Vurdering af systematiske oversigtsartikler og kliniske guidelines
Vurdering af systematiske oversigtsartikler og kliniske guidelines
Vurdering af systematiske oversigtsartikler og kliniske guidelines
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Vurdering</strong> <strong>af</strong> <strong>systematiske</strong><br />
<strong>oversigtsartikler</strong> <strong>og</strong> <strong>kliniske</strong><br />
<strong>guidelines</strong><br />
Evidensbaseret Praksis – DF Region Nord<br />
Marts 2011<br />
Jane Andreasen, udviklingsterapeut <strong>og</strong><br />
forskningsansvarlig, MLP.<br />
Ergoterapi- <strong>og</strong> fysioterapi<strong>af</strong>delingen, Aalborg Sygehus
Systematiske <strong>oversigtsartikler</strong><br />
• Sammenfatter <strong>og</strong> overskueliggør en (måske)…stor<br />
mængde tilgængelig faglitteratur- ofte detaljeret<br />
beskrivelse <strong>af</strong> hver inkluderet enkeltundersøgelse<br />
<strong>og</strong> én samlet konklusion<br />
• Flere data giver større præcision<br />
• Systematiske <strong>oversigtsartikler</strong> <strong>af</strong> RCT´s udgør som<br />
oftest den bedste enkeltstående kilde til information<br />
om en bestemt interventionseffekt <strong>og</strong> dermed et<br />
uvurderligt redskab for praktikere
Systematiske <strong>oversigtsartikler</strong><br />
• Mål:<br />
– systematisk oversigt over et bestemt emnes evidens<br />
– systematisk (ikke narrativ)<strong>og</strong> eksplicit metodol<strong>og</strong>i<br />
– derved minimere potentielle biaskilder<br />
– Hvor:<br />
– PubMed<br />
– Cochrane Library<br />
– OTseeker<br />
– PeDro
Metaanalyser<br />
• Metaanalyser er <strong>og</strong>så <strong>systematiske</strong><br />
<strong>oversigtsartikler</strong>, som anvender statistiske<br />
metoder til at analysere resultater/outcome<br />
• Forudsætningen for at gennemføre en<br />
metaanalyse er samme<br />
patientgruppe/population, interventioner<br />
<strong>og</strong> effektmål<br />
• Heter<strong>og</strong>enitet <strong>og</strong> hom<strong>og</strong>enitet
Kritisk vurdering <strong>af</strong> evidens for<br />
interventionseffekt ved systematisk<br />
review/MA<br />
• Et godt fundamentet for en kritisk<br />
vurdering <strong>af</strong> SR/MA er kritisk at kunne<br />
vurdere randomiserede undersøgelser
<strong>Vurdering</strong> <strong>af</strong> <strong>systematiske</strong><br />
<strong>oversigtsartikler</strong>s validitet<br />
• Var det klart, hvilke undersøgelser, der<br />
skulle bedømmes?<br />
• Blev de fleste relevante studier bedømt?<br />
• Blev kvaliteten <strong>af</strong> de evaluerede studier<br />
bedømt?
Var det klart, hvilke undersøgelser,<br />
der skulle bedømmes?<br />
• Klar definition <strong>af</strong> formål, omfang <strong>og</strong> emne for<br />
deres gennemgang INDEN søgning for at undgå<br />
selektive gennemgange<br />
• Klart definere <strong>og</strong> beskrive KRITERIER for<br />
inklusion <strong>og</strong> eksklusion <strong>af</strong> studier<br />
• Inklusion- <strong>og</strong> eksklusionskriterier bør beskrive:<br />
– population<br />
– interventioner<br />
– outcome
Blev de fleste relevante studier<br />
bedømt?<br />
(1)<br />
• Stærke <strong>oversigtsartikler</strong> skal identificere størstedelen <strong>af</strong><br />
relevante studier;<br />
– hvis ikke kan man fejlagtigt konkludere ringere evidens end der<br />
reelt er<br />
– eller mulighed for at de ikke fundne studier systematisk har<br />
andre konklusioner, hvilket er en alvorlig bias<br />
• Søgeprocessen er enormt tidskrævende <strong>og</strong> indebærer<br />
– Søgning i databaserne<br />
– Håndsøgning<br />
– Referencelister<br />
– Opmærksomhed på bias
Bias <strong>og</strong> SR/MA(Cochrane Handbook)<br />
• Publication bias The publication or non-publication of research findings,<br />
depending on the nature and direction of the results<br />
• Time lag bias The rapid or delayed publication of research findings,<br />
depending on the nature and direction of the results<br />
• Multiple (duplicate) publication bias The multiple or singular publication<br />
of research findings, depending on the nature and direction of the results<br />
• Location bias The publication of research findings in journals with different<br />
ease of access or levels of indexing in standard databases, depending on<br />
the nature and direction of results.<br />
• Citation bias The citation or non-citation of research findings, depending on<br />
the nature and direction of the results<br />
• Language bias The publication of research findings in a particular<br />
language, depending on the nature and direction of the results<br />
• Outcome reporting bias The selective reporting of some outcomes but not<br />
others, depending on the nature and direction of the results
Blev de fleste relevante studier<br />
bedømt?(2)<br />
• Egentlig/Reel alder på den <strong>systematiske</strong><br />
oversigtsartikel<br />
– Eks. Grimshaw 1998/2004<br />
Vælg de nyeste først eller hvis dette ikke er<br />
muligt så bør man suplere med nyere<br />
undersøgelser/RCT
Blev kvaliteten <strong>af</strong> de evaluerede<br />
studier bedømt?(1)<br />
• En SO skal opnå ikke-biaspåvirkede<br />
vurderinger <strong>af</strong> interventionseffekt ved:<br />
– at ignorere studier <strong>af</strong> ringe kvalitet<br />
– minimumskriterier for kvaliteten i us.eks:<br />
• randomisering<br />
• deltager – <strong>og</strong> bedømmerblindet<br />
• anvende tjeklister(PEDro, Cochrane,….), d<strong>og</strong><br />
ingen konsensus om den bedste….<br />
• studiernes metodol<strong>og</strong>iske kvalitet bør vurderes<br />
uden hensyn til resultat
Blev kvaliteten <strong>af</strong> de evaluerede<br />
studier bedømt?(2)<br />
• Kvalitetsvurderingerne skal tages i<br />
betragtning i konklusionen på SO<br />
• Obs; n<strong>og</strong>le SO gennemfører Qvurderinger<br />
men anvender ikke dette i<br />
konklusionen, check dette.
Hvad siger evidensen?<br />
• Stemmeoptællingsmetoden<br />
• Evidensniveaumetoden<br />
• GRADE<br />
• Metaanalysen
Evidenshierarki<br />
Styrke Design<br />
1a. SR/MA <strong>af</strong> RCT´s<br />
1b. RCT<br />
1c. All or none<br />
2a. SR <strong>af</strong> kohorte studier<br />
2b. Kohorte studier <strong>og</strong> low<br />
quality RCT<br />
2c. Database studier<br />
3a. SR <strong>af</strong> Case-Controlus.<br />
3b. Case-Control<br />
4. Case series, low quality Kohorte<br />
& C-C<br />
5. Ekspertvurdering
Metaanalyse – eksempel(Jamtved et al.<br />
2003)
Hvad kan SO give viden om:<br />
• stemmetælling <strong>og</strong> evidensniveau er ikke<br />
gode alternativer til metaanalyse, aktuel<br />
viden kan opnås alligevel:<br />
– en detaljeret beskrivelse <strong>af</strong> hvert studie<br />
– estimaterne for hvert studie er vist i et<br />
diagram eller tabel, som desuden ofte viser<br />
studiets metodol<strong>og</strong>iske kvalitet,<br />
patientgruppen, intervention & resultat
Checkliste Systematiske<br />
Oversigtsartikler <strong>og</strong> metaanalyser<br />
• Intern validitet<br />
• Ovrordnet bedømmelse <strong>af</strong><br />
analysen/artiklen<br />
• Beskrivelse <strong>af</strong> studiet<br />
• Generelle kommentarer
Checkliste 1: Systematiske <strong>oversigtsartikler</strong> <strong>og</strong> metaanalyser<br />
Forfatter, titel:<br />
Tidsskrift, år:<br />
Checkliste udfyldt <strong>af</strong>:<br />
1. INTERN PÅLIDELIGHED<br />
Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt?<br />
1.Er der en vel<strong>af</strong>grænset <strong>og</strong> relevant klinisk<br />
problemstilling?<br />
1.Er der en beskrivelse <strong>af</strong> den anvendte<br />
metodol<strong>og</strong>i?<br />
1.Var litteratursøgningen tilstrækkelig grundig til<br />
at identificere alle relevante undersøgelser?<br />
1.Var undersøgelsernes kvalitet vurderet <strong>og</strong> taget<br />
i betragtning?
1.Berører analysen alle potentielle positive <strong>og</strong><br />
negative effekter <strong>af</strong> interventionen?<br />
1.Var det rimeligt at kombinere<br />
undersøgelserne?<br />
1.Kan analysens konklusion udledes fra den<br />
præsenterede evidens?<br />
2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF ANALYSEN/ARTIKLEN<br />
1.I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at<br />
minimere bias?<br />
Anfør ++, + eller ÷.<br />
1.Hvis bedømt som + eller ÷, i hvilken retning<br />
kan bias påvirke undersøgelsesresultatet?<br />
1.Er analysens resultat direkte anvendeligt på<br />
MTV’ens patientmålgruppe?
3. BESKRIVELSE AF STUDIET<br />
1.Hvilke typer studier inkluderes i<br />
oversigtsartiklen?<br />
(randomiserede kontrollerede forsøg (RCT),<br />
kontrollerede <strong>kliniske</strong> forsøg (CCT), Kohorte, Casecontrol<br />
undersøgelser).<br />
1.Hvilke behandlinger (interventioner) er taget<br />
i betragtning?<br />
1.Hvilke resultater (outcome) er anført?<br />
(fx gavnlige, skadelige).<br />
1.Er der anført statistiske mål for<br />
usikkerheden?<br />
I hvilken retning gik den målte effekt?<br />
1.Er potentielle confoundre taget i betragtning?<br />
(Dette er specielt vigtigt, hvis andre end RCTstudier<br />
er inddraget i oversigtsartiklen).<br />
1.Hvad karakteriserer<br />
undersøgelsespopulationen?<br />
(køn, alder, sygdomskarakteristika i<br />
populationen,<br />
sygdomsprævalens).<br />
1.Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret?<br />
(fx by, land, hospital, ambulatorier, almen<br />
praksis, amt).
4. GENERELLE KOMMENTARER
<strong>Vurdering</strong> <strong>af</strong> <strong>kliniske</strong><br />
retningslinjer
Editorial i British Medical Journal, 2008 <strong>af</strong><br />
Oxman, Glasziou & Williams:<br />
• ” The bottom line is that clinicians need<br />
<strong>guidelines</strong> and use them all the time, but they<br />
should not accept recommendations uncritically.<br />
To serve their patients well, they must be able to<br />
make informed judgement about which<br />
<strong>guidelines</strong> are appropriate, and what to do when<br />
recommendations conflict with one another.”
Definition<br />
• Kliniske retningslinjer er systematisk<br />
udviklede erklæringer, der hjælper<br />
praktikere <strong>og</strong> patienter med at træffe<br />
<strong>af</strong>gørelser om behørig behandling under<br />
specifikke omstændigheder<br />
(Field & Lohr, 1992)
Formål<br />
• At skabe en informationskilde <strong>af</strong> høj<br />
kvalitet for både praktiker <strong>og</strong> patient, så de<br />
sammen kan diskutere muligheder for<br />
behandling, fordele <strong>og</strong> risici <strong>og</strong> sammen<br />
tage en fælles <strong>og</strong> velunderbygget<br />
beslutning om, hvordan behandlingen skal<br />
forløbe
En klinisk retningslinje giver<br />
viden om<br />
• EKR dækker som oftest hele processen ved<br />
sygdomsbehandling med mange <strong>kliniske</strong><br />
spørgsmål<br />
• Evidensbaserede <strong>kliniske</strong> retningslinjer samler<br />
klinisk forskning <strong>af</strong> høj kvalitet samt bidrag fra<br />
<strong>kliniske</strong> eksperter <strong>og</strong> patienter med det formål at<br />
formulere pålidelige anbefalinger til praksis<br />
• Monofaglig
Søgning efter <strong>kliniske</strong><br />
• Artikeldatabaser<br />
• Medline<br />
• Pedro<br />
retningslinjer<br />
• Cinahl<br />
• Flere sites med nationale pr<strong>og</strong>rammer kan ses i<br />
”Evidensbaseret praksis” (Hagen et al., 2008<br />
p.249)
Søgning efter <strong>kliniske</strong><br />
retningslinjer<br />
• Retningslinjer på dansk<br />
• Dansk Selskab for Almen Medicin<br />
• Enheden for Kliniske Retningslinjer under Danske<br />
Fysioterapeuter/ www.f<strong>af</strong>o.fysio.dk<br />
• Sundhedsstyrelsen<br />
– sekretariatet for referencepr<strong>og</strong>rammer
Begreber ” i familie” med<br />
evidensbaserede KR<br />
• Instrukser <strong>og</strong> vejledninger<br />
• Retningslinjer<br />
• Referencepr<strong>og</strong>rammer<br />
• MTV-rapporter<br />
• Systematiske <strong>oversigtsartikler</strong>
SO er forudsætning for EKR<br />
• et klinisk spm.<br />
- væsentlige forskelle<br />
• en mindre grp.<br />
forskere<br />
• konklusioner baseret<br />
på<br />
forskningsresultater<br />
<strong>af</strong> høj kvalitet<br />
• ptt. ingen rolle<br />
• kan udvikles hurtigt<br />
• sygdomsprocessen<br />
• større antal<br />
interessenter<br />
• konklusioner baseret<br />
på kompleks syntese<br />
• ptt. vigtig rolle<br />
• tager tid
Udarbejdelse <strong>af</strong> en klinisk<br />
retningslinje (EKR)<br />
• Kommissorium for arbejdsgruppe<br />
• Specificering <strong>af</strong> patientgruppen<br />
• Indsamling <strong>af</strong> dokumentation / erfaring<br />
• Kvalitetsvurdere dokumentationen / erfaring<br />
• Opgørelse over kundskab<br />
• EKR beskrives<br />
• EKR <strong>af</strong>prøves <strong>af</strong> målgruppen<br />
• EKR publiceres <strong>og</strong> implementeres
En EKR kan indeholde<br />
anbefalinger vedrørende:<br />
• Undersøgelsesprocedurer<br />
• Diagnosticeringsredskaber<br />
• Pr<strong>og</strong>nose<br />
• Behandlings- / forebyggelsestiltag<br />
• Redskaber til vurdering <strong>af</strong> effekt<br />
• Flowchart / oversigt (diagram)<br />
• Forslag til evaluering <strong>og</strong> opdatering <strong>af</strong> EKR<br />
• Implementeringsforslag<br />
• <strong>Vurdering</strong>skriterier
<strong>Vurdering</strong> <strong>af</strong> EKR<br />
• Gennemskuelighed, transparency, så læseren selv kan<br />
vurdere<br />
• Vanskeligste del <strong>af</strong> en EKR er formulering <strong>af</strong><br />
anbefalinger for praksis ud fra den tilgængelige<br />
information – hvad enten det er forskning <strong>af</strong> høj Q,<br />
konsensus eller ekspertudtalelser, en vis grad <strong>af</strong><br />
bedømmelse <strong>og</strong> fortolkning, der potentielt er åbent for<br />
bias<br />
• Hver anbefaling bør være forsynet med en<br />
referenceliste, der oplyser om dens bærende evidens<br />
• Konsensus om at anvende AGREE instrumentet
AGREE - instrumentet<br />
• er udarbejdet for at hjælpe brugere <strong>og</strong> dem der<br />
udarbejder <strong>kliniske</strong> retningslinjer til at vurdere<br />
den metodol<strong>og</strong>iske kvalitet <strong>af</strong> en klinisk<br />
vejledning<br />
• er udarbejdet via et internationalt samarbejde<br />
• der eksisterer en valideret <strong>og</strong> godkendt dansk<br />
udgave <strong>af</strong> instrumentet
AGREE - instrumentet<br />
• er en ramme til bedømmelse <strong>af</strong> kvaliteten <strong>af</strong><br />
<strong>kliniske</strong> retningslinjer<br />
• bedømmelsen omfatter vurdering <strong>af</strong> de metoder,<br />
der er anvendt til udvikling <strong>af</strong> den <strong>kliniske</strong><br />
retningslinje, indholdet <strong>af</strong> de endelige<br />
anbefalinger samt de faktorer, der er forbundet<br />
med deres anvendelse
Hvem kan med fordel anvende<br />
• beslutningstagere<br />
AGREE?<br />
• udviklere <strong>af</strong> <strong>kliniske</strong> retningslinjer<br />
• sundhedspersonale<br />
• undervisere <strong>og</strong> lærere som en hjælp til at<br />
styrke fagpersoners færdigheder i kritisk<br />
bedømmelse
Opbygning <strong>af</strong> AGREE<br />
• 23 emner fordelt på 6 hovedområder<br />
• <strong>af</strong>grænsning <strong>og</strong> formål<br />
• inddragelse <strong>af</strong> interessenter<br />
• stringens i udarbejdelsen<br />
• klarhed <strong>og</strong> præsentation<br />
• anvendelighed<br />
• redaktionel u<strong>af</strong>hængighed
AGREE<br />
• Appraisal of Guidelines for Research &<br />
Evaluation = AGREE<br />
• Dansk udgave i 2001<br />
• Kan findes via Sundhedsstyrelsen<br />
hjemmeside www.sst.dk eller via<br />
• www.agreecollaboration.org/pdf/dk.pdf
Overvejelser…..<br />
• Robotagtige uræsonnerede rutinepraktikere…..<br />
• Fremtidens love for terapeuter<br />
• Fremtiden er større <strong>og</strong> stærkere national<br />
koordinering….eks KOL, eks apopleksi eller..<br />
• Udvikling kræver betragtelige ressourcer <strong>og</strong><br />
færdigheder, som ikke er tilgængelige på lokalt plan<br />
• Internationalt samarbejde, eks. det nordiske<br />
• Udfordringen er den dynamik der er i vidensproduktion ift<br />
udarbejdelsen <strong>af</strong> <strong>kliniske</strong> retningslinjer, som er meget<br />
ressourcekrævende økonomisk <strong>og</strong> tidsmæssigt
Change language