Mere her - Dansk Selskab For Geriatri

Gastroenterologiske sygdomme hos ældre
Selvstudiemodul udarabejdet af Maria Holte med vejledning af Peter Bytzer (Professor, overlæge,
gastroenterologisk afsnit, Køge sygehus)
Til dette modul hører
• En kort introduktion til emnet med henvisninger til relevant litteratur. Den medfølgende
litteraturliste er vejledende og ikke udtømmende
• En skriftlig opgave. Der er 3 valgmuligheder. Den færdige opgave sendes til
ellenholm@dadlnet.dk , der er hovedkursusleder på kurset ”Geriatriske sygdomme II”. I
løbet af max 2 uger får du besked, om opgaven kan godkendes eller om der er brug for
yderligere arbejde med opgaven.
For at opnå godkendelse af dette kursusmodul skal du bestå den skriftlige opgave.
Maria Holte er ansvarlig for dette modul og vil give dig feedback på opgaven.
Den skriftlige opgave:
1. Lav en instruks der beskriver den initiale udredning, differentialdiagnostiske overvejelser
samt behandling af kronisk diarre hos den ældre patient. Skal desuden indeholde
beskrivelse af, hvornår og ved hvilke tilstande man bør viderehenvise til gastroenterologisk
specialeafdeling
2. Lav et ca. 10 min oplæg med udgangspunkt i fæces inkontinens herunder årsager,
udredning og behandling.
3. Beskriv håndteringen af ulcus hos den ældre patient. Fokus bør specielt være på den
forebyggende behandling og faktorer der øger risikoen for mavesår, den initiale behandling
af patienten med blødning samt beskrive af behandlingsvarighed og opfølgning skal også
indgå.
Din opgave vil blive bedømt på nedenstående kriterier.
Opgaven skal demonstrere:
1. at du har tilegnet dig grundlæggende viden om emnet
2. At du kan anvende den tilegnede teoretiske viden på en konkret patient/opgave
3. At du kan fremstille emnet klart og systematisk

Gastroenterologi.
De gastroeterologiske symptomer/tilstande hos den ældre medicinske patient spænder vidt. I dette
selvstudiemodul er fokus primært langt på 2 af de gastroenterologiske områder, som ikke sjældent ses hos
den ældre patient samt et lidt mindre område, der dog fortjener opmærksomhed, idet det har stor
betydning for patienten både fysisk, psykisk og socialt.
På nogle punkter ændrer gastroentestinalkanalens fysiologi sig med alderen, dette gælder bl.a.
absorptionen af visse mineraler, mens andre næringsstoffers absorption ikke nedsættes med alderen. For
galdeveje, pancreas og ventriklen sker der inden ændringer i den sekretoriske kapacitet med stigende
alder. Derimod påvirkes den entriske nervesystem.
Diare
Diare er defineret som mere end 3 afføringer dagligt og/eller afføringsvolumen på over 200 g/døgn. Diare
forekommer både hos ældre og yngre, men de tilgrundliggende mulige sygdomme er forskellige og varierer
i hyppighed, et faktum der skal tages med i overvejelserne, når der planlægges udredningsprogram for den
ældre patient. Diaréen kan hos den ældre patient have en uforholdsmæssig større betydning end hos den
yngre pga. større skrøbelighed overfor det medførende væsketab, elektrolytderangeret og påvirkning af
ernæringen. Ældre er i større risiko for at blive indlagt med diare, de er indlagt i længere tid og
mortaliteten er større end hos yngre bl.a. på grund af comorbiditet. Man må desuden være opmærksom på
at nogle former for gastroentestinale sygdomme hos ældre præsenterer sig med andre symptomer en hos
yngre 1 .
Akut diare skal lede opmærksomheden hen på infektion med patogene tarmbakterier, vira og parasitter.
Specielt Clostridium Difficile. Den ældre behandles oftere antibiotika, har nedsat immunforsvar og
behandles oftere med medicin der prædisponerer til infektion.
Det er også vigtigt at gennemgå patientens medicin, i det en del medicin kan være associeret med diare.
Kronisk diare kan bl.a. opdeles i en er sekretorisk og osmotisk diare. En lang række tilstande kan udløsende
for den sekretoriske diare. Mikroskopisk Kolit børe være med i overvejelserne, idet median alderen for
debut er 68 år. Karakteristisk for mikroskopisk kolit er, at patienten oplever tiltagende vandige løse
afføringer uden blod-, pus- eller slimtilblanding. Flere endokrine sygdomme kan ligeledes medføre diare.
Ved såvel akut som kronisk diare skal patientens medicinliste gennemgås og medicininduceret diare
ovevejes.
Osmotisk diare kan bl.a. udløses af malabsorptionstilstande herunder laktose intolerance. Magnesium og
andre dårlig absorberbare ioner kan ligeledes medføre osmotisk diare, et faktum der udnyttes ved
anvendelse af disse som laksativa, men som omvendt kan være medicinbivirkning, hvis magnesium
anvendes som antacida.
Ligeledes kan ældre også rammes af på inflammatorisk udløst diare. Symptomerne kan være pus og blod i
afføringen og skyldes inflammation i selv tarmvæggen og ulcerationer i mucosa. Mulige årsager er bl.a.
divertikulit, inflammatorisk tarmsygdom, infektioner og iskæmisk kolit.
Desuden skal man altid ud fra anamnesen og patientens symptomer overveje mulig cancersygdom ved
kronisk diare.
Listen over andre tilstande, der kan medføre diare er lang skal ikke nævnes her. Der henvises til
oversigtsartiklen, der gennemgår årsager, udredning og behandling af diare hos den ældre patient.
Øvre gastroentestinal blødning
Omfatter blødning fra esophagus, ventrikel og duodenum. Ca. 50 % af ulcus er Helicobacter pylori
associeret. Ca. 20 % af alle danskere er inficeret, men ikke alle udvikler ulcussygdom 5 . Mens duodunalsår er
hyppigst hos yngre, stiger forekomsten af ventrikelsår med alderen, ligesom forekomsten af H. Pylori stiger.
Derfor bør patienten undersøges for H. pylori, forskellige testmuligheder foreligger.

Udløsende årsag til ulcus hos H. pylori-negative patienter er oftest NSAID. Patogenesen er hæmning af
cyklooxygenase samt hæmning af dannelsen af prostaglandiner, der har en beskyttende effekt. Dette
medfører submukøse erosioner. 80 % alle patienter, der indlægges med blødende ulcus har anvendt
NSAID/ASA. Blandt perforerede ulcus hos den ældre patient er ca. halvdelen NSAID udløste. Blandt
patienter, der ikke tidl. har anvendt NSAID er der en signifikant reduktion i antal af ulcus ved at iværksætte
eradikationsbehandling.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at ældre patienter kan præsentere et andet symptombillede end det
man typisk forbinder med symptomer på ulcussygdom.
Den akutte behandling af blødning er primært kirurgisk, men vi skal stadig kunne få mistanken og
iværksætte initale behandling og foretage viderevisitering.
Afføringsforstyrrelser
Afføringsforstyrrelser omfatter diare, obstipation og fækal inkontinens. Sidstnævnte er et overset problem,
som patienten ikke nævner og klinikeren forsømmer at spørge ind til. Det har stor betydning for den
enkelte patient, da det fører til social isolation og forlegenhed 2 . Det medfører desuden øget risiko for
urinvejsinfektioner og decubitus.
I udredningen må man prøve at finde årsag og overveje behandling. Obstipation er nok den mest almindelig
årsag til fækal inkontinens og kan betragtes som ”overløbs”-inkontinens. Anden hyppig årsag er diare.
Derudover kan problemet skyndes reservoir dysfunktion og sphinterproblemer. Det er vigtigt at være
opmærksom på at inkontinens kan være sekundært til anden sygdom, herunder kognitive problemer og
neurologisk sygdom. Ca. 10 % af den ældre baggrundbefolkning oplever fæces inkontinens, mens tal fra
USA finder at over 50 % af patienterne på gerontopsykiatriske afdelinger og 80 % af hospitalsindlagte
patienter med demensproblematik oplever fækal inkontinens. Den initiale udredning udgøres af grundig
klinisk undersøgelse herunder rektal eksploration. Senere kan endoskopi komme på tale. Der findes
desuden en lang række billeddiagnostiske undersøgelser. Behandling spænder vidt og går fra helt enkelt at
have fokus på kost og afføringsvaner, biofeedback og kirurgi, nervestimulation og i yderste konsekvens
stomi. En del af de mere avancerede behandlingsformer er ikke afprøvet på ældre.
Litteratur:
1. Lawrence R, Schiller: Diarrhea and Malabsorption in the Elderly. Gastroentero Clin N
Am 38 (2009) 481-502
2. Syed H. Tariq: Fecal Incontinence in Older Adults. Clin Geriatr Med 23 (2007) 857-869
3. Alberto Pilotto et al: Optimal Management of Peptic Ulcer Disease in the Elderly. Drug
Aging 2010; 27 (7) 545-558
4. National Guideline udarbejdet af DSGH: Stig Borbjerg Laursen, Henrik Stig Jørgensen &
Ove B. Schaffalitzky de Muckadell (tovholder): Diagnostik og behandling af blødende
gastroduodenale ulcera. Kan ses på
http://www.mit.dsgh.net/index.php?option=com_content&view=article&id=18
&Itemid=60
5. National Guideline udarbejdet af DSGH: Peter Bytzer (tovholder); Jens Dahlerup; Jens
Ravn Eriksen; Dorte Jarbøl; Steffen Rosenstock; Signe Wildt: Diagnostik og behandling
af Helicobacter pylori infektion

UROLOGISKE LIDELSER HOS ÆLDRE
Selvstudiemodul udarbejdet af Hanne Pedersen
Til dette modul hører
• En kort introduktion til emnet med henvisninger til relevant litteratur. Som minimum skal man for at kunne
gennemføre opgave læse de 3 første artikler i litteraturlisten.
• En skriftlig opgave. Der er 3 valgmuligheder. Den færdige opgave sendes til ellenholm@dadlnet.dk, der er
hovedkursusleder på kurset ”Geriatriske sygdomme II”. I løbet af max 2 uger får du besked om opgaven kan
godkendes eller om der er brug for yderligere arbejde med opgaven.
For at opnå godkendelse af dette kursusmodul skal du bestå den skriftlige opgave.
Hanne Pedersen er ansvarlig for dette modul og vil give dig feedback på opgaven.
Den skriftlige opgave
1. Fortæl om en geriatrisk patient (virkelig eller hypotetisk) med LUTS. Beskriv overvejelser om symptomerne,
læg et udredningsprogram og begrund dit valg af undersøgelser. Diskuter og beskriv strategi for intervention
og mulig behandling.
2. Lav en instruks for udredning af inkontinens hos geriatriske patienter. Overvej i forbindelse hermed
grænsefladerne til urologer og gynækologer.
3. Forbered et undervisningsoplæg om urinvejsinfektioner og asymptomatisk bakteriuri hos gamle. Oplægget
skal vare 10-15 minutter og skal bestå af et PowerPoint show og et kort abstract (max 400 ord), som
beskriver de væsentligste punkter, som dit mundtlige oplæg vil indeholde.
Din opgave vil blive bedømt på nedenstående kriterier.
Opgaven skal demonstrere
1. At du har tilegnet dig grundlæggende viden om emnet.
2. At du kan anvende den tilegnede teoretiske viden på en konkret patient/opgave
3. At du kan fremstille emnet klart og systematisk

Introduktion til urologiske lidelser hos ældre
Vandladningsgener er hyppigt forekommende i en geriatrisk population. Urge og pollakisuri opleves af over 50 % af
+60 årige. Neurologiske sygdomme, der hyppigt forekommer i en geriatrisk population (apopleksi, Parkinson)
resulterer ofte i vandladningsforstyrrelser.
Inkontinens er – sammen med delir, decubiti, fald og funktionssvækkelse - beskrevet som et af de geriatriske
syndromer, der deler risikofaktorer og er udtryk for skrøbelighedsindicier, der bruges i geriatrisk vurdering og
visitation.
I vurderingen af vandladningsmønster og vandladningsgener blandt geriatriske patienter, er det vigtigt at erkende
vandladningens anatomi og fysiologi samt de forandringer, som de fraførende urinveje undergår med stigende alder.
Vandladningens fysiologi
Nedenstående illustrerer vandladningens fysiologi. Blæren har to funktioner; nemlig reservoir og tømningsorgan – 2
funktioner der under normale forhold udelukker hinanden. Normal fysiologisk kontrol over både fyldning og tømning
kræver 1) normale input suprapontint (lige fra erkendelse af behov for vandladning til afsluttet miktion), 2) normale
forbindelser mellem pons og det sakrale miktionscenter og 3) intakte perifere nerver. For at vandladning skal lykkes
kræver det samtidig kontraktion af detrusor og afslapning af schincter og bækkenbund - dette koordineres i
miktionscentret i pons. Perifert innerveres detrusor fra S2-S4 af cholinerge fibre. Det somatiske nervesystem i
bækkenet sørger for innervering af externe schincter og bækkenbund. Den interne schincter, som ikke er under viljens
kontrol innerveres fra det sympatiske nervesystem med adrenerge fibre.

Aldersforandringer
Med alderen sker fysiologisk et tab af celler i blærevæggen resulterende i nedsat detrusorkraft, hvilket øger risikoen for
dårlig blæretømning med tendens til residualurin. Blærevæggen infiltreres af bindevæv, hvilket resulterer i mindre
eftergivelighed og mindre blærekapacitet og der opstår tendens til imperiøsitet og urge. Rent praktisk betyder det at man
med alderen får en funktionel mindre blærekapacitet og at man derfor hyppigere skal lade vandet og dårligere tåler at
vente. Østrogen influerer på epitheltykkelse, muskeltonus og vaskularitet i det urogenitale væv og hos kvinder resulterer
tab af østrogenproduktion efter menopausen i atrofi af slimhinde i blære og urethra. pH ændres med ændret
bakterieflora til følge og lukketryk i urethra mindskes fordi lumen bliver større og atrofi af støttevæv øger risiko for
nedsynkning.
Urologiske lidelser og tilstande hos den gamle patient
De hyppigste urologiske tilstande og lidelser i en geriatrisk population er
1. LUTS (lower urinary tract symptoms) hos både mænd (med eller uden BPH (benign prostata hypertrofi)) og
hos kvinder
2. Inkontinens
3. Urinvejsinfektioner
LUTS forekommer blandt både ældre mænd og kvinder. Symptomerne kan opdeles afhængig af, om de primært
relaterer sig til selve miktionen eller til blærefunktionen som reservoirfunktion. I vurderingen af LUTS indgår en
grundig anamnese inkluderende medicinanamnese samt en objektiv undersøgelse tilpasset den individuelle patient. I
håndtering af LUTS fokuseres der på vandladningsmønster, evt. tilstedeværelse af infektion, vurdering af
blærehyperaktivitet (detrusor hyperactivity (DH) evt. blæredysfunktion (DHIC) Detrusor hyperactivity with impaired
contractility), urinretention, evt. afløbshindring (hyppigst hos mænd grunder prostata hypertrofi, men kan også ses hos
kvinder ved descensus).
Inkontinens er hyppigt forekommende hos ældre fra op til 20 % hos hjemmeboende ældre til over 50 % hos
plejehjemsbeboere. Tilstanden er forbundet med store omkostninger – både psykosocialt for den enkelte og økonomisk
for samfundet. Man kan opdele urininkontinens i ”sand” eller ”falsk/funktionel” inkontinens afhængig af om
inkontinens tilstanden er betinget af forhold, der knytter sig til vandladningen eller forhold, der ikke primært knytter sig
til vandladningen (eksempelvis gangbesvær, der hindrer i at nå toilettet i tide, gigt i fingre, der besværliggør afklædning
inden toiletbesøg osv.). Herudover kan inkontinens inddeles i 1)stress inkontinens 2) urgeinkontinens 3)
overløbsinkontinens og 4) blandingstyper. Som det er beskrevet ovenfor er urge - som en del af LUTS - hyppigt
forekommende med stigende alder, og når den hyppige, abrupt indsættende og bydende vandladningstrang resulterer i
læk, bliver der tale om urgeinkontinens, hvilket er hyppigst forekommende inkontinenstype hos ældre, og resulterer i
store ”læk-voluminae”. I modsætning hertil ses ved stress inkontinens, der skyldes nedsat nedsat lukketryk i urethra
(som regel grundet svækket blærebund) små ”læk-voluminae”. Overløbsinkontinens er ikke hyppig. Det skyldes
detrusor underaktivitet, som kan opstå som følge af længerevarende obstruktion, der svækker detrusor i en grad, så den
nærmest bliver erstattet af bindevæv, og derfor ikke fungerer når obstruktionen hæves – eksempelvis hos mænd, der
bliver prostata-opererede. Genesen kan også være neurologisk på sakralt niveau eller generaliseret neuropati (DM,
alkohol; B12 mangel).
Urinvejsinfektioner er den hyppigst forekommende infektion hos gamle og spænder hos geriatriske patienter over et
bredt spektrum fra ukompliceret cystit til livstruende urosepsistilstande. Residualurin og KAD disponerer til
urinvejsinfektioner og tilbagevendende urinvejsinfektioner kan være en indikation for urodynamisk vurdering. Et
særligt område er bakteriuri uden infektion; asymptomatisk bakteriuri, som kun skal behandles ved nært forestående
urologiske indgreb – nogle steder behandler man også forud for indsættelse af ledalloplastik eller pacemaker.

Litteraturliste
1. Griebling TL. Urinary Incontinence in the Elderly. Clin Geriatr Med 25 (2009) 445-457.
2. Nicolle LE. Urinary Tract Infections in the Elderly. Clin Geriatr Med 25 (2009) 423-436.
3. Gammack JK. Lower Urinary Tract Symptoms. Clin Geriatr Med 26 (2010) 249-260
4. Taylor JA, Kuchel GA. Detrusor underactivity: Clinical features and pathogenesis of an underdiagnosed
geriatric condition. J Am Geriatr Soc. 2006 Dec;54(12):1920-32.
5. Wagenlehner FM, Naber KG, Weidner W. Asymptomatic bacteriuria in elderly patients: significance and
implications for treatment. Drugs Aging. 2005;22(10):801-7.
6. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy
implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc. 2007 May;55(5):780-91.
7. DAN-PSS skema findes på følgende link http://www.ddrp.dk/pdf/danpss.pdf
8. Klaringsrapporter om udredning af urininkontinens hos geriatriske patienter
http://www.danskselskabforgeriatri.dk/skov/dok/Udredning%20og%20behandling%20af%20urininkontinens%
20hos%20geriatriske%20patienter.pdf
GOD FORNØJELSE MED OPGAVEN

Væske- og elektrolytforstyrrelser hos ældre.
Selvstudie modul. Udarbejdet af Ellen Holm.
Til dette modul hører
• En kort introduktion til emnet. I introduktionen er der
henvisninger til relevant litteratur.
• Nogle artikler om væske- og elektrolytforstyrrelser. Som
minimum skal du for at kunne gennemføre opgaven
læse de artikler, som i introduktionen er markeret med
et bogsymbol.
• En skriftlig opgave. Der er 3 valgmuligheder. Den
færdige opgave sendes til ellenholm@dadlnet.dk og i
løbet af max 2 uger får du besked om opgaven kan
godkendes eller om der er brug for yderligere arbejde
med opgaven.
For at opnå godkendelse af dette kursusmodul skal du bestå
den skriftlige opgave. Ellen Holm er ansvarlig for dette
modul og vil give dig feedback på opgaven.
Den skriftlige opgave.
Du kan vælge mellem:
1. Fortæl om en patient (virkelig eller hypotetisk) med
væske-og/eller elektrolytforstyrrelser. Beskriv
udredningsprogram, og begrund de valgte
undersøgelser. Beskriv og begrund behandlingsvalg.
2. Lav en instruks for udredning og behandling af
hyponatriæmi
3. Forbered et undervisningsoplæg om dehydrering.
Oplægget skal vare 10-15 minutter og skal bestå af et
powerpoint show og et kort abstract (max 400 ord), som
beskriver de væsentligste punkter, som dit mundtlige
oplæg vil indeholde.

Din opgave vil blive bedømt på nedenstående kriterier.
Opgaven skal demonstrere :
Introduktion til
4. at du har har tilegnet dig grundlæggende viden
om emnet
5. At du kan anvende den tilegnede teoretiske viden
på en konkret patient/opgave
6. At du kan fremstille emnet klart og systematisk
Væske og elektrolytforstyrrelser hos ældre.
De 2 klinisk hyppigste og mest betydningsfulde tilstande hos
ældre medicinske patienter er hyponatriæmi og dehydrering. De
kan være til stede samtidig eller hver for sig.
Dehydrering. Dette er en hyppig diagnose, men i virkeligheden
også en diagnose, som er meget vanskelig at stille hos gamle –
og som formentlig bliver misbrugt som en slags brokkasse, når
det ikke rigtig er klart, hvad der er galt med et gammelt
menneske. Paradoksalt nok er det netop dehydrerede gamle,
der oftest nævnes som eksempel på de gamle, der ikke behøves
komme på hospital, men blot kan indlægges på en akutstue på
et plejehjem. Det er paradoksalt, fordi diagnosen er så usikker
og derfor vanskeligt kan stilles i hjemmet, og fordi dehydrering i
de fleste tilfælde må opfattes som et sygdomstegn, der skal
udredes. Ligesom anæmi er et symptom, der kræver udredning
og blodtransfusion, er dehydrering et symptom der kræver
udredning og væske transfusion eller peroral rehydrering.
Patofysiologi: Nyrens evne til at koncentrere urinen reduceres
med alderen. Årsagen er dels en aldersrelateret reduktion i GFR
og dels en forringet evne til reabsorption af NaCl i det
ascenderende ben i Henles slynge. Dette giver anledning til
Læs oversigtsartikel om
dehydrering
Thomas et al 1 : Understanding
clinical dehydration and its
treatment
Dehydrering hos gamle
Objektiv us.
Lavt blodtryk, ortostatisk BTfald,
delirium,( nedsat
hudturgor, tørre slimhinder).
Blodprøver
Oftest hyponatriæmi men
hypernatriæmi er heller ikke
ualmindeligt, creatinin,
carbamid og urat i plasma er
forhøjede, u-Na er lav (hvis der
ikke gives diuretika),
creatinin/carbamid ratio < 12

educeret hypertonicitet i medulla, en deraf betinget reduktion i
effekten af antidiuretisk hormon og en heraf følgende reduceret
reabsorption af vand. Under normale forhold og steady state
afgøres saltudskillelsen i urinen af indtaget i kosten. Nyrens evne
til at tilpasse saltudskillelsen til indtaget reduceres med alderen.
Hvis man eksempelvis er akut syg og har ringe saltindtag i en
periode tager det lang tid for den gamle nyre at tilpasse sig
denne situation og reducere saltudskillelsen. Tørstfølelsen
reduceres med alderen og sammen med den forringede evne til
at udskille en koncentreret urin øger dette risikoen for
dehydrering.
Symptomer: De almindeligt kendte kliniske tegn som nedsat
hudturgor, tørre slimhinder og dårlig venefylde er ikke til megen
nytte, fordi disse i en vis udstrækning er helt normale
aldersbetingede forandringer eller bivirkninger af medicin som
hyppigt anvendes hos gamle (Gamle mennesker har en mere tør
og uelastisk hud på grund af aldresrelateret tab af kollagene og
elastiske fibre, f.eks. anticholinergica og diuretika kan give tørre
slimhinder). Lavt blodtryk er et godt indicium for dehydrering,
især hvis der er ortostatisk fald. Men det er også et sent
symptom – det kræver en ret kraftig dehydrering før dette
symptom er til stede.
Paraklinik: der kan være hypo- eller hypernatriæmi, hypo- eller
hyperkaliæmi og forhøjet creatinin, carbamid og urat i plasma. I
mange lærebøger anføres som et yderligere tegn på
dehydrering, at ratio mellem creatinin og carbamid bliver lavt –
sagt med andre ord stiger p-carbamid relativt mere end pcreatinin.
Dette skyldes en passiv tilbagereabsorption af
carbamid fra tubulusvæsken i proximale tubuli. Carbamid er
knyttet til reabsorptionen af Na og vand. Ved dehydrering
reabsorberes en større mængde natrium og vand og som følge
heraf også carbamid. Man skal naturligvis være opmærksom på
om produktionen af carbamid er påvirket f.eks. på grund af
gastrointestinal blødning (høj carbamid produktion) eller lav
protein indtagelse (lav carbamid produktion). Når blot man tager
dette i betragtning er lavt creatinin/carbamid ratio et meget
brugbart indicium for dehydrering. I engelsksprogede artikler og
lærebøger anvendes andre enheder for carbamid og creatinin.
Omregnet til de almindeligt anvendte danske enheder med
creatinin i umol/l og carbamid i mmol/l taler et
creatinin/carbamid ration < 12 for dehydrering (til daglig kan
man for nemheds skyld operere med ratio < 10).
Hvorfor opstår der ved
dehydrering nogen gange
hyponatriæmi (det
almindeligste) og andre gange
hypernatriæmi?
Hvor mange salttabletter
skal man ordinere for at det
svarer til indholdet i en liter
isoton saltvand?

Eksempel: når et gammelt menneske har creatinin på 100 og
carbamid på 14, er der - hvis man kan udelukke gastrointestinal
blødning - med stor sandsynlighed tale om dehydrering eller
overbehandling med diuretika. En høj urat underbygger denne
mistanke.
Det er altid værd at overveje om rehydrering kan foregå peroralt
med væske og salttabletter. Anvendelse af drop er - skønt oftest
ukompliceret - en risikofaktor for udvikling af delirium og fald
(og phlebit).
Hvor meget skal et gammelt menneske drikke?
Evnen til at koncentrere urinen er lidt dårligere hos gamle end
hos unge. Tørstfølelse indtræder senere (ved en højere
plasmaosmolalitet) hos gamle end hos unge. Gamle får ofte
diuretika, nogen gange på ret løs indikation (f.eks. hævede ben
eller dyspnoe) og nogen gange i uforholdsmæssigt høje doser.
Patienter med inkontinens og/eller gangproblemer kan vælge at
nedsætte væskeindtaget for at reducere antallet af toiletbesøg.
Af alle disse grunde er gamle mennesker mere udsatte for
dehydrering end unge, og det er et problem der har været stor
opmærksomhed på. De fleste hjemmehjælpere og
familiemedlemmer ved at gamle skal sørge for at drikke
”meget”. Problemet er bare, at den gamle nyres evne til at
fortynde urinen også er nedsat. Et stort væskeindtag kan derfor
være medvirkende til at der opstår hyponatriæmi, se senere.
Man kan altså ikke bare ukritisk sige til gamle, at de skal drikke
meget. Man er nødt til at se på deres sygdoms- og medicinprofil
i øvrigt og finde ud af, hvad der er rimeligt og tilstrækkeligt for
den enkelte. Heldigvis ser det ud til, at de fleste gamle ligesom
unge kan klare sig med at drikke, når de føler tørst, og at den
megen fiksering på gamles væskeindtag er overdreven (men det
er ikke velundersøgt). Man kan forsøge at regne lidt på det.
Regneeksempel:
Forudsætning for regneeksemplet i tekstboksen er, at vi groft
skønner at vandindhold i kosten + oxidationsvand går lige op
med vandtab fra hud, respirationsveje og
gastrointestinalkanalen, således at urinmængde skal balancere
med væskeindtag. En almindelig dansk gennemsnitskost giver et
osmolært load på ca. 800 mmol/døgn. Når man yderligere
betænker, at en del gamle er småtspisende med et osmolært
load på formentlig væsentligt mindre end 800 mosmol/døgn
REGNEEKSEMPEL
Et ungt menneske kan
koncentrere urinen op til ca.
1200 mmol/l. Det kræver en
diurese på 800/1200 = 0,66
l/døgn
Et gammelt menneske kan
koncentrere urinen til max ca.
900 mmol/l. Det kræver en
diurese på 800/900=0,9l/døgn

forstår man bedre, at mange gamle faktisk klarer sig med et
forbavsende lille væskeindtag.
Hyponatriæmi.
Hyponatriæmi er erfaringsmæssigt et vanskeligt tema. Inden i
læser videre vil jeg derfor foreslå, at I læser de 2 vedlagte
oversigtsartikler (eller en af dem) 2, 3 .
Patofysiologi. Overordnet kan hyponatriæmi forekomme ved
overhydrering , normohydrering eller dehydrering. I denne
forbindelse skal normohydrering forstås som klinisk
normohydrering dvs. at der ikke er synlige generaliserede
ødemer, lungestase eller ascites. Dehydrering kan forekomme
både med hypernatriæmi og hyponatriæmi. Ved svær
dehydrering (10 % volumentab) kan produktion af vasopressin
(ADH) stimuleres via volumen receptorer i de store centrale kar
og dette giver anledning til øget reabsorption af vand i
samlerørene på trods af lav p-osmolalitet. Man kan sige, at
kroppen prioriterer volumen over hensynet til osmolalitet.
Hyponatriæmi og klinisk normohydrering skyldes i langt de fleste
tilfælde SIADH.
En patient med SIADH er klinisk normohydreret, men i
virkeligheden er der tale om en let overhydreringstilstand, hvor
der er overskud af vand i forhold til NaCl. Det forhøjede ADH
fører nemlig til let overfyldning, der via baroreceptorer hæmmer
saltretinerende hormonsystemer. Man taler derfor også her om
fortyndings-hyponatriæmi. Mange sygdomme kan forårsage
SIADH. Disse kan overordnet grupperes som maligne,
lungemedicinske eller intracerebrale sygdomme. En særlig
baggrund for hyponatriæmi, som af og til ses hos ældre, er den
hyponatriæmi, som skyldes et ringe proteinindtag (”tea and
toast diet”). Et ringe proteinindtag giver en nedsat
carbamidproduktion og dermed et nedsat osmotisk load til at
”trække” vandudskillelsen i nyrerne. Hvis en meget proteinfattig
kost ledsages af et normalt eller stort væskeindtag (mange
pårørende og hjemmepleje opfordrer gamle til at ”drikke
rigeligt”), kan det derfor føre til hyponatriæmi. Sidst men ikke
mindst kan hyponatriæmi skyldes medicin. Hyponatriæmi ved
medicin kan for nogle medikamenter rubriceres som
medicinudløst SIADH, i andre tilfælde er mekanismen uklar. De
hyppigst involverede medikamenter hos ældre patienter er
thiazider, SSRI- præparater samt anitiepileptika herunder især
carbamazepin.
Læs Adrogue et al. 2000
og/eller
Holm et al. 2004
Artiklen af Berl et al
giver en god forklaring
på hvorfor protein i
kosten er vigtig i
relation til forekomst af
hyponatriæmi

Symptomer. Symptomerne kan strække sig fra ganske lette som
almen utilpashed, træthed og hovedpine til mere alvorlige som
delirium, coma og kramper. Symptomerne er principielt
reversible, men der kan gå måneder efter behandling af et
hyponatriæmiudløst delirium til en patient har genvundet sin
normale kognitive funktion. Også en let hyponatriæmi med p-Na
omkring 130 mmol/l kan hos ældre give symptomer i form af
f.eks. gangusikkerhed og kognitiv dysfunktion.
Diagnose. Det er i de fleste situationer muligt klinisk at vurdere,
om der er overhydrering. Dog skal man huske at ødemer ved
overhydrering er generaliserede, ikke lokale som f.eks.
ankelødemer betinget af perifer venøs insufficiens. Det kan være
meget vanskeligt klinisk at vurdere, om der er dehydrering eller
normohydrering. Der er heller ingen sikre parakliniske fund, som
kan afgøre dette spørgsmål. Der er dog en række kliniske og
parakliniske indicier, som taler for enten dehydrering eller
normohydrering, se tabel 1 nedenfor. SIADH er en
eksklusionsdiagnose. I tabel 2 er skematisk vist forslag til en
diagnostisk tilgang.
Behandling afhænger af årsagen. Når et gammelt menneske
indlægges med hyponatriæmi, er der næsten altid tale om
kronisk hyponatriæmi, og det er vigtigt at huske, at korrektion
da skal foregå langsomt.
Diagnostiske kriterier for SIADH
Hypoosmolalitet i plasma
U-osmolalitet > 100 mosmol/l
U-Na >20 mmol/l
Normal nyre-, leverfunktion
Ingen hjerteinsufficiens
Ingen myxødem eller
binyrebarkinsufficiens
Ingen generaliserede ødemer

Tabel 1. Kliniske og parakliniske indicier, som kan anvendes i differentialdiagnostik ved hyponatriæmi
med baggrund i dehydrering eller normohydrering (oftest som følge af SIADH)
Dehydrering Hyponatriæmi og klinisk normohydrering
Kognitiv påvirkning + +
Legemsvægt Reduceret i forhold til
habituelle
Lavt blodtryk eller
ortostatisk
blodtryksfald
+ -
Tørre slimhinder + -
U-Na
(fravær af generaliserede ødemer)
uændret
< 20 mmol/kg >20 mmol/kg (patienter med meget ringe saltindtag
kan have udskillelse < 20 trods SIADH)
U-osmolalitet* 100 mosmol/kg
Creatinin/karbamid
ratio
(når creatinin måles i
umol/l
og karbamid i mmol/l)
< 12 >12

Tabel 2. Forslag til fremgangsmåde til patient med hyponatriæmi.
Primær mistanke Handling, trin 1 Handling trin 2
Medicin udløst pausér/seponer
medikament
Dehydrering Giv isoton NaCl iv, hold
pause med evt. diuretika
Overhydrering Optimer behandling af
grundsygdom.
Symptomatisk
behandling med
diuretika og
væskebegrænsning
Normohydrering Udeluk myxødem,
binyrebarkinsufficiens,
mål U-Na og Uosmolalitet
og samtidig
p-Na. Hvis patienten er i
diuretika behandling
skal disse pauseres 1
døgn forud for
urinundersøgelsen.
Ved fortsat hyponatriæmi, genovervej diagnosen
Ved manglende stigning i p-Na,
genovervej diagnosen
Ved manglende effekt, overvej tilsyn fra organspecialist
Hvis myxødem og binyrebarkinsufficiens er udelukket og
der er høj U-Na og U-osmolalitet er diagnosen SIADH.
Iværksæt væskerestriktion og overvej mulige årsager til
SIADH.
Hvis der er lav U-Na og høj U-osmolalitet genovervej
diagnosen – patienten er formentlig dehydreret.

Om thiazid
Thiazid er den hyppigste enkeltstående årsag til klinisk
betydningsfuld hyponatriæmi. Man kan have fået thiazid i
mange år og tålt det godt og så på et eller andet tidspunkt ikke
tåle det mere. Det synes som om udvikling af hyponatriæmi i
forbindelse med thiazider er en slags idiosynkratisk reaktion.
Altså at individer, der udvikler denne reaktion reagerer på en
speciel måde overfor stoffet. Dette er meget fint beskrevet i 2
arbejder af henholdsvis Clark et al 4 og Friedman et al 5 .
Når en person én gang har haft hyponatriæmi i forbindelse med
thiazid bør man derfor afstå fra thiazidbehandling fremover
(anfør CAVE thiazid).
Ældre patienter som indlægges med hyponatriæmi har meget
ofte haft hyponatriæmi tidligere. Der synes at være noget
iboende den enkelte patient, som giver risiko for hyponatriæmi
(kompromitteret evne til fritvandsclarance? let grad af SIADH?) .
Hos en patient som én gang har haft hyponatriæmi, bør man
derfor være varsom, når man ordinerer lægemidler, som er
kendte for at kunne give hyponatriæmi. De medikamenter der
hyppigst volder problemer i det geriatriske patientklientel er
udover thiaziderne SSRI-præparater , antiepileptika (især
carbamazepin) og minirin.
1. Thomas DR, Cote TR, Lawhorne L, Levenson SA,
Rubenstein LZ, Smith DA, et al. Understanding clinical
dehydration and its treatment. J Am Med Dir Assoc. 2008; 9(5):
292-301.
2. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J
Med. 2000; 342(21): 1581-9.
3. Holm EA, Faber JO, Jespersen B. Hyponatriæmi.
Ugeskr Laeger. 2004; 166(45): 4023-6.
4. Clark BA, Shannon RP, Rosa RM, Epstein FH.
Increased susceptibility to thiazide-induced hyponatremia in the
elderly. J Am Soc Nephrol. 1994; 5(4): 1106-11.
5. Friedman E, Shadel M, Halkin H, Farfel Z. Thiazideinduced
hyponatremia. Reproducibility by single dose
rechallenge and an analysis of pathogenesis. Ann Intern Med.
1989; 110(1): 24-30.