Gerontofarmakologi - Erik Skjelbye - Dansk Selskab For Geriatri
Gerontofarmakologi - Erik Skjelbye - Dansk Selskab For Geriatri
Gerontofarmakologi - Erik Skjelbye - Dansk Selskab For Geriatri
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ÅRSMØDE GERIATRI<br />
15. marts 2013<br />
Odense<br />
GERONTOFARMAKOLOGI<br />
<strong>Erik</strong> Skjelbo<br />
Overlæge, Ph.D<br />
<strong>Geriatri</strong>sk afdeling, OUH Svendborg<br />
skjelbo@dadlnet.dk
ALLE SKAL BEHANDLES GODT,<br />
• Race<br />
• Genetik<br />
• Børn<br />
• Ældre<br />
• Sygdomme<br />
MEN IKKE ENS<br />
• Overvægt/undervægt
Absorption<br />
Vd<br />
Proteinbinding<br />
Levermetabolisme<br />
Nyreekskretion<br />
Compliance<br />
Interaktioner<br />
Følsomhed<br />
Polyfarmaci<br />
Bivirkninger<br />
?<br />
BT 190/100<br />
DM<br />
Angina Pectoris<br />
83 år<br />
Diuretika<br />
Beta-blokker<br />
Ca-antagonister<br />
ACE<br />
ATII
FYSIOLOGISKE ALDERSFORANDRINGER<br />
Minutvolumen<br />
Organ-gennemblødning<br />
CNS-receptorer<br />
Glucose-tolerance<br />
Tarm-mobilitet<br />
Glomerulær sekretion<br />
Leverens metaboliske aktivitet<br />
Homeostase
Absorption<br />
– Syre i ventrikel<br />
– Blod Flow<br />
Proteinbinding<br />
– Absorberende celler<br />
– Albumin<br />
– Frit lægemiddel<br />
– Effekt<br />
KINETIK<br />
Calcium jern thiamin<br />
Kumariner sulfonylurinstoffer
• Ter Index<br />
• Effektmål<br />
• Bivirkninger<br />
Evt på tavle
<strong>For</strong>delingsvolumen, Vd<br />
Stiger for lipofile farmaka pga fedt/muskel-ratio øges<br />
Obs Digoxin og nyreinsufficiens<br />
Almindelige mætningsdoser kan normalt anvendes<br />
Mætningsdosis= p-conc x Vd<br />
Overvægt: Vd væsentligste faktor, især lipofile farmaka<br />
Vd øges og t½ øges, men Steady State concentration er uændret. Tiden til SS øges.<br />
ABW= IBW + C x (vægt – IBW)<br />
ABW: Adjusted Body Weight, IBW Ideel BW, C = 0,4-0,6
Dynamik<br />
• Følsomhed øges for enkelte stoffer:<br />
Benzoediazepiner<br />
Barbiturater<br />
Vitamin K antagonister
75-årig kvinde havde for år tilbage blødende<br />
mavesår.<br />
De sidste uger ledgener, behandlet med Ibuprofen.<br />
Indlægges med kvalme og træthed.<br />
BT 115/60 p 106 Hb 5,9 S-creatinin 128
Gastroskopi:<br />
Esofagitis og kronisk ulcus i ventriklen<br />
Urease-test for H. Pylori: Positiv<br />
» Rp T Omeprazol 20 mg x 2<br />
» Rp T Metronidazol 500 mg x 3<br />
» Rp T Tetracyclin 500 mg 2x2 i 2 uger
Larsen et Skjelbo. Lancet; 349:878-879 1997
75 år crea=128 vægt 51 kg
eGFR (ml/min/1,73m2)<br />
http://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/300<br />
http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2<br />
012/laegemiddeldosering_ved_nedsat_nyrefunktion_og_anvendelse_af<br />
_egfr.htm
FORSIGTIGHED VED<br />
NEDSAT NYREFUNKTION<br />
Lithium<br />
Phenobarbital<br />
Sulfamethizol<br />
Ciprifloxacin<br />
Aminoglykosider<br />
Tetracyclin
FORSIGTIGHED VED<br />
NEDSAT NYREFUNKTION<br />
Thiazider<br />
K-sparende diuretika<br />
Kalium<br />
ACE<br />
Digoxin<br />
Metformin
NEDSAT NYREFUNKTION<br />
ANALGETIKA<br />
Svage analgetika og GFR
NEDSAT NYREFUNKTION<br />
ANALGETIKA<br />
Mest sikre:<br />
Fentanyl (Matrifen, Durogesic)<br />
Metadon<br />
Buprenorphin (Norspan, Transtec)<br />
Med forsigtighed:<br />
Oxycodon ( Oxynorm, Oxycontin)<br />
Mindst sikre:<br />
Morfin (Contalgin)
79-årig mand med KOL, AF og knæartose.<br />
Er indlagt og behandles for pneumoni.<br />
På stuegang vurderes medicinen:<br />
T Centyl KCl x1<br />
T Digoxin 62,5 mikg x 3<br />
T Pamol 500mg 2 x 3<br />
T Pradaxa 110 mg x 2<br />
T Vepicombin 1 MIE x 3<br />
T Isoptin 240 mg x 1<br />
Turbohaler Bricanyl pn<br />
T Stesolid 5 mg pn
BT 115/60 tp 37,9 p 61<br />
Hb 7,3<br />
Leu 12,1<br />
Crp 152<br />
Crea 172
Dagen efter bliver pt akut påvirket:<br />
Fjern og med nedsat kraft af højre arm<br />
CTC: Blødning i venstre hemisfære
PRADAXA<br />
• Terapeutisk index: relativt smalt<br />
• Effektmål: kun på lang sigt<br />
• Bivirkninger: opdages for sent<br />
• Kontraindiceres ved GFR
METABOLISME<br />
Blood flow falder 30 %<br />
Høj-clearence stoffer:<br />
Propranolol, Verapamil, Morfin, Nortriptylin<br />
Enzym-mængde falder<br />
Lav-clearence-stoffer:<br />
Tolbutamid, Diazepam, Warfarin, PCT<br />
KFNT
REDUKTION AF DOSIS?<br />
Digoxin<br />
Aminoglykosider<br />
SSRI<br />
Antipsykotika<br />
Analgetika<br />
Marevan<br />
Antihypertensiva
Furosemid<br />
ØGET DOSIS?<br />
Beta-blokkere<br />
Jern<br />
Calcium
Individuelle forskelle øges<br />
”50-75 % af normaldosis”<br />
Kendskab til eliminations-organernes funktion<br />
Manglende evne til at modregulere<br />
(nedsat homeostase)<br />
Følsomhed for bivirkninger øges
BIVIRKNING<br />
Skadelige og utilsigtede reaktioner ved:<br />
- normalt anvendte doser<br />
- medicineringsfejl<br />
- forkert brug<br />
- misbrug<br />
- off-label brug
Bivirkninger Hyppighed<br />
• 5-8 % af indlæggelser på medicinske afd.<br />
• 2 % af henvendelser til praksis
Type A bivirkninger<br />
• Skyldes farmakologiske reaktioner<br />
• Relativt hyppige<br />
• Sjældent alvorlige<br />
• <strong>For</strong>udsigelige<br />
• Dosisafhængige
Type B bivirkninger<br />
• Ikke relation til de farmakologiske reaktioner<br />
• Relativt sjældne<br />
• Kan være alvorlige<br />
• Ofte uforudsigelige<br />
• Kræver særlige dispositioner hos patienten
Indberetningspligt<br />
• alle formodede alvorlige eller uventede<br />
bivirkninger<br />
• i de 2 første år af markedsføring desuden:<br />
- alle kendte<br />
- ikke alvorlige<br />
Indberetnings-ret: Lægfolk
Sent opdagede bivirkninger<br />
• COX-2 Iskæmisk hjertesygdom<br />
• Rosuvastatin Rhabdomyolyse<br />
• SSRI, PPI Seponeringssyndrom<br />
• Benzoediazepiner Tolerance og<br />
afhængighed<br />
• ??? Hovedpine og træthed
OBS<br />
• Antikolinergika<br />
– TCA, urologiske spasmolytika, visse antipsykotika<br />
• Hydrofile<br />
– Lithium, Digoxin, Gentamycin<br />
• Hyponatriæmi<br />
– Diuretika, SSRI, antiepileptika<br />
• Ortostatisk hypotension<br />
– Antihypertensiva, diuretika, betablokker<br />
• Delir
DELIR<br />
PATOFYSIOLOGISKE HYPOTESER<br />
Acetylcholin<br />
Serotonin<br />
Dopamin<br />
Gammaaminobuturinsyre<br />
Katekolaminer<br />
Histamin<br />
Glucokortikoider
Bivirkninger Profylakse<br />
• Farmakologisk viden<br />
kende bivirkninger og interaktioner<br />
og patienten!<br />
• Begrænset antal lægemidler<br />
rekommandationslister<br />
• Information til patienten
www.irf.dk www.sundhed.dk
INTERAKTIONER<br />
Opstår når samtidig anvendelse af to<br />
eller flere lægemidler medfører et<br />
ændret farmakologisk respons på et<br />
eller flere af disse lægemidler.<br />
Farmakokinetiske<br />
Farmakodynamiske
INTERAKTIONER<br />
Negligere<br />
Problematisere<br />
Overse<br />
<strong>For</strong>holde sig fornuftigt
CLOPIDOGREL+OMEPRAZOL<br />
• FDA<br />
- cautions against concomitant use of<br />
Plavix and Omeprazole<br />
• Interaktionsdatabasen:<br />
-bør pantoprazol foretrækkes, da<br />
omeprazol hæmmer clopidogrels<br />
aktivering.<br />
• IRF<br />
-at interaktionen formodentlig ikke har<br />
nogen klinisk betydning.
ABSORPTION<br />
Tetracyclin<br />
Flurokinoloner al ca mg<br />
Bifosfonat<br />
Ketoconazol syrehæmmere
CYP<br />
D M<br />
M
D<br />
INHIBITOR<br />
D M<br />
INDUKTOR<br />
M
Erytromycin<br />
Diazepam<br />
Simvastatin<br />
S<br />
i<br />
m<br />
Ca-antagonister v<br />
a<br />
Sildefanil<br />
Ciclosporin<br />
CYP3A4<br />
Ketoconazol<br />
Itraconazol<br />
Clarytromycin<br />
Grape-juice<br />
Phenobarbital<br />
Rifampicin<br />
Carbamazepin<br />
Perikon
SIMVASTATIN<br />
Dosisafhængig myopati og<br />
rhabdomyolyse<br />
• Inhibitor<br />
– Ciclosporin<br />
– Erythromycin<br />
– Amlodipin<br />
– Grapefrugt-juice<br />
Induktor<br />
– Carbamazepin
72-årig kvinde med INR= 5,7<br />
Har gennem 1 år været velreguleret på<br />
samme dosis.<br />
Digoxin<br />
Centyl KCl<br />
Magnyl<br />
Corodil<br />
Marevan
72-årig kvinde med INR= 5,7<br />
Har gennem 1 år været velreguleret på<br />
samme dosis.<br />
Digoxin<br />
Centyl KCl<br />
Magnyl<br />
Corodil<br />
Marevan<br />
Er for 3 uger stoppet begyndt med Perikon
PERIKON<br />
• Inducerer metabolismen af:<br />
Ciclosporin<br />
Gestagen og Østrogen<br />
Verapamil<br />
Warfarin
Metoprolol<br />
Haloperidol<br />
Risperidon<br />
Imipramin<br />
Tramadol<br />
Paroxetin<br />
CYP2D6<br />
Paroxetin<br />
Fluoxetin<br />
Poor Metabolizer<br />
1-2% Asiater<br />
1-2% Afrikanere<br />
7-8% Hvide<br />
Dexametason<br />
Rifampicin
TRAMADOL<br />
• Tramadol+ SSRI: Serotonergt syndrom<br />
• Tramadol + 2D6 inhibitor: nedsat<br />
analgetisk effekt af Tramadol
MEDICIN:<br />
80 – årig mand med atrieflimmer gennem mange år.<br />
Det sidste halve år tendens til hjerteinkompensation.<br />
Klarer sig nu dårligere i dagligdagen.<br />
Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven<br />
Føler sig mere træt og svag.<br />
Børnene oplyser, at deres far undertiden er noget mærkelig<br />
og af og til meget forvirret og urenlig.<br />
Egen læge mistænker begyndende demens<br />
t. Digoxin 62.5 mikg, 2 x 2 Vægt = 69 kg<br />
t. Magnyl 150 mg, 1 x 1 BT = 120/65<br />
t. Centyl KCl, 1 x 1 P = 53/min<br />
Hb = 7.6 (8-11) Creatinin = 167 (60-105)<br />
Kalium = 2,9 (3,3-4,7) Natrium = 122 (136-146)<br />
TSH = 5.6 (0,3-4,0) ion-Calcium = 1.39 (1.19-1,29)
RENAL UDSKILLELSE<br />
Lithium Diuretika NSAID<br />
Digoxin Diuretika<br />
Kalium Spironolacton<br />
Methrotrexat Trimethoprim<br />
Digoxin Verapramil Amiodaron<br />
Psykofarmaka Psykofarmaka
NSAID + Furix<br />
Rekommandation<br />
Opmærksomhed på let<br />
nedsat diuretisk effekt,<br />
førende til blodtryksstigning.<br />
Klinisk betydning<br />
Ringe
NSAID + Furix<br />
• 42-årig rask kvinde med let tendens til<br />
hævede ankler<br />
• 82-årig kvinde med hjerte incompensation
70-årig mand med incompenseret<br />
hjertesygdom, atrieflimmer og<br />
polymyalgia rheumatica<br />
Medicin:<br />
Furix<br />
Kaleorid<br />
Corodil<br />
Prednisolon<br />
Digoxin<br />
Marevan<br />
Har knæsmerter.<br />
Spørger efter Ipren (Ibuprofen)
Interaktioner i praksis<br />
Risiko-lægemidler:<br />
Alvorlige bivirkninger<br />
Lille terapeutisk interval<br />
Risiko-behandling:<br />
Polyfarmaci<br />
Langtidsbehandling<br />
Risiko-patienter:<br />
Børn og ældre<br />
Nedsat nyre- og leverfunktion<br />
Genetiske varianter
Medicin.dk<br />
Interaktionsdatabasen.dk<br />
irf.dk<br />
basislisten.dk
EKSTRA
Marevan og Paracetamol<br />
Påvirker ikke trombocytfunktionen<br />
Daglig dosis > 4 g øger INR<br />
Monitorering?
Marevan og NSAID<br />
Hæmmer trombocyt-aggregationen reversibelt<br />
Nogle (næppe Ibuprofen) øger INR<br />
GI-blødning øges x 3-7
Marevan og analgetika ?<br />
Tramadol:<br />
Morfin:<br />
Øgning af INR kan forekomme<br />
Ingen interaktioner
61-årig kvinde med atrieflimmer, arteriel<br />
hypertension og tidligere AMI.<br />
Har periodevis ledsmerter<br />
Aktuelt i behandling for urinvejs-infektion<br />
Medicin: Digoxin<br />
Marevan<br />
Furix<br />
Simvastatin<br />
Paracetamol<br />
Sulfametizol<br />
Indlægges med dysreguleret AK- behandling.<br />
INR=8,2.
Omtales under: Manglende evne til<br />
at modregulere<br />
• HomeostaseEn lang række af<br />
kompensationsmekanisme aftager med alderen.<br />
Det bliver vanskeligere at opretteholde en<br />
optimal salt-og vandbalance,<br />
baroreceptorsensitiviteten svækkes og<br />
kommunikationen mellem hjernen og sener<br />
aftager. Sammen med nedsat muskelstyrke og<br />
organgennemblødning bevirker disse og andre<br />
aldersforandringer at lægemiddelbivirkninger<br />
som konfusion, ortostatisk hypotension og fald<br />
øges.Lægemiddelinteraktioner
Vurdering af nyrefunktion<br />
GFR (ml/min/1,73 m2)<br />
Normal nyrefunktion > 90<br />
Let nedsat nyrefunktion 60-90<br />
Moderat nedsat nyrefunktion 30 - < 60<br />
Stærkt nedsat nyrefunktion 15 - < 30<br />
Terminal nyreinsufficiens < 15 eller dialyse<br />
http://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/300
ERYTHROMYCIN<br />
• Kontraindikation: <strong>For</strong>længet QTinterval<br />
• Interaktion med 3A4-inhibitorer:<br />
Markant øget risiko for pludselig<br />
hjertedød<br />
• Dokumentation begrænset
• Sundhedsstyrelsen har i perioden 24. februar 2012 – 17.<br />
august 2012 i alt modtaget 55 bivirkningsindberetninger i<br />
forbindelse med administrationen af Pradaxa® for<br />
indikationen atrieflimren.<br />
• Af de 55 indberetninger er 41 alvorlige, og i seks tilfælde<br />
døde patienten. Patienterne, der døde, var i alderen 76<br />
til 95 år, fire var kvinder og to var mænd. En 76-årig<br />
patient fik ordineret Pradaxa® i doseringen 150 mg to<br />
gange daglig, mens de andre patienter, som alle var<br />
over 80 år, fik ordineret dosis 110 mg to gange daglig.<br />
Alle seks dødsfald skyldtes blødninger, hvoraf fem var<br />
lokaliseret til mave-tarmkanalen.<br />
• Se: LMK-bivirk-nyt om bivirk
• Tranebær i større mængder<br />
gennem længere tid giver øget<br />
effekt af Warfarin<br />
GUL
FARMAKODYNAMISKE<br />
INTERAKTIONER<br />
NSAID Diuretika<br />
Beta-blokker Verapamil<br />
Diltiazem<br />
Tricykliske Adrenalin<br />
Antidepressiva Noradrenalin<br />
Psykofarmaka Psykofarmaka
Grape<br />
AMIODARON<br />
hæmmer totalt produktionen af<br />
amiodarons aktive metabolt<br />
Digoxin<br />
s-digoxin øges 35-85 %
MEDICIN:<br />
80 – årig mand med atrieflimmer gennem mange år.<br />
Det sidste halve år tendens til hjerteinkompensation.<br />
Klarer sig nu dårligere i dagligdagen.<br />
Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven<br />
Føler sig mere træt og svag.<br />
Børnene oplyser, at deres far undertiden er noget mærkelig<br />
og af og til meget forvirret og urenlig.<br />
Egen læge mistænker begyndende demens<br />
t. Digoxin 62.5 mikg, 2 x 2 Vægt = 69 kg<br />
t. Magnyl 150 mg, 1 x 1 BT = 120/65<br />
t. Centyl KCl, 1 x 1 P = 53/min<br />
Hb = 7.6 (8-11) Creatinin = 167 (60-105)<br />
Kalium = 2,9 (3,3-4,7) Natrium = 122 (136-146)<br />
TSH = 5.6 (0,3-4,0) ion-Calcium = 1.39 (1.19-1,29)
Change language