Kerneårsagsanalyser - Sikker Patient

Trin 2 - Afklaring af det faktuelle hændelsesforløb
Forud for det første møde i teamet udarbejder risikomanageren – ud fra rapporteringsskemaet,
anonymiseret journalmateriale, ved at besøge stedet hvor hændelsen
skete eller via interviews m.v. – et udkast til faktuelt forløb for hændelsen. Såfremt
frontlinjepersonerne ikke er med i analyseteamet, får de forelagt udkastet før mødet i
teamet, således at deres bidrag til nuancering og præcisering af hændelsesforløbet
kommer med. Dette kan evt. ske samtidig med, at risikomanageren interviewer disse
personer.
Det faktuelle forløb er en præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder,
der gik forud for den utilsigtede hændelse.
Idet det faktuelle forløb er fundamentet for de øvrige trin i kerneårsagsanalysen, er
det nødvendigt at investere tid og kræfter i dette arbejde. Det faktuelle hændelsesforløb
kan beskrives i ord, men endnu bedre er det at arbejde med flowdiagrammer.
Det tager formentlig længere tid at udarbejde et flowdiagram end at formulere sig i
fritekst, og det kræver, at man er trænet i at arbejde med tekstbokse på pc. Til gengæld
er der meget at hente via flowdiagrammer, fordi de giver overblik og bedre betingelser
for, at de involverede i analysen kan lægge til og trække fra, så man hurtigt
kan nå frem til en fremstilling af hændelsesforløbet, som alle kan acceptere.
Risikomanageren kan også vælge at lade teamet selv udarbejde det faktuelle forløb
helt fra bunden. Her er det en fordel at bruge ”lappemetoden” på den måde, at teamet
skriver på selvklæbende papirstykker for herefter at sammenstykke forløbet til en helhed.
Ulempen ved denne metode er, at en stor del af tiden på det første møde vil blive
brugt på denne opgave. Ulempen er også at flere i teamet uden tvivl vil finde det ørkesløst,
at så mange mennesker skal bruge så megen tid på dette indledende trin; de
fleste vil foretrække, at man går direkte til det egentlige analysearbejde.
En utilsigtet hændelse
Hermed det udkast som risikomanageren udarbejdede ud fra rapporteringsskemaet
samt anonymiseret kopi af journalen for fødselsforløbet:
Det faktuelle forløb (eksempel)
Barnet bliver
forløst ved sectio,
hvorefter det
bliver lagt op på
Sechers bord
Da barnet er dårligt
og ikke trækker
vejret ventileres,
hvorefter vejrtrækningen
normaliseres.
Apgar 9 efter ti minutter
Barnet gives
injektion intramuskulært
i
højre lår
Det bliver konstateret,
at der er injiceret
Methergin i stedet
for K-vitamin
Risikomanageren valgte at formulere det faktuelle forløb særdeles kort og konkret og
med ganske få oplysninger. Begrundelsen for dette fremgår af nedenstående sammenfatning.
Sammenfatning
Det faktuelle forløb er som nævnt en præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder,
der gik forud for den utilsigtede hændelse. Det faktuelle forløb er således
ikke et resumé af patientens sygehistorie!
I praksis kan det være vanskeligt at adskille hændelseshistorie fra sygehistorie. Det er
derfor vigtigt, at risikomanageren indledningsvis lægger vægt på at inddrage alene de
centrale begivenheder, som havde afgørende betydning for at forstå hvad der skete,
og som førte til den utilsigtede hændelse. Heri kan / vil væsentlige aspekter af sygehistorien
naturligvis indgå for at understøtte det faktuelle forløb.
12