Samarbejdsaftale - Region Hovedstadens Psykiatri

Samarbejdsaftale
om mennesker med sindslidelse
(voksne)
Dato: __________
____________________________
Centerchef Jan Toftholm Andersen
Psykiatrisk Center Ballerup
____________________________
Ledende socialrådgiver Birthe Traulsen
Dato: __________
__________________________
Psykiatri- og Handicapchef Elinor Kyhnauv
Gladsaxe Kommune

Indholdsoversigt
Aftaleindhold
Aftaleparter
Aftalens løbetid
Formål
Hovedprincipper for samarbejdet
Målgruppe
Fritvalgspatienter og patienter i behandling på specialtilbud
Mennesker med sindslidelse på somatiske afdelinger
Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud
Mennesker med sindslidelse og dom til behandling
Aftaler, der supplerer samarbejdsaftalen
Lovgrundlag
Samtykke
Kompetenceforhold
Kontaktoplysninger
Børn i familier med psykisk sygdom
Indgang til behandling
Henvisning
Henvisning af patienter med spiseforstyrrelser
Psykiatrisk skadestue (akut)
Psykiatrisk Udrykningstjeneste
Akutteam på Orion
Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud
Mennesker med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser)
Hjemløse
Udredning og behandling
Indlæggelse/ambulant
Særligt om ambulant behandling
Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud
Mennesker med sindslidelse og dom til behandling
Udskrivning
Afslutning af ambulant forløb
Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud
Mennesker med sindslidelse og dom til behandling
Selvmordstruede patienter
Opfølgning
Bilag
Bilag 1 – Kontaktoplysninger
Bilag 2 – Samtykkeregler og samtykkeerklæringer
Bilag 3 – Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere på regionale og
kommunale botilbud
Bilag 4 – Varsling og varslingsfrister i Region Hovedstadens Psykiatri
Bilag 5 – Aftaler, der supplerer samarbejdsaftalen
2

Emne
Aftaleparter
Standardaftale - skabelon
Aftaleindhold
Aftalen bliver indgået mellem Region Hovedstadens Psykiatri og
Gladsaxe Kommune og omhandler samarbejdet mellem
Psykiatrisk Center Ballerup og Gladsaxe Kommune.
Det fremgår af aftalen, hvornår og hvordan parterne
samarbejder, og hvordan parterne samarbejder med andre
relevante parter, eksempelvis patientens egen læge og
Kriminalforsorgen.
Aftalens løbetid
Aftalen gælder, indtil en af parterne ønsker at ændre den og
indkalder til genforhandling.
I forbindelse med, at de generelle sundhedsaftaler revideres ved
udgangen af 2009, bliver samarbejdsaftalen gennemgået og
justeret efter behov.
Formålet med denne aftale er at sikre et konstruktivt grundlag for
samarbejdet mellem Gladsaxe Kommune og Psykiatrisk Center
Ballerup således, at borgere med sindslidelse oplever
sammenhæng, kontinuitet og medinddragelse i en
helhedsorienteret indsats.
Hovedprincipper for
samarbejdet
Hovedprincippet for samarbejdet er, at den instans, der har
kontakten med borgeren, er forpligtet til at orientere og inddrage
øvrige relevante samarbejdsparter med henblik på at sikre, at
borgerens behov bliver tilgodeset og ventetiden på relevante
foranstaltninger bliver minimeret.
Psykiatrisk Center Ballerup og Gladsaxe Kommune forpligter sig
til - hurtigst muligt - gensidigt at orientere om ændringer i egen
organisation, der har relevans for samarbejdet.
Samarbejdet skal desuden ske med udgangspunkt i de fælles
værdier for den tværsektorielle indsats for sindslidende:
Respekt
Faglighed
Ansvar
Gladsaxe Kommune kan kontakte Psykiatrisk Center Ballerup,
når kommunen skønner, at en borger kunne have behov for
psykiatrisk behandling. Psykiatrisk Center kan oplyse om
3

generelle behandlingstilbud, henvisnings- og
henvendelsesmuligheder – se afsnit Indgang til behandling.
Psykiatrisk Center Ballerup og Gladsaxe Kommune evaluerer
jævnligt og mindst én gang årligt selve samarbejdet samt
identificerer områder, hvor samarbejdet kan udvikles. Dette sker
dog første gang i forbindelse med revision af de generelle
sundhedsaftaler ved udgangen af 2009.
Målgruppe
Mennesker med sindslidelse omfatter et bredt spektrum af
sygdomme, eksempelvis psykotiske lidelser, ikke-psykotiske
lidelser, personlighedsforstyrrelser, kontakt- og
opmærksomhedsforstyrrelser, spiseforstyrrelser, ældre
mennesker med sindslidelser mv.
Målgruppen for aftalen er voksne mennesker med sindslidelse,
som enten modtager kommunale foranstaltninger, eller skønnes
at kunne få brug for kommunale foranstaltninger.
Aftalen forholder sig generelt til behandling af mennesker med
sindslidelse. I de tilfælde, hvor der gælder særlige forhold for
patienter med særlige diagnoser/tilstande, fremgår det særskilt af
denne aftale.
Fritvalgspatienter og
patienter i behandling
på specialtilbud
Hvis mennesker med sindslidelse fra Gladsaxe Kommune
behandles på et andet psykiatrisk center i regionen, vil
principperne i de samarbejdsaftaler, det pågældende center har
med kommunerne i dette centers optageområde være
retningsgivende for samarbejdet med Gladsaxe Kommune.
Omvendt vil denne samarbejdsaftale også være retningsgivende
for behandling af mennesker med sindslidelse fra kommuner
udenfor Psykiatrisk Center Ballerups optageområde.
Hvis en patient flyttes fra Psykiatrisk Center Ballerup til et andet
psykiatrisk center, skal koordinator på det afgivende center
informere koordinator i Gladsaxe Kommune herom.
Mennesker med
sindslidelse på
somatiske afdelinger
Aftalen gælder også for mennesker med sindslidelse, som er
indlagt på somatisk afdeling, hvis der føres tilsyn fra Psykiatrisk
Center Ballerup og
patienten enten modtager kommunale foranstaltninger, eller
patienten skønnes at kunne få brug for kommunale
foranstaltninger.
4

Mennesker med
sindslidelse, som bor
i botilbud
Beboere, som bor i botilbud, herunder mennesker med
sindslidelse og udviklingshæmning, skal have en psykiatrisk
behandling, som lever op til deres behov på lige vilkår med andre
borgere med sindslidelse i Region Hovedstaden.
Behandlingen foregår som udgangspunkt ved, at beboerne
møder til ambulant behandling på Psykiatrisk Center Ballerup,
herunder distriktspsykiatrien.
Behandlingen kan også foregå som udgående ambulant
behandling, der finder sted i botilbuddet.
Der kan derudover indgås aftaler mellem kommunen og centret
om supervision og undervisning af medarbejdere i botilbuddet i
emner af generel karakter.
Supervision og undervisning om konkrete sager er en del af
samarbejdet.
Notat om ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til
beboere på regionale og kommunale botilbud er vedlagt som
bilag 3.
Mennesker med
sindslidelse og dom
til behandling
Formålet med en behandlingsdom er at forebygge ny kriminalitet.
Retspsykiatriske patienters behandlings- og støtteforløb består
oftest af flere forskellige tilbud i både psykiatrien og det sociale
system. Det er derfor væsentligt, at behandlingen koordineres,
så ansvaret for behandlingen er entydigt gennem den periode,
patienten har en retslig foranstaltning.
For at sikre denne koordinering udarbejder den
behandlingsansvarlige overlæge en overordnet behandlingsplan
for hele den periode, patienten har en retslig foranstaltning. Den
overordnede behandlingsplan skal indeholde:
Behandlingsplan under indlæggelse/ambulant behandling.
Observationer i forhold til risiko- og misbrugsadfærd
Særlige restriktioner og konsekvenser ved overtrædelse af
restriktionerne.
Aftaler, der supplerer
samarbejdsaftalen
I det omfang, der er indgået aftaler, som supplerer
samarbejdsaftalen, eksempelvis aftaler om opsøgende og/eller
udgående ambulant behandling, fremgår dette af bilag 5.
5

Lovgrundlag
Samarbejdet sker inden for gældende lovgivning, herunder især:
Forvaltningsloven
Sundhedsloven
Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien
Lov om retssikkerhed og administration på det sociale
område
Lov om social service og andre sociale love
Straffeloven
Samtykke
Grundlaget for samarbejdet er, at der foreligger samtykke fra
patienten – dog med de undtagelser, der fremgår af gældende
ret.
Læs mere i bilag 2: Samtykkeregler og samtykkeerklæringer.
Kompetenceforhold
Psykiatrisk Center Ballerup visiterer til centret og beslutter,
hvordan udredning og behandling tilrettelægges. Psykiatrisk
Center Ballerup beslutter, om udredning og behandling skal
foregå ved indlæggelse (akut eller planlagt), ambulant eller ved
udgående/opsøgende virksomhed. Psykiatrisk Center Ballerup
beslutter også varigheden af forløbet.
Gladsaxe Kommune beslutter, om der skal iværksættes
kommunale foranstaltninger, og i givet fald hvilke
foranstaltninger. Gladsaxe Kommune har ansvaret for at vurdere,
om der skal udarbejdes en handleplan efter § 141 i lov om social
service.
Kontaktoplysninger
Gladsaxe Kommune udpeger en eller flere koordinatorer, der
fungerer som indgang i kommunen.
Psykiatrisk Center Ballerup, herunder distriktspsykiatrien,
udpeger en eller flere koordinatorer – afdelingens socialrådgiver i
samarbejde med kontaktpersonen -, der fungerer som indgang til
centret.
De konkrete kontaktoplysninger, herunder kontaktoplysninger
uden for normal åbningstid, fremgår af bilag 1. Hvis
kontaktoplysningerne bliver ændret, har den part, som foretager
ændringerne, ansvaret for at opdatere bilaget og orientere den
anden part om ændringerne.
Kommunikationen foregår så vidt muligt via krypteret mail. Hvis
6

det ikke er muligt, foregår kontakten pr. fax og telefon. For at
undgå misforståelser bør alle aftaler blive kommunikeret skriftligt.
Børn i familier med
psykisk sygdom
Offentligt ansatte har pligt til at underrette kommunen, hvis de
bliver bekendt med, at et barn eller en ung har behov for særlig
støtte.
Når et menneske med sindslidelse påbegynder behandling, er
der særligt behov for opmærksomhed i forhold til patientens
familiemæssige forhold. Det vagthavende personale skal derfor
ved patientens henvendelse for behandling undersøge:
Om der er børn i familien
Om der er nogen, der tager sig af børnene, og i så fald hvem
Om der er nogen i barnets eller den voksnes netværk, der
skal orienteres om indlæggelsen (fx bedsteforældre,
børnehave, skole, sagsbehandler mv.)
Pligten til at undersøge patientens familiemæssige forhold
gælder både ved akut og planlagt indlæggelse samt ved
begyndelse af ambulant behandling.
Den vagthavende læge vurderer, om Psykiatrisk Center Ballerup,
herunder distriktspsykiatrien, selv kan yde den nødvendige støtte
til patienten og dennes barn/børn, eller om der er grundlag for at
underrette koordinator i Gladsaxe Kommune.
Underretning til kommunen med patientens samtykke bliver som
udgangspunkt foretaget af koordinator på Psykiatrisk Center
Ballerup, herunder distriktspsykiatrien, efter samråd med den
behandlende overlæge. Underretningen bliver givet til
koordinator i Gladsaxe Kommune.
Ved underretning til kommunen uden patientens samtykke bliver
beslutningen om underretning truffet af den behandlende
overlæge. Patienten bliver informeret om underretningen, med
mindre der er forhold, der taler direkte imod.
En underretning bør indeholde:
Kort faktuel beskrivelse af barnet/børnene, hvis det er muligt
Grunden til bekymring, eventuel beskrivelse af konkret
situation
Tidsperspektiv – hvor længe har den tilstand, der giver
anledning til bekymring, stået på
Kort beskrivelse af hvordan forældrene ser på problemet, og
hvordan de reagerer.
En underretning bør altid være skriftlig – for at undgå
misforståelser.
7

Gladsaxe Kommune har ansvaret for at vurdere sagen og
eventuelt iværksætte konkrete foranstaltninger.
Det er imidlertid også vigtigt at tage højde for den langsigtede
indsats over for de børn og unge, der har sindslidende forældre.
Der er derfor behov for en kontinuerlig vurdering af, om der er
brug for en særlig indsats over for børn i familien.
Koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup og koordinator i
Gladsaxe Kommune har ansvaret for, at der afholdes møde
mindst to gange årligt med henblik på erfaringsudveksling,
videndeling og styrkelse af en smidig og helhedsorienteret
indsats – tværsektorielt og tværfagligt – over for børn af psykisk
syge.
I den langsigtede indsats har Psykiatrisk Center Ballerup i
forbindelse med behandlingen af patienten ansvaret for løbende
at vurdere, om der er behov for at underrette kommunen om
ændringer i patientens tilstand, der kan have betydning for børn i
familien.
Kommunen har ansvaret for at vurdere, iværksætte eller ændre
eventuelle kommunale foranstaltninger i forhold til børn i familier
med sindslidelse.
Indgang til behandling
Henvisning
Læger (patientens egen læge, speciallæge eller lægen fra et
andet center) kan henvise patienter til Psykiatrisk Center
Ballerup.
Henvisningen sendes til:
Psykiatrisk Center Ballerup
Ballerup Boulevard 2
2750 Ballerup
Henvisende læge er ansvarlig for patientens behandling, indtil
det psykiatriske center begynder behandlingen, enten ved
indlæggelse eller ambulant.
Psykiatrisk Center Ballerup udsender indkaldelsesbrev til
patienten i løbet af otte hverdage med kopi til henviser, med
angivelse af tidspunkt og sted for visitationssamtalen.
Efter visitationssamtalen meddeler Psykiatrisk Center Ballerup
patienten, om han/hun bliver taget i behandling, samt tidspunkt
for behandlingsstart og behandlingssted. En kopi sendes til
henviseren.
8

Koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup orienterer altid
koordinator i Gladsaxe Kommune om behandlingsstart, hvis der
er igangværende kommunale foranstaltninger.
Henvisning af
patienter med
spiseforstyrrelser
Lægens henvisninger vedrørende patienter, som er fyldt 18 år,
og som har en alvorlig spiseforstyrrelse, skal altid sendes til:
Psykoterapeutisk Center Stolpegård
Stolpegårdsvej 20
2820 Gentofte
Herfra bliver patienten visiteret, og den centrale visitation afgør,
om patienten skal visiteres til behandling på Psykiatrisk Center
Stolpegård, Psykiatrisk Center Gentofte eller Psykiatrisk Center
Rigshospitalet. De tre centre har alle specialtilbud for
spiseforstyrrede, og sygdommens sværhedsgrad er afgørende
for visitationen til disse tilbud.
Henvisning af
traumatiserede
flygtninge
Praktiserende læger, speciallæger i psykiatri og læger fra de
psykiatriske centre kan henvise flygtninge eller
familiesammenførte personer med traumerelaterede psykiatriske
lidelser som posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og /eller
depression til Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge. Patienter
med psykotisk lidelse eller misbrug er ikke omfattet af
målgruppen.
De traumerelaterede psykiatriske lidelser kan f.eks. være opstået
som følge af fængsling med tortur, organiseret vold,
længerevarende politisk forfølgelse eller krigs- og
borgerkrigsoplevelser mv.
Henvisningen sendes til:
Psykiatrisk Center Gentofte
Niels Andersens Vej 65
Opgang 15, 4. sal
2900 Hellerup
Att.: Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge
Henvisningsseddel findes på www.psykiatriregionh.dk/psykiatrisk_traumeklinik_flygtninge
9

Psykiatrisk skadestue
(akut)
Når en patient henvender sig i psykiatrisk skadestue, kan
skadestuen enten indlægge patienten, henvise patienten til
ambulant behandling i distriktspsykiatrien eller ambulatoriet eller
afslutte patienten.
Hvis henvendelsen indebærer, at patienten bliver indlagt eller
påbegynder ambulant behandling har personalet på Psykiatrisk
Center Ballerup ansvaret for at undersøge, om der er
igangværende kommunale foranstaltninger, f.eks. hjemmehjælp,
hjemmesygeplejerske, støtte/kontaktperson, botilbud, aktivitetsog
samværstilbud eller lign. I givet fald underretter koordinator i
Psykiatrisk Center Ballerup koordinator i Gladsaxe Kommune.
Vagthavende læge i skadestuen skal undersøge, om der er børn
i familien og vurdere, om der er grundlag for at underrette
kommunen om, at der evt. kan blive behov for kommunale
foranstaltninger.
Psykiatrisk
Udrykningstjeneste
Psykiatrisk Udrykningstjeneste er et tilbud til borgere i Gladsaxe
Kommune. Udrykningsteamet har åbent alle hverdage fra kl.
16.00 – 08.00 næste morgen, samt weekender og helligdage.
Udrykningstjenesten er et supplement til de psykiatriske
skadestuer i de tilfælde, skadestuerne ikke kan benyttes på
grund af patientens tilstand.
Målgruppen for den Psykiatriske Udrykningstjeneste er alle med:
Akut opstået eller akut forværret psykotisk angst
Patienter i svær affekt/selvmordstruede.
Alle, som oplever, at et andet menneske har brug for akut
psykiatrisk hjælp, kan henvende sig til lægevagten. Det er
lægevagten, som bedømmer, om der skal ske viderehenvisning
til Psykiatrisk Udrykningstjeneste.
Når udrykningstjenesten bliver aktiveret, er det den vagthavende
psykiater i udrykningstjenesten, der afgør, om problemet kan
løses ved:
Rådgivning til lægevagten om patienten
Telefonisk rådgivning til patient/pårørende
Udkørsel til patientens opholdssted.
Den vagthavende psykiater i udrykningstjenesten har ansvaret
for at underrette lægevagten om, hvilken indsats der sættes i
værk i relation til patienten.
10

Hvis den vagthavende psykiater i udrykningstjenesten i
forbindelse med besøg hos patienten vurderer, at der er behov
for kommunale foranstaltninger, har den vagthavende psykiater
ansvaret for at kontakte Gladsaxe Kommune.
Akuttelefon
Gladsaxe Kommunes socialpsykiatriske botilbud Nybrogårds
akuttelefon er et tilbud til Gladsaxe Kommunes borgere eller
pårørende til sindslidende. tlf. 20 35 38 31.
Tilbuddet skal sikre psykisk syge omsorg og støtte på de
tidspunkter, hvor kommunens øvrige tilbud til sindslidende har
lukket.
Nybrogård har endvidere én akutplads til Gladsaxe Kommunes
borgere, der har behov for en seng for natten.
Mennesker med
sindslidelse, som bor
i botilbud
Hvis der opstår behov for akut indlæggelse af et menneske med
sindslidelse, som bor i et botilbud, herunder mennesker med
sindslidelse og udviklingshæmning, bliver beboeren som
udgangspunkt ledsaget af en medarbejder fra botilbuddet til
indlæggelse via psykiatrisk skadestue. Psykiatrisk center og
kommunen/botilbuddet tilstræber så planlagte forløb som muligt.
Planlagte indlæggelser sker i samarbejde med den psykiater,
som er ansvarlig for den ambulante behandling af beboeren.
Aftaler om behandlingsforløbet bliver indgået mellem den
psykiater, som er ansvarlig for den ambulante behandling, og
den behandlingsansvarlige psykiater på Psykiatrisk Center
Ballerup.
Mennesker med
sindslidelse og
misbrug
(dobbeltdiagnoser)
Gladsaxe Kommune har ansvaret for misbrugsbehandling.
Psykiatrisk Center Ballerup har ansvaret for at behandle den
psykiske lidelse.
I det omfang et menneske med sindslidelse og misbrug
(dobbeltdiagnose) bliver behandlet ambulant afholder Gladsaxe
Kommune og Psykiatrisk Center Ballerup en
behandlingskonference, hvor det konkrete samarbejde aftales.
Koordinator i Gladsaxe Kommune og koordinator i Psykiatrisk
Center Ballerup har gensidigt ansvar for at indkalde relevante
parter til behandlingskonferencen.
Når et menneske med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnose)
er indlagt på Psykiatrisk Center Ballerup, har centret ansvaret for
såvel misbrugsbehandlingen som behandlingen af den psykiske
11

lidelse.
Hjemløse
Når en hjemløs med sindslidelse kontakter/bliver bragt til
Psykiatrisk Center Ballerup, herunder distriktspsykiatrien,
kontakter koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup den
kommune, der er opholdskommune eller handlekommune for
den hjemløse.
I det omfang, der er behov for særlige samarbejdsrelationer i
forhold til hjemløse mennesker med sindslidelse bliver dette
aftalt særskilt.
Tornehøjgård
Tornehøjgård er et midlertidigt botilbud med 20 pladser til
borgere, der er sindslidende og samtidig har et misbrug
(dobbeltdiagnoser).
Udredning og behandling
Indlæggelse/ambulant Hvis patienten på tidspunktet for indlæggelse eller ved
behandlingens påbegyndelse modtager en eller flere kommunale
foranstaltninger, oplyser koordinator på Psykiatrisk Center
Ballerup, herunder distriktspsykiatrien - om muligt - koordinator i
Gladsaxe Kommune om, at patienten er indlagt. Det kan dog
allerede være sket ved patientens kontakt med skadestuen.
Psykiatrisk Center Ballerup kan indhente oplysninger om tidligere
behandlingsforløb, medicinering mv. hos patientens egen
læge/speciallæge eller andre.
Hvis det ikke er sket i forbindelse med modtagelsen af patienten,
undersøger den behandlingsansvarlige overlæge, om der er
børn i familien, og om der er grundlag for at underrette
koordinator i Gladsaxe Kommunen herom.
Tidlig indsats
Koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup har ansvaret for at
underrette koordinator i Gladsaxe Kommune så tidligt som muligt
i behandlingsforløbet, hvis det skønnes, at der bliver behov for
kommunale foranstaltninger under eller efter
behandlingsforløbet.
Som udgangspunkt er det ligeledes Psykiatrisk Center Ballerup,
der, så tidligt som muligt i forløbet, indkalder til et koordinerende
planlægningsmøde. Koordinator i Gladsaxe Kommune kan
ligeledes indkalde til møde.
Mødet afholdes senest 14 dage efter indkaldelse.
Hvis patienten bliver overført til anden afdeling eller afsnit, har
12

koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup ansvaret for at
informere koordinator i Gladsaxe Kommune om dette, herunder
navn og kontaktoplysninger på evt. ny koordinator på Psykiatrisk
Center Ballerup.
Særligt om ambulant
behandling
Når en patient, som modtager ambulant behandling, får behov
for (gen)indlæggelse inddrages koordinator i Gladsaxe
Kommune så tidligt som muligt i processen.
Ved ikke aftalt indlæggelse skal koordinator på Psykiatrisk
Center Ballerup informere koordinator i Gladsaxe Kommune,
hvis der er igangværende kommunale foranstaltninger.
Ved aftalt indlæggelse informerer koordinator i Psykiatrisk
Center Ballerup, herunder distriktspsykiatrien, koordinator i
Gladsaxe Kommune om dette, herunder navn og
kontaktoplysninger på evt. ny koordinator i Psykiatrisk Center
Ballerup.
Distriktspsykiatrien og Gladsaxe Kommune har ansvaret for
en koordineret indsats.
I tilfælde, hvor Gladsaxe Kommune får begrundet mistanke om
en så alvorlig forværring af den psykiske lidelse, at der ifølge lov
om tvang i psykiatrien kræves handling, har koordinator i
Gladsaxe Kommune ansvaret for at informere koordinator i det
psykiatriske center.
I andre tilfælde, hvor tilstanden er forværret, men ikke kræver
handling ifølge lov om tvang i psykiatrien, kan koordinator i
Gladsaxe Kommune informere koordinator i det psykiatriske
center herom. Det kræver dog samtykke fra patienten.
Mennesker med
sindslidelse, som bor
i botilbud
Indlæggelse
Under såvel akutte som planlagte indlæggelser bliver der indgået
aftaler om mødeaktivitet mellem den behandlende læge på
Psykiatrisk Center Ballerup, beboer og kontaktperson i
botilbuddet.
Der indgås desuden konkret aftale om, hvorvidt der følger en
medarbejder fra botilbuddet med patienten under indlæggelsen.
Ambulant
I forhold til udgående ambulant behandling af mennesker med
sindslidelse, som bor i et botilbud, herunder mennesker med
sindslidelse og udviklingshæmning, gælder følgende
retningslinier for samarbejdet:
13

Den behandlende læges journalnotater skal sendes i kopi til
botilbuddet. Lægen er ansvarlig for at beskrive, hvilke
observationer, eksempelvis vedrørende medicinens
virkninger og bivirkninger, personalet skal foretage i forhold til
behandlingen. Notaterne skal skrives i et sprog, der retter sig
mod botilbuddets personale.
Personalet i botilbuddet er ansvarligt for, at deres
observationer bliver noteret systematisk på et notatark.
Mennesker med
sindslidelse og dom
til behandling
Den behandlende overlæge har ansvaret for patienten under
indlæggelse. Psykiatrisk Center Ballerup og Gladsaxe Kommune
kan gensidigt indkalde til møde ved behov.
Ved ambulant behandling har den behandlingsansvarlige
overlæge det behandlingsmæssige ansvar i forhold til dommen –
ofte i kombination med tilsyn fra kriminalforsorgen i frihed.
Koordinerende møde
Når dommen træder i kraft og mindst én gang årligt har den
behandlingsansvarlige overlæge på Psykiatrisk Center Ballerup,
herunder distriktspsykiatrien, ansvaret for, at der indkaldes til et
koordinerende møde.
Relevante parter deltager, f.eks. repræsentanter fra Gladsaxe
Kommune, socialpsykiatrien, kriminalforsorgen, politiet,
bistandsværge, egen læge, pårørende og patienten selv.
På mødes skal bl.a. den overordnede behandlingsplan og en evt.
kommende udskrivningsaftale drøftes. Ligeledes koordineres
den sociale handleplan og kriminalforsorgens handleplan.
Udskrivning
Udskrivningsmøde
I de tilfælde, hvor enten Psykiatrisk Center Ballerup eller
Gladsaxe Kommune skønner, at der kan være behov for en
koordinerende indsats indkalder enten koordinator på Psykiatrisk
Center Ballerup eller koordinator i Gladsaxe Kommune til
udskrivningsmøde med deltagelse af psykiatrisk center,
kommunen, patientens egen læge og patienten samt andre
relevante parter.
Koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup og koordinator i
Gladsaxe Kommune har ansvaret for, at behandlingsplanen efter
14

sundhedsloven og handleplanen efter serviceloven koordineres,
bl.a. for at begrænse uhensigtsmæssige genindlæggelser. Det
kan også drøftes, om der evt. vil være behov for en
udskrivningsaftale i forbindelse med udskrivning. Se nedenfor
I tilfælde, hvor der alene er tale om, at en tidligere iværksat
foranstaltning skal genoptages, kan det være tilstrækkeligt, at
koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup underretter
koordinator i Gladsaxe Kommune om udskrivningen.
Udskrivningsaftale
For de patienter, som ikke selv vil søge den behandling eller de
sociale tilbud, der er nødvendige for deres helbred, har
overlægen ansvaret for, at der bliver indgået en
udskrivningsaftale, jf. § 13a i lov om anvendelse af tvang i
psykiatrien. Udskrivningsaftalen indgås mellem patienten og det
psykiatriske center samt de relevante myndigheder,
privatpraktiserende sundhedspersoner, patientens egen læge
m.fl. Udskrivningsaftalen omfatter de behandlingsmæssige og
sociale tilbud til patienten.
Det er overlægen på Psykiatrisk Center Ballerup, som vurderer,
om patienten ikke selv vil søge behandling eller sociale tilbud
efter udskrivning. Når der skal indgås en udskrivningsaftale,
tager koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup kontakt til
koordinator i Gladsaxe Kommune, hvis patienten giver samtykke
til det.
Hvis patienten ikke samtykker overvejes behovet for en
koordinationsplan – se nedenfor.
Udskrivningsaftalen skal indeholde:
Dato og tidspunkt for patientens første møde med
ambulatorium, hjemmehjælp, egen læge eller andre.
Hvilke relevante myndigheder, der er blevet involveret.
Hvilke behandlingsmæssige og sociale tilbud der er tale om.
Hvem har ansvaret for at følge patienten og dennes tilstand
efter udskrivning, herunder at kontakte patienten, hvis
han/hun ikke møder op som aftalt eller ikke overholder
aftalen i øvrigt.
Hvem der er ansvarlig for at tilkalde læge, hvis der er behov
for at vurdere, om indlæggelse – eventuelt med tvang – er
nødvendig.
Udskrivningsaftalens varighed.
Hvornår planen skal tages op til revurdering.
Hvem der er ansvarlig for revurdering af aftalen.
Navnet på den eller de pårørende, som eventuelt er blevet
inddraget.
15

Koordinationsplan
Hvis patienten ikke vil medvirke til indgåelse af en
udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at det
psykiatriske center i samarbejde med egen læge og andre
relevante parter udarbejder en koordinationsplan for de
behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten, jf. § 13b i lov
om anvendelse af tvang i psykiatrien.
Det er koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup, som tager
kontakt til koordinator i Gladsaxe Kommune og andre relevante
parter for at få udarbejdet en koordinationsplan.
Koordinationsplanen skal indeholde de samme oplysninger, som
udskrivningsaftalen.
Varsling
Når den behandlende læge på centret har et rimeligt skøn over,
hvornår en patient vil være færdigbehandlet, varsler koordinator
på Psykiatrisk Center Ballerup koordinator i Gladsaxe Kommune.
Gladsaxe Kommune fremsender fax. nr. 39 57 56 27
Varsling sker så tidligt som muligt og mindst otte dage før
patienten anses for at være færdigbehandlet. Koordinator på
Psykiatrisk Center Ballerup oplyser desuden koordinator i
Gladsaxe Kommune om det konkrete
færdigbehandlingstidspunkt, når det kendes.
Når en patient selv ønsker at blive udskrevet, og der ikke er
grundlag for tvangstilbageholdelse, orienterer koordinator på
Psykiatrisk Center Ballerup koordinator i Gladsaxe Kommune
herom, hvis patienten har givet samtykke til, at kommunen bliver
underrettet.
Notat om varsling og varslingsfrister i Region Hovedstadens
Psykiatri vedlægges som bilag 4.
Ambulant opfølgning på indlæggelse
Hvis der er behov for ambulant opfølgning på indlæggelse på
Psykiatrisk Center Ballerup, herunder distriktspsykiatrien,
underretter koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup
koordinator i Gladsaxe Kommune og oplyser navnet på
koordinator i det ambulante tilbud.
Epikrise til egen læge
Senest tre dage efter udskrivning har den behandlingsansvarlige
læge ansvaret for, at epikrise med behandlingsplan sendes til
patientens egen læge.
16

Indhold:
Henvisningsdiagnose/årsager
Fund samt endelige diagnoser
Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløbet
Medicineringsplan, herunder oplysninger om evt. ændringer i
patientens dosisdispenserede medicin
Plan for efterforløbet, herunder rehabiliteringsplan (hospital,
praksis, kommune) og en beskrivelse af patientens egen
læges opgaver
Oplysninger om sygdommen, anbefalinger og prognose,
herunder hvad der er oplyst til patienten
Navnet på den behandlingsansvarlige læge på det
psykiatriske center.
Afslutning af
ambulant forløb
Når en patient afsluttes fra ambulant behandling i Psykiatrisk
Center Ballerup, herunder distriktspsykiatrien, informerer
koordinator i Psykiatrisk Center Ballerup koordinator i Gladsaxe
Kommune.
Senest tre dage efter afslutning af behandlingsforløbet har den
behandlingsansvarlige læge ansvaret for, at epikrise med
behandlingsplan sendes til patientens egen læge.
Indhold:
Henvisningsdiagnose/årsager
Fund samt endelige diagnoser
Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløbet
Medicineringsplan, herunder oplysninger om evt. ændringer i
patientens dosisdispenserede medicin
Plan for efterforløbet, herunder rehabiliteringsplan (hospital,
praksis, kommune) og en beskrivelse af patientens egen
læges opgaver
Oplysninger om sygdommen, anbefalinger og prognose,
herunder hvad der er oplyst til patienten
Navnet på den behandlingsansvarlige læge på det
psykiatriske center.
Mennesker med
sindslidelse, som bor
i botilbud
Før udskrivning kontakter Psykiatrisk Center Ballerup botilbuddet
for at indgå relevante aftaler om udskrivningen. Hvis der under
indlæggelsen er sket medicinændringer, har Psykiatrisk Center
Ballerup ansvar for, at personalet og den psykiater, som er
ansvarlig for den ambulante behandling, informeres.
Psykiatrisk Center Ballerup, psykiateren med ansvar for den
17

ambulante behandling og botilbuddet skal i forbindelse med
udskrivningen aftale de præcise samarbejdsprocedurer,
herunder om der er behov for aftale om opfølgning på
behandlingsplanen.
Mennesker med
sindslidelse og dom
til behandling
Når mennesker med sindslidelse og dom til behandling udskrives
fra indlæggelse, skal det vurderes, om der er behov for en
udskrivningsaftale efter lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.
Udskrivningsaftalen skal indeholde de elementer, der er
beskrevet ovenfor under Udskrivning – udskrivningsaftale.
Det skal desuden fremgå, hvem der er ansvarlig for opfølgning
og revurdering af den overordnede behandlingsplan, således at
patienten får de aftalte tilbud. Det skal fremgå, hvem der skal
reagere, hvis den overordnede behandlingsplan ikke bliver
overholdt.
I de særlige tilfælde, hvor patienten ikke vil medvirke, udarbejdes
en koordinationsplan efter lov om anvendelse af tvang i
psykiatrien.
Det øvrige samarbejde mellem Kriminalforsorgen og Gladsaxe
Kommune aftales konkret i forhold til den enkelte patients
problemer.
Der skal desuden indgås konkrete aftaler om ansvarsfordeling
mellem den behandlingsansvarlige overlæge på Psykiatrisk
Center Ballerup og Kriminalforsorgen i forhold til de enkelte
patienter.
Selvmordstruede
patienter
Udskrivning af selvmordstruede patienter følger de almindelige
retningslinier for udskrivning, der er beskrevet ovenfor.
Herudover har koordinator på Psykiatrisk Center Ballerup ansvar
for specifikt at orientere koordinator i Gladsaxe Kommune om, at
patienten har forsøgt selvmord, samt at der på et senere
tidspunkt kan være risiko for nyt forsøg. Underretning sker for at
kommunen kan vurdere, om der er behov for en plan for
forebyggelse, og vurdere om der er behov for kommunale tiltag.
Opfølgning
På udskrivningsmødet skal det fastlægges, om der er behov for
18

opfølgning, herunder hvordan den skal udmøntes. En eventuel
aftale bliver udformet skriftligt af Psykiatrisk Center Ballerup og
sendt til koordinator i Gladsaxe Kommune.
I det omfang, der er udarbejdet udskrivningsaftale eller
koordinationsplan, fremgår det af disse, hvordan opfølgning skal
ske.
I forhold til patienter med behandlingsdom skal Psykiatrisk
Center Ballerup, herunder distriktspsykiatrien, være særlig
opmærksom på patienterne også i årene efter, at dommen er
ophørt. Det sker for at forebygge en forværring i patientens
psykiske tilstand og dermed også risikoen for fornyet kriminalitet.
19

Bilag 1:
Kontaktoplysninger
Myndighed
Psykiatrisk Center Ballerup
Adresse:
Tlf.:
Fax:
Mail: Fællespostkasse
Kontaktoplysninger
Psykiatrisk Center Ballerup
Ballerup Boulevard 2, 2750 Ballerup
44 88 44 88
Fax: 44 68 36 82
Mail: Fællespostkasse: Psykiatri@psv1.regionh.dk
Koordinator Birthe Traulsen, afd. 1 + 9
Tlf.: 44 88 45 10
Fax: 44 68 36 82
Mail: bitr@psv1.regionh.dk
fælles postkasse: soc.rdg.Ballerup@psv1.regionh.dk
Koordinator Ulla Bæch, skadestue/afd. 3 + 1.
Tlf.: 44 88 45 10
Fax: 44 68 36 82
Mail: Ulbae@psv1.regionh.dk
fælles postkasse: soc.rdg.Ballerup@psv1.regionh.dk
Koordinator Annie Petersen, afd. 7
Tlf.: 44 88 45 10
Fax: 44 68 36 82
Mail: annpet07@psv1.regionh.dk
fælles postkasse: soc.rdg.Ballerup@psv1.regionh.dk
Koordinator Vibeke Fløe, afd. 8
Tlf. 44 88 45 10
Fax: 44 68 36 82
Mail: Vianfl01@psv1.regionh.dk
fælles postkasse: soc.rdg.Ballerup@psv1.regionh.dk
Koordinator Helle Thornberg, afd. 10 + 11
Tlf. 44 88 45 10
Fax: : 44 68 36 82
Mail: heluth@psv1.regionh.dk
fælles postkasse: soc.rdg.Ballerup@psv1.regionh.dk
Koordinator Laura Lauritsen, afd. 5 + geroteam
Tlf. 44 88 45 10
Fax: 44 68 36 82
Mail: lalau@psv1.regionh.dk
fælles postkasse: soc.rdg.Ballerup@psv1.regionh.dk
20

Distriktspsykiatrien i Ballerup/Egedal:
Koordinator Dorete Rønne-Rasmussen
Tlf. 45 11 18 60
Fax: 45 11 18 74
Mail: DORR@heh.regionh.dk
Distriktspsykiatrien i Herlev/Furesø:
Koordinator Christel Lous
Tlf. 45 11 18 50
Fax: 45 11 18 40
Mail: CHLO@heh.regionh.dk
Distriktspsykiatrien i Gladsaxe:
Koordinator Susanne Skibsted Hestbech
Tlf. 45 11 18 80
Fax: 45 11 18 90
Mail: suskhe01@heh.regionh.dk
Gladsaxe Kommune
Adresse
Tlf.:
Fax:
Mail: fællespostkasse
Social- og Sundhedsforvaltningen
Rådhus Allé 2, 2860 Søborg
39 57 50 00
39 57 56 27
penshandi@gladsaxe.dk
Koordinator Birgitte Hebo Schmidt, Handicaprådgivningen
Tlf.: 39 57 55 71
Fax: 39 57 56 27
Mail: bihesc@gladsaxe.dk
Koordinator Gerda Zacho Hansen, Institutions- og
Anvisningsenheden
Tlf.: 39 57 55 59
Mobil: 24 63 28 29
Fax: 39 57 56 27
Mail: gezaha@gladsaxe.dk
Koordinator Karen Rude, Sundhedsafdelingen
Tlf.: 39 57 55 22
Mobil: 29 38 82 14
Fax:
Mail: karude@gladsaxe.dk
Koordinator Anne Skjoldan, pleje- og Omsorgsafd.
Tlf. 39 57 55 26
Mobil: 60 70 26 47
Mail: sofasp@gladsaxe.dk
21

Koordinator Gitte Faulkner, socialfaglig konsulent
Tlf. 39 57 56 49
Fax. 39 57 56 83
Mail: sofger@gladsaxe.dk
Koordinator Dorte Bonde Andersson,
Arbejdsmarkedsafdelingen
Tlf. 39 57 57 48
Mail doboan@gladsaxe.dk
Gladsaxe Kommune udenfor
normal åbningstid
Koordinator Gitte Faulkner, socialfaglig konsulent
Tlf. 39 57 56 49
Fax. 39 57 56 83
Mail: sofger@gladsaxe.dk
Kontakt Nybrogård
Tlf.: 39 57 42 00/20 35 38 31
Mail: Nybrogaard@gladsaxe.dk
22

Bilag 2:
Samtykkeregler og samtykkeerklæringer
Der gælder forskellige regelsæt for kommuner og psykiatriske centre i forbindelse med
videregivelse af oplysninger. Kommunerne er underlagt reglerne i forvaltningsloven, og
psykiatriske centre er underlagt reglerne i sundhedsloven.
Den, der videregiver oplysningerne, har ansvaret for, at de ikke overskrider
tavshedspligten.
Kommunens videregivelse af oplysninger
Reglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger står i forvaltningslovens §§
27 og 28.
Hovedreglen er tavshedspligt
Reglerne i forvaltningslovens betyder, at borgerne har krav på, at kommunen
overholder sin tavshedspligt. Kommunen, der er en offentlig myndighed, må derfor som
udgangspunkt ikke videregive oplysninger om borgernes private og helbredsmæssige
forhold til andre offentlige myndigheder eller andre, f.eks. pårørende.
Videregivelse med samtykke
Der er en undtagelse fra denne regel som betyder, at kommunen gerne må videregive
sådanne oplysninger, hvis borgeren har givet samtykke.
Samtykket skal være skriftligt og indeholde oplysning om, hvilken type oplysninger, der
kan videregives, til hvem oplysningerne kan videregives og til hvilket formål. Kravet om
skriftlighed kan fraviges, når sagens omstændigheder eller omstændighederne i øvrigt
taler for det. Samtykket gælder i op til et år.
Videregivelse uden samtykke
Der kan også ske videregivelse selv om borgeren ikke har givet samtykke, hvis det står
i en anden lov, at oplysningerne skal videregives.
Det psykiatriske centers videregivelse af oplysninger
Reglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger for psykiatrisk center står i
sundhedslovens kapitel 9 og psykiatrilovens kapitel 4a.
Hovedreglen er tavshedspligt
Reglerne i sundhedsloven betyder, at patienterne har krav på, at det psykiatriske center
overholder sin tavshedspligt. Det psykiatriske center er ligesom kommunen en offentlig
myndighed og må derfor som udgangspunkt ikke videregive oplysninger om
patienternes helbredsforhold, private forhold eller andre fortrolige oplysninger. Det står i
sundhedslovens § 40.
Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling - med samtykke
Der er undtagelser til denne regel, som betyder, at det psykiatriske center gerne må
videregive oplysninger om patienternes helbredsforhold, øvrige rent private forhold og
andre fortrolige oplysninger, hvis patienten har givet samtykke. Det står i
sundhedslovens § 41, stk. 1. Samtykket kan være både mundtligt og skriftligt.
Samtykket skal skrives ind i journalen ifølge § 42 og forudsætter, at patienten er habil.
23

Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling - uden samtykke
Selv om patienten ikke har givet samtykke til, at oplysninger kan videregives, er der
nogle situationer, hvor det psykiatriske center alligevel kan videregive oplysningerne.
Det står i sundhedslovens § 41, stk. 2. De vigtigste situationer efter loven er:
Videregivelse når det er nødvendigt af hensyn til et behandlingsforløb, der er i gang,
og når videregivelsen sker for at varetage patientens interesse og behov.
Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på det
psykiatriske center, til patientens alment praktiserende læge eller speciallæge, som
har henvist patienten til behandling.
Patienten kan imidlertid frabede sig, at oplysningerne videregives ifølge
sundhedslovens § 42, stk. 3.
Videregivelse af helbredsoplysninger til andre formål
Videregivelse med samtykke
Efter sundhedslovens § 43 kan et psykiatrisk center videregive oplysninger til andre,
f.eks. kommuner eller pårørende, hvis patienten har givet samtykke.
Videregivelse uden samtykke
Oplysningerne kan i visse situationer videregives selv om patienten ikke har givet
samtykke. De vigtigste er:
Det følger af lov, at oplysningerne skal videregives og oplysningerne må antages at
have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling.
Videregivelsen sker for at varetage et væsentligt hensyn til patienten eller andre,
f.eks. patientens børn.
Samtykke efter § 43 skal være skriftligt og gælder i op til et år. Kravet om samtykke kan
fraviges, når sagens karakter og omstændighederne i øvrigt taler for det.
I øvrigt kan samtykket til enhver tid tilbagekaldes.
Videregivelse efter psykiatriloven
Det psykiatriske center kan videregive oplysninger til kommunen, uden at der foreligger
samtykke fra den patient, som oplysningerne angår, hvis det er nødvendigt at drøfte
patientens forhold som led i indgåelse af og tilsyn med overholdelsen af
udskrivningsaftaler og koordinationsplaner efter psykiatrilovens kapitel 4a. Denne
videregivelsesregel svarer til principperne for adgangen til at udveksle oplysninger
inden for det kriminalitetsforebyggende arbejde.
Samtykkeerklæringer
Kommuner og psykiatriske centre anvender deres respektive samtykkeerklæringer til
brug for videregivelse af oplysninger.
24

Bilag 3:
Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere på
regionale og kommunale botilbud
Formål
Formålet med ambulant speciallægebehandling af beboere på regionale og kommunale
botilbud er, at beboerne får en psykiatrisk behandling, som lever op til deres behov på
lige vilkår med enhver anden borger i Region Hovedstaden. Formålet er endvidere at
sikre samarbejde og koordinering mellem speciallæge i psykiatri og personalet på
botilbuddene, her med særligt fokus på processer i tilknytning til medicinsk behandling.
Inden for børne- og ungdomspsykiatrien er det endvidere relevant at sikre
samarbejdsprocesser mellem psykiater og personale vedrørende miljøterapi og den
pædagogiske indsats.
Definitioner/afgrænsninger
Målgruppe: Målgruppen for ambulant speciallægebehandling af beboere på kommunale
og regionale botilbud er et bredt diagnostisk spektrum. Det spænder over voksne med
sindslidelse, børn og unge med sindslidelse, ældre med sindslidelse (gerontopsykiatri),
kriminelle sindslidende (retspsykiatri) og udviklingshæmmede med sindslidelse.
Beboere på botilbud modtager ambulant behandling i distriktspsykiatrien eller
ambulatoriet i det omfang, de er i stand til det. I tilfælde hvor beboeren er for dårlig, eller
det ressourcemæssigt er mere hensigtsmæssigt, kan behandlingen finde sted i
botilbuddet. Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling i botilbuddet ydes således
med udgangspunkt i patientens behov for behandling.
Tilrettelæggelse af funktionen
Den ambulante behandling af beboere på regionale og kommunale botilbud foretages
som hovedregel af en speciallæge i psykiatri. Funktionen kan varetages af en
reservelæge i et hoveduddannelsesforløb under supervision af speciallæge i psykiatri.
Den enkelte beboer skal ligesom andre ambulante patienter i psykiatrien være tilknyttet
en fast psykiater.
Valg af behandling
Den ambulante speciallægebehandling af beboere på botilbud finder sted i
distriktspsykiatrisk center eller ambulatorium, i det omfang beboeren er i stand til det. I
tilfælde, hvor beboeren er for dårlig, eller det ressourcemæssigt er mere
hensigtsmæssigt, kan behandlingen finde sted på botilbuddet. Denne vurdering bliver
foretaget af en læge og aftales individuelt mellem det psykiatriske center, botilbuddet og
patienten.
Hvis behandlingen sker på botilbuddet, skal der stilles et passende lokale til rådighed
med de nødvendige sikkerhedsmæssige foranstaltninger (f.eks. alarm). Endvidere bør
psykiateren have adgang til almindelige kontorfaciliteter, herunder telefon, pc mv.
25

Henvisning
Det er ikke alle beboere på et botilbud, der har behov for psykiatrisk behandling, og der
vil være beboere, som ønsker, at deres psykiatriske behandling varetages af en
praktiserende psykiater.
Henvisning til psykiatrisk behandling sker som udgangspunkt via egen læge. På det
børne- og ungdomspsykiatriske område kan også kommunen henvise til psykiatrisk
behandling. Enhver henvisning sker under forudsætning af, at der er indhentet
informeret samtykke fra beboer og vedkommendes forældre/værge for børn og unge
under 18. Personalet er forpligtet til at informere beboerens egen læge om henvisning til
psykiatrisk behandling.
Indholdsbeskrivelse
Afhængigt af den enkelte beboers behov omfatter den ambulante behandling:
- Psykiatrisk undersøgelse og diagnosticering
- Varetagelse af den psykiatriske medikamentelle behandling, herunder løbende
stillingtagen til denne (min. en årlig medicinstatus)
- Samtaler med beboere
- Samtaler med pårørende
- Udarbejdelse, opfølgning og justering af behandlingsplaner
- Ordinering af og opfølgning på laboratorieprøver
- Opringninger fra beboer eller personale vedr. akutte patientrelaterede
problemstillinger
- Indhentning af samtykkeerklæringer.
I forhold til samarbejde med personale og 3. part omfatter den ambulante
behandling følgende:
- Samarbejde med beboeres egen læge og evt. speciallæge
- Samarbejde med personale med henblik på fastholdelse af behandling
- Samarbejde med personale om observation af beboerens psykiatriske tilstand
og adfærd
- Supervision af personale om psykiatriske problemstillinger vedr. en specifik
beboer, herunder virkning og bivirkninger ved den medikamentelle behandling
- Deltagelse i behandlingskonferencer og samarbejde med relevante parter om
varetagelse af psykiatriske problemstillinger, herunder misbrugsproblemer samt
behandlingsdomme
- Varetagelse af behandlingsansvaret for beboere med behandlingsdom.
Hvis beboeren ved indflytning på et botilbud er i psykiatrisk behandling, der skal
fortsætte som ambulant psykiatrisk behandling, skal der snarest efter indflytningen og
efter indhentning af informeret samtykke til at involvere en psykiater foretages en
medicinstatus.
Supervision og undervisning af personale i emner af generel karakter er ikke omfattet af
den ambulante speciallægebehandling. Der kan dog laves individuelle aftaler om
undervisning mod særskilt honorering.
Terapeutisk referenceramme
Den ambulante speciallægebehandling af beboere på botilbud bliver varetaget inden for
en evidensbaseret bio-psyko-social referenceramme og med fokus på psykosocial
rehabilitering.
26

Omfang
Hvor ofte den enkelte beboer har behov for at blive tilset af en psykiater kan variere
afhængig af diagnosen og tidspunktet i behandlingsforløbet. Det beror derfor på en
vurdering af den enkelte beboers behov. Dog bør den stabile beboer med sindslidelse
ses af en psykiater minimum en gang i kvartalet.
Medicinering
Ordination og opfølgning på medicinering sker i henhold til gældende vejledninger og
instrukser på området (se referencer).
Af hensyn til beboerens sikkerhed skal alle beboere i psykiatrisk behandling som
minimum have en årlig medicinstatus. I forbindelse med den årlige medicinstatus samt
medicinstatus ved indflytning er psykiateren forpligtiget til at indhente informationer om
beboerens eventuelle somatiske medicin. Det kan aftales, at personalet i botilbuddet
indhenter disse oplysninger. Den ordinerende læge har pligt til at sikre sig, at ordineret
medicin ikke interagerer med allerede ordineret medicin. Det gælder psykofarmaka så
vel som somatisk medicin. Psykiater skal derfor informere beboerens egen læge og
eventuelt anden speciallæge om ordineret medicin samt ændringer af dosis. Der
opfordres til at psykiater, botilbuddets personale og beboerens egen læge etablerer et
smidigt og gensidigt forpligtende samarbejde, der kan sikre en effektiv
informationsudveksling om medicinering og medicinstatus til gavn for beboerens
sikkerhed.
Dokumentation
Kravene til dokumentation svarer til dokumentationskravene for enhver anden ambulant
behandling. Der skal føres journal i forbindelse med behandlingen (jf.
Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om lægers journalføring, Sundhedsstyrelsens
vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Region Hovedstadens Psykiatris instruks
om ordination og opfølgning på psykofarmakologisk behandling på sociale tilbud).
Journalen skal være elektronisk/maskinskrevet. Kopi af journalnotatet skal sendes til
botilbuddet og opbevares i beboermappen eller elektronisk.
Samarbejdet mellem speciallæge og personalet i botilbuddet bør tilrettelægges, så der
bliver afsat tid til drøftelse af beboeres status, herunder i særlige tilfælde drøftelse af
beboere, som ikke er i psykiatrisk behandling. Hvis drøftelsen medfører, at beboeren
visiteres til behandling, skal der oprettes en journal på beboeren, og patientens egen
læge skal orienteres.
Til enhver lægemiddelordination hører dokumentation i journalen af:
- Indikation
- Præparatnavn og generisk navn
- Lægemiddelform og styrke
- Dosis
- Administrationsvej
- Administrationshyppighed
- Behandlingsvarighed
- Løbende systematisk monitorering af effekt og bivirkninger
- Patientinformation
- Informeret samtykke
27

- Stillingtagen til allergi
- Kontraindikationer og interaktioner
- Håndkøbsmedicin
- Patientens selvadministration
- Patientens psykofarmakologiske behandling under hensyntagen til patientens
samlede medicinering.
Se i øvrigt Region Hovedstadens Psykiatris instruks ”Ordination og opfølgning på
psykofarmakologisk behandling på sociale tilbud”.
Udveksling af information
For at sikre, at medicinhåndtering bliver kommunikeret mellem lægekonsulent og
botilbuddets personale, bør der udvikles en rutine for denne formidling af information.
Der laves nøjagtige aftaler på området i sundhedsaftalerne mellem Region
Hovedstadens Psykiatri og kommunerne. Psykiatrisk center sørger for, at :
- Psykiaterens journalnotater bliver sendt i kopi til botilbuddet og opbevaret i den
enkelte beboers beboermappe. Psykiateren er ansvarlig for, at journalnotatet
beskriver hvilke observationer, personalet skal foretage i forhold til behandlingen, og
hvornår observationerne skal finde sted. Notaterne skal skrives tydeligt i et
forståeligt sprog, som retter sig mod botilbuddets personale.
- Psykiateren skriver ændringer i medicinering på et medicinark i beboermappen.
Kommunerne sørger for, at:
- Personalet er ansvarlig for, at deres observationer vedrørende f.eks. virkninger og
bivirkninger ved den medikamentelle behandling bliver noteret på et psykiatrisk
notatark i beboermappen. Notaterne skal indeholde tidspunkt for observationen
samt navn på observatøren.
Bilag 1 er et eksempel på en fanebladsindeling af beboermappen, der har til formål at
sikre udveksling af relevante informationer mellem psykiater og personale til gavn for
beboerens sikkerhed.
I forbindelse med udveksling af informationer om medicinering og behandling mellem
psykiater og botilbuddets personale gælder sundhedslovens § 41, stk. 2, nr. 1 og 2 om
videregivelse af helbredsoplysninger. Hvis personalet er involveret i den psykiatriske
behandling, f.eks. ved medicingivning eller observation af medicinens virkning og
eventuelle bivirkninger, er der ikke krav om indhentning af informeret samtykke fra
beboeren til udveksling af informationer om behandlingsmæssige forhold. Beboeren
skal dog informeres om, at han/hun har ret til at modsige sig videreformidling af
oplysninger. Information om denne ret kan ske mundtligt eller i form af generelt
informationsmateriale.
Hvis psykiateren ønsker at indhente af oplysninger om somatisk medicin hos beboerens
egen læge eller anden speciallæge i forbindelse med årlig medicinstatus, kræver det
informeret samtykke fra beboeren. Det gælder dog kun i de situationer, hvor patientens
egen læge ikke er involveret i det aktuelle psykiatriske behandlingsforløb.
Hvis beboeren modsætter sig den nødvendige videregivelse af helbredsoplysninger,
skal han/hun informeres om, hvilke konsekvenser det kan få for behandlingen.
28

I de tilfælde, hvor der i henhold til psykiatrilovens kapitel 4 a ved udskrivning fra
psykiatrisk center er udarbejdet en udskrivningsaftale eller koordinationsplan for
beboeren, kan det psykiatriske center videregive de nødvendige oplysninger til andre
myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl., ligesom der kan udveksles
de nødvendige oplysninger mellem disse personer og myndigheder.
I forhold til beboere med behandlingsdom har botilbuddet pligt til straks at informere den
ansvarlige overlæge på det psykiatriske center, hvis der sker medicinsvigt.
Hvis psykiateren i forbindelse med den psykiatriske behandling finder somatiske
tilstande, der kræver behandling, er det psykiaterens opgave at informere beboeren,
botilbuddets personale samt henvise til patientens egen læge.
Registrering
Den behandlende indsats overfor beboere i botilbud følger de retningslinier, der gælder
for registrering af ambulant behandling. Der henvises til Region Hovedstadens
Psykiatris ”Patientregistrering i Psykiatrien, Vejledning”, hvor den konkrete
registreringspraksis for Region Hovedstadens Psykiatri beskrives i detaljer.
Samarbejde ved indlæggelse og udskrivning
Ved behov for akut indlæggelse bliver beboeren som udgangspunkt ledsaget af
botilbuddets personale til indlæggelse via den psykiatriske skadestue.
Planlagte indlæggelser sker i samarbejde med den psykiater, som er ansvarlig for den
ambulante behandling af beboeren. Aftaler om behandlingsforløbet indgås mellem den
psykiater, der er ansvarlig for den ambulante behandling og den behandlingsansvarlige
psykiater på det psykiatriske center/, som beboeren bliver indlagt på.
Under akutte såvel som planlagte indlæggelser bliver der lavet individuelle aftaler om
besøg af beboerens kontaktperson samt mødeaktivitet mellem den behandlende
psykiater på det psykiatriske center, beboer og kontaktperson.
Før udskrivning kontakter det psykiatriske center botilbuddet for at lave relevante aftaler
om udskrivningen. Hvis der under indlæggelsen er sket medicinændringer, skal
personalet og den psykiater, der er ansvarlig for den ambulante behandling, informeres.
Ved udskrivning sendes kopi af lægenotater til botilbuddet samt til den psykiater, der er
ansvarlig for den ambulante behandling.
I forhold til kommunale botilbud beskrives de præcise samarbejdsprocedurer mellem
det psykiatriske center, psykiateren med ansvar for den ambulante behandling og
botilbuddets personale i sundhedsaftalerne.
Samarbejde med misbrugscenter
Eventuel misbrugsbehandling bliver som udgangspunkt varetaget af det regionale eller
kommunale misbrugscenter. Behandlingen kan dog uddelegeres til den behandlende
psykiater.
Psykiateren er forpligtet til at udveksle relevante oplysninger med det involverede
misbrugscenter.
29

Ansvar
Region Hovedstadens Psykiatri er ansvarlig for yde ambulant, psykiatrisk
speciallægebehandling på regionale og kommunale botilbud. Region Hovedstadens
Psykiatri er desuden ansvarlig for at implementere samarbejdet om beboere på de
regionale botilbud. Kommunerne er ansvarlige for at implementere samarbejdet på de
kommunale botilbud.
Referencer
”Bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske
diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres
patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)”
Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1373 af 12/12/2006.
”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser” Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229
af 29/04/2005.
”Ordination og opfølgning på psykofarmakologisk behandling på sociale tilbud” af
12/08/07, tværgående instruks for Region Hovedstadens Psykiatri.
”Ordination af psykofarmaka på amtskommunale botilbud der overføres til Region
Hovedstaden”, af 08/02/2007.
”Patientregistrering i psykiatrien, Vejledning” tværgående vejledning for Region
Hovedstadens Psykiatri.
”Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i Psykiatrien” Sundhedsstyrelsen, LBK
nr. 1111 af 01/11/2006.
”Sundhedsloven” lov nr. 546 af 24/06/2005.
”Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år”
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9763 af 28/06/2007.
”Vejledning om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, eftersamtaler, obligatorisk
vurdering ved tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering, udskrivningsaftaler,
koordinationsplaner, husordner og klagemuligheder mv. for patienter indlagt på
psykiatriske afdelinger”. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 122 af 14/12/2006.
Bilag 1: Eksempel på opdeling af beboermappe i faneblade (indholdsfortegnelse)
Nedenstående er udarbejdet af Københavns Kommune som opfølgning på
Embedslægeinstitutionens anbefalinger i rapport om dødsfald på de socialpsykiatriske
bocentre i Københavns Kommune 2006.
Indholdsfortegnelsen for beboermappen har til formål at sikre relevant kommunikation
mellem psykiater og personale på bocentrene om medicinsk behandling og observation
af virkning og bivirkninger.
30

Vejledning 1
Notatoversigt 2
Hovedkort 3
Samtykkeerklæring 4
Prøver / undersøgelser / indlæggelser 5
Intern / ekstern konsultation / kontrolskema 6
Retslige forhold 7
Socialt
Psykiatrisk
Somatisk
Socialt notatark 8
Sociale papirer, ydelsesreguleringsskemaer 9
Social handleplan 10
Særlige psykiatriske observationspunkter og forholdsregler 11
Psykiatrisk notatark 12
Psykiatriske journalnotater 13
Medicinark 14
Somatisk notatark 15
Somatiske indsatsområder 16
Pleje / omsorg / praktisk hjælp og hjælpemidler § 71 og § 17
73
Somatisk lægenotatark 18
Somatiske epikriser / udskrivelsesnotater 19
31

Bilag 4:
Varsling og varslingsfrister i Region Hovedstadens Psykiatri
Indledning
I sundhedsaftalens generelle del er der fastsat varslingsfrister, når svage, ældre
patienter udskrives fra et somatisk sygehus.
Disse regler gælder imidlertid ikke for psykiatrien, fordi ekstraordinær tidlig indsats på
tværs af sektorer er påkrævet i forhold til visse patienter med psykisk sygdom.
Dette bilag fastlægger, hvornår det psykiatriske center skal varsle kommunen om, at en
patient er færdigbehandlet, og hvilken frist kommunen skal have til at vurdere og
igangsætte kommunale foranstaltninger.
Hvornår skal der varsles
Når den behandlende læge på det psykiatriske center har en rimelig vurdering af,
hvornår en patient vil være færdigbehandlet, skal kommunen varsles i tilfælde, hvor der
er behov for nye sociale foranstaltninger i forbindelse med udskrivningen. Det
tilstræbes, at varsling sker så tidligt som muligt og senest otte dage, før patienten
skønnes at være færdigbehandlet. Varslingsdagen tæller ikke med, og udskrivning
finder sted på en hverdag.
I tilfælde, hvor patienten allerede modtog sociale foranstaltninger på tidspunktet for
indlæggelsen, og der alene er tale om, at den samme sociale foranstaltning skal
genoptages i forbindelse med udskrivning, skal det psykiatriske center varsle
kommunen herom senest tre hverdage, før patienten skønnes færdigbehandlet.
Varslingsdagen tæller ikke med.
I tilfælde, hvor en patient ønsker at blive udskrevet – og der ikke er grundlag for
tvangstilbageholdelse – suspenderes varslingsforpligtelsen. Det psykiatriske center
er alene forpligtet til at orientere kommunen.
Det psykiatriske center oplyser altid kommunen om det tidspunkt, patienten faktisk er
færdigbehandlet.
Samtykke
Grundlaget for varsling er, at der foreligger behørigt samtykke fra patienten med de
undtagelser, der fremgår af gældende ret.
Hvilke patienter
Varslingsforpligtelsen gælder i forhold til patienter, som er indlagt på et psykiatrisk
center, og som enten modtog kommunale foranstaltninger på tidspunktet for
indlæggelsen eller som skønnes at kunne få brug for kommunale foranstaltninger i
forbindelse med udskrivning.
Patienter, som ikke modtog eller skønnes at have brug for kommunale foranstaltninger
efter udskrivning er ikke omfattet af varslingsreglerne.
32

Hvornår bliver patienten udskrevet
Sundhedsstyrelsen definerer, at en indlagt patient er færdigbehandlet, når patienten ud
fra en lægelig vurdering kan udskrives, det vil sige når behandlingen er afsluttet eller
indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling.
Forudsætninger for samarbejde
De nærmere regler om samarbejde mellem de psykiatriske centre og kommunerne i
centrets optageområde er fastsat i samarbejdsaftalen om mennesker med sindslidelse.
Et gennemgående element i samarbejdsaftalerne er, at det psykiatriske center forpligter
sig til at underrette kommunen så tidligt som muligt i behandlingsforløbet, hvis det
skønnes, at der bliver behov for kommunale foranstaltninger under eller efter
behandlingsforløbet. På den baggrund holder det psykiatriske center og kommunen
tidligt i forløbet et koordinerende planlægningsmøde.
Kommunen bliver således tidligt i forløbet underrettet om, at der kan blive behov for
kommunale foranstaltninger i forbindelse med udskrivning.
33

Bilag 5: Aftaler der supplerer samarbejdsaftalen
34