Notat om Sundhedsstyrelsens organisationstilsyn med Psykiatrisk ...

16
Sundhedsstyrelsens vurdering
Ud fra karakteren af de oplysninger, som Sundhedsstyrelsen har modtaget om henvendelser om
problemer på PCG med medicineringen til Centerledelsen og RHP gennem en længere periode, er
det styrelsens opfattelse, at det havde været hensigtsmæssigt, om ledelsen på et tidligere tidspunkt
havde gjort yderligere forsøg på at sikre sig, at medicineringen blev varetaget i overensstemmelse
med regionens egen vejledning. I den forbindelse er det Sundhedsstyrelsens opfattelse, at det ikke
var tilstrækkeligt, at RHP og PCG indledningsvist alene byggede deres overvågning på
forbrugsstatistikker over det generelle forbrug af antipsykotika.
Set i lyset af de oplysninger, der i øvrigt var om de store ledelsesmæssige problemer på centret,
burde centerchefen tidligere i forløbet have efterspurgt relevante ledelsesredskaber til at overvåge
medicinforbruget nærmere. Der blev alene fokuseret på det samlede lægemiddelforbrug.
Henvendelserne om de høje medicindoser kunne være belyst på et tidligere tidspunkt ved en
fuldstændig journalaudit.
Sundhedsstyrelsen har noteret sig, at RHP nu har udarbejdet en ny instruks for behandling med
antipsykotika, hvoraf det nu i modsætning til tidligere fremgår, at ved overskridelse af den samlede
normale døgndosis (både faste, p.n. og engangsordinationer), hvor det lægefagligt er nødvendigt at
give større doser end vanligt, forudsættes at dette godkendes ved klinikchefen.
Sundhedsstyrelsen har også bemærket, at RHP har fulgt op på den nye vejledning og indskærpelse
med en gentagelse af undersøgelsen af døgndoser på patientniveau og at undersøgelsen viser, at der
er sket et markant fald i antallet af patienter, der har fået doser over det anbefalede niveau. RHP
planlægger desuden at følge udviklingen gennem månedlige dataudtræk.