Kerneårsagsanalyser - Sikker Patient

Kerneårsagsanalyser
Kompendium for risikomanagere og andre med
ansvar for analyse af utilsigtede hændelser
Elisabeth Brøgger Jensen
August 2004
www.patientsikkerhed.dk

Forord
Der findes ikke i dag artikler eller lærebøger på dansk, som giver en grundig indføring
i det metodiske grundlag for at gennemføre kerneårsagsanalyser.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed har derfor taget initiativ til at udarbejde et kompendium,
som ud fra udenlandsk litteratur og ud fra erfaringer fra allerede gennemførte
kerneårsagsanalyser giver en oversigt over emnet.
Kompendiet skal ses som et supplement til Håndbog i kerneårsagsanalyse Dansk Selskab
for Patientsikkerhed, november 2003 (1), som fortsat skal anvendes som arbejdsredskab
for de team, der gennemfører kerneårsagsanalyser.
Kompendiet er udformet som en praktisk vejledning for fagpersoner, der har et godt
kendskab til rapporteringssystemer for utilsigtede hændelser samt til en systemorienteret
tilgang til patientsikkerhed.
Målgruppen er især nuværende eller kommende risikomanagere, som allerede arbejder
eller skal til at arbejde med kerneårsagsanalyser i forbindelse med utilsigtede
hændelser, som medførte eller kunne have medført alvorlig patientskade.
Formålet med kompendiet er, at risikomanagere opnår ny viden og erkendelse om,
hvordan man analytisk arbejder med metoden, således at det bliver synligt, at der til
grund for færdige kerneårsagsanalyser har ligget en særlig metodik.
Formålet er endvidere at sikre, at analyser af utilsigtede hændelser bliver gennemført
tilstrækkeligt dybtgående og dermed med belæg for, at de egentlige kerneårsager er
blevet afdækket. Kun på den måde kan der skabes grundlag for at fastlægge konkrete
handlingsplaner, der kan give målbare resultater i form af øget patientsikkerhed.
Kompendiet giver en samlet fremstilling af, hvordan en kerneårsagsanalyse gennemføres
– fra den initiale beslutning om analyse bliver taget, frem til den endelige rapport
foreligger og er godkendt af de ansvarlige klinikere i et analyseteam.
Kompendiet gennemgår de enkelte trin i kerneårsagsanalysen. Disse trin er yderligere
udbygget med konkrete eksempler. Eksemplerne tager afsæt i en tænkt utilsigtet
hændelse, så ved alene at læse dem kan læseren i princippet få et indtryk af, hvordan
en færdig kerneårsagsanalyse kan formidles.
Vi håber, at dette materiale imødekommer behovet for at læse om metoden på dansk.
Vi håber også, at kompendiet kan være en hjælp, når man som risikomanager skal
indsamle, analysere og konkludere på større mængder kvalitative og kvantitative data
med den hensigt at fastholde systemperspektivet og bibringe læring fra en utilsigtet
hændelse.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed
August 2004
2

Indhold
Baggrund og introduktion............................................................................... 4
Trin i analysen .............................................................................................. 5
Forløbsdiagram over trinene i en kerneårsagsanalyse ......................................... 5
Tidsforbrug................................................................................................... 7
Definition af begreber .................................................................................... 7
Trin 1 - Igangsættelse af kerneårsagsanalyse ................................................ 7
Beslutning om analyse ................................................................................... 7
En utilsigtet hændelse.................................................................................... 8
Nedsættelse af analyseteam ........................................................................... 9
Teamets størrelse og sammensætning............................................................ 10
Rammer for analysen................................................................................... 11
Trin 2 - Afklaring af det faktuelle hændelsesforløb....................................... 12
En utilsigtet hændelse.................................................................................. 12
Trin 3 - Afdækning af problemområder......................................................... 14
En utilsigtet hændelse.................................................................................. 14
Trin 4 - Identifikation af foreløbige kerneårsager......................................... 17
En utilsigtet hændelse.................................................................................. 18
Trin 5 - Indsamling af yderligere data og litteratursøgning .......................... 19
En utilsigtet hændelse.................................................................................. 19
Trin 6 - Diskussion, prioritering og accept af kerneårsager .......................... 20
En utilsigtet hændelse.................................................................................. 21
Trin 7 - Udarbejdelse af handlingsplan ......................................................... 21
En utilsigtet hændelse.................................................................................. 23
Trin 8 - Færdiggørelse og godkendelse af rapport ........................................ 24
BILAG 1 ........................................................................................................ 25
Vejledning i at vurdere en utilsigtet hændelse ................................................. 25
BILAG 2 ........................................................................................................ 26
Kort introduktion til kerneårsagsanalysemetoden ............................................. 26
Referencer.................................................................................................... 27
Supplerende læsning .................................................................................... 27
3

Baggrund og introduktion
Baggrund
For blot få år siden blev metoden Root Cause Analysis introduceret i Danmark. Det
skete samtidig med, at der kom fokus på patientsikkerhed og betydningen af at rapportere
utilsigtede hændelser.
Som eksempel kan nævnes, at hospitalerne i Hovedstadens Sygehusfællesskab tog
metoden i brug samtidig med, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser blev
implementeret fra slutningen af 2001 til begyndelsen af 2002.
Metoden bliver fortsat anvendt i forbindelse med analyse af de alvorligste utilsigtede
hændelser. Alt i alt var status, at der frem til udgangen af juni 2004 var rapporteret
ca. 3.000 hændelser, hvoraf de 66 havde udløst en kerneårsagsanalyse.
Med Lov om patientsikkerhed, der trådte i kraft den 1. januar 2004, og dermed det
nationale system for rapportering af utilsigtede hændelser vil kerneårsagsanalyse formentlig
blive en metode, der tages i anvendelse i større og større udstrækning.
Flere fagpersoner har undret sig over, hvorfor det er nødvendigt at bruge kræfter på
kerneårsagsanalyser frem for at arbejde proaktivt med risikostyring, således at man i
stedet foregriber hændelser. Her er det værd at pointere, at selv om kerneårsagsanalyse
primært bruges til reaktivt at undersøge en hændelse, så er metoden også anvendelig
til at analysere kendte problemstillinger, før de medfører alvorlig patientskade.
Analyse af kendte problemstillinger kommer til udfoldelse i den aggregerede kerneårsagsanalyse,
der er en analyse af flere hændelser af samme karakter, opsamlet over
en given tid. Disse hændelser er kendetegnet ved faktuelt at være mindre betydende,
men kan dog også være skønnet potentielt betydende eller eventuelt katastrofale. Den
aggregerede analyse følger metodisk de samme trin som i den enkeltstående kerneårsagsanalyse.
Samlet er kerneårsagsanalyser – såvel enkeltstående som aggregerede – et stærkt
værktøj til læring og dermed et bidrag til en kulturændring, så systemperspektivet på
utilsigtede hændelser får større og større gennemslagskraft – både i den faglige tænkemåde
og i opbygning og vedligeholdelse af sikkerhedssystemer.
Introduktion
En kerneårsagsanalyse kan kort defineres som en proces, hvor der systematisk indsamles
og behandles såvel kvalitative som kvantitative data med henblik på at afdække
de grundlæggende årsager til, at en utilsigtet hændelse kunne ske. Hensigten er at
opnå læring og dermed forhindre gentagelse. En kerneårsagsanalyse vil altid munde
ud i forslag til konkrete initiativer, der forventeligt vil kunne bidrage til øget patientsikkerhed.
Eller sagt ganske kort, så besvarer analysen spørgsmålene:
Hvad skete der?
Hvorfor kunne det ske?
Hvordan forhindrer man, at det sker igen?
Idet en kerneårsagsanalyse er en forholdsvis omfattende proces, gennemføres den
hovedsageligt, når der er sket en utilsigtet hændelse, der faktuelt medførte alvorlig
skade på patienten eller potentielt kunne have gjort det.
I det lys kan kerneårsagsanalysen være en følsom proces, hvorfor det er væsentlig at
pointere, at analysen ikke besvarer spørgsmålet ”hvem gjorde det?” og ej heller udpeger
syndebukke.
4

I en kerneårsagsanalyse bliver der alene sat fokus på f.eks. arbejdstilrettelæggelse,
kommunikation og udstyr, eller rettere sagt de brister eller huller i organisationens
sikkerhedssystemer, der betingede, at hændelsen kunne ske.
Herved fastholdes systemperspektivet og dermed den holdning, at det er menneskeligt
at fejle, men gennem konsekvent opbygning og løbende revurdering af organisationens
værn mod utilsigtede hændelser kan man forhindre lignende hændelser i at ske
én gang til.
Trin i analysen
En kerneårsagsanalyse rummer følgende trin:
1. Igangsættelse af analysen
2. Afklaring af det faktuelle hændelsesforløb
3. Afdækning af problemområder
4. Identifikation af foreløbige kerneårsager
5. Indsamling af yderligere data og litteratursøgning
6. Diskussion, prioritering og accept af identificerede kerneårsager
7. Udarbejdelse af handlingsplan
8. Færdiggørelse og godkendelse af rapport
Trin 1 er den formelle fase, hvor ledelsen træffer beslutning om kerneårsagsanalyse,
hvorefter der bliver sammensat et team af fagpersoner, som skal gennemføre netop
denne analyse. Her bliver også spillereglerne for analysen aftalt, før det egentlige arbejde
går i gang.
Trin 2, 3 og 4 indeholder det indledende arbejde i selve analysen; de nævnte emner
drøftes på det første møde i teamet.
Trin 5 udgør en interimfase for teamet, idet risikomanageren her arbejder med den
første grundige analyse af allerede indsamlede data; evt. har det første møde i teamet
indikeret behov for at indsamle yderligere data. Ligeledes skal der afsættes rigelig tid
til litteratursøgning.
Trin 6 og 7 er kendetegnet ved emner, der drøftes på det andet møde i analyseteamet.
Her er det teamets opgave at gå i dybden og arbejde særdeles systematisk for at
opnå vished for, at de egentlige kerneårsager er blevet afdækket. Kun herved kan der
skabes belæg for at komme med forslag til en konkret handlingsplan, der kan forhindre
en tilsvarende hændelse.
Trin 8 er den endelige analyse ud fra det samlede datagrundlag. Her skal risikomanageren
sammenfatte og konkludere, hvad teamet nåede frem til. En kerneårsagsanalyse
munder altid ud i en rapport, som det er risikomanagerens opgave at færdiggøre.
Rapporten godkendes af teamet – enten pr. mail eller på et afsluttende møde – før
den afleveres til de ansvarlige ledelser.
Forløbsdiagram over trinene i en kerneårsagsanalyse
På næste side er de otte trin i kerneårsagsanalysen vist i et forløbsdiagram.
Dette diagram giver et umiddelbart overblik over analysemetoden som helhed, men
det kan ikke stå alene.
For at kunne gennemføre en kerneårsagsanalyse på et kvalificeret grundlag, er det
nødvendigt at læse hele kompendiet igennem for herefter at bruge det som opslagsværk
undervejs i de enkelte analyser.
5

Kerneårsagsanalyse – Forløbsdiagram
Trin 1
Igangsættelse af analyse.
(Forud for første møde i teamet).
Hændelsen vurderes ud fra SACmatrixscore.
Ledelsen tager beslutning om Kanalyse.
Analyseteam sammensættes
Møderække fastlægges (to møder á
to timer).
Trin 2
Det faktuelle forløb.
(Forud for første møde i teamet).
RM udarbejder udkast til faktuelt
forløb – flowdiagram og/eller tekst.
RM kontakter frontlinjepersoner,
hvis de ikke er med i teamet mhp.
på stillingtagen til faktuelt forløb.
Evt. interviewes frontlinjepersonerne
af RM.
Trin 3
Afdækning af problemområder.
(Det første møde i teamet).
Teamet introduceres til metoden.
Gennemgår udkast til faktuelt forløb.
Teamet anlægger et ”helikopterperspektiv”
på det faktuelle
forløb og undrer sig. Stiller ”Hv……”
spørgsmål.
Håndbogen tages i brug.
RM konkluderer, hvilke problemer
der skal arbejdes videre med.
Trin 4
Identifikation af foreløbige kerneårsager.
(Forud for andet møde i teamet).
RM indarbejder ændringer i det
faktuelle forløb
RM analyserer udsagn fra det
første møde i teamet
RM udarbejder udkast til årsags-
/ virkningsdiagram, dvs.
identificerer foreløbige kerneårsager.
Trin 8
Færdiggørelse og godkendelse af
rapport.
RM udarbejder udkast til rapport.
Udkastet sendes / mailes til teamet
mhp. kommentarer og godkendelse.
RM sender rapporten til endelig
godkendelse af direktion / ledelse
ifølge hospitalets procedure.
Ledelsen tager stilling til formidling.
Trin 7
Udarbejdelse af handlingsplan.
(Det andet møde i teamet).
Teamet udarbejder for hver kerneårsag
et konkret og realistisk
forslag til tiltag, der forventeligt
vil kunne bidrage til øget patientsikkerhed
(hvem gør hvad til
hvornår?).
Teamet beslutter forslag til monitorering
af handlingsplanen.
Trin 6
Diskussion, prioritering og accept
af identificerede kerneårsager.
(Det andet møde i teamet).
Teamet godkender det faktuelle
forløb. Teamet gennemgår og
diskuterer de foreløbige kerneårsager,
som RM har identificeret
(trin 4).
Teamet kontrollerer kerneårsagerne
mhp. accept heraf.
Trin 5
Indsamling af yderligere data og
litteratursøgning.
(Forud for andet møde i teamet).
RM gennemgår grundlæggende
litteratur om patientsikkerhed
RM søger relevant litteratur,
specifikt for den aktuelle analyse
RM og/eller medlemmer af
teamet indsamler yderligere
data / dokumentation til brug
for næste møde.
6

Tidsforbrug
Tidsforbruget for en kerneårsagsanalyse er typisk 2 – 3 møder i teamet á ca. to timers
varighed. Hertil kommer risikomanagerens tidsforbrug til sagsbehandling, evt. interviews
og besøg på stedet hvor hændelsen skete, litteratursøgning og sidst men ikke
mindst analyse og rapportskrivning.
I de følgende afsnit bliver de enkelte trin i kerneårsagsanalysen gennemgået i detaljer.
Definition af begreber
Der vil ikke i dette kompendium være definitioner på de hyppigst anvendte begreber
inden for patientsikkerhed. Det forudsættes, at læseren er bekendt med definitionen
af f.eks. fejl, komplikation og utilsigtet hændelse, ligesom det forudsættes, at holdningen
bag systemperspektivet kontra individperspektivet er velkendt. Ved behov for
at sætte sig mere ind i ovennævnte begreber henvises til:
Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og –definitioner, Dansk Selskab for Kvalitet i
Sundhedssektoren, januar 2003. Publikationen kan downloades via
www.dsks.suite.dk
James Reason: Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-770.
Trin 1 - Igangsættelse af kerneårsagsanalyse
Beslutning om analyse
En forudsætning for, at man kan indlede en kerneårsagsanalyse, er erkendelsen af, at
der er eller kunne være sket en alvorlig utilsigtet hændelse. Her vil det som oftest
være frontlinjepersoner – de fagpersoner der har den direkte kontakt til patienterne –
der som de første bliver bekendt med, at noget er gået galt.
Først og fremmest skal patientens (patienternes) fortsatte behandling sikres. Sideløbende
hermed må hændelsen rapporteres. Dette kræver åbenhed i organisationen og
tillid til, at man trygt kan tale højt om, hvad der er sket.
En sådan tilgang er baseret på den grundlæggende holdning, at professionelle i sundhedsvæsenet
udfører deres opgaver ansvarsfuldt og med omhu; ingen går på arbejde
med den hensigt at skade patienterne. Når der alligevel kan ske en utilsigtet hændelse,
skyldes det et sammenfald af huller i sikkerhedssystemerne kombineret med forhold
i arbejdstilrettelæggelsen som f.eks. problemer med udstyr, brist i kommunikation
eller uklare procedurer og retningslinjer. (2).
Når ledelsen er informeret om hændelsen, vil næste skridt være at vurdere graden af
alvor og i den forbindelse tage stilling til, om der skal igangsættes en kerneårsagsanalyse.
En hændelse kan vurderes ud fra den såkaldte SAC-matrixscore – Safety Assessment
Code – som er udviklet af National Center for Patient Safety (NCPS), der er en del af
den amerikanske hospitalskæde Veterans Affairs. (I bilag 1 er SAC-scoren bearbejdet
til dansk).
Ved vurdering af hændelsen sidestilles potentiel risiko for skade med faktuel skade.
Det betyder, at risikoen for en given skade vurderes på samme måde, som hvis skaden
rent faktisk skete.
Alt efter alvor af skade på patienten / patienterne og risiko for gentagelse opnås en
talværdi, som er vejledende for, om der skal igangsættes en kerneårsagsanalyse. Således
skal hændelser med faktuel score 3 typisk følges op af en kerneårsagsanalyse.
Herudover kan ledelsen beslutte at gennemføre analyse for hændelser med potentiel
7

score 3 eller andre hændelser, hvor man skønner, at de vil kunne ske igen med alvorlig
skade til følge.
Scoring af en hændelse vil altid være baseret på en kombination af bedste faglige
skøn og erfaring med at vurdere hændelser. Derfor er det en god ide, at afdelingens
kliniske ledere og hospitalets risikomanager i fællesskab scorer hændelsen. I den forbindelse
skal man være opmærksom på, at så længe man er uerfaren med sådanne
vurderinger, kan man være tilbøjelig til at fremdrage mulige skrækscenarier og dermed
score alle / de fleste hændelser som potentiel score 3.
Derimod vil der i de færreste tilfælde være tvivl, når en hændelse kan scores til faktuel
3, idet der her er tale om, at patienten døde som følge af hændelsen eller pådrog
sig et varigt betydende funktionstab / handikap – og i en sådan situation er det underordnet,
hvor sjældent eller hyppigt man vurderer, at en lignende hændelse vil kunne
forekomme igen.
Sammenfattende anbefales det at starte med at gennemføre kerneårsagsanalyse af de
tungest vejende hændelser, hvor der umiddelbart er størst læring at hente. Her vil der
som oftest være størst motivation for at indgå i arbejdet.
Alt i alt vil det altid være et ledelsesansvar at beslutte igangsættelse af en kerneårsagsanalyse,
ligesom det er ledelsens forpligtelse at nedsætte teamet samt tilvejebringe
de tidsmæssige rammer for analysen. Endvidere bør en person med ledelsesansvar
være en del af teamet, idet alene ledelsen har kompetence til at gennemføre
den handlingsplan, som analysen munder ud i.
I yderst sjældne tilfælde kan der være forhold, der gør, at en kerneårsagsanalyse bør
fravælges. Det kan være en hændelse, hvor der er mistanke om, at en eller flere direkte
involverede medarbejdere var påvirkede af medicin eller alkohol eller hvor der er
mistanke om, at en medarbejder tilsigtet påførte patienten skade. Her skal hospitalets
formelle instrukser tages i brug.
Utilsigtede hændelser, der har medført dødsfald, skal indberettes til politiet i følge Ligsynsloven
1) . På trods af at de involverede fagpersoner er bekymrede og befinder sig i
en særlig uvant situation, kan en kerneårsagsanalyse bidrage til, at noget af tyngden
bliver fjernet fra disse fagpersoner. Dette fordi kerneårsagsanalysen belyser arbejdsbetingelser
og huller i organisationens sikkerhedssystemer og netop ikke sætter fokus
på individet og ej heller placerer skyld.
En utilsigtet hændelse
For at give det mest realistiske billede af, hvordan en kerneårsagsanalyse kan forme
sig, vil et tænkt eksempel 2) på en utilsigtet hændelse være gennemgående i resten af
kompendiet. Eksemplet starter med, at hændelsen bliver rapporteret.
Hermed et uddrag fra rapporteringsskemaet, som ledelsen for den pågældende afdeling
fremsendte til hospitalets risikomanager:
Kort beskrivelse af hændelsen (eksempel)
Et nyfødt spædbarn, født ved akut sectio, fik umiddelbart efter fødslen en injektion af
Methergin i.m. Barnet skulle have haft injektion af K-vitamin i.m. Forvekslingen blev
opdaget, da ampullen blev kontrolleret umiddelbart efter indgift af lægemidlet.
Barnet blev indlagt til observation på neonatalafdelingen, hvor der blev lagt drop med
henblik på at kunne intervenere umiddelbart ved symptomer på forgiftning. Ligeledes
blev der iværksat fast vagt.
1) Af Lov nr. 402 af 13. juni 1990 om ligsyn, obduktion og transplantationer m.v. fremgår det, at et dødsfald
skal indberettes til politiet, når døden kan være en følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse
med behandling eller forebyggelse af sygdom
2) Eksemplet er inspireret af filmen First, Do No Harm. Part 1. www.FDNH.com
8

På nuværende tidspunkt – et døgn efter hændelsen – er der ikke tegn på, at barnet
blev skadet af den indgivne medicin, og barnet overføres derfor til barselsgangen.
Scoring af hændelsen
Hændelsen blev scoret til faktuel 3 og udløste dermed en kerneårsagsanalyse.
Risikomanageren og afdelingens ledelse vurderede sammen hændelsen – og efter
overvejelser for og imod faktuel score 2 / potentiel eller faktuel score 3 – nåede de
frem til at score den til faktuel 3.
Især blev det diskuteret, om skadens omfang var moderat eller betydende på grund af
behovet for øget udredning og behandlingsintensitet. Konklusionen blev, at et nyfødt
spædbarn som udgangspunkt ikke vil have behov for udredning eller behandling og
netop ikke i dette tilfælde, hvor der havde været tale om en normal graviditet med
forventning om en normal fødsel; derfor måtte skadens omfang betegnes som betydende.
Hertil kom, at man måtte erkende, at der var eksempler på, at det var hyppigt forekommende
på hospitalet, at lægemidler til små børn blev dispenseret og administreret,
så der forekom medicineringsfejl.
På det grundlag blev det besluttet at igangsætte kerneårsagsanalyse.
Nedsættelse af analyseteam
En kerneårsagsanalyse udføres af et team, der er specielt sammensat til at belyse den
enkelte konkrete utilsigtede hændelse. Når analysen er afsluttet og rapporten godkendt
bliver teamet opløst. Eneste gennemgående person i sådanne team vil være
risikomanageren.
Udover teammedlemmer med ledelseskompetence skal også medarbejdere med direkte
patientkontakt være repræsenteret. Afhængig af den konkrete hændelse og under
hensyntagen til lokale forhold må ledelse og risikomanager afgøre, om frontlinjepersoner
– de personer der var tættest på hændelsen – skal med i teamet eller ej.
På den ene side vil det være en fordel at frontlinjepersonerne deltager, fordi de har
den største indsigt i, hvad der faktuelt skete, og de kan bidrage til en forståelse for,
hvorfor hændelsen indtraf. Ved at deltage i teamet vil de samtidig erfare, at fokus ikke
er på dem men derimod på de bagvedliggende årsager, identificeret ud fra et systemperspektiv.
På den anden side kan det være for følelsesmæssigt belastende for frontlinjepersoner
at deltage i teamet. I så fald må risikomanageren interviewe de pågældende, så deres
viden bliver inddraget i analysen. I stedet skal fagpersoner med samme funktioner
som de direkte involverede indgå i teamet.
Sammenfattende er det vigtigt at adskille medarbejdernes behov for følelsesmæssigt
at få bearbejdet en hændelse fra selve kerneårsagsanalysen, hvis primære formål er
at forhindre fremtidige hændelser. Såfremt en hændelse bliver oplevet som en voldsom
begivenhed, vil det være naturligt at sammenkalde de involverede til debriefing
umiddelbart efter hændelsen. Ligeledes kan hospitalet have indgået aftaler om psykologbistand
til personalet.
I den forbindelse bør det også nævnes, at såfremt der er sket en alvorlig utilsigtet
hændelse, skal der naturligvis også følges op i forhold til patient og pårørende. Det
gælder det rent behandlingsmæssige, men der bør også udtrykkes beklagelse og gives
oplysninger om, at man vil gøre alt for at undgå en tilsvarende hændelse. Det anbefales,
at hospitalet udarbejder en vejledning i information til patienter og pårørende;
heri kan indgå hvordan man informerer om Patientforsikringen og Patientklagenævnet.
9

Heri kan også nævnes, at det ikke skal fremgå af patientjournalen, at der gennemføres
kerneårsagsanalyse. (Se trin 8 vedrørende færdiggørelse og godkendelse af rapport).
Teamets størrelse og sammensætning
Et analyseteam skal have en passende størrelse. Som hovedregel bør der deltage fra
fire til ti personer. Få personer kan betyde en for snæver gruppe, så ikke alle aspekter
bliver belyst. For mange personer kan betyde, at teamet arbejder tungt og ikke alle
bliver aktivt involveret, samt at det rent praktisk kan være vanskeligt at finde mødetider,
hvor alle kan komme.
Et team kan eventuelt suppleres undervejs med fagpersoner med specialviden; ligeledes
er det muligt at indkalde personer ad hoc.
Det er en ledelsesopgave at sammensætte teamet samt sikre tidsmæssige betingelser
for, at analysen kan gennemføres. Ledelsen selv bør være repræsenteret i teamet dels
for at varetage mødeledelsen dels for at sikre læring efter hændelsen, således at der
reelt opnås øget patientsikkerhed.
Med afsæt i det tænkte eksempel for en utilsigtet hændelse blev teamet sammensat
sådan:
Team til analyse af medicineringsfejl
Ledende overlæge for afdelingen
Ledende oversygeplejerske for afdelingen (mødeleder)
Ledende farmaceut
Klinisk Farmakolog (formand for hospitalets lægemiddelkomite)
Sygeplejerske (frontlinjeperson)
Pædiater (frontlinjeperson)
Sygeplejerske (afdelingens nøgleperson for medicinområdet)
Risikomanager (faciliterer processen, skriver noter)
Det blev besluttet, at den ledende oversygesygeplejerske skulle varetage opgaven
som mødeleder, idet dispensering og administration af lægemidler typisk varetages af
sygeplejersker. Det er mødelederens opgave at styre mødet, så alle kommer til orde i
en ligeværdig dialog.
Af hospitalets politik for håndtering af utilsigtede hændelser fremgik det, at formanden
for lægemiddelkomiteen skal deltage i teamet, når det drejer sig om medicineringsfejl.
De to frontlinjepersoner blev spurgt, om de kunne deltage i teamet og begge accepterede.
Herudover blev sygeplejersken med særlig indsigt i hospitalets retningslinjer på
medicinområdet bedt om at deltage.
Endelig var risikomanageren født medlem af teamet.
Hermed kunne selve analysen gå i gang.
10

Rammer for analysen
Når teamet er sammensat skal der aftales datoer og tidsramme for arbejdet i teamet.
Dette kan i praksis være vanskeligt, fordi flere kalendere skal samstemmes. Typisk
skal der aftales to møder á to timers varighed. Det er ledelsens ansvar at skære igennem
og frigøre det relevante personale, der skal deltage i analysen, fastsætte møderækken
og booke mødelokale.
Det anbefales at vælge et mødested, der ligger væk fra afdelingen – bedst et undervisningslokale
med tavle og flip over – hvor teamets medlemmer kan opleve, at de
befinder sig på neutral grund, og hvor de ikke vil blive forstyrret.
I de fleste tilfælde vil kun få eller ingen medlemmer af et team have erfaringer fra
gennemførelse af kerneårsagsanalyser. Risikomanageren må derfor på forhånd forberede
en kort introduktion til metoden. (Bilag 2).
Som led i denne introduktion er det vigtigt at påpege følgende:
Der er faste tidsrammer for møderne, som starter og slutter til tiden. Kun særlige
forhold kan begrunde afbud til et møde. Personsøgere bør ikke tages med og mobiltelefoner
skal være slukkede
Det kan være en fordel, at teamet møder i privat tøj, hvis det vil fremme en ligeværdig
dialog
Drøftelserne på mødet er fortrolige. Det betyder, at det skal aftales, hvad der refereres
fra møderne
De arbejdspapirer, der er i brug under analysen, er alene til rådighed for teamets
medlemmer
Den endelige rapport vil – når den er godkendt af teamet – udgøre det dokument,
som kan offentliggøres til brug for læring i afdelingen / på hospitalet
Den endelige rapport vil være anonymiseret, så hverken patient eller de professionelle,
der var involveret i hændelsen vil kunne genkendes
Essensen i en kerneårsagsanalyse er netop at fastholde systemperspektivet. I det
lys er det selve hændelsen og de underliggende årsager, der har afgørende betydning;
aldrig hvem der havde skyld i hændelsen
Samlet skal forløbet af analysen være så målrettet, at den kan afsluttes indenfor
ca. 10 dage efter at hændelsen skete. Herved sikrer man det bedste grundlag for
at indsamle oplysninger til brug for analysen. I praksis kan det være vanskeligt at
nå det indenfor en så forholdsvis snæver tidsramme.
11

Trin 2 - Afklaring af det faktuelle hændelsesforløb
Forud for det første møde i teamet udarbejder risikomanageren – ud fra rapporteringsskemaet,
anonymiseret journalmateriale, ved at besøge stedet hvor hændelsen
skete eller via interviews m.v. – et udkast til faktuelt forløb for hændelsen. Såfremt
frontlinjepersonerne ikke er med i analyseteamet, får de forelagt udkastet før mødet i
teamet, således at deres bidrag til nuancering og præcisering af hændelsesforløbet
kommer med. Dette kan evt. ske samtidig med, at risikomanageren interviewer disse
personer.
Det faktuelle forløb er en præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder,
der gik forud for den utilsigtede hændelse.
Idet det faktuelle forløb er fundamentet for de øvrige trin i kerneårsagsanalysen, er
det nødvendigt at investere tid og kræfter i dette arbejde. Det faktuelle hændelsesforløb
kan beskrives i ord, men endnu bedre er det at arbejde med flowdiagrammer.
Det tager formentlig længere tid at udarbejde et flowdiagram end at formulere sig i
fritekst, og det kræver, at man er trænet i at arbejde med tekstbokse på pc. Til gengæld
er der meget at hente via flowdiagrammer, fordi de giver overblik og bedre betingelser
for, at de involverede i analysen kan lægge til og trække fra, så man hurtigt
kan nå frem til en fremstilling af hændelsesforløbet, som alle kan acceptere.
Risikomanageren kan også vælge at lade teamet selv udarbejde det faktuelle forløb
helt fra bunden. Her er det en fordel at bruge ”lappemetoden” på den måde, at teamet
skriver på selvklæbende papirstykker for herefter at sammenstykke forløbet til en helhed.
Ulempen ved denne metode er, at en stor del af tiden på det første møde vil blive
brugt på denne opgave. Ulempen er også at flere i teamet uden tvivl vil finde det ørkesløst,
at så mange mennesker skal bruge så megen tid på dette indledende trin; de
fleste vil foretrække, at man går direkte til det egentlige analysearbejde.
En utilsigtet hændelse
Hermed det udkast som risikomanageren udarbejdede ud fra rapporteringsskemaet
samt anonymiseret kopi af journalen for fødselsforløbet:
Det faktuelle forløb (eksempel)
Barnet bliver
forløst ved sectio,
hvorefter det
bliver lagt op på
Sechers bord
Da barnet er dårligt
og ikke trækker
vejret ventileres,
hvorefter vejrtrækningen
normaliseres.
Apgar 9 efter ti minutter
Barnet gives
injektion intramuskulært
i
højre lår
Det bliver konstateret,
at der er injiceret
Methergin i stedet
for K-vitamin
Risikomanageren valgte at formulere det faktuelle forløb særdeles kort og konkret og
med ganske få oplysninger. Begrundelsen for dette fremgår af nedenstående sammenfatning.
Sammenfatning
Det faktuelle forløb er som nævnt en præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder,
der gik forud for den utilsigtede hændelse. Det faktuelle forløb er således
ikke et resumé af patientens sygehistorie!
I praksis kan det være vanskeligt at adskille hændelseshistorie fra sygehistorie. Det er
derfor vigtigt, at risikomanageren indledningsvis lægger vægt på at inddrage alene de
centrale begivenheder, som havde afgørende betydning for at forstå hvad der skete,
og som førte til den utilsigtede hændelse. Heri kan / vil væsentlige aspekter af sygehistorien
naturligvis indgå for at understøtte det faktuelle forløb.
12

Omsat til en figur vil det faktuelle forløb være baseret på hændelseshistorien, men
evt. inddrage en delmængde af sygehistorien:
Hændelseshistorie
Sygehistorie
Som det fremgår af eksemplet på et faktuelt forløb, er der ikke nævnt personer –
hverken ved navn eller stillingsbetegnelser. Ej heller er der nævnt klokkeslæt eller
datoer. Dette er valgt fra for at sikre et systemperspektiv på den utilsigtede hændelse.
Det første udkast til faktuelt forløb skal formuleres nøgternt, så både direkte og indirekte
involverede fagpersoner får en reel mulighed for at tilføje oplysninger om, hvad
der faktuelt skete.
Datoer og klokkeslæt kan eventuelt indarbejdes i det faktuelle forløb for at give overblik,
men bør af hensyn til sikring af anonymitet udgå af den endelige rapport. Rent
sprogligt er det mest læsevenligt, når det faktuelle forløb er beskrevet i nutid; i andre
tilfælde er datid at foretrække.
Ved det første møde i teamet skal fagpersonerne gennemgå og diskutere det faktuelle
forløb, indtil alle har opnået overblik og har den samme indsigt i, hvad der faktisk skete.
Det er her vigtigt at holde fast i, at det kun er det faktuelle, man drøfter; teamet
vil nemlig ofte være tilbøjelig til allerede nu at begynde at analysere og komme med
løsninger. Lederen af analyseteamet – typisk den ledende overlæge eller sygeplejerske
– skal sikre konsensus og godkendelse af det faktuelle forløb. Han / hun kan evt.
ved en runde bede den enkelte give sin accept. Såfremt der ikke kan opnås enighed,
må uenigheden beskrives. Dette vil dog meget sjældent forekomme.
Sammenfattende udgør det faktuelle forløb grundlaget for den egentlige analyse; det
skal derfor indeholde nødvendige detaljer, dog uden at blive for omfattende. Herved
sikres der betingelser for, at teamet hurtigt kan godkende forløbet, så man kan komme
i gang med det egentlige analysearbejde.
I korte træk færdiggøres det faktuelle forløb på følgende måde:
1. Risikomanageren udarbejder udkast til faktuelt forløb – kortfattet og uden detaljer
2. Risikomanageren beder frontlinjepersoner – såfremt de ikke er med i teamet – om
at tage stilling til udkastet
3. Teamet diskuterer på det første møde udkastet og tilføjer detaljer. Mødelederen
skal styre drøftelserne, så det alene er faktuelle begivenheder der bliver drøftet;
teamet vil ofte være tilbøjelig til allerede her at gå ind i analyse af selve hændelsen.
4. Udkastet med tilføjelser godkendes af teamet
5. Risikomanageren redigerer udkastet til faktuelt forløb, som herefter godkendes
endeligt på det næste møde i teamet.
Almindeligvis skal der afsættes ca. 15 minutter til drøftelse af det faktuelle forløb.
Herefter kan teamet gå videre til næste trin i kerneårsagsanalysen.
13

Trin 3 - Afdækning af problemområder
Med afsæt i det faktuelle forløb skal teamet afdække de overordnede problemområder,
der lå til grund for, at hændelsen kunne ske. Afdækning af problemer kan betragtes
som det første spadestik på vej mod identifikation af de egentlige kerneårsager.
Dette sker ved, at teamet anlægger et ”helikopterperspektiv” på hændelsesforløbet,
det vil sige løfter sig op over, hvad der faktuelt skete for i åben og ligeværdig dialog at
undre sig og spørge ”hvorfor…?”, ”hvordan kan det egentlig være…?” eller ”hvad…?”.
Også her skal teamet undgå at spørge ”hvem?”.
Mødelederen har på forhånd udpeget én person fra teamet til at notere alle udsagn på
tavle eller flipover. Teamet skal ikke give svar på deres ”hv-formuleringer”.
Når det ikke længere giver mening for teamet at spørge ”hvorfor” og undre sig, stopper
man op og ordner de fremkomne udsagn, der er noteret. Målet er at få overblik og
en fornemmelse af, ”hvad det her egentlig handler om”.
Når de forskellige udsagn er ordnet i temaer, slår teamet op i Håndbog i Kerneårsagsanalyse
(Dansk Selskab for Patientsikkerhed, november 2003) side 19 og klarlægger,
om der ses problemer i forhold til:
K kommunikation
O oplæring / uddannelse
A arbejdsmiljø
U udstyr og apparatur
P procedurer og retningslinjer
B barrierer / kontrolforanstaltninger
Herefter prioriteres de enkelte områder, hvor der var problemer med henblik på efterfølgende
at gennemgå de supplerende spørgsmål i Håndbogen.
En utilsigtet hændelse
Hermed de spørgsmål / den undren som teamet spontant kom frem med ud fra det
faktuelle forløb. Udsagnene er listet i den rækkefølge, de blev fremsagt og først efterfølgende
ordnet i problemområder ifølge de gule sider i Håndbogen.
Bemærk at nogle af udsagnene udtrykker frontlinjepersonernes erfaringer og oplevelser
fra hændelsestidspunktet.
Teamets ”hv-formuleringer” (eksempel på utilsigtet hændelse)
Hvorfor var det muligt at tage fejl af Methergin og K-vitamin?
Hvorfor skal der gives K-vitamin lige på det tidspunkt?
Hvordan blev medicinen kontrolleret?
Hvorfor blev det ikke opdaget før medicinen blev givet?
Hvor blev medicinen opbevaret?
Hvorfor var medicinen taget ud af emballagen?
Hvordan kan det være at ampuller med Methergin og K-vitamin ligner hinanden?
Hvorfor var der så travlt?
Hvorfor lå der Methergin lige ved siden af Sechers bord?
Hvorfor kan man ikke få K-vitamin i færdige sprøjter med en lille tynd nål?
Hvorfor er det blevet en vane at afbryde?
Ud fra de listede spørgsmål kunne risikomanageren uddrage tre problemfelter, som
teamet var enige om at prioritere sådan:
1. Risikoen for forvekslinger som følge af ensartede ampuller (B)
Hvorfor var det muligt at tage fejl af Methergin og K-vitamin?
14

Hvordan kan det være, at ampuller med Methergin og K-vitamin ligner hinanden?
Hvorfor kan man ikke få K-vitamin i færdige sprøjter med en lille tynd nål?
Hvorfor blev det ikke opdaget, før medicinen blev givet?
2. Afdelingens retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration af medicin
(P, O)
Hvorfor skal der gives K-vitamin lige på det tidspunkt?
Hvordan blev medicinen kontrolleret?
Hvor blev medicinen opbevaret?
Hvorfor var medicinen taget ud af emballagen?
Hvorfor lå der Methergin lige ved siden af Sechers bord?
3. Afdelingens arbejdsbetingelser og kultur (A, K)
Hvorfor var der så travlt?
Hvorfor er det blevet en vane at afbryde?
Begrundelsen for prioriteringen var, at flere i afdelingen havde været ude for nærhændelser,
hvor det i sidste øjeblik blev opdaget, at man havde forvekslet ens udseende
ampuller. Teamet fandt derfor, at det var særligt vigtigt at se på, om man
kunne undgå sådanne forvekslinger fremover; det måtte være muligt at beskytte mod
denne type utilsigtede hændelser.
Dernæst fandt teamet, at det var nødvendigt at se på afdelingens retningslinjer på
medicinområdet. Der var uden tvivl behov for en revision og hertil kom, at der var
kommet en del nye medarbejdere i afdelingen, som endnu ikke var introduceret til
retningslinjerne.
Endelig måtte man erkende, at travlhed, kombineret med at afdelingens kultur var
kendetegnet ved, at man ikke altid talte pænt til hinanden samt at det var acceptabelt
at afbryde, var et generelt problem, som man blev nødt til at tage op.
Herefter gennemgik teamet de supplerende spørgsmål i Håndbogen side 21 – 40 indenfor
de områder, hvor der blev fundet problemer. Teamet påpegede, at der var problemer
i relation til:
1. Risikoen for forvekslinger som følge af ensartede ampuller (B)
B3 Patientsikkerhed var ikke tænkt ind i designet af medicinampuller og emballage,
så det fungerede som en barriere mod fejl
B9 Velfungerende kontrolforanstaltninger kunne have medvirket til at forhindre den
utilsigtede hændelse
2. Afdelingens retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration
af medicin (P, O)
P3 Der havde tidligere været lignende hændelser, hvor der ikke blev gennemført
kerneårsagsanalyse
P8 Afdelingens skriftlige procedurer på medicinområdet var ikke ajourførte
P10 Procedurerne på medicinområdet var ikke klare, forståelige og let tilgængelige
for hele personalet
O4 Oplæringsprogrammet for personalet var ikke designet til at forhindre medicineringsfejl
O7 Personalet var ikke oplært i relevante kontrolforanstaltninger, der kan forhindre
medicineringsfejl, herunder dobbelt aflæsning
3. Afdelingens arbejdsbetingelser og kultur (A, K)
A10 Der var behov for udvikling af arbejdsmiljøet i afdelingen
K16 Kommunikationen medarbejderne imellem var ikke hensigtsmæssig
K21 Procedurer og retningslinjer for medicinområdet var ikke kommunikeret tilfredsstillende.
15

Gennemgang af de supplerende spørgsmål i Håndbogen er på én og samme tid en
omstændelig proces og en erkendelsesproces, der sætter den utilsigtede hændelse i
perspektiv.
Gennemgangen er omstændelig, fordi teamet som regel kan påpege problemer inden
for de fleste eller alle hovedspørgsmålene på de gule sider, hvilket fører til, at alle
spørgsmål på de følgende farvede sider kunne være relevante.
Dette er imidlertid langt fra tilfældet, hvorfor risikomanageren – der på forhånd har
tilegnet sig et dybtgående kendskab til Håndbogen – må sørge for at guide teamet
igennem spørgsmålene.
Det er dog værd at bruge en del tid på gennemgangen, idet teamet på den måde bliver
sporet ind på og fastholdt i et systemperspektiv på utilsigtede hændelser. Netop
gennemgangen af Håndbogen bidrager til at nedtone frontlinjepersonernes eventuelle
selvbebrejdelser eller andre fagpersoners mulige udtalte eller ikke udtalte opfattelser
af enkeltindividers skyld i, at hændelsen kunne ske.
Når alle relevante spørgsmål er besvaret, er det risikomanagerens opgave at forsøge
at sammenfatte, hvad der har været drøftet på mødet i teamet.
Som hovedregel har der til det første møde været afsat ca. to timer, og på dette trin i
kerneårsagsanalysen vil tiden ofte været gået. Mødelederen afslutter mødet, og man
bekræfter hinanden i det næste mødetidspunkt.
Undervejs i mødet har risikomanageren omhyggeligt noteret væsentlige udsagn og
vægtige argumenter fra diskussionen i teamet.
Risikomanageren har derfor på dette tidspunkt indsamlet en større mængde kvalitative
data og evt. også kvantitative data, som der er behov for at få ordnet med henblik
på en mere dybtgående databearbejdning og –analyse, således at teamet på det næste
møde kan få forelagt de foreløbige kerneårsager, der kan uddrages på dette tidspunkt.
Dette kræver, at risikomanageren går tilbage til sit skrivebord og afsætter samlet tid
til at arbejde målrettet og systematisk med at afdække mønstre og tendenser i datamaterialet;
evt. vil der være behov for at indsamle yderligere data.
Endelig skal der afsættes god tid til litteratursøgning, således at relevant litteratur
bliver inddraget i kerneårsagsanalysen.
16

Trin 4 - Identifikation af foreløbige kerneårsager
En kerneårsag kan defineres som den mest grundlæggende årsag til, at en utilsigtet
hændelse kunne ske.
Kerneårsager identificeres ved, at man – med afsæt i det faktuelle forløb og ud fra de
afdækkede problemer – skræller lag på lag af et hændelsesforløb for til slut at nå ind
til den inderste kerne; det vil sige ind til den eller de egentlige årsager til, at der skete
skade på en eller flere patienter.
Dette trin i kerneårsagsanalysen er særdeles vigtigt og også vanskeligt; det kræver,
at risikomanageren magter at analysere og konkludere på større mængder kvalitative
og kvantitative data samtidig med, at systemperspektivet bliver fastholdt:
Utilsigtede hændelser på et hospital sker som følge af, at mennesker arbejder sammen
i en kompleks organisation med komplekse opgaver og ofte med komplicerede
patientforløb. Uagtet at der er etableret barrierer mod fejl, vil selve den dynamik, der
er i en foranderlig hverdag betinge, at der kan opstå huller i sikkerhedssystemerne;
og er kombinationen af flere uheldige omstændigheder til stede, kan vejen være banet
for, at der sker utilsigtede hændelser (2,3).
Det er i gennem sådanne briller, at kerneårsagsanalysen som helhed og især identifikation
af kerneårsager skal anskues.
Identifikation af kerneårsager drejer sig således om at synliggøre de ikke umiddelbart
synlige huller i barrierer og sikkerhedssystemer.
Dette skal gøres sammen med teamet, der gennemfører kerneårsagsanalysen, men
det anbefales, at risikomanageren forud for drøftelserne på det andet møde i teamet
søger at identificere de foreløbige kerneårsager.
Begrundelsen for dette er, at teamet allerede på det første møde formentlig har bidraget
med så mange oplysninger, at det er muligt via en systematisk analyse af de
mange kvalitative udsagn at uddrage de foreløbige kerneårsager.
Kerneårsagerne fremkommer ved at spørge ”hvorfor…”, ”hvorfor…”, ”hvorfor…” og
svare ”fordi…”, ”fordi…”, ”fordi…”, indtil det ikke længere giver mening. Herved bliver
der – med udspring i selve hændelsen eller i det problem der udløste hændelsen –
opbygget en logisk kæde af forklaringer, der slutter med den egentlige begrundelse
for, at hændelsen kunne ske.
En sådan logisk kæde kan beskrives enten i ord eller i et årsags-virkningsdiagram.
Diagrammet er umiddelbart at foretrække, fordi teamet på den måde kan få forelagt
en oversigt, der gør det muligt for dem at overskue det komplekse billede, der altid
tegner sig, når man er i gang med en kerneårsagsanalyse.
Uanset om risikomanageren vælger at beskrive de foreløbige kerneårsager i ord eller i
et diagram, skal de fem regler for identifikation af kerneårsager tilgodeses (se Håndbogen
side 41 – 43):
1. Beskrivelse af kerneårsager skal klart vise forholdet mellem ”årsag og virkning”
2. Negative beskrivelser bør ikke bruges i kerneårsagsanalyser
3. Hver menneskelig fejl skal have en underliggende årsag
4. Overtrædelser af procedurer / retningslinjer er ikke kerneårsager, de skal have en
underliggende årsag
5. Manglende handling er kun kausal, hvor der er en allerede velbeskrevet og velkendt
pligt til at handle
17

En utilsigtet hændelse
Hermed udkast til årsags- virkningsdiagram, udarbejdet af risikomanageren med henblik
på drøftelse på det andet møde i teamet:
Årsags- virkningsdiagram (eksempel)
Problem:
Et spædbarn får umiddelbart efter forløsning ved akut kejsersnit en injektion
Methergin intramuskulært. Barnet skulle have haft injektion K-vitamin.
fordi…
De to præparater bliver
forvekslet fordi ampullerne
ligner hinanden
og..
fordi…
Ampullerne er taget ud
af originalemballagen
fordi…
Risici forbundet med
muligheder for forveksling
af medicin som
følge af dette er ikke
erkendt
Kerneårsag:
Patientsikkerhed er
ikke tænkt ind i designet
af medicinampuller
og emballage, så det
fungerer som en barriere
mod fejl (B).
HVORFOR?
fordi…
En ampul med Methergin
ligger i kassen med
ampuller med K-vitamin
fordi…
Under oprydning på
operationsstuen er en
ampul Methergin lagt
ned i kassen med Kvitamin
fordi…
De to kasser til henholdsvis
Methergin og
K-vitamin er placeret
lige ved siden af hinanden
Kerneårsag:
Kasser med medicin til
henholdsvis moder og
barn er placeret ved
siden af hinanden. Dette
øger sandsynligheden
for at lægge medicin
i den forkerte kasse
(B).
fordi…
Ampullen bliver først
kontrolleret efter, at
medicinen er givet
fordi…
Sygeplejersken bliver
distraheret på det tidspunkt,
hvor hun giver
barnet injektionen
fordi…
Kommunikationen i
afdelingen tillader, at
man afbryder (distraherer)
– også under dispensering
af medicin
Kerneårsag:
Som følge af afbrydelse
(distraktion og travlhed)
i arbejdet bliver
medicinen ikke kontrolleret
før den gives. Det-
te øger sandsynligheden
for at forvekslingen
af medicinen ikke opda-
ges (A, K).
Af eksemplet fremgår det, at data fra de foregående trin i kerneårsagsanalysen er
søgt indarbejdet i årsags-virkningsdiagrammet; dog er de tidligere afdækkede problemer
i relation til procedurer og retningslinjer samt oplæring ikke med.
Dette fravalgte risikomageren, fordi der ud af det foreliggende datamateriale ikke
umiddelbart var belæg for at hævde, at afdelingens retningslinjer for opbevaring, dispensering
og administration af medicin samt manglende oplæring i relevante kontrolforanstaltninger
ved medicingivning var en del af den logiske kæde af forklaringer, der
kunne begrunde, at barnet fik forkert medicin.
18

Trin 5 - Indsamling af yderligere data og litteratursøgning
Det er en god investering at være omhyggelig med indsamling af yderligere data og
litteratursøgning. Herved bliver udgangspunktet for kerneårsagsanalysen perspektiveret
yderligere på vej mod en kvalificeret rapport med forslag til ændringer, der reelt vil
kunne gøre en forskel og bidrage til øget patientsikkerhed.
Yderligere data kan f.eks. være tekniske manualer, brugsanvisninger, sikkerhedsforskrifter,
procedurer og retningslinjer eller love og bekendtgørelser af relevans for analysen.
Yderligere data kan også være fotos af udstyr eller omgivelser af betydning for analysen.
Sådanne billeder kan risikomanageren vælge at bringe med til møderne med
teamet med henblik på at nuancere drøftelserne; ligeledes kan billeder i den endelige
rapport for kerneårsagsanalysen illustrere risikobetonede forhold langt bedre end
mange ord på skrift.
Relevant litteratur vil naturligvis være afledt af analysens emne; som udgangspunkt
for litteratursøgning henvises til litteraturlisten bagest i dette materiale.
Herudover anbefales det – uagtet analysens karakter – som minimum altid at inddrage
to typer grundlæggende materiale, nemlig:
Evidence Report/Technology Assessment
Number 43
Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices
AHRQ Publication 01-E058
July 20, 2001
Rapporten repræsenterer evidensbaseret viden om patientsikkerhed. Den er på
662 sider og kan downloades fra www.ahrq.gov
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
Sentinel Event Alerts
Siden 1998 har JCAHO udsendt anbefalinger, der kan bidrage til øget patientsikkerhed.
Disse anbefalinger kan downloades fra www.jcaho.gov.
Risikomanageren kan selv varetage denne opgave, men som regel vil også medlemmer
i teamet tilbyde at indsamle materiale, idet de har direkte adgang til f.eks. procedurer
og retningslinjer.
Herudover kan risikomanager og medlemmer af teamet – såfremt man har besluttet
det på det første møde – kontakte andre fagpersoner, der kan supplere med yderligere
viden.
Endelig kan risikomanageren besøge stedet, hvor hændelsen skete. Alt andet lige vil
det give en bedre analyse at have et billede af de rammer, hvor hændelsen skete.
En utilsigtet hændelse
I hændelsen med spædbarnet, der fik injektion af Methergin i stedet for K-vitamin,
blev der anvendt følgende materiale og litteratur:
Foto af kasser med medicin placeret ved siden af hinanden samt foto af ens udseende
ampuller
Afdelingens procedurer / retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration
af medicin
Afdelingens introduktionsprogram for nyansatte
19

Følgende litteratur blev gennemgået:
Sentinel Event Alert Issue 16 – February 27, 2001.
Mix-up Lead to a Medication Error, www.jcaho.org - kan ses her:
http://www.jcaho.org./accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+event
s/sentinel+event+alert/index.htm
Evidence Report/Technology Assessment
Number 43
Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices
Adverse Drug Events
Part III Section A: 57 – 111
AHRQ Publication 01-E058 July 20, 2001
www.ahrq.gov
Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid –
www.trygpatient.dk under caseanalysen:
http://www.trygpatient.dk/Default.asp?ID=3&m=Cust_Case&CaseID=160
Bates, D V. Unexpected Hypoglycemia in a Critically Ill Patient. Academia and
Clinic. Quality Grand Rounds 16 July 2002 / Volume 137 Issue 2: 11-116
www.annals.org
Trin 6 - Diskussion, prioritering og accept af kerneårsager
Identifikation af kerneårsager skal ske sammen med teamet, der analyserer den utilsigtede
hændelse. Dette sker på det andet møde og kan foregå ved at:
a) Risikomanageren forud for mødet har forslag til de foreløbige kerneårsager
b) Teamet selv identificerer kerneårsager ud fra det samlede datagrundlag.
Uanset hvilken måde man vælger, skal teamet på deres andet møde løse følgende
opgaver:
Godkende det faktuelle forløb
Godkende forslag til identificerede kerneårsager
Udarbejde forslag til handlingsplan.
Det faktuelle forløb er som oftest hurtigt godkendt, idet det allerede har været drøftet
indgående som nævnt under trin 1.
Derimod kan det være vanskeligt at uddrage kerneårsager, hvorfor det umiddelbart vil
give overblik, såfremt risikomanageren – ud fra det samlede datagrundlag – har udarbejdet
et årsags-virkningsdiagram som beskrevet under trin 4.
Vælger man derimod, at teamet selv skal identificere kerneårsager, fremkommer disse
ved – med afsæt i selve hændelsen eller det problem der udløste hændelsen – at
spørge ”hvorfor…”, ”hvorfor…”, ”hvorfor…” og svare ”fordi…”, ”fordi…”, ”fordi…”, indtil
det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste ”hvorfor” vil da udgøre en kerneårsag.
Kerneårsagen beskrives herefter ifølge de fem regler (Håndbogen side 41 –
43).
I den forbindelse er det vigtigt, at lederen af teamet sørger for, at alle kommer til orde.
Både lederen og risikomanageren skal være opmærksomme på, hvorvidt emner –
som kunne fremhæves – bliver nedtonet eller omvendt, at emner – som kunne nedtones
– bliver drøftet for detaljeret. Teamets leder skal her være opmærksom på, om
gruppedynamikken bremser eller befordrer processen. Under alle omstændigheder kan
20

det være en faldgrube at gå for hurtigt frem. For at sikre at alle kommer til orde og får
ejerskab af analysen, er det en fordel, at der en eller flere gange laves en talerunde.
Uanset om risikomanageren vælger a) eller b), skal de identificerede kerneårsager
kontrolleres. Dette gøres ved at spørge, ”hvis vi fjernede denne / disse årsag(er),
kunne vi så have forhindret denne hændelse?” (Håndbogen side 41). Kan der svares
”ja” til spørgsmålet, må man konkludere, at den / de egentlige årsag(er) til hændelsen
er identificeret.
Sammenfattende er trin 4 og 6 i kerneårsagsanalysen således nøje forbundet.
En utilsigtet hændelse
I eksemplet valgte risikomanageren at forelægge et udkast til årsags-irkningsdiagram
for teamet, hvor der var identificeret tre kerneårsager.
Teamet accepterede udkastet uden yderligere kommentarer med den begrundelse, at
det inddrog alle de aspekter, man havde drøftet på det første møde. Man kontrollerede
herefter kerneårsagen på følgende måde:
Hvis man havde undgået afbrydelser, var ampullen (formentlig) blevet kontrolleret, før
medicinen blev givet. Hvis ampullen havde været opbevaret i originalemballage, indtil
den skulle bruges, havde der været en ekstra mulighed for kontrol – især hvis emballagen
havde haft særlige kendetegn for K-vitamin. Hvis de to ampuller ikke lignede
hinanden, havde det været muligt at se, at der lå en forkert ampul i den forkerte kasse.
Hvis kasserne med medicin til moder og barn ikke stod ved siden af hinanden,
havde man (formentlig) fjernet muligheden for at lægge forkert på plads.
Alt i alt fandt teamet, at kerneårsagerne – sådan som de var formuleret – udgjorde
den egentlige begrundelse for, at hændelsen kunne ske. Man kunne derfor på dette
grundlag gå videre med at udarbejde forslag til handlingsplan.
Trin 7 - Udarbejdelse af handlingsplan
Det sidste trin i kerneårsagsanalysen, som teamet er ansvarlig for, er udarbejdelse af
forslag til handlingsplan, som forventeligt vil kunne forebygge en lignende utilsigtet
hændelse.
Sagt med andre ord, så skal der til hver identificeret kerneårsag udarbejdes forslag til
tiltag, der kan bidrage til at lukke de brister i sikkerhedssystemerne, som førte til den
utilsigtede hændelse.
En handlingsplan skal således være konkret, realistisk og mulig at gennemføre inden
for en rimelig tidsramme samt adresseret, så alle ved, hvem der skal gøre hvad til
hvornår.
I den forbindelse har det afgørende betydning, at afdelingens ledelse er repræsenteret
i teamet, idet alene ledelsen har kompetence til at beslutte rammerne for gennemførelse
af handlingsplanen.
I Håndbogen (side 45 – 46) er der angivet nogle forholdsregler, man skal tage i betragtning.
21

Herudover anbefales det at inddrage nedenstående principper, som har særlig effekt
og dermed kan forebygge fremtidige utilsigtede hændelser. Principperne er udarbejdet
af National Center for Patient Safety (NCPS), som er en del af den amerikanske organisation
Veterans Affairs:
Meget effektive
principper
Ændringer i institutionens
fysiske struktur
og arkitektur
Nyt apparatur testes af
bruger inden køb
Avancerede tekniske
tests eller ændringer i
eksisterende udstyr
Simplificering med
reduktion af antal trin i
processen
Standardisering af udstyr,
processer og
journaler
Massivt ledelsesmæssigt
engagement og
fokus på patientsikkerhed
Kilde: VA NCPS, 2002
Moderat effektive principper
Reducere arbejdsbelastningen
Udbygge eksisterende
eller tilføjelse af nyt
software
Eliminering eller reduktion
af distraktioner
ved klinisk opgaveløsning
Udarbejdelse af checklister
og anden kognitiv
støtte
Eliminere ens udseende
og enslydende
præparater og produkter
Tilbagelæsning ved
mundtlige ordinationer
Styrke dokumentations-
og kommunikationsprocesser
Eliminere overflødige
procedurer
Mindre effektive principper
Dobbelt check
Advarsler eller skrivelser
der gør opmærksom
på en fejlkilde
Nye retningslinjer
Undervisning
Yderligere observationer
/ analyser
I handlingsplanen skal der samtidig indgå overvejelser om, hvordan man vil monitorere,
at de gennemførte ændringer har haft en effekt. Det kan nævnes, at det kan være
vanskeligt at følge op med monitorering i en travl hverdag, hvor mange opgaver presser
sig på.
Derfor anbefales det, at der i forslag til monitoreringstiltag inddrages læring og formidling;
herunder at monitorering indgår som en integreret del af afdelingens løbende
kvalitetsudvikling. Især er det vigtigt, at der bliver givet tilbagemelding til personalet,
så det enten bliver synligt, at der er opnået øget patientsikkerhed / øget kvalitet eller
at der fortsat er behov for forbedringer.
22

En utilsigtet hændelse
Ud fra de afdækkede kerneårsager i eksemplet på en utilsigtet hændelse besluttede
teamet følgende forslag til handlingsplan:
Handlingsplan Ansvarlig Tidsramme
Kasser med medicin
1. Systemet med kasser med
løse ampuller uden originalemballage
afskaffes.
2. Fremover opbevares medicin
til moderen i anæstesiapparatet
og medicin til
barnet på hylde ved Sechers
bord.
3. Personalet informeres om
ændringen via en poster /
en ”alert”
Ens ampuller og emballage
Kontakt til Apoteket med henblik
på, hvorvidt det er muligt
at få ampuller og emballage,
der ikke ligner hinanden, således
at risiko for forvekslinger
mindskes.
Der skal specifikt lægges vægt
på, at medicin til moder og barn
ikke ligner hinanden; men også
generelt skal der tages stilling
til, hvordan medicineringsfejl
som følge af forvekslinger kan
undgås
Kultur og kommunikation
1. Afdelingens kultur og kommunikation,
hvor det er acceptabelt
at afbryde ændres
ved at: - teamet der gennemførtekerneårsagsanalysen
er kulturskabere og går
forrest i ikke at afbryde.
Formidling
Der sættes fokus på problemet
ved at resultatet af denne kerneårsagsanalyse
formidles
bredt i afdelingen
Afdelingsledelsen
Formand for lægemiddelkomiteen.
Kerneårsagsanalyseteamet
Gennemføres med det
samme
Monitorering
Medicinansvarlig sygeplejerske
fører logbog daglig
over medicin, der opbevares
på operationsstuen
– datering, mængde og
placering
Kontakt til apoteket mhp.
et møde indenfor en uge
Udredning af hvordan
standardsortiment evt.
kan ændres forventes at
vare minimum ½ år, idet
økonomiske overvejelser
skal inddrages
Monitorering
Hospitalets risikomanager
anmodes om at følge
mønstre og tendenser i
rapporterede medicineringsfejl
vedrørende forvekslinger.
Foregår løbende over de
kommende tre måneder
Der udarbejdes statusrapport
hvert kvartal
Monitorering
Efter tre måneder gennemføres
en ”kulturanalyse”;
personalet bliver
bedt om at udfylde et enkelt
spørgeskema om
hvorvidt kulturen har
ændret sig. Resultatet offentliggøres
på en poster
Afdelingsledelsen I ovenstående ”kulturanalyse”
indgår et
spørgsmål vedrørende
afbrydelser.
23

Trin 8 - Færdiggørelse og godkendelse af rapport
Umiddelbart efter afslutning af det andet møde i teamet redigerer risikomanageren det
samlede materiale til et udkast til rapport, som sendes til godkendelse i teamet.
Godkendelse her kan som regel ske ved, at medlemmerne fremsender deres kommentarer
pr. mail eller ved at lederen af teamet modtager kommentarerne og fremsender
dem samlet til risikomanageren.
I enkelte tilfælde – hvis der er væsentlige ændringer eller uenighed om konklusionerne
– kan det blive nødvendigt at afholde et tredje møde i teamet.
Når de sidste bemærkninger er indarbejdede, sender risikomanageren rapporten til
endelig godkendelse hos afdelingsledelsen og hospitalsdirektionen – ifølge den proces
der er besluttet på hospitalet. Alle kerneårsagsanalyser bør godkendes formelt på et
overordnet ledelsesniveau.
Til brug for udarbejdelse af rapporten anbefales det, at risikomanageren benytter en
skabelon, således at alle kerneårsagsanalyser får et ensartet præg, fremtræder læsevenlige
og er overskuelige. Som minimum skal rapporten tilgodese følgende krav:
Ingen cpr.numre eller andre data der kan identificere patienten.
Ingen navne eller andre data der kan identificere involverede fagpersoner.
Begrundelsen for dette er, at rapporten ikke er en del af patientens journal, idet den
omhandler afdelingens arbejdstilrettelæggelse og ikke patientens behandlingsforløb.
Rapporten skal betragtes som hospitalsdirektionens / den involverede afdelings ejendom,
hvorfor den ikke umiddelbart vil blive offentliggjort bredt internt på hospitalet
eller eksternt i andre fora, med mindre dette bliver besluttet.
Typisk vil en analyse dog blive drøftet i hospitalets kvalitetsråd. For hændelser, hvor
der er generel læring at hente på tværs af hospitalet, vil man formentlig udbrede
kendskabet til analysen. Ligeledes skal der gives tilbagemelding til Dansk Patient-
Sikkerheds-Database ifølge Lov om Patientsikkerhed www.dpsd.dk).
Som den sidste opgave kan risikomanageren opgøre tidsforbruget for analyseforløbet;
ligesom der skal gøres status i forhold til hospitalets tidsrammer for gennemførelse af
kerneårsagsanalyser.
Endelig skal afdelingens ledelse – udover at være ansvarlig for gennemførelse af
handlingsplanen – give feed back til de personer, der oprindelig rapporterede hændelsen.
Dette er afgørende for, at medarbejdere fortsat føler sig motiverede for at rapportere
utilsigtede hændelser.
24

BILAG 1
Vejledning i at vurdere en utilsigtet hændelse
En utilsigtet hændelse kan vurderes udfra en matrixscore. Alt efter alvor af skade på patienten/patienterne
og risiko for gentagelse af hændelsen opnås en talværdi, som er vejledende for
de metoder der skal tages i brug i forbindelse med den efterfølgende håndtering af hændelsen.
Størst risiko/skade = 3 Moderat risiko/skade = 2 Lav risiko/skade = 1
Hændelser med score 2 og 1 håndteres efter afdelingens lokale retningslinjer, mens hændelser
med score 3 er udtryk for en alvorlig hændelse og denne bør følges op af en kerneårsagsanalyse.
Vurdering af en hændelse baseres altid på bedste faglige skøn og er derfor subjektiv. Ved en
vurdering sidestilles potentiel risiko for skade med faktuel skade. Det betyder, at risikoen for en
given skade vurderes på samme måde, som hvis skaden rent faktisk skete. Ved at parre alvorligheden
af en hændelse med den formodede hyppighed fås en rangeret matrix-score.
Score-matrixskema
Katastrofal Betydende Moderat Minimal/ Ingen
Hyppig 3 3 2 1
Mindre hyppig 3 2 1 1
Sjælden 3 2 1 1
Meget sjælden 3 2 1 1
Efter Safety Assessment Code (SAC) Matrix. http://www.va.gov/ncps/sac.html
Skadens omfang
Katastrofal: Én af følgende:
• Død
• Varigt betydende funktionstab/handikap (sensorisk, motorisk, psykologisk eller intellektuelt)
der ikke er relateret til patientens bagvedliggende sygdom/tilstand). Mengrad vurderes efter
bedste skøn over den mulige varige skade som hændelsen kan resultere i.
Betydende: Én eller flere af følgende:
• Varigt funktionstab/handicap (sensorisk, motorisk, psykologisk eller intellektuelt) der ikke er
relateret til patientens bagvedliggende sygdom/tilstand). Mengrad vurderes efter bedste
skøn over den mulige varige skade som hændelsen kan resultere i.
• Betydende øget udredning/behandlingsintensitet, herunder overflyttelse til intensiv observation/dialyse/koronarafsnit
for én patient
• Ved flere patienter skadet af samme begivenhed: Lettere øget udredning/behandlingsintensitet
eller forlænget indlæggelse for minimum tre patienter.
Moderat: Én eller flere af følgende:
• Lettere øget udredning/behandlingsintensitet som kan håndteres på stamafdeling for én
patient
• Ved en til to patienter skadet af samme begivenhed: Forlænget indlæggelsesvarighed.
Minimal:
• Ingen eller minimal betydning for patienten.
Skadens hyppighed
Hyppig:
Vurderes at forekomme op til flere gange inden for et år på det pågældende hospital.
Mindre hyppig:
Vurderes at forekomme igen inden for et til to år på det pågældende hospital.
Sjælden:
Vurderes at forekomme igen inden for to til fem år på det pågældende hospital.
Meget sjælden:
Vurderes at forekomme igen inden for fem til 30 år på det pågældende hospital
25

Kort introduktion til kerneårsagsanalysemetoden
BILAG 2
Baggrund
Ved de alvorligste utilsigtede hændelser, hvor en patient døde (f.eks. som følge af
medicineringsfejl) eller hvor en patient forventeligt vil få et varigt betydende funktionstab
eller handicap (f.eks. som følge af apparatursvigt), skal der gennemføres en
kerneårsagsanalyse.
Ved en utilsigtet hændelse forstås en skadevoldende begivenhed, der er en følge af
undersøgelse, behandling eller pleje og som ikke skyldes patientens underliggende
sygdom.
En kerneårsagsanalyse er en proces, hvor der indsamles data – kvalitative og kvantitative
- med henblik på at afdække de grundlæggende årsager til, at en utilsigtet
hændelse kunne ske.
Resultatet af kerneårsagsanalysen skal give svar på, hvorfor en bestemt begivenhed
kunne ske. Hensigten er at opnå læring for at forebygge gentagelse.
De grundlæggende spørgsmål i analysen er:
Hvad skete der?
Hvorfor skete det?
Hvad kunne have forhindret at det skete?
Aldrig - Hvem var skyld i at det skete!
Rammer for analysen
Følgende rammer skal sikres:
Neutralt mødested
Ingen forstyrrelser
Faste tidsrammer, som overholdes
Mødepligt
(Privat påklædning)
Fortrolighed:
Alle oplysninger er fortrolige og må ikke bringes videre
Analysen munder ud i en rapport, som er anonymiseret
Selve analysen
Teamets leder styrer møderne, så alle kommer til orde i en ligeværdig dialog.
Teamets medlemmer bidrager med faglige oplysninger og udsagn. Håndbog i kerneårsagsanalyse
(Dansk Selskab for Patientsikkerhed, november 2003) bruges som grundlag
for en systematisk fremgangsmåde.
De indsamlede data bearbejdes af risikomanageren.
Konklusionerne forelægges for teamet.
Den endelige rapport godkendes af teamet før offentliggørelse.
26

Referencer
1. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Håndbog i kerneårsagsanalyse, november
2003
2. Reason, James (2000). Human error. Models and management. BMJ Vol. 320, 18
marts; s. 768 – 70. www.bmj.com
3. Hellebek A, Lilja Pedersen, B. Klinisk risikostyring. Ugeskr Læger 2001; 163:5333-
38
Supplerende læsning
AHRQ Morbidity & Mortality Rounds on the Web, www.webmm.ahrq.gov
• Adams, Sally Taylor og Vincent, Charles (2004). Systems Analysis of Clinical Incidents.
The London Protocol. Clinical Safety Research Unit, Imperial College London.
Department of Surgical Oncology and Technology, 10th Floor QEQM Building,
St Mary's Hospital, Praed Street, London W2 1NY. Protokollen kan hentes her:
www.csru.org.uk
Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ Publication 01-E058. Making
Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. July 20, 2001
www.ahrq.gov
Pedersen, Beth Lilja. Klinisk risikostyring . MTV-analyse af implementering på en
dansk fødeafdeling. H:S Hvidovre Hospital 2003
Pedersen, Beth Lilja og Mogensen, Torben (red.) Patientsikkerhed. Fra sanktion til
læring, Munksgaard 2003
H:S Direktionen. Pjece: Hospital med hukommelse. På vej mod bedre patientsikkerhed,
april 2002
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Root Cause Analysis
In Health Care. Tools and Techniques, 2000, www.jcaho.org
National Center for Patient Safety. Root Cause Analysis Tools. Department of Veterans
Affairs. Version: August 2002, www.patientsafety.gov
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event
Alerts, Sentinel Event Statistics. www.jcaho.org
• Dansk Selskab for Kvalitet i sundhedssektoren, Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber
og –definitioner, Januar 2003, www.dsks.suite.dk
Temanummer om risikostyring, Ugeskrift for læger, 24. september 2001
• H:S Direktionen. Utilsigtede hændelser i H:S Handlingsplan med retningslinjer,
november 2002
Utilsigtede hændelser på danske sygehuse. Pilotundersøgelse udført i et samarbejde
mellem Hovedstadens Sygehusfællesskab, Sønderjyllands Amt, Viborg Amt,
Århus Amt, Sundhedsministeriet og DSI Institut for Sundhedsvæsen. September
2002. www.dsi.dk
Caseanalyser www.trygpatient.dk
Video
• Partnership for Patient Safety 2000. First, Do No Harm. A Case Study in Systems
Failure. Part 1, www.p4ps.org
• Partnership for Patient Safety. First, Do No Harm. Taking the Lead. Part 2,
www.p4ps.org
27