Kerneårsagsanalyser - Sikker Patient

Følgende litteratur blev gennemgået:
Sentinel Event Alert Issue 16 – February 27, 2001.
Mix-up Lead to a Medication Error, www.jcaho.org - kan ses her:
http://www.jcaho.org./accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+event
s/sentinel+event+alert/index.htm
Evidence Report/Technology Assessment
Number 43
Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices
Adverse Drug Events
Part III Section A: 57 – 111
AHRQ Publication 01-E058 July 20, 2001
www.ahrq.gov
Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid –
www.trygpatient.dk under caseanalysen:
http://www.trygpatient.dk/Default.asp?ID=3&m=Cust_Case&CaseID=160
Bates, D V. Unexpected Hypoglycemia in a Critically Ill Patient. Academia and
Clinic. Quality Grand Rounds 16 July 2002 / Volume 137 Issue 2: 11-116
www.annals.org
Trin 6 - Diskussion, prioritering og accept af kerneårsager
Identifikation af kerneårsager skal ske sammen med teamet, der analyserer den utilsigtede
hændelse. Dette sker på det andet møde og kan foregå ved at:
a) Risikomanageren forud for mødet har forslag til de foreløbige kerneårsager
b) Teamet selv identificerer kerneårsager ud fra det samlede datagrundlag.
Uanset hvilken måde man vælger, skal teamet på deres andet møde løse følgende
opgaver:
Godkende det faktuelle forløb
Godkende forslag til identificerede kerneårsager
Udarbejde forslag til handlingsplan.
Det faktuelle forløb er som oftest hurtigt godkendt, idet det allerede har været drøftet
indgående som nævnt under trin 1.
Derimod kan det være vanskeligt at uddrage kerneårsager, hvorfor det umiddelbart vil
give overblik, såfremt risikomanageren – ud fra det samlede datagrundlag – har udarbejdet
et årsags-virkningsdiagram som beskrevet under trin 4.
Vælger man derimod, at teamet selv skal identificere kerneårsager, fremkommer disse
ved – med afsæt i selve hændelsen eller det problem der udløste hændelsen – at
spørge ”hvorfor…”, ”hvorfor…”, ”hvorfor…” og svare ”fordi…”, ”fordi…”, ”fordi…”, indtil
det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste ”hvorfor” vil da udgøre en kerneårsag.
Kerneårsagen beskrives herefter ifølge de fem regler (Håndbogen side 41 –
43).
I den forbindelse er det vigtigt, at lederen af teamet sørger for, at alle kommer til orde.
Både lederen og risikomanageren skal være opmærksomme på, hvorvidt emner –
som kunne fremhæves – bliver nedtonet eller omvendt, at emner – som kunne nedtones
– bliver drøftet for detaljeret. Teamets leder skal her være opmærksom på, om
gruppedynamikken bremser eller befordrer processen. Under alle omstændigheder kan
20