Patientsikkerhed i Kræftforløb - Kræftens Bekæmpelse
Patientsikkerhed i Kræftforløb - Kræftens Bekæmpelse
Patientsikkerhed i Kræftforløb - Kræftens Bekæmpelse
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
3 % af de kræftrelaterede hændelsesrapporter i DPSD vedrører strålebehandling, herunder hændelser<br />
hvor patienter har modtaget stråler på forkert område eller med forkert dosis. I Barometerundersøgelsen<br />
anførte 0,2 % af kræftpatienterne, at de havde oplevet fejl i forbindelse med strålebehandling.<br />
Tema 5: Kirurgisk behandling<br />
Mange kræftpatienter bliver opereret en eller flere gange i deres kræftforløb. Forud for<br />
indgrebet foretager kirurgen en risikovurdering og afvejer mulighed for at helbrede/lindre<br />
mod risiko for komplikationer. Overgangen mellem komplikationer og utilsigtede hændelser<br />
er glidende. Journalgennemgang viser dog, at patienterne relativt ofte påføres skader<br />
i relation til de kirurgiske indgreb. Skaderne har typisk karakter af uventet store blødninger,<br />
vævs- eller organlæsioner samt postoperative komplikationer, som f.eks. suboptimal<br />
smertebehandling. Problemerne i forbindelse med den postoperative smertebehandling<br />
omfatter bl.a. gennembrudssmerter eller bivirkninger (føleforstyrrelser, kløe,<br />
kvalme o.l.).<br />
Blandt årsagerne til suboptimal smertebehandling er bl.a. sundhedspersonalets manglende<br />
viden om behandlingsprincipper og mangelfulde praktiske færdigheder. Ligeledes<br />
tyder noget på, at der generelt er problemer med implementeringen af den foreliggende<br />
viden om smertebehandling.<br />
Undersøgelse af patienters oplevelser af sikkerheden i relation til den kirurgiske behandling<br />
peger endvidere på, at mange patienter oplever fejl og komplikationer, som de ikke<br />
på forhånd var informeret om risikoen for. Set i et udviklings- og forbedringsperspektiv<br />
kan informationer om kirurgiske komplikationer bruges som afsæt for forbedring af behandlingskvaliteten<br />
og patienternes sikkerhed.<br />
Postoperativ blødning/hæmatom forårsager reoperation med lædering af kar samt udtømning af<br />
cirka en halv liter blod. (Global Trigger Tool)<br />
I forbindelse med operation for prostatacancer (radikal retropubisk prostatektomi), får man under<br />
operationen hul på rectum. Læsionen sutureres ved gatroenterolog. På grund af mangelfuld udrensning<br />
inden operationen, er feltet forurenet med afføring. Den mangelfulde udrensning skyldes,<br />
at den ansvarlige sygeplejerske har glemt at give patienten afføringsmiddel (klyx), som instruksen<br />
foreskriver. (Dansk <strong>Patientsikkerhed</strong>sdatabase)<br />
Biopsi og operation førte til blødning og kraftig hævelse af pungen til appelsinstørrelse. Patienten<br />
var ikke informeret om dette som mulig komplikation og blev meget bange. (Kræftpatients rapportering)<br />
I Barometerundersøgelsen oplevede godt 7 % af kræftpatienterne at der i relation til kirurgisk<br />
behandling opstod fejl/komplikationer, som de ikke på forhånd var informeret om. 5 % af de kræftrelaterede<br />
hændelser i DPSD vedrørte operative procedurer, og 13 % af skaderne identificeret<br />
ved journalgennemgang vedrørte kirurgiske komplikationer (blødning samt vævs- eller organlæsion).<br />
(Global Trigger Tool)<br />
Tema 6: Tryksår<br />
Ifølge opgørelse på danske hospitaler, har cirka hver tredje indlagte patient trykskader<br />
(grad 0-IV). Udover at påføre patienterne gener, kan tryksår også medføre infektioner og<br />
forlængelse af indlæggelsesvarigheden.<br />
Side | 56
Change language