Artigos originaisoriginal articles - Pediatria (São Paulo) - USP

Artigos originaisoriginal articlesSeqüelas auditivas e neuropsicomotoras emrecém-nascidos de termo ictéricos tratadospelos métodos convencionaisHearing deficits and neuropsicomotors alterations in jaundiced full-term infants treatedby conventional methodsMaria Cristina Korbage de Araújo 1 , Ida Lichtig 2 , Maria Inês Vieira Couto 3 , Sílvia Roberta G. Monteiro 4, José Lauro AraújoRamos 5 , Flávio Adolfo Costa Vaz 6Setor de Neonatologia da Divisão de Pediatria Hospital Universitário da Universidade de São PauloUnitermos: Recém-nascidos. Icterícia neonatal. Seqüela auditiva. Seqüela neuropsicomotoraKeywords: Newborns. Jaundice. Heating deficits. Neuropsicomotors alterations.ResumoDesde o reconhecimento das possíveis seqüelasda hiperbilirrubinemia no cérebro, se temobservado que alguns recém-nascidos ictéricossem doença hemolítica, mesmo com níveisconsiderados elevados, não apresentamencefalopatia bilirrubínica.Objetivos: O objetivo deste estudo foi o de avaliaras possíveis seqüelas auditivas eneuropsicomotoras da hiperbilirrubinemia emrecém-nascidos ictéricos tratadosconvencionalmente no período neonatal.Casuística e métodos: Foram observadosprospectivamente 20 recém-nascidos de termoictéricos (11 com doença hemolítica) quenecessitaram de fototerapia ou deexsangüíneotransfusão do Hospital Universitárioda USP, através de exame neurológico, teste deGesell e teste comportamental de Downs desde operíodo neonatal até um ano de idade.Resultados: Todas as avaliações neurológicasforam consideradas normais e a prova de Gesellfoi encontrada transitoriamente alterada em 3casos, tanto no comportamento adaptativo quantona motricidade fina. A avaliação da função auditivamostrou-se acima do esperado em alguns casos.Conclusões: Os autores concluem que a icterícianeonatal tratada para a metodologia aqui utilizada,pode não estar acompanhada de seqüelasauditivas ou neuropsicomotoras até um ano deidade.IntroduçãoIcterícia é um dos sintomas mais freqüentementeobservados no período neonatal, ocorrendo em maisda metade dos recém-nascidos . Desde oreconhecimento das possíveis seqüelas da icteríciano cérebro humano e do início da terapêutica, vemsendo observado que alguns recém-nascidosictéricos, sem doença hemolítica, mesmo tendo níveisconsiderados elevados, parecem saudáveis, semsinais de encefalopatia tanto no período neonatal,como mais tarde na vida adulta (2,18) . Por outro lado,1. Doutora em Pediatria pela FMUSP e Médica Assistente da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Instituto da Criança Professor Pedro deAlcântara do H.C. - FMUSP.2. Professor Assistente Doutor e Responsável pelo Setor de Audiologia Educacional do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.3. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana, Fonoaudióloga do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.4. Professor convidado do Curso da Fonoaudiologia da FMUSP.5. Professor Titular de Pediatria da FMUSP e Chefe do Departamento de Pediatria da FMUSP.6. Professor Titular de Pediatria da FMUSP e Diretor dos Serviço de Pediatria Neonatal do Instituto da Criança Professor Pedro de Alcântara doH.C. - FMUSP.Pediatria (São Paulo), 19(2) : 101-109, 1997 101

Artigos originaisoriginal articlesSeqüelas auditivas...parece estar bem estabelecido que na presença dedoença hemolítica ou de patologias associadas taiscomo hipoxia, hipercapnia, acidose, hipoproteinemia,hiperosmolalidade, hipo ou hiperglicemia, podeocorrer impregnação no SNC. A encefalopatiabilirrubínica parece ocorrer em frequências de 30 a50% dos casos não tratados de doença hemolítica. (8,18)Entretanto para os casos tratados, embora a mesmaocorra aparentemente em menor frequência, não setem conhecimento da chance esperada deste tipo deimpregnação no sistema nervoso central.Mais recentemente, tem sido aventada a hipótese deque a bilirrubina possa ter uma vantagem biológicapara o recém-nascido, funcionando como antioxidantenatural e protegendo o mesmo contra os radicaisoxidativos formados durante o parto ou nas situaçõesde estresse (1) .O objetivo deste estudo foi de avaliar as possíveisseqüelas auditivas e neuropsicomotoras dahiperbilirrubinemia em recém-nascidos ictéricos noperíodo neonatal.Material e MétodosForam acompanhados recém-nascidos do HospitalUniversitário da Universidade de São Paulo, comidade gestacional igual ou maior que 37 semanas,com APGAR maior que 5 no quinto minuto de vida,cuja gestação, trabalho de parto e período perinatalestivessem livres de intercorrências a não ser pelahiperbilirrubinemia. O critério de ingresso no estudo foia necessidade de tratamento da hiperbilirrubinemiapor fototerapia ou por exsangüíneotransusão.Fototerapia foi indicada segundo Cockington (7) pararecém-nascidos sem doença hemolítica, de acordocom o nível de bilirrubina indireta e idade pós-natal:entre 24 e 48 horas = 12 mg/dl; entre 48 e 72 horas =14 mg/dl; maior que 72 horas = 16 mg/dl de bilirrubinaindireta. Em recém-nascidos com início de icteríciaantes de 24 horas de vida, ou com doença hemolítica,a fototerapia foi instalada independente do nível debilirrubinemia. O aparelho de fototerapia utilizado foi oconvencional de 6 lâmpadas brancas, com emissãode intensidade média de 3 uw/cm2/nm.Exsangüíneotransfusão foi indicada para níveis de 20mg/dl de bilirrubina indireta.Os recém-nascidos foram avaliados ainda no bercárioe trimestralmente até 12 meses de idade. Avaliaçãoneurológica foi realizada convencionalmente testandoa função dos pares cranianos, sistema sensorialsuperficial, tônus muscular, reflexos nasopalpebral,bíceps, abdominal, do tendão de Aquiles e o sinal deBabinski, bilateralmente. A avaliação dodesenvolvimento neuropsicomotor foi realizada peloteste de Gesell (11) segundo o desenvolvimento motorgrosseiro e fino, o comportamento adaptativo, o psicosocial,e a linguagem. A função auditiva foi avaliadapelo teste comportamental de Downs (16-20) , cujasrespostas esperadas encontram-se na figura 1. Esteprocedimento avalia o comportamento da criançapara localização da fonte sonora, que neste estudo foifeita com instrumentos cujas características acústicasvariam na faixa de freqüência entre 750 a 8000 Hz eintensidades de 45 a 90 dB NPS. Para crianças até 4meses de idade, a avaliação auditiva era realizadaapenas com um instrumento (corneta). No momentodo teste a criança encontrava-se dormindo (estado 2-sono leve) e a apresentação do som era feita nasduas orelhas separadamente, estando a criança emdecúbito lateral. Os tipos de respostas observadaseram registradas na ficha individual de triagemauditiva. Para as crianças com idades de 5 a 13meses, todos os instrumentos do “Hear Kit” eramapresentados, estando a criança alerta (estado 4),sentada sobre o colo materno, de frente para uma dasobservadoras que distraía a criança enquanto a outraobservadora, atrás da criança, apresentava osestímulos sonoros, como ilustra a figura 2.ResultadosForam seguidos 20 recém-nascidos de termo que setornaram ictéricos até 60 horas de vida, dos quais 11apresentavam icterícia de etiologia hemolítica e 9apresentavam icterícia sem doença hemolítica.Recém-nascidos com doença hemolítica apresentaramnível médio de bilirrubina indireta de 18,1 mg/dl (nívelmínimo de 11,4 mg/dl e máximo de 25,9 mg/dl).Exsangüíneotransfusão foi realizada em 8 destes casos(72,8%) e fototerapia foi indicada em todos os casos.Recém-nascidos sem doença hemolítica apresentaram102 Pediatria (São Paulo), 19(2) : 102-109, 1997

Artigos originaisoriginal articlesMaria Cristina Korbage de Araújo et al.Figura 1: Desenvolvimento normal do comportamento auditivo (in Hearin in Children, Northern, J.L.;Downs, M.D. 1984)nível médio de bilirrubina indireta de 18,7 mg/dl(mínimo de 16,2 e máximo de 21,8 mg/dl). Fototerapiafoi realizada em todos os casos eexsangüíneotransfusão foi realizada em 1 caso (11%).Os dados de sexo, causa de icterícia, níveis máximosde bilirrubina e tipo de tratamento no período neonatal,bem como evolução neurológica e respostas delocalização de fonte sonora obtidas na avaliação auditivado seguimento ambulatorial dos recém-nascidos comdoença hemolítica e ictéricos sem doença hemolíticaestão apresentados nas tabelas 1 e 2 respectivamente.Não foi encontrada alteração neurológica nas avaliaçõesdos recém-nascidos, nem no período neonatal nem nosperíodos subseqüentes. A avaliação pelo teste de Gesellmostrou 3 casos transitoriamente alterados (Caso 8-caso17 e caso 24) no comportamento adaptativo, vide figura 3.Pediatria (São Paulo), 19(2) : 103-109, 1997 103

Artigos originaisoriginal articlesSeqüelas auditivas...A motricidade fina foi também transitoriamente alteradaem dois destes 3 mesmos casos (caso 8 e caso 17),vide figura 4.O acompanhamento da função auditiva encontra-sena figura 5, sendo que as respostas estão distribuídasacima e dentro da normalidade para a maioria dospacientes.Figura 2: Procedimento da Avaliação Auditiva deLocalização da Fonte Sonora para Crianças no1º Ano de Vida (HEAR - KIT, DOWNS, 1984)(4º) Chocalho4-16Khz / 45-50dBNPS(3º) Luva4-16Khz / 80dBNPSFigura 4: Representação gráfica das respostasinadequadas - Gesell - motor delicadopreensãoperfeita(10 a 12 meses)preensãoirregular(3 a 10 meses)ancinhoradial(6 a 8 meses)palmada mão(4 a 6 meses)tateis(2 a 4 meses)1788178 178 1790 cm15 cm(5º) Corneta750Hz90dBNPS90 cm(6º) Corneta2 4 6 8 10 12 mesesRespostas Acima do EsperadoRespostas AdequadasRespostas Abaixo do EsperadoFigura 5: Representação gráfica das respostas delocalização da fonte sonora90 cm 90 cmdir. baixodir. cima8 16 46 21820 11 8 4 2(1º) Sino4-16Khz / 35-45 dBNPS(2º) Chocalho4-16Khz / 45-50 dBNPSdir. baixodir. cimadir. baixo22 1023 1825 242019112Figura 3: Representação gráfica das respostasinadequadas - Gesell - adaptativo17 8mov. rud.cabeçaind. baixolocaliz.lateral21 11178144224 29 11 22 16 2 2525 19 1926 18 5 21 28 24 191423 17 4 13Respostas NormaisRespostas Acima do Esperadotorreolhar seletivo(10 a 12 meses)0 3 4 7 9 13 mesescomparaçãoindicador(9 a 10 meses)178buscaobjetivos(8 a 9 meses)seguraoutro(4 a 6 meses)linhamédia(2 a 4 meses)82417 248 17 242 4 6 8 10 12 mesesRespostas Acima do EsperadoRespostas AdequadasRespostas Abaixo do EsperadoDiscussãoA hiperbilirrubinemia pode impregnar o sistemanervoso central ocasionando o Kernicterusentendido como a impregnação amarela dos núcleosda base e caracterizado histologicamente por necrosedas células nervosas 7 a 10 dias após o nascimento, ea encefalopatia bilirrubínica que écompreendida como a síndrome clínica neurológicadevido a esta impregnação e que cursa com o104 Pediatria (São Paulo), 19(2) : 104-109, 1997

Artigos originaisoriginal articlesMaria Cristina Korbage de Araújo et al.predomínio de distúrbio motores extrapiramidais,surdez neurosensorial e questionalvelmente comdiminuição do QI (8,21,28) .O papel isolado da bilirrubina na lesão cerebral temsido questionado, aceitando-se que para haverencefalopatia é necessário haver presençaconcomitante de outros fatores tais como a hipoxia, aacidose, a hipercapnia, a hiperosmolalidade, ahipoglicemia ou hiperglicemia ( 5,12,18,21) Turkel & cols.verificaram em autópsias de casos encaminhadoscom possível Kernicterus, que a alteração histológicacaracterística (necrose das células nervosas) sóestava presente em 15 a 20% dos casos, sendo quenos outros casos a alteração histológica eracompatível com lesão cerebral inespecífica (glicose ealteração esponjosa), causada por outros fatores quepoderiam ter agredido o cérebro anteriormente,predispondo ao depósito de bilirrubina mesmo emníveis mais baixos (27) .No presente estudo, os recém-nascidos foramseguidos até um ano de idade e não se encontroualteração no exame neurológico no período neonatal,nem no seguimento ambulatorial. Distúrbioextrapiramidal, particulamente a atetose, sedesenvolve após um ano de idade, podendo serdiagnosticada mais tardiamente só aos 8 ou 9anos (8,18,19) . A propósito, Bengtsson e Verneholt (2)encontraram um caso de coreoatetose diagnosticadaentre 2 e 3 anos de idade, com atraso nodesenvolvimento motor grosseiro diagnosticado desdeo período neonatal, porém, havia doença hemolíticacom hiperbilirrubinemia por mais de 48 horas deduração até o tratamento, situação não observada emnenhum dos casos do presente trabalho.No que tange à função auditiva, independente dapresença de doença hemolítica, os recém-nascidosanalisados, apresentaram respostas normais ou maisdesenvolvidas para a idade na avaliação dapercepção auditiva. Newman e Maisels (18) , em revisãodos casos de hiperbilirrubinemia em recém-nascidosde termo, sem doença hemolítica, não encontraramaumento significativo de perda auditiva comparadocom grupo sem icterícia ou com bilirrubinemia inferiora 15 mg/dl em alguns estudos, sendo que em outroshouve até uma correlação negativa entre a presençade icterícia e a surdez, indicando que a presença deicterícia possa ser fator de proteção para surdez (18) .Na presença de doença hemolítica entretanto, poderáhaver perda neurosensorial isoladamente, sem atetoseou dano neurológico concomitante (8) , principalmenteem situações com longa duração dehiperbilirrubinemia (8, 9, 10) . O desenvolvimento da funçãoauditiva é precoce, estando o ouvido fetal de 28semanas de idade gestacional apto para ouvir e aalteração da função auditiva podendo ser avaliadaprecocemente (13) . O teste comportamental de Downs ésensível para a avaliação da localização auditiva comlimiar de até 45 dB, mas não para limiares inferioresaté o nomalmente esperado 20dB; perda auditiva degrau leve ( de 25 a 40 dB) não pode ser avaliada poreste estudo. Constatou-se que o desenvolvimento dafala e da linguagem, que estão intimamente ligados aaudição, não se mostraram atrasados em nenhumcaso. Recentemente, Lafraniere & cols. (14) avaliaram afunção auditiva de recém-nascidos com oito dias deidade, por método de audiometria de observaçãocomportamental, comparável ao de Downs,associados a testes auditivos do tipo neurofisiológicos,encontrando boa correlação entre eles. Bonfils &cols. (3) por sua vez, demonstraram que as respostasotoacústicas, obtidas em testes neurofisiológicos,relacionam-se bem com audiometria de troncocerebral com limiar de até 30 dB de intensidade.Assim sendo, é possível que as respostas obtidas naavaliação da acuidade auditiva dos casos analisados ,possam também representar ausência de lesões anível de tronco cerebral. Métodos de avaliaçãoauditiva do tipo comportamental, como o usado nopresente estudo, estão relacionados com oamadurecimento neurológico da criança, já quedependem de respostas que envolvam odesenvolvimento neuropsicomotor (15) , devendo seranalisados concomitantemente .A hiperbillirrubinemia pode alterar o sistema auditivo anível periférico, com alteração das células ciliadas dacóclea, e central nos núcleos coclear, olivar e subolivar.Alterações periféricas estão geralmenteassociadas à anormalidades centrais (4) , mas o inversonão é verdadeiro. (4,14,23,28,29,30) Pode se encontrar, emaudiometria de tronco cerebral de pacientes ictéricos,onda I (representante da condução periférica) normale alteração na latência das ondas III e VPediatria (São Paulo), 19(2) : 105-109, 1997 105

Artigos originaisoriginal articlesSeqüelas auditivas...(representantes da condução central). Hansen &cols. (12) demonstraram experimentalmente que abilirrubina reduz a ativação sináptica a nível dehipocampo e diminui a atividade medida poraudiometria de tronco cerebral. Estas alteraçõesocorrem na presença de níveis elevados de bilirrubinalivre, duração prolongada de hiperbilirrubinemia,hipoxia, hipercapnia, e hiperosmolalidade .(9,10,12,17,22) .O desenvolvimento neuropsicomotor por sua vez,ocorre de modo sequencial, de acordo com oamadurecimento encefálico, sendo mais precoce notronco cerebral e sistema límbico do que no cérebroem áreas corticais mais altas (13) . Embora a audiçãoesteja presente precocemente, a compreensão doque é ouvido só ocorre mais tardiamente. Odesenvolvimento pode apresentar variaçõesindividuais de acordo com o sexo (masculino é maistardio que o feminino) e com o estimulação precoce,que pode aumentar a velocidade dodesenvolvimento (13,28) . Neste estudo as alterações nodesenvolvimento neuropsicomotor podem serinterpretadas como variações da velocidade normaldo desenvolvimento, já que todos os casos seapresentaram com desenvolvimento apropriado com 1ano de idade.Houve a mesma tendência entre os resultados daavaliação do desenvolvimento neuropsicomotor e dafunção auditiva avaliada pelo método comportamentalde Downs.Estes resultados estão de acordo com outros estudossobre o seguimento prolongado de recém-nascidosictéricos, sem outras patologias concomitantes, quereceberam alguma forma de tratamento e nãoapresentaram anormalidades no exame neurológico,no desenvolvimento neuropsicomotor, no quociente deinteligência, na fala, na audição e na avaliaçãovisual (6,18,19,24,25,26) . Entretamto, este estudo, do tipodescritivo não controlado, assim como os demaiscitados, não permite a conclusão de que o tratamentopor si só garanta a boa evolução desses pacientes.Esta dúvida, contudo, não é possível de seresclarecida, pois a ausência de tratamento nesse tipode paciente incorre em problema ético legal.ConclusõesEste estudo permite concluir que icterícia neonatalsem doença hemolítica e sem outras complicaçõesclínicas, tratadas pelos métodos aqui utilizados , nãose acompanha de atraso no desenvolvimento motorgrosseiro, motor fino, de linguagem, psicosocial ouadaptativo, nem alteracões auditivas superiores a 45dB, até um ano de idade.Icteríca neonatal por doença hemolítica, sem outrasdoenças associadas, mesmo com níveis superiores a20 mg/dl, cujo tratamento foi instituído até 48 horas devida, também não alterou o desenvolvimentoneuropsicomotor, nem a função auditiva até um anode idade.Estes dados sugerem que as seqüelas dahiperbilirrubinemia por doença hemolítica, podemestar ausentes quando a terapêutica é instituídaprecocemente.Tabela 1 - Características, dados laboratoriais, tratamento e evolução ambulatorial dos recém-nascidos comdoença hemolíticaCASOSEXOCAUSAS DEICTERÍCIANÍVEL MÁXIMO DEBILIRRUBINAINDIRETA mg!dlIDADE NO INÍCIODO TRATAMENTOTRATAMENTOEXAMENEUROLÓGICOATÉ 1 ANORESPOSTA AUDITIVASDE LOCALIZAÇÃO(TESTE DE DOWNS)B4B6B8B11B14B18B19B22B23B24B25FFMMMMFFFFFABOABOG6-PDABOABOG6-PDABOABOABOABORh11,414,621,413,219,015,019,220,021,225,918,3ABO = Doença hemolítica por incompatibilidade ABOG6-PD = Doença hemolítica por deficiência de G6-PDRh = Doença hemolítica por incompatibilidade Rh16 HORAS48 HORAS40 HORAS12 HORAS46 HORAS36 HORAS24 HORAS38 HORAS30 HORAS48 HORAS12 HORASFOTOFOTOEXTEXTEXTFOTOEXTEXTEXTEXTEXTNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALACIMA#ACIMA#ACIMA#ACIMA#NORMALACIMA#NORMALACIMA#ACIMA#ACIMA#ACIMA#FOTO = FototerapiaEXT = Exsangüíneotransfusão# = respostas acima do padrão esperado para a idade cronológica106 Pediatria (São Paulo), 19(2) : 106-109, 1997

Artigos originaisoriginal articlesMaria Cristina Korbage de Araújo et al.Tabela 2 - Características, dados laboratoriais e evolução ambulatorial dos recém-nascidos sem doençahemolíticaCASOSEXONÍVEL MÁXIMO DEBILIRRUBINA INDIRETAmg/dlIDADE NO INÍCIODO TRATAMENTOTRATAMENTOEXAME NEUROLÓGICOATÉ 1 ANO DE IDADERESPOSTAS AUDITIVASDE LOCALIZAÇÃO(TESTE DE DOWNS)B2B10B13B16B17B20B21B26B28FFFMFFFFF18,119,019,918,118,718,321,816,218,060 HORAS72 HORAS66 HORAS48 HORAS48 HORAS54 HORAS60 HORAS60 HORAS60 HORASFOTOFOTOFOTOFOTOFOTOFOTOFOTOFOTOFOTONORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALNORMALFOTO = FototerapiaEXT = Exsangüíneotransfusão# = respostas acima do padrão esperado para a idade cronológicaSummaryHearing deficits and neuropsicomotors alterationsin jaundiced full-term infants treated byconventional methods.Since the knowledge of high bilirubin serum intobrain it has been observed that jaundicednewborns even with higher bilirubin serum don’tpresent kernicterus.The goal of this study was to evaluate possiblelesions in the auditory function and in theneurodevelopment of jaundice newborns treated inneonatal period.It was observed 20 full term newborns (11 withhemolytic disease) of Hospital Universitário- USP inwhich phototherapy or exchange tranfusion wasnecessary through neurologic examination, Gesell’test and Downs’ test since neonatal period untilone year. Neurodevelopment was normal andGesell’ test was transitory abnormal in thin motorand adaptative behavior in 3 cases. The auditoryfunction was normal or elevated for the age inmany cases.The authors concluded that jaundice neonataltreator by those methods may not cause auditoryor neurodevelopment alterations until one year.Pediatria (São Paulo), 19(2) : 107-109, 1997 107

Referências bibliográficasbibliographical references1. BENARON DA, BOWEN FW. Variation of initialserum bilirubin rise in newborn infants whit typeof illness. Lancet 338: 78-81, 1991.2. BENGTSSON B, VERNEHOLT T. A follow-up studyof hiperbilirubineamia in healthy, full-terminfants without iso-immunization. Acta PaediatScand 63: 70-80, 1974.3. BONFILS P, UZIEL A, PUJOL R. Screening forauditory dysfunction in infants by Evokedotoacoustic emisssions. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg 114: 887-890, 1988.4. BONGERS - SCHOKKING, J.J.; COLON, E.J.;HOOGLAND, R.A.; VAN DEN BRANDE, J.L. V.;GROOT, C.J.; Somatosensory evokedpotencials in neonatal jaundice. Acta PaediatrScand 79: 148-155, 1990.5. CASHORE, W.J.; Hyperbilirubinemia; should weadopt a new standart of care? Pediatrics 89:824-26, 1992.6. CHISIN R, PEARLMAN M., SOHMER P. Cochlearand brain stem responses in hearing lossfollowing neonatal hyperbilirubinemia. Ann Otol88: 352-357, 1979.7. COCKINGTON RA. A guide the use ofphototherapy in the management of neonatalhyperbilirubinemia. J. pediatr. 95: 281-285,1979.8. CONNOLLYA . M, VOLPE JJ. Clinical features ofbilirubin encephalopathy. Clin. Perionatal., 17:371-79, 1990.9. De VRIES L. S, LARY S, DUBOWITZ LMS.Relationship of serum bilirubin levels toototoxicitty and deafness in high-risk-low-birtweightinfants. Pediatrics 76: 351-4, 1985.10. De VRIES LS, LARY S, WHITELAW AG,DUBOWITZ LMS. Relationship of serumbilirubin levels and hearing in newborn infants.Early Hum. Dev. 154: 269-277, 1987.11. Gesell e AMATRUDA. In Gesell e Amatruda.Diagnóstico do desenvolvimento-Avaliação etratamento do desenvolvimentoneuropsicológico no lactente e na criançapequena- o normal e o patológico. 3 nd ED.Atheus. São Paulo, 1990.12. HANSEN TW; BRATLID D, WALLAST I. Bilirubindecreases phosphorylation of synapsin I asynaptic vesicle-associated neuronalphosphoprotein, in intact synaptossomesfromes from rat cerebral cortex . Pediatr Res23: 219-23, 1988.13. HARRIS J . AMBULATORY Pediatrcs -Psychosocial Interview. In Oski, F.A Principlesand practice of pediatrics, 2nd. J.B. Lippincottcompany, Philadelphia, 1994.14. LAFRANIERE D, SMURZYNSKI J, JUNG M,LEONARD G, KIM DO.Otoacoustic emissions in full-term newborns atrisk for hearing loss. Laryngoscope 103: 1334-41, 1993.15. LARY S, BRIASSOULIS G, De VRIES L,DUBOWITZ, LMS, DUBOBOWITZ V.Hearing threshold in preterm and term infantbay auditory brainstem response. J Pediatr107: 593-99, 1985.16. LICHTG I. Avaliação audiológica no recémnascido.In MARCONDES Fisioterapiaocupacional em pediatria. 2nd Ed. Savier.São Paulo, vol XXXII, p. 152-63, 1994.17. NAKAMURA H, TAKADAS S, SHIMABUKU S,MATSUO M, NEGISHI H.Auditory nerve and brainstem responses innewborn infants withhiperbilirubinemia.Pediatrcs 75: 703-8, 1985.18. NEWMAN TB, MAISEL MJ. Evaluation andtreatment of jaundice in the term newborn; Akinder, gentler approach. Pediatrics 89: 809-18,1982.108 Pediatria (São Paulo), 19(2) : 108-109, 1997

Referências bibliográficasbibliographical references19. NILSEN ST, FINNE PH, BERGSJO P. Males withneonatal hyperbilirubinemia examined at 18years of age. Acta pediatr Scand 73: 176-9,1984.20. NORTHER JL, DwnsMP. Clinical audiologic testingof children. In Hearring In Children, ed.Baltimore, Williams, Wilkins, 1978.21. RAMOS, J.L.A. Encefalopatia bilirrubínica.Pediatria (São Paulo) 1: 14-28, 1979.22. PEARLMAN M, FAINMESSER P, SOHMER H,TAMARI H, WAX Y, PEVSMER B, Auditorynerve-brainstem evoked responses inhyperbilirubinemia neonates.Pediatrics 72: 658-64, 1983.23. SALAMY A, ELDREDGE L, TOOLEY WH..Neonatal status and hearing loss in high-riskinfants. J. Pediatr 114: 847-52, 1989.24. SEIDMAN DS, PAY I, STEVENSON DK. Neonatalhyperbilirubinemia and physical and cognitiveperformace at seveten years of age. Pediatrics88: 828-833, 1991.25. SCHEIDT P, BRYLA DA, NELSON KB, HUTZ GG.Phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia ofchild health and human development clinicaltrial. Pediatrcs 85: 455-463, 1990.26. SCHEIDT P, MELLITS DE, HEARDY JB, DRAGEJS, BOGGS TR. Toxicity to bilirubin inneonantes: infant developement during firstyear in relation to maximum neonatal serumbilirubin concentration. J. Pediatrcs 91: 292-297, 19977.27. TRKEL SB. Autopsy findngs associated withhiperbilirubinemia. Clin Perinatol 17: 381-95,1990.28. VOLPE JJ. In Volpe jj. Neurology of the newborn.2nd ED. Philadelphia, WB Saunders, 1987.29. VOHR BR, LESTER B, RAPISARDI G, O DEA G,BROWN L, PEUCKER M, CASHORE W, OH W.Abnormal brainstem function (brainstemauditory evoked response) correlates withacoustic cry features in term infants withhiperbilirubinemia. J. Pediatr. 115: 303-8, 1989.30. VOHR BR, RAPISARD G, KARP D, O. DEA C,LESTER B, GARCIA-GOLL C, BROWN B, OHW, CASHORE WJ. Behavioral changescorrelated with cry characteristics andbrainstem auditory evoked responses in terminfants with moderate hyperbilirrubinemia. j.Pediatr. 21: (19A), 1989.Recebido para publicação: 26/12/1997Aceito para publicação: 28/02/1997Endereço para correspondênciaDra. Maria Cristina Korbage de AraujoUnidade de Cuidados Intensivos Neonatais - Instituto da Criança - H.C. - FMUSPAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647 - CEP 05403-000 - São Paulo, SPPediatria (São Paulo), 19(2) : 109-109, 1997 109