Høring vedr. vejledning om svimmelhed - Region Hovedstaden

More documents

Recommendations

Info

herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt syndrom), vestibularis schwannom/acusticus neurinom og vestibulær migræne. 2.2. Intrakraniel lidelse Ved mistanke om intrakraniel lidelse udføres objektiv neurologisk undersøgelse: Afasi: bed patienten pege på døren, dernæst på vinduet. Hvis dette efterkommes bed da patienten pege på døren, når du (undersøgeren) peger på vinduet og omvendt; hvis du peger på døren, skal patienten pege på vinduet. Forstås ovennævnte to-leddede opfordring, og benævnes 3 almindelige genstande, kan betydende afasi udelukkes. Undersøg, om patienten kan genkende egen venstre hånd (nedsat erkendelse/genkendelse ved højre-hemisfærisk kortikal læsion). Talen: Dysartri kan skyldes slap eller spastisk parese af talemuskulaturen. Undersøg læbelyde (pa-pa-pa), tungelyde (ta-ta-ta) og bagtungelyd (ka-ka-ka). Orientering/hukommelse/demens: Er patienten fuldt orienteret i tid, sted og egne data? Kan patienten huske, hvad han/hun fik til aftensmad i går? (dur kun hvis pårørende kan verificere). Benævn 3 genstande, f.eks. nøgle, ur og pung, og bed patienten gentage disse ord umiddelbart, og igen efter 3 og 10 minutter. Ved behov udføres MMSE-test. Synsfelt for hånd. Trunkal stabilitet undersøges ved at pt. sidder uden støtte. Extremiteter: Strakt-arm-test med håndflader vendt mod loftet(max supination), observer evt. unilateral nedsynken og/eller pronationsdrift). Finger-næse-forsøg (FNF) med lukkede øjne. Finger-næse-finger- og knæ-hæl-test. Observer asymmetri og tremor. Undersøg berørings- og smertesans. Proprioception: stillingssans og vibrationssans. Rombergs test: Stående stilling med næsten samlede fødder. Hvis der er faldtendens når øjnene lukkes, er testen positiv. Gang: Alm. gang. Hvis der ikke er sikker ataksi, ”provokér” da med gang med lukkede øjne og liniegang. Ved mistanke om intrakraniel lidelse udføres MR-skanning af cerebrum, som er at foretrække ved de fleste neurologiske lidelser. Eventuelt kan CT-skanning anvendes som udgangspunkt, og senere evt. suppleres med MR, se bilag 2. LINK 2. 3. Polyneuropati Der foretages klinisk undersøgelse af muskelstyrke, reaktionshastighed (psykomotorisk latens), sensibilitet for spidst og stumpt, vibrations- og stillingssans, samt undersøgelse af syns, -styrke, kontrast-, og dybde. Der tages polyneuropatiblodprøver og P-25-OH-Vitamin D. Ved faldtendens henvises tillige til faldklinik (ofte ved geriatrisk afdeling) til balanceundersøgelse på svajplatform, og til Klinisk Neurofysiologisk afdeling til EMG. 2.4. Ortostatisk hypotension Diagnosen stilles ved ortostatisk blodtryksmåling, se bilag 3 LINK. Testen er positiv, såfremt der ses blodtryksfald over 20 mmHg, og symptomerne reproduceres. Ved synkoper henvises til vippelejetest, hvis der er tvivl om, hvorvidt disse er udløst af ortostatisk hypotension eller er refleksmedierede. Da baroreceptorernes følsomhed falder med alderen, får ældre i særlig grad symptomgivende ortostatisk hypotension ved behandling med vasoaktive medikamenter, hvilket afhjælpes ved medicinjustering. Disse patienter findes ved almindelig ortostatisk blodtryksmåling eller ved active standing test med brug af beat to beat blodtryksmåling: Hvis der ved almindelig ortostatisk blodtryksmåling registreres blodtryksfald med manglende pulsstigning tyder det på autonom degeneration (i fravær af medikamentel behndling, der fikserer pulsen), hvorfor vippelejetest også her er relevant. Forebyggende tiltag og behandling inddeles i situationer, som patienterne bør undgå, non-farmakologisk og farmakologisk behandling. Det er væsentligt, at undgå vanddrivende og kardilaterende medicamina, som om muligt bør seponeres. Har patienten strukturel hjertesygdom eller lignende alvorlig lidelse, må medicinsanering foregå efter samråd med de relevante specialafdelinger. En anden væsentlig ting patienterne bør være opmærksomme på, er situationer, der reducerer det centrale blodvolumen eller reducerer den perifere modstand. Kraftig opvarmning (sauna, ophold i varme omgivelser), store måltider og dehydrering bør undgås. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 6 ud af 17
Non-farmakologisk behandling har til hensigt at øge det centrale blodvolumen eller øge den perifere modstand: Rigelig væskeindtagelse: Daglig indtagelse af rigelig væske (mindst 2 l), bedst som koldt vand. Hvert hovedmåltid bør ledsages af 0,5 l helst koldt vand. Salttilskud: Fremmer væskeretensionen. Tilskud gives som salttabletter eller som saltrige fødemidler. (U-Na over 150 mM, kræver 3-15 g/dag) Fysiske modforholdsregler: Stand med krydsede ben, stand med den ene fod på skammel, siddende med korslagte ben. Kompressionsbenklæder: Komprimerer ben og abdomen til brystkassens nedre del er velegnede. Meget store underekstremitetsvaricer, som opfyldes af store blodmængder når patienten rejser sig op, og således medfører ortostatisk svimmelhed, behandles med støttestrømper og/eller operation. Desuden bør hurtige stillingsskift undgås – et godt råd er f.eks. at sidde på sengekanten 30-60 sek inden man rejser sig fuldt op. Natlig tilt: Hele sengen eleveres 15-20 cm i hovedenden. Den natlige trykpåvirkning af vener i benene øger den perifere modstand. Samtidig mindskes eventuel natlig polyuri ved at mindske trykket i nyrearterier og den liggende hypertension påvirker i mindre grad det cerebrale kredsløb. Farmakologisk behandling (specialistbehandling) er rettet mod at øge det centrale blodvolumen eller øge den perifere modstand: Fludrocortison (Florinef®): Mineralocortikoid. Førstevalgspræparat. I høje doser aldosteronlignende virkning med volumenøgning. I mindre doser (under 0,2 mg/dag) øges følsomheden af den alfaadrenerge receptorer. Der startes med 0,05 mg 2x dagl. (ex. kl. 7 og 14). Øgning til 0,1-0,3 mg 2x dgl. Der bør kontrolleres for ændring i P-natrium og P-kalium. Der er påvist effekt i små og flere ukontrollerede forsøg ved Addisons sygdom og adrenogenitalt syndrom. Bivirkningerne er forhøjet Snatrium (og lavt S-kalium), ofte med væskeophobning, hypertension og hjerteinsufficiens. Gutron har nogenlunde de samme bivirkninger, dog ikke elektrolytforstyrrelser. En ulempe er, at midlet helst ikke skal tages senere end 4 timer før, man sover, og man må ikke ligge ned i løbet af dagen, hvilken tydeligt er fremhævet i vejledningen. Midodrine (Gutron®): Alfa-1-adrenerg agonist, som ikke krydser blod-hjerte-barrieren. Andetvalgs præparat ved bivirkninger eller manglende/utilstrækkelig effekt af fludrocortison, eller i kombination hermed. Virker bedst ved arteriel dysfunktion (ortostatisk hypotension). Der startes med 2,5 mg 3 x dagl. og øges til maksimalt 40 mg dagligt. Gives kl. 8-12-16 men ikke før natten pga risiko for liggende hypertension. Man må ikke ligge ned i løbet af dagen. Før og under behandling bør patienten følges med liggende blodtryksmåling og vippelejetest for at vurdere behandlingseffekten. Brugen af dette lægemiddel kræver udleveringstilladelse, da det ikke er markedsført i Danmark. 2.5. Kardielle årsager til svimmelhed Svimmelheden skyldes oftest et fald cerebral hypoperfusion som følge af hypotension og/eller arytmi. Hyppigst er bradyarytmier (syg sinusknude syndrom, AV blok), supraventrikulære og ventrikulære takyarytmier, aortastenose og hjertesvigt (oftest i forbindelse med medicinering for hjertesvigt). Sjældnere AMI, pulmonal hypertension, perikardietamponade m.m. Ved den objektive undersøgelse fokuseres på puls og blodtryk, hjertestetoskopi, vurdering af halsvenestase (hovedgærdet i 45 gr, se efter v. jugularis interna) samt EKG. Er EKG’et helt normalt er sandsynligheden for betydende strukturel hjertesygdom meget lille. Er EKG’et ikke normalt eller der i anamnesen og/eller ved den objektive undersøgelse er mistanke om udiagnosticeret strukturel hjertesygdom henvises til kardiologisk afdeling mhp. videre undersøgelse der. Er der et eller flere af de tidligere under anamnesen nævnte faretegn til stede, overvejes indlæggelse/kardiologisk tilsyn – specielt hvis der tillige er synkoper i anamnesen. Den kardiologiske vurdering indebærer vurdering af EKG og, såfremt der er mistanke om strukturel hjertesygdom, ekkokardiografi. Der kan alt efter symptomatologien være indikation for andre undersøgelser, som f.eks. arbejdstest ved anstrengelsesudløst svimmelhed eller koronararteriografi ved samtidige brystsmerter. Findes strukturel hjertesygdom som årsag til svimmelhed er der indikation for behandling i form af kirurgi eller medicinjustering – f.eks. tilrådes operation ved symptomgivende valvulær aortastenose. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 7 ud af 17
Page 1 and 2: Dokumentegenskaber: Endeligt udkast
Page 3 and 4: 1.3. Polyneuropati: Patienten benæ
Page 5: Døgn Ingen Kvalme, evt. opkast Hea
Page 9 and 10: Reaktiv balance: Nudge/release test
Page 11 and 12: Figur 1:Udredningsplan ved svimmelh
Page 13 and 14: Figur 3: Dix-Hallpikes test og Part
Page 15 and 16: Bilag 2: Diagnostisk udredning ved
Page 17: Nærværende vejledning er udarbejd

Høring vedr. vejledning om svimmelhed - Region Hovedstaden

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?