Ligamenterne Anatomi - Menisk Anatomi - biomekanik

Knæ
Af læge Torben Stryhn
Disposition
• Anatomi og biomekanik
• Undersøgelsesteknik og anamnese
• Kongenitte tilstande & børn
• Degenerative tilstande bla: Artrose
• Inflammatoriske lidelser
• Infektioner (led, bursaer, proteser)
• Patellofemorale lidelser
• Corpus liberum
• Traumatologi
– Menisklæsioner, ligamentskader,luksationer, frakturer
Anatomi - musklerne Anatomi - Ligamenterne
Anatomi - Menisk
• Bruksplader/kiler mellem tibia og femur
– Stødabsorption
– Medial mest udsat ved vrid
• Ligamenter: inddeles i fire primære og
nogle sekundære ligamenter.
• De collaterale ligamenter (MCL/LCL)
begrænser primært bevægelser i
coronalplanet.
• De vigtigste funktioner for ACL/PCL er
at begrænse AP bevægelse af tibia ifht
femur+ propioceptiv funktion
• Af de sekundære er bla. postero laterale
og mediale hjørne vigtig
Anatomi - biomekanik
• Rød linie angiver mekanisk
belastningsline fra caput fem. Til talus
• Grøn funktionel
– Valgus og varus stilling over knæet
angives i forhold til denne (normal 7
grader valgus iforhold til mekanisk)
04-05-2010
1

Anatomi - biomekanik
• Belastning i sideplanet medfører
kompensatoriske mekanismer
1. Knogle kontakt
2. Muskel stabilisering
3. Ligament stabilisering
Undersøgelse
• Anamnese:
– Definer gener
• Smerter (obs referred fra hoften)
• Aflåsning (total aflåsning eller smerter/fornemmelse af
aflåsning ved bevægelse fx pga ansamling)
• kraft mv
• Ansamling? (inden for en time, hæmartron; senere
hydatron)
• Instabilitet, klikken, given efter mv.
– Traume mekanisme (fald, indadrotation, start stop
osv.)
Kongenitte tilstande og børn
• Genu valgum og varum
– Oftest fysiologisk, man skal udelukke patologisk fejlstilling.
– Kirurgisk behandling, hvis uden for acceptabel stilling:
• Valgum: Osteotomi eller unilateral temporær epifysiodese.Bandagering/fodtøj
ikke indiceret
• Varum: Kirurgi eller bandagering hos unge (under 2 år). Osteotomi eller
unilateral temporær epifysiodese
Anatomi - biomekanik
• Patella:
– Funktion: skal gøre en valgeniserende kraft til
ekstension
– Q vinkel (Quadriceps trækretning på tuberositas)
– Sporing af patella
– Ligamenter (patellaretinaklet)
Undersøgelse
• Obj:
– Inspektion:
• Frakturtegn: Hævelse, misfarvning, smerter, fejlstilling ?
– Palpation:
• Smerte fokus ? Dir og indir sm
• Anslag af patella
– Funktion: (specifikke test under de enkelte sygdomme)
• Gangfunktion
• Bevægeudslag
• Løshed
• Sporing af patella, apprehension
• Trækretning af muskulatur
• Menisk ømhed
• Løfte benet fra lejet
Case
• Dreng på 4 år, løber som en ”and”, slider
sko på indersiden….
– Problem ?
04-05-2010
2

Kongenitte tilstande og børn
• Genu recurvatum (hyperekstension)
– Ses ofte hos universel hypermobilitet
– I svære tilfælde kan kirurgi komme på tale
eller hvis fejlstilling skyldes fx traumer
• Osteotomi eller opretning af tibiaplateau
Kongenitte tilstande og børn
• Malalignmentsyndrom:
• Kan yderligere kompliceres af kondromalaci
• Behandles i lette tilfælde konservativt med
– aflastning og vastus medialis træning, elastisk knæbandage.
• Sjældent kirurgisk behandling:
– Yngre: overskæring af lat patella retinakel og vast. lat.. Flytning af VAM dist.
– Ældre: duplikatur af kapsel og Trillats (flytning af tuberositas tibia medialt).
Degenerative tilstande
• Osteochondritis dissecans:
– Et segment af ledbrusk og subchondral knogle løsnes. 4 stadier fra
in situ til mus.
– Rammer typisk mænd
– Smerter og evt. aflåsning
– Rtg evt. MR
– Behandles med aflastning af berørte område.
• Kan kirurgisk fikseres , inforation (opboring), kondrocyttransplantation osv. Evt.
fjernelse af ”mus”
• Små læsioner heler som regel med godt resultat, størrer kræver op.
Kongenitte tilstande og børn
• Malalignmentsyndrom:
– Giver femoropatellar instabilitet og smerter med debut mellem
12 og 25 år.
– 3 årsager
• Tibiofemoral malrotation
– anteverteret collum fem => indadrotation i hofte => udadroteret underben og fod.
– Dette medfører som regel kompensatorisk vækst med udadrotation af underben
• patella alta (højt stående patella), typisk overvægtige piger
– Sporing medfører: affladet føringsfure på femur, tendes til sub/luxation
• habituel patellaluxation.
Kongenitte tilstande og børn
• Mb. Osgood-Schlatter er en traktionsapofysit af tuberositas
tibia (inflammation) efter mikrotraumer (gymnastik og sport).
– Ses typisk hos drenge i 12-14 års alderen og giver smerter ved
fysisk anstrengelse.
– Aflastning( 2-3uger).
– På rtg ses tuberositas forstørret, skleroseret og fragmenteret.
Degenerative tilstande - artrose
• Hyppigt og hos 1/3 over 75 år (radiologisk).
– Der udføres årligt 4000 alloplastikker.
• Disponerende faktorer:
– Erhverv, overvægt, traumer (spec. Menisk og ACL) samt
fejlstilling.
• Symptomer:
– Belastningssmerter, igangsætningssmerter og efterflg.
Lindring(smertetriade).
– Hævelse, natlige smerter og aflåsning pga. mus.
04-05-2010
3

Degenerative tilstande
• Objektivt:
– Ansamling
– Muskelatrofi
– Skurren
– Løshed
– Uni/multikompartment.
– Varusfejlstilling og flektionskonrtaktur.
– Radiologisk 4 tegn (subkondral sklerose, smal ledlinie,
osteofytter, cystedannelse)
• Behandling:
– NSAID, fysioterapi
– Herefter operation: osteotomi, unicompartmentelle/totale
alloplastikker. Sjældent artrodese.
– God prognose 95% efter 10 år.
Degenerative tilstande
Degenerative tilstande Degenerative tilstande
Degenerative tilstande Degenerative tilstande
04-05-2010
4

• CPM
Degenerative tilstande
Inflammatoriske tilstande
• Bursit med septisk eller aseptisk inflammation.
– Kirurgi/antibiotika eller aflastning/NSAID/steroid/blokade
Inflammatoriske tilstande
• Bakercyste (det største ganglie) i knæhase med ledvæske fra
knæet, sekundært til ledlidelse
– Aflaste, NSAID, Steroid, resektion og udløsende faktor behandles
– Svaghed i kapslen. Symptom, ikke årsag.
– Kan være smertefuld, hvis den brister
Degenerative tilstande
• Patellar chondromalaci:
– er typisk idiopatisk bruskskade bag på patella og giver smerter
ved trappegang, cykling, hos teenagepiger.
– Provokation af smerter ved med. displacement af patella
(apprehension)
– Beh: aflaste, fysioterapi m. styrkelse af vastus medialis.
– Prognosen er for flertallet god
Inflammatoriske tilstande
• Runners knee (tractus iliotibialis syndrom)
– ved laterale femurkondyl efter overbelastning. Friktion mellem
tractus iliotibalis og lat. Femurepikondyl.
– Aflastning, NSAID, udspænding, profylakse og Steroid
• Jumpers knee (tendinitis patella)
– er en traktionstendinit ved patellasenens fæste på patella
(NSAID, aflaste og fysioterapi).
Infektioner
• Purulent artrit
– Direkte spredning, hæmatogen eller direkte traume.
– Ansamling, smerter, feber, alment påvirkede.
– Knæet ligger fikseret, let flekteret.
– Punktur, D+R, antibiotika+immobilisering, ved påviste bakterier, så
artroskopi med synevektomi og skylning, evt. åben kirurgi.
• Inficeret alloplastik:
– Behandles i tidlige faser med højdosis antibiotika.
– Ved kronisk infektion kan implantatet løsnes.
• Fjernelse af protesen, lokalt antibiotika ilægges (evt. spacer) og senere
realloplastik.
• Purulent bursitis:
– spredning fra huden, eller ved penetrerende traume.
– Immobilisere, antibiotika og sjældent kirurgi (kan dog komme på tale)
04-05-2010
5

Patellofemorale lidelser - Plica
• Reminans fra føtallivet, hvor knæet var
inddelt i 3.
• Kan medføre smerter.
• Artroskopisk kan den fjernes
Patellofemorale lidelser -
Patellofemoralt smertesyndrom
• Karateriseres ved smerter fortil i knæet hos fysisk aktive
• Provokeres ved belastning på flekteret knæ.
• Ved inspektion skal man være opmærksom på patellas
placering, som ofte vil være lateraliseret pga en stram m.
tensor facia lata og svag m. vastus medialis obliquus.
– Husk fejlstilling i tilstødende led.
• VMO træning, closed chain-øvelser, fuld ekstension til
30 flektion, quadricepsøvelser i 40-90 flektion.
Traumatologien – Det akutte
knæ
• Anamnese
• Objektiv
undersøgelse
– Inspektion
– Palpation herunder
test
– Funktion
Patellofemorale lidelser -
Impingement
• Eller ”anterior fat pad syndrome”
• Fibrøs forstørret fedtpude bag lig. patella.
Medfører smerter ved bevægelse.
• Genu recurvatum disponerer
• Behandling: artroskopisk fjernelse
Corpus liberum
• ”Mus” aflåsningstilfælde, smerter eller
ubehag
• Kan være ossøs eller brusk…
Traumatologi
04-05-2010
6

Traumatologien - Hæmartron
• Et traumatisk hæmartron er tegn på alvorlig
intraartikulær skade:
– hos voksne har 90% behov for kirurgi
– ca 70 % har en ACL-læsion
– 15 % en isoleret menisklæsion
– hos børn dominerer patellaluksation og frakturer.
Traumatologien - Korsbånd
• ACL-læsioner er hyppige og ofte hos yngre
efter idræt med hyperextension eller rotation
med smæld, smerter og ansamling.
• Obj:
– Hurtigt stor ansamling
– Positiv Lachmann og skuffeløs, samt evt. positiv
Pivot shift.
• Suppler gerne med test for skuffeløshed på roteret
underben (posterior hjørne)
– Rtg.
• evt. med avulsion fra eminentia interkondylaris.
• evt. Segond fraktur (patogmonisk med ACL ruptur)
– Artroskopi (aflastning, evt. fixation af avulsion,
optræning og evt. rekonstruktion).
Traumatologien - Menisker
• Menisklæsioner er typisk medial 3:1. Rotation på flekteret knæ.
• Smerter, ansamling, klikken og aflåsning (bevæge 15-80 grader),
ledlinie ømhed, smerter ved rotation. Appleys og Mcmurrays test.
• MR. (aflaste, men ved vedvarende smerter eller aflåsning
artroskopi med resektion, sutur eller meniskpile).
Traumatologien - Korsbånd
Traumatologien - Korsbånd Traumatologien - Korsbånd
• ACL rekonstruktion
04-05-2010
7

Traumatologien - Korsbånd
• ACL rekonsturktion
– Næsten alle kan komme tilbage til idræt efter
1 år (80 %)
– Beskytter formentlig mod sekundær artrose
Traumatologi - Korsbånd
• MCL-læsioner ved valgustraume
– hævelse, ømhed og løshed og evt. avulsion proximalt
– konservativ behandling ved grad 1-2, 2 med hængselsbandager
i 5 uger.
– Grad 3 sutur
• LCL-læsioner ved varustraume
– ofte ledsaget af læsion på posterolateral kapsel og ACL (MR,
artroskopi, sutur og rekonstruktion). OBS: Multiligament skade
– Grad 1-2 konsevativt, 2 med hængselbandage.
– Grad 3 sutur
• Posteriolateral instabilitet.
Traumatologien - Bruskskader
• Bruskskader
– Konservativ
– Operativ: Graft, inforering mv
Traumatologien - Korsbånd
• PCL-læsioner efter slag mod tibias forside og forceret
hyperflexion.
– Ansamling, bageste skuffeløshed og sjældent avulsion.
– Træning af quadriceps og rekonstruktion ved fortsatte symptomer
og løshed.
Traumatologien -
Multiligamentskade
• Unhappy triad:
– ACL, MCL og medial menisk skade
– Skal alle opereres
Case
04-05-2010
8

Traumatologien – Luksatio Patella
• Er altid laterale.
– Hos patellofemoral dysplasi, kan luksationer opstå ved selv små traumer.
• Obj:
– Hæmartron
– svær palpationsømhed over mediale retinakel og med., femurkondyl/patella
rand.
– Der er positiv apprehension test.
• Behandling:
– De reponeres
– Hvis rtg. viser afsprængning,
• Konservativ
• osteosyntese, evt. artroskopi og kapselsutur
– Immobilisering i 4-6 uger med hængsel bandage
– Ved recidiv
• fys.træning, træning af vastus medialis obliqus (VMO)
• ellers realignment.
Traumatologien – Osteokondrale
læsioner
• Osteochondrale frakturer, som er afrivninger af en
bruskskal med underliggende knogle
– ses ovevejende hos teenagere og yngre voksne
– ofte patella og femurkondyler.
– evt. osteosyntese eller artroskopisk resektion.
• Chondrale frakturer hos voksne, er beskadigelse af
brusken alene (artroskopisk og opboring, stimulere ny
bruskdannelse).
Traumatologien - Femurfrakturer
• Distale femurfrakturer er alvorlige der oftest ses efter
højenergitraumer, fraset lavenergi hos ældre.
• Deles i:
– suprakondylære, interkondylære og unikondylære.
Traumatologien – Luxatio Genus
• Sjældent. Alvorlig skade. Ses ved ski-, ride- og
trafikulykker.
• Obs nerve- og karskade, ses i 1/3 af tilfældende
• Multiligamentskade, med overrivning af begge cruciate
ligamenter samt mindst et kollateralt ligament.
• Prognosen dårlig med:
– dårlig funktion, smerter,
– Bevægeindskrænkning
– følger efter skade mod kar og nerver.
Traumatologien – Patella fraktur
• Patellafraktur er hyppig og typisk i 20-50 års alderen.
• Oftest horisontal fraktur efter overbelastning, fald fra
højde, direkte traume.
• Knæet er hævet med med hæmatom intra- og
ekstraartikulært.
• Udislocerede
– beh. konservativt med skinne i 4-6 uger
• Dislocerede
– Osteosynteres, cerclage tråde typisk.
• Komplikationer er gener fra osteosyntese, degenerative
forandringer, nekrose og pseudoartrose.
• Obs Quadricepsruptur
Traumatologien - Femurfrakturer
• Obj:
– Deformation
– Hævelse og misfarvning
– Strepitus, samt dir og indirekte smerte
– Neurovaskulær status er vigtigt
• Behandles hos ældre med dårlige knogler ofte konservativ, men
ellers altid osteosyntese
• Komplikationer som infektion, pseudoartrose, nedsat
bevægelighed og degeneration.
04-05-2010
9

Traumatologien - Knæ
• Pittsburg decision rules:
– Blunt trauma or a fall as mechanism of injury
plus either of the following:
• Age younger than 12 years or older than 50 years
• Inability to walk four weight-bearing steps in the
emergency department
Traumatologien - Tibiafrakturer
• Tibiakondylfrakturer har varierende komplexitet
og prognose.
• Ses i alle aldersgrupper efter både høj- og
lavenergitraumer
• Præoperativ vurdering med rtg. og CT.
• Hos ældre immobile, konservativ behandling,
men ellers reponeres, transplanteres og
osteosynteres.
• Genskabe ledfladen eksakt for at mindske
risiko for artrose.
Traumatologien - Fysioterapi
Fysioterapi ved knælidelser:
• Identificere og modvirke effekt af stramme muskelgrupper der
udspændes.
• Træne slappe grupper samt korrigere bevægemønstre.
• Undgå kontraktur, atrofi og DVT.
• Bevægeøvelser, stabilitet og styrke til collaterale ligamenter.
Men også ved menisk og ACL (betydning for postoperative
outcome)
• Bevæge- og senere styrketræning til ACL-skader.
• Styrke- og stabilitetstræning til PCL-skader.
• Bevægelighed og styrke ved knæalloplastik.
Traumatologien - Knæ
• Ja, men hvor godt er det ?
– In a recent prospective study, the Pittsburgh
decision rules were 99 percent sensitive and
60 percent specific for the diagnosis of knee
fractures.
Tibiakondyl frakturer
Cases/Gruppe arbejde
1. Hvad er morbus Osgood slatter
2. Øv obj us af knæ
3. Hvilke kongenitte forandringer findes
4. Fortæl om slidgigt og behandlingstilbud
5. Forskel på infektion og inflammation samt deres behandling
6. Hvilke patellofemorale lidelser findes
7. Hvordan præsentere knæskalsluxation sig og hvordan
behandles den
8. Gennemgå knæets anatomi, særlig mhp hvad der kan ske
skader på og hvordan biomekanikken er over knæet !
9. Hvilke muskelgrupper/ligamenter kan trænes ved de forskellige
knælidelser?
10. Hvilke normale udviklings fænomener findes der svt. Knæets
stilling?
11. Hvad er en Bakers Cyste
04-05-2010
10

Case 1
• Genoptræningsplan for knæalloplastik
– Typisk pt.
– Hvad er særligt vigtigt for genoptræningen ?
Case 3
• Genoptræningsprogram for patella
luxation
– Særlig vigtige øvelser ?
• Hvordan bruger jeg disse lektioner i mit
aktive virke som fysioterapeut ?????
Case 2
• Mistanke om luxeret patella. Smerter,
hævelse, fejlstilling. Primær håndtering og
mulige komplikationer
• Diagnose?
– Malalignment
Case 4
• Behandling, muligheder ?
04-05-2010
11