco chiaro il ruolo
patogenetico di queste proteine nella formazione delle placche, è altresì
vero che la presenza di particolari alleli che codificano per tali proteine
aumentano la probabilità di sviluppare l'AD. Sono state infatti
caratterizzate diverse mutazioni del gene della beta-APP che si associano
a variabili definite di malattia ( età di insorgenza, esordio, decorso etc... )
così come risulta ormai chiaro che diversi alleli che codificano le diverse
isoforme della APOE sono diversamente associati all'età di insorgenza
della malattia. Più in dettaglio la mutazione del gene per il beta-APP si
trova sull'esone 16 in posizione 0N-terminale: si tratta di una doppia
mutazione che si verifica contemporaneamente a M. di Alzheimer
familiare di tipo ad insorgenza precoce, individuato in due famiglie
svedesi probabilmente imparentate. Negli ultimi anni sono state scoperte
un'altra decina di mutazioni a carico del cromosoma 21 che sembra
correlino con un'alterata trascrizione per la proteina precursore
dell'amiloide. Nel cervello l'APO E è coinvolta nei processi di
riparazione, crescita e mantenimento della mielina e delle membrane dei
neuroni. Comunemente il gene dell'APO E può essere presente in tre
diverse forme alleliche presenti sul cromosoma 19 chiamate E2, E3, E4.
La variazione allelica E4 della proteina APO E è associata a M. di
Alzheimer poichè la sua presenza anche solo in eterozigosi sembra
associata con la diminuzione dell'età di insorgenza della malattia. Nei
soggetti omozigoti E4 il rischio di essere affetti è molto più elevato che
nei soggetti senza alcuna coppia di E4.
Le analisi biochimiche condotte sulle placche neuritiche hanno
determinato la presenza dell'isoforma all'interno delle placche stesse.

Analisi condotte in vitro hanno evidenziato che questa particolare
isoforma facilita la formazione del nocciolo iniziale della placca e
successivamente facilita l'aggregarsi delle molecole di beta-A4 a tale
nocciolo poichè è fortemente affine al peptide stesso (9).
Nella zona del cromosoma 14 chiamata AD3 è presente un trascritto
denominato S182 ( Presenilina 1 ) che mostra un gruppo di 5 mutazioni
in zone altamente conservate.
Le mutazioni sono correlate ad AD familiare ad insorgenza precoce ( 30-
60 anni ) e con decorso grave ed aggressivo. Si possono attribuire alle
mutazioni su questo cromosoma fino al 70% dei casi di AD ad insorgenza
precoce: La sequenza aminoacidica della presenilina 1, predetta dalla
sequenza del DNA, fa pensare ad una proteina integrale di membrana
ancorata tramite 7 alfa eliche idrofobiche.
Sono stati identificati due trascritti di 3 e 7 Kb espressi in maniera
praticamente ubiquitaria nei tessuti corporei, cervello compreso: si pensa
che il trascritto maggiore sia una isoforma proveniente da uno splicing
alternativo o da una diversa poliadenilazione, oppure addirittura un gene
altamente omologo al primo.
Un gene di recente identificazione sul cromosoma 1, STM2 ( Presenilina
2 ), potrebbe essere implicato nella AD. La principale osservazione in tal
senso è stata che analizzando 9 famiglie originarie della Germania ma
migrate nella zona del Volga da alcune generazioni è stata identificata una
mutazione di STM2 situata in una zona altamente conservata ed
altamente omologa a S182.
IPOTESI INFIAMMATORIA/IMMUNOLOGICA.
Una varietà di studi negli ultimi anni ha mostrato la presenza di una
reazione infiammatoria nell'encefalo dei malati di AD. Agenti di fase
acuta sono presenti nelle placche, nel siero e nel liquor è stato trovato il
fattore di crescita tumorale; l'amiloide può attivare il complemento, la
proteina precursore dell'amiloide stessa è stata considerata come agente
di fase acuta. Tuttavia l'infiammazione è presente anche in altre malattie
degenerative e può essere vista come una reazione fisiologica per
combattere i prodotti di un processo degenerativo cronico.
Recentemente è stato messo in luce quanto il sistema nervoso centrale, il
sistema endocrino e il sistema immunitario siano legati.
Gli studi sulla M. di Alzheimer e più in generale sui soggetti affetti da
deterioramento mentale, hanno evidenziato un aumento delle IgG e delle
IgA, una ridotta capacità proliferativa dei linfociti T, una ridotta attività
dei linfociti T suppressor.
Inoltre è stata dimostrata la presenza di Anticorpi reagenti con Antigeni
cerebrali che aumentano con l'invecchiamento.
Tali anticorpi hanno come target sia molecole funzionali di primaria
importanza ( recettori, ormoni, mielina, antigeni intracellulari ) che
strutture tipiche dell'encefalo alzheimeriano ( proteine dei grovigli
neurofibrillari ). Studi epidemiologici hanno messo in evidenza una
minor suscettibilità ad ammalarsi di M. di Alzheimer in soggetti trattati a

lungo con antiinfiammatori ( corticosteroidi o FANS ) per altre patologie
( asma o artrite reumatoide )
IPOTESI OSSIDATIVA
Vi sono evidenze cliniche e sperimentali che correlano i maggiori
riscontri clinici e neuropatologici della M. di Alzheimer con lesioni
mitocondriali (2). Analisi istochimiche hanno permesso di dimostrare
l'incremento di attività di alcuni enzimi mitocondriali nei pazienti
alzheimeriani, inoltre la presenza di mitocondri alterati nei neuroni
precede il deposito di amiloide. Recentemente con la PET è stata messa
in luce una diminuita ossidazione del glucosio nell'encefalo dei pazienti
alzheimeriani, soprattutto nei lobi frontale e temporo-parietale.
L'accoppiamento fra fosforilazione ossidativa e catena del trasporto degli
elettroni attraverso la mielina mitocondriale consente di riossidare i
coenzimi ridotti NADH e FADH2 prodotti durante il ciclo di Krebs o di
accumulare energia nell'ATP sotto forma di legami fosforici. Il processo
di trasporto elettronico, tuttavia, comporta la fosforilazione di piccole
quantità di forme parzialmente ridotte di ossigeno ( radicali liberi ) che
sono in grado di aggredire le diverse molecole biologiche. Nonostante
esistano numerosi meccanismi di difesa ( enzimatici, vitaminici, derivati
dall'istidina ), il danno ossidativo dei mitocondri rimane importante. I
radicali dell'ossigeno sono in grado di reagire sia con zuccheri che con
acidi nucleici determinando un danno, ma è soprattutto il DNA
mitocondriale ad essere sensibile a questi insulti. Esso è infatti vicino alla
membrana mitocondriale interna dove c'è la alta produzione di radicali
liberi. Inoltre la mancanza di introni fa si che qualsiasi danno si esprima
più facilmente a livello fenotipico. Oggi è possibile con HPLC dosare
uno dei prodotti di ossidazione del DNA. E' stato così possibile
riscontrare un incremento-età dipendente del danno ossidativo sia nel
DNAnucleare che mitocondriale. Tale anomalia è ancora più evidente nei
soggetti affetti da M. di Alzheimer.
CALCIO E INVECCHIAMENTO CEREBRALE.
Già negli anni '80 alcune evidenze sperimentali avevano suggerito che il
Calcio, elemento critico nella regolazione di molti processi cellulari,
fosse implicato nella senescenza dell'encefalo. E' noto infatti che
l'aumento della concentrazione di Calcio intracellulare può dare luogo a
fenomeni di degenerazione e di morte cellulare. Insulti ischemici e tossici
avvengono tramite l'attivazione di enzimi Ca dipendenti; la stessa betaamiloide
può accompagnarsi ad alti livelli di Ca intracellulare; le aree
cerebrali più sensibili a processi di invecchiamento come l'ippocampo
mostrano elevate correnti di Calcio. Il neurone mantiene la
concentrazione citoplasmatica del Calcio circa 10000 volte inferiore
rispetto all'ambiente extracellulare. Per consentire questo gradiente
esistono meccanismi di ingresso e di uscita del Calcio.

L'ingresso è consentito dai canali del Calcio di cui esistono due tipi
fondamentali. Quelli voltaggio-dipendenti ( VDCC ) si aprono in risposta
a una depolarizzazione della membrana cellulare. Sono suddivisi in 3
diversi sottotipi ( N, T e L ) in base alla localizzazione, al voltaggio di
attivazione e alla sensibilità a farmaci e tossine. I canali regolati da
recettori, invece, si aprono in seguito all' azione di un neurotrasmettitore.
Significativa in questo senso è l'azione del glutammato che agisce su
diversi recettori denominati in base alle sostanze che sono in grado di
stimolarli ( kainato, AMPA, NMDA, ACPD o metabotropico ).
Il recettore NMDA appare essere il più importante nel regolare
l'omeostasi del Calcio. In particolare esso è bloccato in maniera voltaggio
dipendente dal Magnesio. Quindi ne deriva che gli antagonisti dei
recettori NMDA determinano un effetto inibitorio sull'azione eccitatoria
del glutammato. Il glutammato è sicuramente il neurotrasmettitore
eccitatorio più utilizzato nella corteccia ed è particolarmente elevato in
quelle regioni che sono colpite dal processo degenerativo.
Le molecole antagoniste competitive e non competitive e i meccanismi in
grado di interferire con il funzionamento di questi canali sono in grado di
arrestare o accelerare processi di degenerazione o di morte cellulare.
Inoltre possono interferire con lo svolgimento della fisiologica funzione
di 2° messaggero del Calcio che media il rilascio di neurotrasmettitori,
controlla l'eccitabilità della mielina neuronale, stabilizza il citoscheletro,
attiva enzimi ( proteasi, chinasi etc... ), rende possibile il trasporto
assonale.
L' ischemia di una regione cerebrale riduce l'aumento del flusso di
potassio verso lo spazio extracellulare.
Ciò determina una depolarizzazione di membrana e conseguentemente
un'apertura dei canali voltaggio dipendenti. L'ingresso del Calcio nelle
cellule è incrementato inoltre dalla stimolazione neuronale indotta dalla
depolarizzazione stessa.
L'ischemia causa anche la liberazione di glutammato e quindi novamente
l'ingresso di Calcio il cui rapido accumulo nei mitocondri impedisce
un'adeguata produzione di ATP.
L'incremento di Calcio nel citosol nell'invecchiamento e nella malattia di
Alzheimer è stato documentato da molti esperimenti.
Si può ipotizzare che tale accumulo potrebbe raggiungere livelli
sufficienti ad attivare uno o più geni apoptosici e scatenare quindi la "
morte cellulare programmata ".
10. RAZIONALE DELLO STUDIO
La demenza colpisce in Italia il 7% della popolazione di età superiore ai
65 anni e con il progressivo invecchiamento della popolazione, i
MMG dovranno sempre più confrontarsi con questa difficile realtà. I
disturbi della memoria sono i primi segni di una demenza, ma sono molto
comuni anche in una popolazione anziana non demente. Pertanto il MMG
avrà il compito di interpretare e valorizzare tale sintomo, tranquillizzando
eventualmente il paziente sulla “normalità” dello stesso in rapporto

all’età. Attualmente non esistono segni o sintomi od esami di laboratorio
o di bioimaging assolutamente patognomonici della malattia di
Alzheimer, che è la più frequente causa di demenza in età senile. Questo
rende naturalmente più difficile la diagnosi precoce di questa demenza e
spesso è necessario attendere alcuni mesi di osservazione del decorso
clinico per poter formulare una diagnosi corretta
Una diagnosi precoce è ritenuta attualmente utile per iniziare una terapia
mirata a rallentare il decorso della malattia, ma sarà assolutamente
indispensabile quando saranno disponibili terapie più incisive sulla
evoluzione della malattia, come per esempio gli inibitori delle secretasi
patologiche della proteina pre-amiloide, che potranno far sperare di
arrestare il processo patogenetico ad uno stadio iniziale. Sia nella
situazione attuale che in questo non remoto scenario, il MMG riveste un
ruolo chiave nel formulare una diagnosi e nel prospettare direttive
diagnostiche, proprio grazie alla sua conoscenza diretta del malato e del
suo ambiente prima ancora dell’inizio della sintomatologia. Attualmente
il MMG ha un ruolo nella gestione farmacologica e socio-assistenziale
del malato nelle fasi intermedie ed avanzate della malattia (13), mentre
molto meno sentito dal MMG stesso è il proprio ruolo nelle fasi iniziali
della malattia .
Questa carenza può essere dovuta alla scarsa fiducia nella necessità di
una diagnosi precisa, in una certa dose di fatalismo, in una carenza di
tempo a disposizione e in una scarsa attitudine a cogliere i sintomi iniziali
della demenza (14) E’ anche possibile che esista una carenza di fiducia
del paziente e dei caregivers, che tendono a consultare lo specialista
direttamente e tornano al MMG quando già la diagnosi è stata posta.
In Inghilterra una diagnosi di demenza è posta dal MMG solo nel 9% dei
casi (13), e l’accuratezza diagnostica del MMG è ridotta in Canada e in
Germania sia dall’età del MMG che, soprattutto, dal non lavorare in una
contesto multidisciplinare (4,5).
Non mancano tuttavia lavori che mostrano invece una eccezionalmente
alta accuratezza diagnostica (17).
Del resto, i MMG mostrano spesso importante disinformazione e scarsa
esperienza nel campo delle demenze (18,19) e rispetto agli specialisti
neurologi, psichiatri e geriatri adottano iter diagnostici molto diversi (20).
Un più incisivo ruolo del MMG nelle prime fasi diagnostiche delle
demenze consentirebbe anche un probabile risparmio economico per la
comunità. Se è ovvio che non risulta praticabile uno screening cognitivo
a tutti i pazienti anziani (21) è d’altronde necessario che il MMG sia
preparato a quantizzare e ad interpretare il deficit di memoria riferito dal
paziente o dai suoi parenti.
Esistono diversi brevi e semplici test utilizzabili anche da non medici, la
cui validità come screening e come supporto ad una accurata raccolta
anamnestica è indiscussa (22,23), soprattutto nelle mani di MMG (24),
anche se tali test non sono assolutamente diagnostici di per sé (25,26).

11. METODOLOGIA DELLO STUDIO
Con queste premesse, si è inteso valutare l’accuratezza di una diagnosi
di demenza posta dal MMG sulla base di semplici dati anamnesticotestistici
rispetto a quella offerta da un usuale iter diagnostico,
soprattutto alla luce del bilanciamento dei costi e dei benefici offerti dai
due approcci.
Per far questo sono stati selezionati e specificamente addestrati MMG e
le loro conclusioni diagnostiche ambulatoriali sono state confrontate
con quelle ottenute mediante gli esami specialistici di routine durante
un day hospital neurologico
Sono stati selezionati su base volontaria 19 MMG, operanti
nell’hinterland a sud di Milano , che sono stati sottoposti a 5 ore di
aggiornamento e training specifico sui test utilizzati.
Questi MMG dovevano valutare in un arco di 6 mesi tutti i pazienti di
età superiore o pari a 65 anni, che lamentassero (o i cui parenti
riferissero) problemi di memoria di recente insorgenza e non ancora
valutati in sede clinica.
Sono stati forniti come strumenti testistici il Mini-Mental Test (MMSE)
(27,28); la scala Geriatric Depression Scale (27) e la scala
comportamentale di McLean adattata (dati non pubblicati).
Sulla base di tali test, di una accurata raccolta anamnestica, di un esame
obiettivo e della Ischemic Score di Hachinski veniva chiesto al MMG
di porre una diagnosi di normalità, depressione, demenza, e, (in tal
caso) una diagnosi di malattia di Alzheimer o di demenza vascolare .
Tale diagnosi doveva essere confermata da una seconda valutazione un
mese dopo, con gli stessi strumenti.
Se veniva confermata la diagnosi di demenza, il paziente veniva avviato
ad una serie di indagini di routine per la conferma, preferenzialmente
mediante un day-hospital neurologico, che risultava essere l’approccio
più economico e gradito al paziente.
Se non veniva posta una diagnosi di demenza, il paziente veniva
rivalutato tre mesi dopo dal MMG stesso per una definitiva diagnosi.
Alcuni di questi pazienti giudicati non dementi, tuttavia potevano
essere esaminati più estesamente con quelli giudicati dementi, sia su
loro esplicita richiesta, sia in casi selezionati a giudizio del MMG.
Pertanto lo studio porta a due risultati: l’uno relativo alla sensibilità e
specificità della diagnosi di demenza, e delle categorie più comuni di
questa, formulata dal MMG rispetto ai migliori parametri specialistici
attualmente disponibili.
L’altro risultato scaturisce dall’analisi dei costi dell’ approccio non
specialistico rispetto a quello specialistico e dal relativo bilanciamento
dei costi e dei benefici dei due diversi approcci

12. RISULTATI
In sei mesi sono stati esaminati da 19 MMG, per disturbi di memoria
soggettivi od obiettivabili , 104 soggetti ultrassessantacinquenni.
Tali soggetti rappresentano il 2.25 % dei 4625 pazienti totali di età
superiore a 65 anni, inseriti nelle liste dei 19 MMG.
I Medici di Medicina Generale partecipanti allo studio e i relativi
pazienti esaminati (in parentesi) sono stati Altara Mosè (4); Botta
Primino (10 ); Brocchieri Arnaldo (8); Cadamosti Danilo (5); Canto
Giovanni (6); Chiappella Livio (7); Costa-Barbè Alberto (6); De Amici
Giuseppina (3); Fracasso Luigi (1); Greco Nicola (2); Montano Rocco
(8); Piras Franco (5); Pobbiati Arnaldo (5); Rognoni Mauro (5);
Rognoni Marilena (2); Sferrazza Angelo (14); Venuto Filippo (8); Zaina
Giovanni (4); Zappia Filippo (3)
Una demenza (DSM IV) è stata diagnosticata in 56 (54 %) pazienti (25
con malattia di Alzheimer (AD, secondo i criteri ADRDA-NINCDS) 16
con demenza vascolare (VaD, secondo i criteri NINCDS-AIREN) e 15
con demenza non meglio definibile. In 18 soggetti (17.5%) è stata
diagnosticata una depressione alla base dei disturbi di memoria, mentre
in 30 (28.8%) casi il disturbo di memoria non è stato confermato.
Le caratteristiche demografiche di questi gruppi sono elencate in
Tabella 6
28 (50%) pazienti con demenza e 3 (16.7%) pazienti depressi sono stati
ulteriormente indagati mediante una batteria di test, solitamente
eseguiti mediante Day Hospital neurologico, consistente in routine
ematologica (includente TPHA, folati e vitamina B12, fT4, fT3 e TSH),
ECG, radiografia del torace in due proiezioni esame neurologico, una
batteria di test neuropsicologici e TAC dell’encefalo senza mezzo di
contrasto. I risultati della diagnosi specialistica sono presentati nella
Tabella 7.
Considerando come “gold standard” la diagnosi ottenuta durante gli
accertamenti specialistici, la Tabella 8 mostra i valori di sensibilità e di
specificità delle diagnosi poste dai MMG della diagnosi di AD e VaD
poste dai MMG.
Naturalmente i pazienti diagnosticati come “normali” dai MMG e la
maggior parte dei “depressi” non venivano sottoposti a questi test, ma
la diagnosi veniva confermata con una terza visita da parte del MMG,
utilizzando gli stessi strumenti: a questo retest tutte le diagnosi furono
confermate
ANALISI DEI COSTI
I moderni criteri diagnostici e di ricerca (DSM IV, ICD-10 per la
demenza e NINCDS-ADRDA per la malattia di Alzheimer e NINCDSAIREN
per la demenza vascolare) richiedono una serie di accertamenti
di laboratorio e testistici ormai abbastanza standardizzati e il cui valore
può essere monetizzato facilmente.
La Regione Lombardia paga un DRG ospedaliero per tale diagnosi 4,8

milioni, 440.000 lire per un DRG simile da un day-hospital.
Il paziente paga da 700.000 ad oltre un milione lire, se effettua
privatamente gli accertamenti diagnostici.
Il tempo medio impiegato dal MMG per ognuna delle visite
diagnostiche (2 o 3 in caso di diagnosi di non-demenza) effettuato nel
proprio studio è stato di 20’, pertanto il costo di una singola diagnosi
era di circa 50000 lire, considerando la quota capitaria riconosciuta ai
MMG per ogni paziente e il necessario training cui sottoporre i MMG
preliminarmente

TABELLA 6: CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI DIAGNOSTICATI DAL MMG (scolarità:
media in anni)
AD VaD Demenze
non classif.
Non dementi Totale
Tot. Pazienti 25 16 15 48 104
Uomini 3 10 4 22 39
Donne 22 6 11 26 65
Età mediana 79 75 74 71 73
Scolarità 5.00 7.00 6.50 6.00 6.00
TABELLA 7: CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI DIAGNOSTICATI DA UNO
SPECIALISTA (scolarità: media in anni)
AD VaD Non dementi Totale
Totale pazienti 18 5 8 31
Uomini 4 3 6 13
Donne 14 2 2 18
Età mediana 74 74 66 73
Scolarità 5.00 8.00 9.00 6.00
TABELLA 8 : VALUTAZIONE STATISTICA DELLE DIAGNOSI DEI MMG
AD VaD Demenze
Sensibilità 61% 60% 82%
Specificità 63% 85% 100%
Test di Fisher P

13. CONCLUSIONI
Un primo dato di rilievo risulta dal fatto che molti soggetti
ultrassessantacinquenni seguiti dai MMG in 6 mesi hanno riferito
oggettivi o soggettivi disturbi della memoria.
La maggior parte di questi pazienti sono donne e di scolarità elementare,
come già descritto dai dati epidemiologici
Il 2.25% rappresenta un dato molto vicino alla prevalenza (1.6 /anno)
delle demenze nell’ambiente di lavoro del MMG, come valutato
recentemente in Inghilterra (18), che il problema è reale in questa fascia
di età a che basta un semplice avviso esposto nello studio del MMG per
indurre i pazienti a far riferimento in prima istanza al loro MMG.
Solo metà dei pazienti con sospetta diagnosi di demenza sono stati
sottoposti a diagnosi formale mediante accertamenti più specialistici.
Questo fatto sembra dipendere da diversi fattori:
1) una scarsa “mobilità” del paziente anziano che spesso deve essere
accompagnato nei centri specialistici da famigliari che lavorano;
2) una relativa scarsa compromissione funzionale dei pazienti in questa
fase precoce di malattia, che non allarmava particolarmente i famigliari,
non ancora “caregiver” in senso stretto;
3) infine, un certo fatalismo mostrato sia dal paziente che dai famigliari
nei confronti di un problema ritenuto connaturato all’avanzamento
degli anni.
Nel confronto dei gruppi dei soggetti sospetti per demenza che hanno
approfondito gli esami e di quelli che hanno rifiutato ulteriori indagini,
non si sono osservate differenze significative rispetto alla scolarità,
all’età e alla percentuale donne/uomini
In un quarto circa dei casi di sospetta demenza il MMG ha preferito non
porre una diagnosi nosografica precisa. Il fatto di non aver potuto studiare
tutti i pazienti sospetti per demenza e, soprattutto, di non aver potuto (per
ovvii motivi economici ed etici) studiare con gli stessi metodi i soggetti
non ritenuti dementi, può certamente limitare la precisione delle
conclusioni. Tuttavia è da ricordare che la diagnosi di “non demenza”
veniva confermata nel tempo dal MMG stesso
Per quanto sia noto che la diagnosi specialistica anche nei centri con
maggiore esperienza non supera il 85-90% di accuratezza rispetto al
riscontro autoptico (30), abbiamo considerato la diagnosi specialistica
come “gold standard”.
Rispetto ad essa, l’accuratezza dei MMG ha raggiunto il massimo livello
di specificità (100%) ed ottima sensibilità (82%) nella diagnosi di
demenza.
Livelli molto minori di sensibilità (attorno al 60%) e più accettabili di
specificità (63-85%) si sono rilevati nella diagnosi di AD e di VaD.
L’analisi statistica con il Test di Fisher mostra una significativa
concordanza fra diagnosi del MMG e dello specialista per la demenza
(p

concordanza per la diagnosi di VaD
Il Valore Predittivo Positivo della diagnosi dei MMG era del 92% per la
AD, del 85% per la demenza e solo del 43% per la VaD
La scarsa accuratezza generale della diagnosi di VaD del MMG è
significativa in rapporto alla difficile definizione della stessa forma
nosografica.
La presenza della TAC cerebrale nella batteria degli esami e un più
accurato bilanciamento dei fattori di rischio vascolare hanno sicuramente
aiutato nella maggiore accuratezza diagnostica specialistica della VaD.
D’altro canto l’elevato Valore Predittivo della diagnosi di AD sembra
risultare sovrastimato, sia per la relativamente minore frequenza di questa
diagnosi da parte del MMG, che dalla maggiore probabilità di una sua
diagnosi casuale in rapporto ad una maggiore prevalenza nella
popolazione.
Particolarmente significativi sembrano invece l’elevata sensibilità,
specificità e Valore Predittivo Positivo della diagnosi di demenza come
sindrome, effettuata dal MMG
Il MMG è in grado di cogliere con notevole accuratezza la presenza di
demenza, ma è meno accurato, con i mezzi a disposizione nel suo studio,
nel porre una diagnosi nosografica di demenza degenerativa o vascolare
I costi della diagnosi posta dal MMG sono naturalmente molto inferiori
ad ogni altro approccio specialistico.
In conclusione questo studio dimostra che:
1) i pazienti opportunamente sensibilizzati fanno riferimento in prima
istanza al loro MMG anche in presenza di problemi specialistici
2) opportunamente preparato e con uno strumento clinico molto
semplice, il MMG è in grado di effettuare un primo screening
demenza/non demenza a costi molto bassi e con ottima accuratezza
3) in vista di terapie sempre più mirate (ma anche prevedibilmente
sempre più costose e con potenziali effetti collaterali) alle singole identità
nosografiche, è auspicabile che il MMG, effettuato questo screening,
indirizzi il paziente a strutture specialistiche neurologiche
4) in questo contesto, ruolo del MMG è anche quello di spingere il
paziente e i suoi famigliari a superare diffidenze, fatalismo e scetticismo
relativi all’approfondimento diagnostico che è finalizzato non solo ad una
terapia farmacologica, ma soprattutto a predisporre tutti i complessi
aspetti assistenziali, socio-sanitari e psicologici connessi con il problema
della demenza.
Queste conclusioni appaiono perfettamente in linea con le
raccomandazioni delle linee guida proposte ai General Practitioners
inglesi (18). L’adozione di questa metodologia diagnostica consente
anche un significativo risparmio di risorse economiche ed umane, che
potranno essere reinvestite nella gestione del paziente demente grave il
più a lungo possibile presso il proprio domicilio grazie anche all’aiuto del
MMG

14. PREVENIRE LA DEMENZA
Non solo nella diagnosi precoce, ma anche nella prevenzione delle
demenze, il ruolo del Medico Generalista può essere grande: e questa e'
una ricaduta sicura della formazione-addestramento che il medico in
oggetto può e deve ricevere.
I fattori di rischio per la demenza Alzheimer e Vascolare vanno dall'età
avanzata a l'ipertensione arteriosa , dalla bassa scolarità', alle malattie
cardiache, al diabete mellito.
E' impensabile senza la medicina delle cure primarie affrontare questi
fattori di rischio: eppure la gravità e l’ imponenza dell’ “epidemia” di
demenze imporrebbero un approccio aggressivo di tutti i rischi
conosciuti; nell’attesa di cure ”miracolose” sarebbe utile fare quello che
già produrrebbe risultati in capo a pochi anni! Eppure, seguendo l'onda
dei mas-media si aspettano risultati (naturalmente dai grandi centri
specialistici) futuribili, trascurando (non fa notizia!) il lavoro oscuro
redditizio e prezioso che la medicina di famiglia può già fare....
15. IL TERRITORIO DEL PARCO SUD E LA PATOLOGIA
DEMENTIGENA
I medici di famiglia del territorio del parco sud-Milano con questo studio
hanno dimostrato la loro notevole accuratezza diagnostica nella diagnosi
della demenza e,considerato il possente e dispendioso apparato
ospedaliero utilizzato a tutt’oggi per la diagnosi, ciò appare un contributo
ad una migliore allocazione delle istituzioni di risorse oltre che una
futura presa in carico della medicina generale lombarda di questa
emergente patologia; e resta un segnale per ulteriori ricerche e contributi.
E' del tutto ovvia la necessità' di una formazione del medico generale, che
può nascere dalle organizzazioni scientifiche afferenti alla mediana
generale, ma che deve arrivare ad un approdo istituzionale: valorizzare la
scuola di Formazione In Medicina Generale, creare uno sbocco
universitario per la stessa appare maturo. Anche in ciò il ruolo della
Regione non è secondario. E' ovvio come, di fronte ai pressanti aspetti
economici delle scelte sanitarie, lo studio indirizzi verso un intervento
che, se vuole essere efficace-efficiente, deve coinvolgere il medico di
famiglia nella prevenzione e ancor più nella diagnosi precoce della
demenza ; incentivare ciò anche nell' aspetto remunerativo per il medico
generalista rappresenta un "risparmio produttivo" che, di nuovo, la
Regione, non deve eludere.

BIBLIOGRAFIA
1) Barthus RT, Dean RL III, Beer B, Lippa AS. The cholinergic hypothesis of
geriatric memory disfunction. Science 1982 217: 408-417.
2) Blass JP, Gibson GE. The role of oxidative abnormalities in the
pathophysiology of Alzheimer’s disease. Rev neurol ( Paris ) 1991, 147: 513-525.
3) Brun A, Englund E. A white matter disorder of dementia of the Alzheimer
type: a patho anatomical study. Ann. Neurol. 1986, 19: 253-262.
4) Gainotti et al. Neuropsychological discrimination betwen Alzheimer’s
type and vascular form of dementia. Conference on mental decline of elderly
people 1990, 19.
5) Gauthiers S. Clinical diagnosis and menagement of Alzheimer’s disease.
1996 4: 55.
6) Hardy J. Amyloid, the presinilins and Alzheimer’s disease. Trends
Neurosci 1997, 20; 159-9.
7 ) Huff FI, Auerbach J, Chakravarti A. Risk of dementia in relatives of
patients with Alzheimer’s disease. Neurology 1988, 38: 786-791.
8 ) Paganini-Hill A, Henderson VW, Estrogen deficiency and risk of
Alzheimer disease in women. Am J Epidemiol. 1994, 140: 256-261.
9 ) Parer J, Aubert I, Quivion R et al. Apolipoprotein E4 allele as a preditor
of cholinergic deficits and treatment outcome in Alzheimer’s disease.
Proc Net Acad Sci US, 1995.
10 ) Perry EK et al. Correlation of cholinergic abnormalities with senile
plaque and mental status test score in senile dementia. BMJ, 1978, 2: 14576-
1459.
11 ) Rocca WA, Bonaiuto S, Lippi A et al. Prevalence of clinically diagnosed
Alzheimer’s disease and other dementing disorders: a door-to-door survey
in Appignano, Macerata province. Italy. Neurology. 1990, 40: 626-631.
12 ) The Italian Longitudinal Study on Aging Working Group. Prevalence of
chronic diseases in older Italians: comparing self-reported and clinical
diagnosis Int J Epidemiol 1997;26:995
13 ) Newens AJ et al. Referral patterns and diagnosis in presenile
Alzheimer’s disease: implications for medical practice
62
Br J Gen Pract 1994; 44:405
14 ) Boise L et al. Diagnosis dementia: perspectives of primary care
physicians.
Gerontologist 1999;39:457
15 ) Poulin de Courval L et al. The competence of family physician in caring
for dementia patients. A survey of general practitioners in Quebec.
Can Fam Physician 1996;42:1496
16 ) Riedel-Heller SG et al The role of referrals in diagnosing dementia at
the primary care level.
Int Psychogeriatr 1999; 11:251
17 ) Cooper B et al. Dementia diseases and minor cognitive impairments in
elderly patients in general practice.
Nervenarzt 1992;63:551
18 ) Bowers J et al. General practitioner’s detection of depression and

dementia in elderly patients.
Med J Aust 1990; 153:192
19 ) Barrett JJ et al Knowledge about Alzheimer’s disease among primary
care physicians, psychologists, nurses amd social workers
Alzheimer Dis Assoc Disord 1997;11:99
20 ) Heinik J et al Diagnosis of dementia by different specialties
Isr J Psychiatry Relat Sci 1995;32:55
21 ) Brodaty H et al Screening for cognitive impairment in general
practice:toward a consensus
Alzheimer Dis Assoc Disord 1998;12:1
22 ) Iliffe S et al Screening for cognitive impairment in the elderly using the
MMSE
Br J Gen Pract 1990;40: 277
23 ) Jorm AF Methods of screening for dementia: a meta-analysis of studies
comparing an informant questionnaire with a brief cognitive test
Alzheimer Dis Assoc Disord 1997;11:158
24 ) Tangalos EG et al. The MMSE in general medical practice:
clinical utility and acceptance
Mayo Clinic Proc 1996;71:829
63
25 ) Wind AW et al Limitations of MMSE in diagnosing dementia in general
practice
Int Jj Geriatr Psychiatry 1997;12:101
26 ) Van Hout H et al Use of MMSE by GPs to diagnose dementia may be
unnecessary
BMJ 1999;319:190
27 ) Maggi S et al The Italian Longitudinal Study of Aging (ILSA): design
and methods
Aging Clin Exp Res 1994; 6:463
28 ) Magni E et al MMSE : a normative study in Italian elderly population
Eur J Neurol 1996;3:1
29 ) Eccles M et al. North of England Evidence Based Guidelines
Development Project: guideline for the primary care menagement of
dementia
BMJ 1998;317:802
30 ) Gearing M et al CERAD. Part X: Neuropathology confirmation of the
clinical diagnosis of Alzheimer’s disease
Neurology 1995;45:461

RIASSUNTO
La demenza colpisce in Italia il 7% della popolazione di età superiore ai
65 anni e con il progressivo invecchiamento della popolazione, i MMG
dovranno sempre più confrontarsi con questa difficile realtà.
I disturbi della memoria sono i primi segni di una demenza, ma sono
molto comuni anche in una popolazione anziana non demente. Pertanto il
MMG avrà il compito di interpretare e valorizzare tale sintomo,
tranquillizzando eventualmente il paziente sulla “normalità” dello stesso
in rapporto all’età.
Attualmente non esistono segni o sintomi od esami di laboratorio o di
bioimaging assolutamente patognomonici della malattia di Alzheimer,
che è la più frequente causa di demenza in età senile. Questo rende
naturalmente più difficile la diagnosi precoce di questa demenza e spesso
è necessario attendere alcuni mesi di osservazione del decorso clinico per
poter formulare una diagnosi corretta
Una diagnosi precoce è ritenuta attualmente utile per iniziare una terapia
mirata a rallentare il decorso della malattia, ma sarà assolutamente
indispensabile quando saranno disponibili terapie più incisive sulla
evoluzione della malattia, come per esempio gli inibitori delle secretasi
patologiche della proteina pre-amiloide, che potranno far sperare di
arrestare il processo patogenetico ad uno stadio iniziale.
Sia nella situazione attuale che in questo non remoto scenario, il MMG
riveste un ruolo chiave nel formulare una diagnosi e nel prospettare
direttive diagnostiche, proprio grazie alla sua conoscenza diretta del
malato e del suo ambiente prima ancora dell’inizio della sintomatologia.
Attualmente il MMG ha un ruolo nella gestione farmacologica e socioassistenziale
del malato nelle fasi intermedie ed avanzate della malattia ,
mentre molto meno sentito dal MMG stesso è il proprio ruolo nelle fasi
iniziali della malattia. Questa carenza può essere dovuta alla scarsa
fiducia nella necessità di una diagnosi precisa, ad una certa dose di
fatalismo, ad una carenza di tempo a disposizione e ad una scarsa
attitudine a cogliere i sintomi iniziali della demenza . E’ anche possibile
che esista una carenza di fiducia del paziente e dei caregivers, che
65
tendono a consultare lo specialista direttamente e tornano al MMG
quando già la diagnosi è stata posta.
Un più incisivo ruolo del MMG nelle prime fasi diagnostiche delle
demenze consentirebbe anche un risparmio economico per la comunità.
Se è ovvio che non risulta praticabile uno screening cognitivo a tutti i
pazienti anziani è d’altronde necessario che il MMG sia preparato a
ricercare e ad interpretare il deficit di memoria riferito dal paziente o dai
suoi parenti. Esistono diversi brevi e semplici test utilizzabili anche da
non medici, la cui validità come screening e come supporto ad una
accurata raccolta anamnestica è indiscussa, soprattutto nelle mani di
MMG, anche se tali test non sono assolutamente diagnostici di per sé .
Con queste premesse, si è inteso valutare l’accuratezza di una diagnosi di

demenza posta dal MMG sulla base di semplici dati anamnesticotestistici
rispetto a quella offerta da un usuale iter diagnostico, soprattutto
alla luce del bilanciamento dei costi e dei benefici offerti dai due
approcci.
Per far questo sono stati selezionati e specificamente addestrati MMG e
le loro conclusioni diagnostiche ambulatoriali sono state confrontate con
quelle ottenute mediante gli esami specialistici di routine durante un day
hospital neurologico
Sono stati selezionati su base volontaria 19 MMG, operanti
nell’hinterland a sud di Milano , che sono stati sottoposti a 5 ore di
aggiornamento e training specifico sui test utilizzati.
Questi MMG dovevano valutare in un arco di 6 mesi tutti i pazienti di età
superiore o pari a 65 anni, che lamentassero (o i cui parenti riferissero)
problemi di memoria di recente insorgenza e non ancora valutati in sede
clinica.
Sono stati forniti come strumenti testistici il Mini-Mental Test
(MMSE),la scala Geriatric Depression Scale e la scala comportamentale
di McLean adattata.
Sulla base di tali test, di una accurata raccolta anamnestica, di un esame
obiettivo e della Ischemic Score di Hachinski veniva chiesto al MMG di
porre una diagnosi di normalità, depressione, demenza, e, (se appropriato)
66
una diagnosi di malattia di Alzheimer o di demenza vascolare . Tale
diagnosi doveva essere confermata da una seconda valutazione un mese
dopo, con gli stessi strumenti.
Se veniva confermata la diagnosi di demenza, il paziente veniva avviato ad
una serie di indagini di routine per la conferma, preferenzialmente
mediante un day-hospital neurologico, che risultava essere l’approccio più
economico e gradito al paziente. Se non veniva posta una diagnosi di
demenza, il paziente veniva rivalutato tre mesi dopo dal MMG stesso per
una definitiva diagnosi.
Alcuni di questi pazienti giudicati non dementi, tuttavia potevano essere
esaminati più estesamente come quelli giudicati dementi, sia su loro
esplicita richiesta, sia in casi selezionati a giudizio del MMG.
Pertanto lo studio porta a due risultati: l’uno relativo alla sensibilità e
specificità della diagnosi di demenza, e delle categorie più comuni di
questa, formulata dal MMG rispetto ai migliori parametri specialistici
attualmente disponibili. L’altro risultato scaturisce dall’analisi dei costi
dell’ approccio non specialistico rispetto a quello specialistico e dal relativo
bilanciamento dei costi e dei benefici dei due diversi approcci
In sei mesi sono stati esaminati da 19 MMG, per disturbi di memoria
soggettivi od obiettivabili , 104 soggetti ultrassessantacinquenni. Tali
soggetti rappresentano il 2.25 % dei 4625 pazienti totali di età superiore a
65 anni, inseriti nelle liste dei 19 MMG.
Una demenza (DSM IV) è stata diagnosticata in 56 (54 %) pazienti (25 con
malattia di Alzheimer (AD, secondo i criteri ADRDA-NINCDS) 16 con
demenza vascolare (VaD, secondo i criteri NINCDS-AIREN) e 15 con
demenza non meglio definibile. In 18 soggetti (17.5%) è stata diagnosticata

una depressione alla base dei disturbi di memoria, mentre in 30 (28.8%)
casi il disturbo di memoria non è stato confermato.
28 (50%) pazienti con demenza e 3 (16.7%) pazienti depressi sono stati
ulteriormente indagati mediante una batteria di test, solitamente eseguiti
mediante Day Hospital neurologico, consistente in routine ematologica
(includente TPHA, folati e vitamina B12, fT4, fT3 e TSH), ECG,
radiografia del torace in due proiezioni esame neurologico, una batteria di
test neuropsicologici e TAC dell’encefalo senza mezzo di contrasto.
Tabella 9
Raffronto dei costi e del tempo richiesti fra le varie modalità di diagnosi di demenza
Costo (Lit.) Tempo (gg)
Diagnosi del MMG
Diagnosi specialistica (regime
c.a 50.000 30
SSN DRG per ricovero)
Diagnosi specialistica (regime
4.800.000
Oltre 4 gg
SSN DH)
Diagnosi specialistica (regime
di pagamento privato)
440.000
c.a 1.000.000
Naturalmente i pazienti diagnosticati come “normali” dai MMG e la
maggior parte dei “depressi” non venivano sottoposti a questi test, ma la
diagnosi veniva confermata con una terza visita da parte del MMG,
utilizzando gli stessi strumenti: a questo retest tutte le diagnosi furono
confermate. La Regione Lombardia paga per tali accertamenti 4,8 milioni, se
effettuati durante un ricovero ospedaliero; 440.000 lire se effettuati durante
un day-hospital. Il paziente paga da 700.000 ad oltre un milione lire, se li
effettua privatamente.
Il tempo medio impiegato dal MMG per ognuna delle visite diagnostiche (2
o 3 in caso di diagnosi di non-demenza) effettuato nel proprio studio è stato
di 20’, pertanto il costo di una singola diagnosi era di circa 50000 lire,
considerando la quota capitaria riconosciuta ai MMG per ogni paziente e il
necessario training cui sottoporre i MMG preliminarmente
Un primo dato di rilievo risulta dal fatto che molti soggetti
ultrassessantacinquenni seguiti dai MMG in 6 mesi hanno riferito oggettivi o
soggettivi disturbi della memoria.
La maggior parte di questi pazienti sono donne e di scolarità elementare,
come già descritto dai dati epidemiologici
Il 2.25% rappresenta un dato molto vicino alla prevalenza (1.6 /anno) delle
demenze nell’ambiente di lavoro del MMG, come valutato recentemente in
Inghilterra, che il problema è reale in questa fascia di età a che basta un
semplice avviso esposto nello studio del MMG per indurre i pazienti a far
riferimento in prima istanza al loro MMG.
Solo metà dei pazienti con sospetta diagnosi di demenza sono stati sottoposti
a diagnosi formale mediante accertamenti più specialistici.
1
c.a. 7

Questo fatto sembra dipendere da diversi fattori:
1) una scarsa “mobilità” del paziente anziano che spesso deve essere
accompagnato nei centri specialistici da famigliari che lavorano;
2) una relativa scarsa compromissione funzionale dei pazienti in
questa fase precoce di malattia, che non allarmava
particolarmente i famigliari, non ancora “caregiver” in senso stretto;
3) infine, un certo fatalismo mostrato sia dal paziente che dai
famigliari nei confronti di un problema ritenuto connaturato
all’avanzamento degli anni.
69
Nel confronto dei gruppi dei soggetti sospetti per demenza che hanno
approfondito gli esami e di quelli che hanno rifiutato ulteriori indagini, non
si sono osservate differenze significative rispetto alla scolarità, all’età e alla
percentuale donne/uomini
In un quarto circa dei casi di sospetta demenza il MMG ha preferito non
porre una diagnosi nosografica precisa.
Il fatto di non aver potuto studiare tutti i pazienti sospetti per demenza e,
soprattutto, di non aver potuto (per ovvii motivi economici ed etici)
studiare con gli stessi metodi i soggetti non ritenuti dementi, può
certamente limitare la precisione delle conclusioni.
Tuttavia è da ricordare che la diagnosi di “non demenza” veniva
confermata nel tempo dal MMG stesso
Per quanto sia noto che la diagnosi specialistica anche nei centri con
maggiore esperienza non supera il 85-90% di accuratezza rispetto al
riscontro autoptico , abbiamo considerato la diagnosi specialistica come
“gold standard”.
Rispetto ad essa, l’accuratezza dei MMG ha raggiunto il massimo livello di
specificità (100%) ed ottima sensibilità (82%) nella diagnosi di demenza
Livelli molto minori di sensibilità (attorno al 60%) e più accettabili di
specificità (63-85%) si sono rilevati nella diagnosi di AD e di VaD.
L’analisi statistica con il Test di Fisher mostra una significativa
concordanza fra diagnosi del MMG e dello specialista per la demenza
(p

sensibilità, specificità e Valore Predittivo Positivo della diagnosi di
demenza come sindrome, effettuata dal MMG
Il MMG è in grado di cogliere con notevole accuratezza la presenza di
demenza, ma è meno accurato, con i mezzi a disposizione nel suo studio,
nel porre una diagnosi nosografica di demenza degenerativa o vascolare
I costi della diagnosi posta dal MMG sono naturalmente molto inferiori ad
ogni altro approccio specialistico.
In conclusione questo studio dimostra che:
4) i pazienti opportunamente sensibilizzati fanno riferimento in prima
istanza al loro MMG anche in presenza di problemi specialistici
5) opportunamente preparato e con uno strumento clinico molto
semplice, il MMG è in grado di effettuare un primo screening
demenza/non demenza a costi molto bassi e co ottima accuratezza
6) in vista di terapie sempre più mirate (ma anche prevedibilmente
sempre più costose e con potenziali effetti collaterali) alle singole
identità nosografiche, è auspicabile che il MMG, effettuato questo
screening, indirizzi il paziente a strutture specialistiche
neurologiche
7) in questo contesto, ruolo del MMG è anche quello di spingere il
paziente e i suoi famigliari a superare diffidenze, fatalismo e
scetticismo relativi all’approfondimento diagnostico che è
finalizzato non solo ad una terapia farmacologica, ma soprattutto
a predisporre tutti i complessi aspetti assistenziali, socio-sanitari e
psicologici connessi con il problema della demenza.
L’adozione di questa metodologia diagnostica consente anche un
significativo risparmio di risorse economiche ed umane, che potranno
essere reinvestite nella gestione del paziente demente grave il più a lungo
possibile presso il proprio domicilio grazie anche all’aiuto del MMG.

PAZIENTE : nome/cognome
1ª DATA
ALLEGATI
STUDIO IRER
SUI DISTURBI DELLA MEMORIA TRA I PAZIENTI
DEL MEDICO DI FAMIGLIA
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DEI MEDICI
DI MEDICINA GENERALE (MMG)
2ª DATA DOTT.: nome/cognome

STUDIO IRER
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DEI MEDICI
DI MEDICINA GENERALE (MMC) NELLE DEMENZE
I CRITERI DIAGNOSTICI DELLA DEMENZA
SECONDO LA IV VERSIONE DEL MANUALE DIAGNOSTICO
E STATISTICO DELLE MALATTIE MENTALI
DELL'AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (DSM-IV) (APA,1994)
A) Presenza di deficit cognitivi multipli caratterizzati da:
1) compromissione mnesica (deficit delle abilità ad apprendere nuove
informazioni a richiamare informazioni precedentemente apprese)
2) uno (o più) dei seguenti deficit cognitivi:
a) afasia (disturbi del linguaggio)
b) aprassia (incapacità a eseguire attività motorie nonostante l'integrità
della comprensione e della motricità)
c) agnosia (incapacità a riconoscere o identificare oggetti in assenza di
deficit sensoriali)
d) deficit del pensiero astratto e delle capacità di critica (pianificare,
organizzare, fare ragionamenti astratti)
B) I deficit cognitivi dei criteri Al e A2 interferiscono significativamente nel lavoro, nelle
attività sociali o nelle relazioni con gli altri, con un peggioramento significativo rispetto al
precedente livello funzionale
C) I deficit non si manifestano esclusivamente durante un delirium

SINTOMI CLINICI INDICATIVI DI DEMENZA
SECONDO MC LEAN
ADATTATI ALLA MEDICINA GENERALE
1) Problemi psicologici di recente insorgenza in soggetto anziano:
• labilità emotiva
• irritabilità
• tendenza all'isolamento sociale
• sospettosità / petulanza
2) Sintomi maldefiniti e conufusi:
malessere non dimostrabile "organicamente"
reazioni spropositate a malattie banali
3) Comportamento non tipico in quel paziente:
mutamento di interessi
• avarizia/intemperanza
• modifica di abitudini (non frequenta il solito bar)
4) Ricomparsa ed enfatizzazione di alterazioni fisiche
5) Intolleranza tra coniugi, fino alla separazione
6) Modificazione dell'eloquio: es. volgarità a sfondo sessuale
7) Modifiche alimentazione e del "modo" di mangiare

MMSE
ORIENTAMENTO
In che (anno) (stagione) (data) (giorno della settimana) (mese) siamo? Max 5 pt
Dove ci troviamo?: (stato) (regione) (città o paese) (ospedale,
ambulatorio, ecc.) (piano) Max 5 pt
MEMORIZZAZIONE
Pronunciare il nome di tre oggetti comuni (per es. "mela", "tavolo",
"moneta") :
Dedicare 1 secondo a ogni parola, quindi chiedere al paziente di
ripeterle tutte e tre.
Assegnare 1 punto per ogni risposta giusta.
Quindi ripeterle ancora fino a quando il soggetto le ha imparate tutte e
tre.
Conteggiare i tentativi necessari e annotarli.
Tentativi: ...............................................................................Max 3 pt..................
ATTENZIONE E CALCOLO
Far sillabare la parola "carne" a rovescio. Il punteggio è costituito dal
numero di lettere specificate nell'ordine giusto (ENRAC). Max 5 pt
RICORDO
Chiedere i tre oggetti precedentemente memorizzati. Assegnare 1 punto
per ogni risposta giusta.
[Nota: Non si può testare il ricordo se durante la memorizzazione il
paziente non è riuscito a imparare il nome di tutti e tre gli oggetti]. Max 3 pt
LINGUAGGIO
Chiedere al paziente di riconoscere, denominandoli, una "matita" e un
"orologio". Max 2 pt
Far ripetere quanto segue: "Sopra la panca la capra campa". Max. 1 pt
Far eseguire le seguenti istruzioni: "Prenda un foglio di carta con la
mano destra, lo ripieghi a metà e lo appoggi sul pavimento."
Far leggere ed eseguire quanto segue:
"Chiuda gli occhi".
Chiedere di scrivere una frase.
Copiare un disegno semplice Max. 3 pt.
Punteggio Totale ........................................................................

COEFFICIENTI DI AGGIUSTAMENTO DEL MMSE PER CLASSI DI ETÀ
E EDUCAZIONE NELLA POPOLAZIONE ITALIANA (Magni et al, 1996)
Intervallo di età 65- 69 70- 74 75- 79 80- 84 85- 89
Livello di educazione
0-4 anni + 0,4 + 0,7 + 1,0 + 1,5 + 2,2
5-7 anni -1,1 - 0,7 - 0,3 + 0,4 + 1,4
8-12 anni - 2,0 - 1,6 - 1,0 - 0,3 + 0,8
13-17 anni - 2,8 - 2,3 - 1,7 - 0,9 + 0,3
Il coefficiente va aggiunto (o sottratto) al punteggio grezzo del MMSE per ottenere il
punteggio aggiustato.
SCALA ISCHEMICA DI HACHINSKI (Hacluiuski et al., 1975)
1. ESORDIO IMPROVVISO ----- 2
2. DETERIORAMENTO A GRADINI ----- 1
3. SINTOMI SOMATICI ----- 1
4. LABILITÀ EMOTIVA ----- 1
5. IPERTENSIONE ----- 1
6. STORIADI ICTUS ----- 2
7. SINTOMI FOCALI ----- 2
8. SEGNI FOCALI ----- 2
PUNTEGGIO TOTALE /12 -----
CUT-OFF >4

GERIATRIC DEPRESSION SCALE
SCALA GERIATRICA DI DEPRESSIONE
(da Brink e Yesavage, 1992)
Adesso le farò alcune domande sul suo umore. Deve rispondere
semplicemente sì, no o non so.
Se necessario, ripetere durante la lettura delle domande la frase.
Deve riaspondere semplicemente si, no o non so.
l. È fondamentalmente soddisfatto/a della sua vita? Si No Non so
2. Ha abbandonato molte delle sue attività e/o interessi? SI NO Non so
3. Pensa che la sua vita sia vuota? Si NO Non so
4. E spesso annoiato/a? Si No Non so
5. È ottimista verso il futuro? Si No Non so
6. È ossessionato da pensieri da cui non riesce a liberarsi? Si No Non so
7. È in genere di buon umore? Si No Non so
8. Ha paura che le stia per capitare qualcosa di brutto Si No Non so
9. È felice di solito? Si No Non so
l0. Le capita spesso di sentirsi debole e indifeso/a? Si No Non so
11. Si sente spesso irrequieto/a ed incapace di stare fermo/a? Si No Non so
12. Preferisce stare a casa piuttosto che uscire e fare cose nuove? Si No Non so
13. Si preoccupa spesso del futuro? Si No Non so
14. Crede di avere più problemi degli altri con la sua memoria? Si No Non so
15. Pensa che sia bello essere vivi in questo momento? Si No Non so
16. Si sente spesso malinconico/a e molto triste Si No Non so
17. Le sembra di essere abbastanza inutile nella sua condizione Si No Non so
attuale?
18. Si preoccupa spesso per quello che è avvenuto nel passato? Si No Non so
19. Trova che la vita sia molto interessante? Si No Non so
20. Fa fatica ad iniziare nuovi progetti? Si No Non so
21. Si sente pieno di energia? Si No Non so
22. Lei pensa di essere in una situazione senza speranza Si No Non so
23. Pensa che la maggior parte della gente stia meglio di lei? Si No Non so
24. Le capita spesso di innervosirsi per delle sciocchezze? Si No Non so
25. Ha spesso voglia di piangere? Si No Non so
26. Fa fatica a concentrarsi? Si No Non so
27. Le fa piacere svegliarsi alla mattina? Si No Non so
28. Preferisce evitare di incontrare gente? Si No Non so
29. Le riesce facile prendere decisioni? Si No Non so
30. Le pare di avere ancora la mente lucida come una volta? Si No Non so
Punteggio totale (contare solo il numero di risposte sottolineate)
(Punti : Si =1 ; No = 2 ; Non so = 9)

SCHEDA PAZIENTE:
COGNOME.............................................................NOME..........................................................
DATA DI NASCITA ......................................ANNI DI SCUOLA......................................
LAVORO PRECEDENTE ..........................................................................................
INDIRIZZO........
STATOCIVILE...................................................CON CHI IVE....................................................
TELEFONO..........................................TELEFONO PARENTE..................................................
DATA 2ª VISITA .........................................................................
MMSE (punteggio corretto)........................................................ (patologico se < 24)
SCALA DEPRESSIONE............................................................. (patologico se 4)
PATOLOGIE ASSOCIATE.......................................................................................................
..
FARMACI IN CORSO ............................................................................................................
IL PAZIENTE E' DEPRESSO? SI NO
Se SI, che farmaco viene prescritto?
............................................................................................
SECONDO IL DSM-IV E IL MMSE IL PAZIENTE È DEMENTE? SI NO
Se SI, secondo Hachinski è ALZHEIMER VASCOLARE altro ..............................................
DISTURBI COMPORTAMENTALI SI NO
NOME E FIRMA DEL MEDICO

LOCANDINA ESPOSTA NEGLI STUDI MEDICI
CENACOLO DI IPPOCRATE
ASSOCIAZIONE PER L’INFORMAZIONE,
LA RICERCA E L’AGGIORNAMENTO IN
MEDICINA GENERALE
Caro assistito,
la informo che il Suo medico in collaborazione con l’Associazione
“Il Medico Pratico -Sud Milano” e per conto dell’IReR - Istituto regionale della Lombardia,
aderisce allo studio atto a valutare
i Disturbi della Memoria sul Territorio
Tale studio ha per obiettivo il reclutamento di pazienti che abbiano:
- età superiore a 60 anni;
- disturbi della memoria recente o remota;
- disturbi cognitivi;
- confusione mentale.
Se ritiene di avere alcuni di questi sintomi, o un’età superiore a 60 anni e intende essere
oggetto di tale studio, ne parli col Suo Medico per avere ulteriori delucidazione e prendere
appuntamento per una prima visita.
Cordiali saluti
Il Medico Pratico - Sud Milano
Via Donizetti, 12/A - 20090 Pieve Emanuele - Tel./Fax 02.90720672 –
E-mail:medprat@tin.it -