Bilag til Leverandørkontrakt Madservice - Viborg Kommune

Bilag 2 – tillæg til kontrakt
Stamdata
Leverandørens navn
Leverandørens adresse
Leverandørens CVR nr:
Leverandørens mailadresse
Leverandørens telefonnummer og faxnummer
Leverandørens bankforbindelse
Leverandørens kontaktperson
Leverandørens etableringsår
Ydelser:
Underegnede anmoder om at blive godkendt til at levere (sæt kryds i ét eller
flere felter)
1. Samlet madservice ( måltid mad leveret i hjemmet)
1.a. Samlet madservice – normalkost ( hovedret og/eller forret/efterret ( biret)
Med daglig levering i hjemmet) - normalkost
1.b. Samlet madservice – normalkost ( hovedret og/eller forret/efterret (
biret)
Med ugentlig levering i hjemmet) - normalkost
1.c. Samlet madservice – normalkost ( hovedret og/eller forret/efterret ( biret)
Med daglig levering i hjemmet) – diæt- og specialkost/energidrik
1.d Samlet madservice – normalkost ( hovedret og/eller forret/efterret ( biret)
Med ugentlig levering i hjemmet) – diæt- og specialkost/energidrik
2. Madservice uden udbringning til hjemmet ( måltid mad
afhentet.)
2.a. Madservice uden udbringing (hovedret og/eller forret/efterret (biret)
Daglig afhentning/) - normalkost
2.b. Madservice uden udbringing (hovedret og/eller forret/efterret (biret)
Ugentlig afhentning/) - normalkost
2.c. Madservice uden udbringing (hovedret og/eller forret/efterret (biret)
Daglig afhentning/) diæt- og specialkost/energidrik
2.d. Madservice uden udbringing (hovedret og/eller forret/efterret (biret)
Ugentlig afhentning ) diæt- og specialkost/energidrik

Pengeinstitutserklæring
Pengeinstitutserklæring
Undertegnede pengeinstitut erklærer herved at leverandør:
Navn og adresse på leverandør
Ikke er – eller begæret taget – under konkurs. likvidation, skifte,
betalingsstandsning eller tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i
en lignende situation
Dato:
Underskrift og stempel fra pengeinstitut
Eventuelle bemærkninger fra pengeinstitut.
Forsikringsforhold
Undertegnede er dækket af de sædvanlige forsikringer, herunder en
erhvervsskadeforsikring med en samlet forsikringssum på minimum
10. mio. kr. ved personskade og 2 mio. kr. ved tingsskade pr. år.
(dokumentation i form af kopi af police eller lignende skal
vedlægges.)
Sæt x

Service og Kvalitetskrav
Nedenfor skal alle potentielle leverandører uddybe følgende spørgsmål
Hvorledes vil man håndtere kravet om egenkontrol samt menuvalg og
portionsstørrelser?
Leverandørens besvarelse:
Hvorledes håndteres transport og emballering?
Leverandørens besvarelse:
Hvordan sikres næringsindholdet i maden i henhold til anbefalingerne?
Leverandørens besvarelse.
Informationsmateriale
Potentielle leverandører bedes vedlægge informationsmateriale vedrørende
de ydelser, som leverandøren søger godkendelse til.
Eventuelle referencer
Såfremt leverandøren er godkendt under fritvalgsordningen i andre
kommuner, anmoder Viborg Kommune om, at leverandøren fremsender
referencer fra de pågældende kommuner (maximum to referencer) Af de
enkelte referencer bør fremgå, hvem der er leverandørens kontaktperson i de
relevante kommuner og hvor længe leverandøren har været godkendt under
fritvalgsordningen.
Underskrift
Med nedenstående underskrift bekræftes det, at den potentielle leverandør er
indforstået med at levere madservice i overensstemmelse med de krav og
betingelser, som er beskrevet i det samlede godkendelsesmateriale.
Dato leverandørens underskrift