Casebeskrivelse 002 - Hvidovre Hospital

Kursus: Den ældre indlagte patient Ons. d. 07.03.2012
Modul: 4, Hvidovre Hospital
Deltagelse – En case-rapport om klientcentreret ergoterapi i hospitals regi
Baggrund
Jeg har valgt i denne case-rapport, at have fokus på det klientcentrerede perspektiv i den
ergoterapeutiske behandlingsproces.
Min oplevelse er at jeg selv, og de fleste andre ergoterapeuter jeg har mødt, forholder sig til begrebet
klientcentrering, som en selvfølgelig del af vores faglige identitet og dermed tænker det ind i vores
behandlingsprocesser ved patientarbejdet. Dog oplever jeg også, at enkelte (oftest ergoterapeuter med
mange års erfaring) med tiden begynder at se klientcentrering som en umulighed at praktiserer i
hospitals regi (den akutte fase), og derfor ikke altid har et øget fokus på at opretholde den i det daglige
patientarbejde. At klientcentrering er svær, og føles næsten umulig at opretholde, er en problematik som
jeg kun kan nikke genkendende til.
Patienternes aktive deltagelse i den ergoterapeutiske behandling har været et centralt og meget
beskrevet element i dansk ergoterapilitteratur. Dette i forbindelse med opretholdelse af klientcentrering.
I det daglige arbejder jeg på et hospital, hvor jeg primært har min gang på neurologisk og medicinsk
afdeling. Her møder vi mange ældre patienter, der indlægges af forskellige årsager. I mit arbejde med
disse ældre indlagte patienter, oplever jeg ofte, at de ikke tager aktivt del i deres behandling. Jeg tænker
umiddelbart at en årsag til dette kan være, at dagens ældre er meget autoritetstro, og de derfor er af den
opfattelse, at Vi som fagprofessionelle ved hvad der skal gøres, og gør det. Ligeledes formoder jeg, at
de ældre i dag er opvokset med ”når man er syg, skal man blive i sin seng”-holdningen. Som
supplement til denne påstand har der netop været udført en patienttilfredshedsundersøgelse på mit
arbejde på bl.a. vores ældre indlagte patienter. Denne viste faktisk at patienters gennemsnitlige holdning
var at det blev ”jaget” for hurtigt op og ud af sengen på hospitalet.
Udover ovenstående har jeg, for at være sikker på at jeg har valgt et relevant område at ræssonere om,
talt med mine nuværende ergoterapeutkollegaer. Ved denne samtale er jeg kommet frem til, at der
måske er forskellige måder at forstå og forvalte de iboende kernebegreber i klientcentrering i konkrete
situationer (fx grundet forskellige terminologier/begrebsrammer mv.). Dog er der stor enighed om at
man bør arbejde så klientcentreret som overhovedet muligt for at opnå, en for patienterne, vellykket
intervention. Hvorfor min problemformulering er blevet som følger.
Problemformulering Hvilken betydning kan hhv. manglende og aktiv deltagelse have for den
ergoterapeutiske intervention, og hvordan kan deltagelse hæmmes og
fremmes i arbejdet med den ældre indlagte patient?
Formål
Denne case-rapport omhandler mine overvejelser om behandlingen af en ældre hospitalsindlagt patient,
særligt med fokus på patientens deltagelse i interventionen.
Case-rapporten har til formål, via ræsonering og diskussion, at sætte fokus på vigtigheden af
patienternes aktive deltagelse i interventionen, samt at komme med tanker på hvordan man som
terapeut kan både hæmme og fremme deltagelse. Dette som led i kvalitetssikring af den
ergoterapeutiske behandling af den ældre indlagte patient.
1

Kursus: Den ældre indlagte patient Ons. d. 07.03.2012
Modul: 4, Hvidovre Hospital
Materiale og Metode
Udvalg
Udgangspunktet for min case-rapport er et individuelt behandlingsforløb med en patient fra min praksis.
I det følgende gives der en præsentation af patienten. For at anonymiserer patienten har jeg valgt at
kalde hende Ea.
Ea er en 67-årig ugift, dansk kvinde, som ingen børn har. Hun ser ældre ud end svarende til alder og ser
træt, slidt og usoigneret ud. Ea bor i en 2.værelses lejlighed. Af netværk har hun sin bror og svigerinde
samt en veninde. Hun er uddannet pædagog, og har arbejdet i flere børnehaver. Hun har hele sit voksne
liv været vant til at tage sig af andre, men nu er hun afhængig af medicin og fagprofessionelle pga.
hendes sygdom. Min opfattelse af måden hvorpå Ea på nuværende tidspunkt udfører sine meningsfulde
og nødvendige dagligdags aktiviteter, er markant ændret.
Ea bliver indlagt obs apoplexi. Fysisk ses der ingen dysfunktioner, men Ea er meget nedtrykt, har
nedsat energi og hun er initiativløs. Ea har for nylig ligeledes været indlagt på åben psykiatrisk afdeling
med diagnosen F 32.1 – Depressiv enkeltepisode af moderat grad.
Casebeskrivelse
Ea var indlagt på afdelingen, da jeg startede. Ergoterapeuten, som var hendes primære terapeut, var gået
i stå og vidste ikke længere hvad hun skulle stille op med patienten, hvorfor jeg blev bedt om at tage
over. Den første uge, som primærterapeut for Ea, havde jeg mange samtaler med hende for at skabe en
god relation. Vi gik ture sammen, og jeg udførte COPM, hvor Ea (med meget besvær) bl.a. prioriterede
at kunne stå op og gå i bad hver dag. Jeg vurderede Ea i bade-ADL, hvor jeg ikke observerede nogen
problemer med udførelse af aktiviteten. Ea var udmærket i stand til på selvstændig vis at gå i bad,
hvilket jeg informerede hende om. Min oplevelse af Ea, når vi var på badeværelset, var, at hun gik godt
og relevant i gang med alle delhandlinger, hvorfor jeg foreslog at Ea selv skulle tage bad fremover. Ea
var ikke helt begejstret, men gav alligevel samtykke til at forsøge det. Vi aftalte at vi en gang om ugen
skulle evaluere, hvordan Ea syntes, ugen var gået.
Efter den første uge (hvor vi i mellemtiden arbejdede med andre aktivitetsproblematikker) fortalte Ea
mig, at hun ikke formåede at overholde vores aftale, hvorfor mit overordnede mål med behandlingen
blev at støtte Ea i at stå op og gå i bad hver morgen.
Jeg besluttede derfor at tage en samtale med Ea (samtalen omtales senere som samtale 1), hvor formålet
var at finde frem til, hvordan vi skulle arbejde med at få hende i bad hver morgen. Jeg bad hende tænke
over og fortælle mig, hvad hun mente, der skulle til, for at hun kunne klare aktiviteten. Hun svarede
”Det ved jeg ikke”. Jeg spurgte hvordan hun havde gjort det tidligere, og Ea svarede ”Jeg satte et ur,
stod op med det samme, og gik direkte i bad”. Jeg spurgte, om dette kunne være en mulig metode, og
Ea svarede ”Det ved jeg ikke”. Jeg gjorde Ea opmærksom på, at jeg kunne give hende flere metoder til
at gøre det på, men at det ikke ville virke hvis ikke det kom fra hende selv og på den måde blev
meningsfuldt for hende. Da Ea ikke gav mig nogen respons på mine spørgsmål og min information,
spurgte jeg hende, hvad hun tænkte at jeg kunne støtte hende i omkring aktiviteten. Svaret fra Ea var det
samme som til de tidligere spørgsmål, ”Det ved jeg ikke”. Jeg spurgte, om det kunne være en mulighed,
at jeg kom ind og vækkede hende på et tidspunkt, hun selv foreslog. Til dette sagde Ea ”Det kunne
måske godt virke”. Dette blev aftalen. Jeg skulle vække Ea kl. 8.30 om morgenen og sige, at hun skulle
gå i bad.
Ea formåede efter denne samtale fortsat ikke at stå op og gå i bad hver morgen.
I 1½ uge vækkede jeg Ea som aftalt, og i denne tid kom hun i alt op i bad 2-3 gange. Jeg besluttede
derfor at tage endnu en samtale med Ea (samtalen omtales senere som samtale 2). Formålet med denne
var at finde ud af, hvordan hun syntes, det gik med at komme i bad, samt at fortælle hende, hvordan jeg
oplevede det, hvad det gjorde ved mig at hun ikke tog ansvar, og, sidst men ikke mindst, at finde ud af
hvad der skulle ske efterfølgende. Ea fortalte mig, at hun syntes, det var gået meget fint, og at det kun
2

Kursus: Den ældre indlagte patient Ons. d. 07.03.2012
Modul: 4, Hvidovre Hospital
var enkelte dage, hun ikke var kommet op i bad. Denne oplevelse af situationen havde jeg ikke
forventet, at Ea havde, og jeg måtte fortælle hende min oplevelse af situationen. Nemlig, at jeg
oplevede, at hun ikke havde været i bad mere end 2-3 gange i den forgange halvanden uge, og at det
gjorde mig frustreret og ked af det, at jeg ikke vidste, hvordan jeg skulle hjælpe hende, når hun ikke tog
ansvar for behandlingen.
Jeg spurgte, hvad årsagen var til at det var så vanskeligt at stå op og gå i gang. Ea havde mange
undskyldninger fx ”jeg skal på toilettet, når jeg vågner og er nødt til at tage tøj på fordi jeg er på
afdelingen og bagefter har jeg jo tøj på, så der bliver det ikke til noget”. Jeg spurgte om hun evt. kunne
finde en måde at arbejde med disse ting på, hvilket Ea ikke afviste, men havde umiddelbart ingen ideer.
Derfor spurgte jeg, om det evt. kunne tænkes, at det var dårlige undskyldninger for ikke at være nødt til
at tage ansvar. Ea blev ked af det og sagde, at hun godt kunne se, at hun havde problemer med at tage
en beslutning om at gøre noget og få det gjort. Videre spurgte jeg ind til hvordan det kunne være at hun
ikke kunne udføre aktiviteten alene når hun var kommet op og ud på badeværelset. Hun svarede efter en
lang tænkepause, ”fordi når jeg er alene sætter jeg mig på badetaburetten, og tiden flyver fra mig”. Jeg
spurgte, hvordan det kunne være, at det skete, når jeg ikke var med, og vi kom i fællesskab frem til at
det var, fordi det blev for uoverskueligt at strukturere delhandlingerne når Ea var alene. Jeg spurgte,
hvad det var, der gjorde en forskel når jeg var med, og Ea svarede, at hun ikke følte, at hun kunne
tillade sig at spilde min tid på bare at sidde. Afrundingsvist blev vi enige om at Ea heller ikke kunne
”tillade” sig at spilde sin egen tid på bare og sidde. Så aftalen blev, at hun fremover selvstændigt skulle
sørge for at stå op og komme i bad om morgenen, hvilket hun faktisk formåede at gøre herefter.
Diskussion
Metodediskussion
Jeg vil her diskutere og reflekterer over ovenstående praksiseksempel fra min intervention med Ea, da
elementer i behandlingstiltaget om at stå op og gå i bad hver morgen har givet anledning til kritiske
refleksioner over min egen praksis.
Jeg oplevede flere gange i min intervention med Ea, at hun havde svært ved og/eller ikke kunne tage
beslutninger, samt stå ved dem og få dem udført. Dette ses blandt andet i samtale 1, hvor hun bliver ved
at besvarer mine spørgsmål med ”det ved jeg ikke”. Først og fremmest må det igen gøres klart at Ea’s
symptomer primært var initiativløshed og nedsat energi, hvilket i sig selv kan forklare at Ea ikke kan
overskue aktiviteten.
Det beskrives af Fortmeier og Thanning (2003), at den nærmeste udviklingszone, NUZO, er området
mellem, det man kan, og niveauet for den potentielle udvikling. Derudover skriver de, at ”hvis opgaven
eller aktiviteten ligger udenfor patientens NUZU bliver udfordringerne for store.”. (Fortmeier &
Thanning, 2003, s.196) At aktiviteten ”at stå op og gå i bad” kan have ligget udenfor Ea’s NUZO pga.
hendes nedsatte energi og initiativløshed, tænker jeg, kan forklare, hvorfor Ea ikke har kunnet udføre
aktiviteten selvstændigt.
Fortmeier og Thanning (2003) skriver ligeledes, at ”stilles der for små krav, bliver opgaverne
rutineprægede, kedelige og uden udfordringer, og patienten taber let interessen og motivationen og føler
sig måske endda behandlet som et barn.”, (Fortmeier &Thanning, 2003, s.196). Med udgangspunkt i
dette eksempel mener jeg, at min intention med at graduere aktiviteten i tilfældet med Ea var relevant
ift. hendes NUZO. Dog, tænker jeg, at gradueringen alligevel ikke havde den ønskede effekt, fordi jeg
ikke medinddragede Ea tilstrækkeligt i beslutningsprocessen, og at dette kan have påvirket hendes
motivation. Jeg gav ikke Ea tid til at finde frem til nogle oprigtige svar på, hvad hun mente, der skulle
til for at komme op i bad. I stedet for ”valgte” jeg en gradueringsmulighed for hende. Nemlig at jeg
kunne vække hende og sige hun skulle gå i bad. Dette resulterede i, at Ea talte mig efter munden og
sagde ja til at forsøge det.
Efter samtale 1 formåede Ea fortsat ikke selvstændigt at stå op og gå i bad. En forklaring på den
manglende effekt af behandlingen kunne være, at Ea ikke fik en oplevelse af værdighed grundet
3

Kursus: Den ældre indlagte patient Ons. d. 07.03.2012
Modul: 4, Hvidovre Hospital
forslaget om at blive vækket som et barn mhp. at komme i bad hver morgen. Ea er en voksen kvinde,
som tidligere selvstændigt har klaret opgaver som at stille et ur, stå op og gå i bad.
Denne tanke understøtter Bredland et al. (2002), som skriver at ”mestringsevnen og viljen er størst når
det brukeren skal gjøre, har en personlig verdi og gir opplevelse av verdighet” (Bredland et al., 2002,
s.31) Verdighet beskrives her som værende ”den enkeltes opplevelse av sin verdighet, det som hver og
en opplever som verdig for seg”. (Bredland et al., 2002, s.30). Ligeledes udtrykker Bredland et al.
(2002), at ”Erfaringen vår tyder på at mestringsevnen øker…dersom brukeren føler sig verdig i
situasjonen…Dersom brukeren føler at han/hun dummer seg ut og føler sig uverdig, vil
mestringsnivået…være heller dårlig”. (Bredland et al., 2002, s.32).
Videre tænker jeg, at Ea’s passivitet eller initiativløshed ift. at komme i bad også kan skyldes, at jeg
ikke har været informativ nok. Dvs. at jeg for at fremme Ea’s aktive deltagelse løbende i interventionen
skulle have formidlet min oplevelse af, at hun havde svært ved/ikke kunne tage beslutninger. I stedet for
at nå derud hvor jeg blev frustreret, fordi mine behandlingsteknikker ikke virkede. Ea ville have været
bedre i stand til at tage fornuftige beslutninger omkring og ansvar for behandlingen, når hun havde den
fulde indsigt i egen situation, hvilket hun ikke havde, eftersom hun mente, at hun havde været i bad de
fleste morgener.
Om dette skriver Bredland et al. (2002), at ”Brukermedvirkning krever at den enkelte bruker får
informasjon om innsyn. Undersøkelser og funn må formidles til brukeren, slik at vedkommende kan
forstå sin situasjon og derved kunne ta avgjørelser og ansvar” (Bredland, 2002, s.34). Desuden skriver
Fortmeier og Thanning (2003), at ”ergoterapeutens ansvar er at formidle sin viden og kompetence til
patienten, så denne på bedste vis kan træffe beslutninger, der er nødvendige og vigtige for ham/hende
ift. gennemførelse af den ergoterapeutiske behandling”.
Det kan qua ovenstående tænkes, at Ea ’kun’ kom i bad enkelte gange i løbet af 1½ uge, fordi jeg
hæmmede hendes aktive deltagelse ved ikke at gøre hende tilstrækkeligt medansvarlig for behandlingen
og dermed kan have påvirket hendes motivation i en negativ retning. Jeg tænker, at dette kan have
medført hendes passivitet ift. behandlingen.
Fortmeier og Thanning (2003) skriver, at ”ergoterapi handler om, at patienten bliver aktiv i forhold til
sin behandling”, og at det dermed er ” ergoterapeutens ansvar at patienten bliver subjekt for den
ergoterapeutiske behandling, og dermed igen medbestemmende og ansvarlig for sit eget liv” (Fortmeier
& Thanning, 2003, s.204). Ligeledes gør de opmærksom på vigtigheden af, at ansvaret for
behandlingen overdrages til patienten (selvom det kan være svært). Dette for at sikre patientens
motivation i resten af behandlingsforløbet. (Fortmeier & Thanning, 2003)
Om dette pointerer Bredland et al. (2002) at patienterne trods deres sygdomme er lige som os andre. De
udtrykker det således; ”De kommer med livserfaring, sine egne verdier og ønsker. Vi må forvente at
brukerne har sine egne meninger, og vi må spørge etter dem. Vi må forvente at de kan ta initiativ og
ansvar ved å la være å overta mer enn høyst nødvendig. De er voksne ansvarsbevisste mennesker som
vi kan stille krav til. Vi må forvente at de skal bruke de ressursene de har på linje med andre
samfunnsborgere. Det er ike noe de først må bevise at de er i stand til.” (Bredland et al., 2002, s.32-33).
Ovenstående kunne være forklaringer på hvorfor min behandling til at starte med ikke havde effekt, og
hvorfor der skete en forandring efter samtale 2. Forandringen fandt sted, da jeg konfronterede Ea med
min oplevelse af hvordan hun klarede aktiviteten, hvad det gjorde ved mig at hun klarede det som hun
gjorde samt at jeg satte krav til at hun skulle tage ansvar og være aktivt deltagende i hendes behandling.
Dette gjorde at Ea besluttede sig for, at hun skulle klare sig selv.
Resultatdiskussion/Konklusion
Jeg har i arbejdet med ovenstående patient, samt ved udarbejdelse af denne case-rapport, erfaret
vigtigheden af at patienterne er aktivt deltagende i deres behandling for at den får den bedste effekt. Jeg
4

Kursus: Den ældre indlagte patient Ons. d. 07.03.2012
Modul: 4, Hvidovre Hospital
kan på baggrund af ovenstående refleksioner konkludere at jeg for at have fremmet Ea’s deltagelse
mere end jeg gjorde, skulle have gjort nogle ting anderledes. Jeg har fundet frem til, at det i arbejdet
med at fremme deltagelse er en afgørende faktor, at patienten er motiveret. Dvs. at jeg for det første
kunne have arbejdet mere med Ea’s motivation.
Dette kunne jeg blandt andet have gjort ved at medinddrage Ea mere i beslutningsprocessen omkring
graduering af behandlingstiltaget. Jeg stillede umiddelbart ikke krav nok til hende og arbejdede derfor
ikke indenfor hendes NUZO i denne forbindelse. Derudover kunne jeg have været mere informativ.
Dette for at give Ea mest mulig indsigt i sin situation, i styker og svagheder, så hun havde den bedste
baggrund for at kunne tage beslutninger og ansvar ift. behandlingen. Patientens eget initiativ er vigtig
ift. at fremme motivationen.
Jeg er endvidere blevet opmærksom på, at værdighed påvirker følelsen af motivation og
mestringsniveau. Hvorfor jeg tænker, at jeg kunne have talt med hende, om hun følte sin værdighed
krænket ved at gå ind i mit forslag til at støtte hende til at komme i bad om morgenen.
Grundet Ea’s store problem ift. at træffe beslutninger, nedskrev vi aldrig en egentlig målsætning. Dette
burde vi naturligvis have gjort, da den kunne have fungeret som en ”kontrakt” mellem Ea og jeg, og
igen kunne have fungeret som en motiverende faktor. Ingen ved om Ea havde klaret at tage bad
indenfor den 1½ uge hvis vi havde gjort det. Dog taler teori godt for at dette ville være tilfældet, men
jeg syntes ikke tiden var til det i situationen. Nu, set i bakspejlet, tænker jeg, at hvis jeg havde taget mig
tiden til det i starten, havde det måske i længden kunne spare tid og have givet hurtigere effekt.
Videre kan man tale om, at der i arbejdet med at fremme patienternes aktive deltagelse på en
hospitalsafdeling er betydelige begrænsninger. Blandt andet kan Ea’s problem med udførelse af
aktiviteten når hun er alene på badeværelset kontra sammen med en fagprofessionel, skyldes at hun er
institutionaliseret. Dette vil jeg komme nærmere ind på i min fremlæggelse d. 7.marts 2012.
Perspektivering
I arbejdet med ældre indlagte patienter, vil man altid møde nogen som ikke ønsker behandling eller ikke
ønsker/forstår hvorfor de skal træffe beslutninger omkring behandlingen – Vi er jo eksperterne. Eller
også møder vi patienter der ikke er motiverede og/eller af anden årsag ikke tager aktivt del i
behandlingen. Derfor mener jeg bl.a., at et øget fokus på at skabe gode relationer til patienterne, samt
fokus på motivationsarbejde (trods tidsmangel og korte indlæggelsestider), vil gøre stor gavn ift. at
fremme aktiv deltagelse. Med motivationsarbejde, tænker jeg på fx målsætningsprocessen. Dog ved jeg
også, at det at sætte mål med disse patienter ofte er et problem vi i praksis står overfor. Så et øget fokus
på at få mere viden om hvordan vi i konkrete situationer kan målsætte, motiverer,
informerer/konfronterer patienterne til aktiv deltagelse. Personligt er det min holdning, at der er behov
for flere undersøgelser på disse områder i praksis.
Det er vigtigt at ergoterapeuter er bevidste om, at det primære mål er, at patienterne indgår i
meningsfulde aktiviteter og føler motivation for behandlingen. Ved at have fokus på vigtigheden af
patientens aktive deltagelse, sikres patientens frihed til indflydelse og medbestemmelse i egen
behandling. Samt at vi ved at have fokus på vigtigheden af patientens aktive deltagelse, sikrer
patientens frihed til indflydelse og medbestemmelse
Referencer
Bredland, Langum, E., Linge, Anita, O. & Vik, K. (2005). Det handler om vertighet – ideologi og
praksis i rehabiliteringsarbeid (2.utgave, 3.opplag). Gyldendal Akademisk.
Fortmeier, S. & Thanning, G. (2003). Set med patientens øjne – ergoterapi og rehabilitering som
patientens egen virksomhed (2.udgave, 2.oplag). FADL’s Forlag.
5