aspectos clínicos e radiológicos de crianças com sinusopatia

ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS DE CRIANÇAS
COM SINUSOPATIA
RESUMO
Os autores estudam os aspectos clínicos
e radiológicos de comprometimento de
seios da face em 93 pacientes com broncopneumopatias
de repetição. Verificam
que a sinusopatia pode ocorrer inclusive
Os principais objetivos deste estudo retrospectivo
foram:
1. verificar a freqüência do acometimento
dos seios paranasais em crianças com diferentes
patologias de vias aéreas. Esses
pacientes tinham como principal queixa
resfriados e/ou bronquites e broncopneumonias
de repetição;
2. conhecer os sintomas e sinais mais comuns
associados a sinusopatias nesses
pacientes;
3. elaborar um protocolo para o atendimento
dos casos novos de sinusopatia na Unidade
de Pneumologia do Instituto da Criança
e
Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcântara" do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Unidade de Pneumologia.
1 Médico Assistente
2 Médico Chefe
3 Médico Assistente do Pronto Socorro
4 Médico Assistente do Serviço de Radiologia da Escola Paulista
de Medicina
Aceito para publicação em 06 de fevereiro de 1982.
CLEYDE M. A. NAKAIE 1
TATIANA ROZOV 2
JOSELINA J. A. CARDIERI 1
JOAQUIM CARLOS RODRIGUES 3
HELIO M. KIMURA 3
HENRIQUE LEDERMAN 4
em crianças de baixa idade e é mais f requente
naquelas com manifestações alérgicas.
A evolução com recidivas ou para a
cronicidade é mais comum em pacientes
com mucoviscidose, com hipertrofia de
adenoides e nos portadores de rinopatias
alérgicas.
4. facilitar o planejamento de um estudo
prospectivo a respeito das afecções mais
comuns dos seios paranasais.
Casuística
Foram estudados retrospectivamente noventa
e três pacientes, portadores de broncopneumopatia
crônica ou de repetição, matriculados
na Unidade de Pneumologia do
Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcântara"
do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Tais pacientes representam 53% das crianças
estudadas radiológicamente quanto à
presença de sinusopatia e que foram matriculadas
na referida Unidade até dezembro de
1980.
A idade dos pacientes na época do diagnóstico
variou de um ano e sete meses a 17
anos, sendo que a faixa etária predominante
foi a pré-escolar, entre dois e sete anos. Cinqüenta
e três pacientes eram do sexo masculino
e quarenta do sexo feminino.

O critério para a escolha das crianças
foi a presença de pesquisa radiológica de sinusopatia
e o estudo de cada paciente foi
realizado através de protocolo previamente
elaborado. Nesse levantamento procurou-se
verificar os sintomas e sinais clínicos de
maior freqüência e as alterações laboratoriais
e radiológicas desses pacientes.
Na maioria das crianças foram realizados
exames hematológicos e de secreção nasal
para a pesquisa de sinais indicativos de infecção
e/ou. etiología alérgica. Em alguns pacientes
maiores de três anos realizaram-se
testes alérgicos intradérmicos para inalantes.
Nos casos em que havia suspeita clínica,
de que a patologia principal poderia ser mucoviscidose,
foi realizada dosagem de eletrólitos
no suor (iontoforese por pilocarpina).
Foram considerados alérgicos os pacientes
que apresentavam algumas das seguintes
manifestações clínicas e laboratoriais de alergia:
prurido nasal, rinorréia serosa, obstrução
nasal, espirros em salva, lacrimejamento,
prurido nos olhos e ouvidos, eosinofilia aumentada
no sangue (>500) e na secreção
nasal (>10%) e testes alérgicos positivos
(em crianças maiores de três anos).
Resultados
O diagnóstico de sinusite nesse estudo
foi sempre confirmado radiológicamente.
Dentre os 93 pacientes estudados, 83 apresentavam
dados clínicos e radiológicos de
sinusopatia e 10 mostraram-se normais ao
exame radiológico. A distribuição etária dos
83 casos sintomáticos é apresentada na tabela
1; eram de sexo masculino 49 crianças
e de sexo feminino 34, respectivamente 59%
e 41%.
O principal sintoma foi tosse seca persistente
ou com piora noturna (79%) e eventualmente
emetizante. Obstrução nasal e rinorréia,
traduzida por secreção nasal visível
ou fungação freqüente, eram as queixas mais
comuns a seguir. Em 67% dos pacientes encontrou-se
manifestações alérgicas e apenas
7 crianças referiam cefaléia (Tabela 2).
Os seios mais freqüentemente comprometidos
foram os maxilares (92%) e a seguir
os etmoidais (45%). Os dois pacientes nos
quais se diagnosticou pansinusopatia tinham
idade inferior a dois anos (Tabela 3).
Verifica-se na tabela 4, que o maior contingente
de pacientes portadores de sinusopatia
eram alérgicos. Suas manifestações se
traduziram por sintomas atópicos bem definidos,
eosinofilia aumentada na secreção nasal
(em uma ou mais ocasiões), em 33% dos
casos e testes alérgicos para inalantes positivos
em 21 crianças. A presença simultânea
de velamento e espessamento de seios foi
mais comum nesses pacientes do que no
grupo sem alergia.
Dentre os 83 pacientes com sinusopatia,
em 53 foi realizado raio X de cavum para a
pesquisa de hipertrofia de adenoides. A maioria
das crianças que apresentavam diminuição
do calibre da coluna aérea pertencia ao
grupo de alérgicos (Tabela 5).

A fim de avaliar a evolução dessas crianças
foram utilizados critérios clínicos e eventualmente
laboratoriais e radiológicos. A
maior parte dos casos que evoluíram para cronicidade
ou com recidivas pertencia ao grupo
de alérgicos. Em 41 pacientes os dados obtidos
eram insuficientes para se avaliar a evolução
do processo (Tabela 6).
As patologias mais comuns nos pacientes
selecionados para esse levantamento e
que provavelmente foram o motivo da matrícula
dessas crianças na Unidade de Pneumologia
eram principalmente: quadros bronquíticos,
rinite alérgica, broncopneumonias de
repetição e quadros supurativos pulmonares
(Tabela 7).
Comentários
A estrutura óssea na criança é mais tênue
e mais diplóica do que no adulto e assim
facilita uma rápida difusão da infecção para
os tecidos mais profundos. Por outro lado, o
desenvolvimento vascular e linfático de estruturas
nasais é também mais intenso na
criança, o que contribui para uma maior predisposição
à disseminação de infecções. É
bem estabelecido que as rinopatias virais e
bacterianas são freqüentes nos primeiros
anos de vida e podem levar ao acometimento
dos seios paranasais. Isto justifica a alta
incidência de sinusopatias na infância.
No recém-nascido as células etmoidais
já estão bem desenvolvidas e os seios maxi-
lares já estão presentes apesar de não completamente
pneumatizados. As células esfenoidais,
embora presentes ao nascimento, têm
a sua pneumatização em torno do quarto ano
de vida e os frontais somente mais tarde, a
partir do quinto ou sexto ano. Portanto, se
ocorrer o comprometimento dos seios paranasais
antes dos cinco anos de idade será
provavelmente etmoidal e maxilar, uma vez
que, o restante dos seios não tem ainda seu
completo desenvolvimento.
Verificamos em nossa casuística um número
importante de pacientes de baixa ida-

de, inclusive menores de dois anos. Esse fato
deveria alertar os pediatras para o diagnóstico
de sinusopatia mesmo em lactentes.
Os seios mais freqüentemente acometidos
foram os maxilares e etmoidais como
citado em literatura 4 ' 7 e independentemente
da faixa etária.
O quadro clínico mais comum em nossos
pacientes pode ser resumido na tríade: tosse
persistente ou com piora noturna, rinorréia
constante e obstrução nasal, concordando
com os dados de literatura 3 ' 7 - 8 . Nos casos
de infecção aguda havia secreção nasal purulenta
e, às vezes, febre. A cefaléia, sintoma
clássico na sinusite do adulto, foi uma
queixa pouco freqüente e em nosso estudo
menor ainda do que o descrito em literatura
para a idade pediátrica 7 ' 8 ' 9 . Entretanto, essa
porcentagem, pequena, poderia estar relacionada
com a dificuldade de expressão de
sintomas nos pacientes mais jovens.
Devido a elevada incidência de bronquite
entre os pacientes, o chiado figurou também
entre as queixas mais freqüentes. Nesse sentido,
verificou-se o acometimento simultâneo
dos seios paranasais e vias aéreas inferiores
em 45 pacientes (54%). Alguns desses foram
considerados como portadores de síndrome
sinobronquial mas a maioria como alérgicos
somente. Na realidade, a associação dos processos
alérgicos ou infecciosos das vias aéreas
inferiores com rinossinusopatias é altamente
significativa. Sem dúvida, a fisiopatologia
dessa associação não se limita a infecções
puras mas a múltiplos fatores desencadeantes,
principalmente alérgicos 3 , aumentando
a formação de secreções em vias respiratórias
e o seu acúmulo levando à obstrução
e infecções de repetição. Outro fator importante
em sua fisiopatologia é a continuidade
da mucosa sinobronquial como já demonstrado
através de estudos radiológicos
que observam o transporte de contraste entre
as vias aéreas superiores e inferiores.
Em relação ao tratamento e evolução dos
pacientes, os dados obtidos não foram completos
pela dificuldade de seguimento e por
ser um estudo retrospectivo. Na literatura, os
agentes etiológicos mais freqüentemente
identificados são S. pneumoniae, H. influenzae,
Streptococcus sp. e Staphylococcus sp.
Por este motivo, o antibiótico de escolha para
o tratamento foi uma das penicilinas 1 (ampicilina
ou amoxicilina), que apresentasse boa
penetração em seios paranasais 265 e utilizada
por um período mínimo de duas semanas,
acompanhada de um antiinflamatório
não hormonal na primeira semana e um descongestionante
sistêmico nos últimos sete
dias. Durante o tratamento era feita lavagem
nasal com soro fisiológico, sob forma de ¡nstilação
para crianças pequenas e aspiração
nas maiores.
Nos pacientes revistos neste estudo não
foi realizada cultura e antibiograma de secreção
nasal; esse item provavelmente será
incluso no protocolo a ser elaborado para o
seguimento ambulatória! dos novos casos de
sinusopatia.
Em crianças com sintomas e sinais de
alergia nas quais a sinusopatia teve recidivas
freqüentes, utilizou-se, algumas vezes, o cromoglicato
dissódico com bons resultados.
Os casos de difícil controle, geralmente
associados a causas obstrutivas, como hipertrofia
de adenoides, foram encaminhados
para o otorrinolaringologista a fim de analisar
a necessidade de outros tipos de abordagem
terapêutica.
Não observamos complicações de sinusite
em nossas crianças, como osteomielite,
envolvimento orbital, meningite etc. 6 .
Nos pacientes em que foi possível um
seguimento criterioso, a evolução para cronicidade
ou recidiva foi mais importante em
duas situações: nas rinopatias alérgicas 10 e
nas hipertrofias adenoidianas. Nessas crianças,
em todos os retornos ambulatoriais, verificou-se
obstrução nasal e alterações na
mucosa local com secreção em retrofaringe
e hipertrofia do tecido linfóide das paredes
faríngeas.
Em relação às doenças associadas às
sinusopatias além dos quadros de bronquites
e alergia, a mucoviscidose é relacionada à
sinusopatia crônica por diversos autores 8 ,
com uma incidência de 90 a 100% de sinusopatia
entre grupos de mucoviscidóticos.
Em estudo anterior (a ser publicado) envolvendo
18 pacientes com mucoviscidose,
do ambulatório de Pneumologia do Instituto
da Criança, encontrou-se 13 que apresentaram
sinais clínico-radiológicos de sinusite
crônica,
A freqüência das sinusopatias na infância
não deve surpreender o pediatra: em qualquer
condição inflamatoria catarral das vias
aéreas, pode-se antecipar um possível envoi-

vimento dos seios paranasais. É importante
ressaltar que o quadro clínico de sinusite na
infância pode ser inespecífico, confundido
com outros diagnósticos ou mesmo passar
por um simples resfriado.
SUMMARY
Clinical and radiologic aspects of
children with sinusopathy
The authors have studied some clinical
and radiological aspects in sinusitis from
93 patientes with frequent low respiratory
tract infections. They observed that the
sinusitis may also occur in infants and that
its is more frequent in allergic patients. In
children with cystic fibrosis, adenoidltis
and allergic rinitis, the evolution has been
usually chronic.
Endereço para correspondência:
Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara"
Hospital das Clínicas
Av. Dr. Enéias de Carvalho, 647
São Paulo - SP - CEP 05403
Brasil
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