Tilmeld ny medarbejder - Danica Pension

tilmelding til pensionsordningen
for medarbejdere i
Medarbejdergruppe:
CVR-nr.:
Pensionsordning i Danica Balance
Pensionen skal træde i kraft/ændres den 01. 20
Ansættelsesdato
Pensionen træder i kraft
på ansættelsesdatoen:
Medarbejderoplysninger
Navn
Ja
Nej
Danica Pension • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • Danmark
Telefon 70 11 25 25
Pensionsbestemmende årsløn
Obligatorisk bidrag ialt % af løn
CPR-nr.
kr.
Adresse
E-mail arbejde
Stilling
Beskriv arbejdets art (jobfunktion)
Erhverv (Branche/Virksomhed)
Postnr.
E-mail privat
By
Evt. bijob
Mit arbejde består af
Administration/salg
Tilsyn/instruktion
Alt arbejde inden for faget
Dine forsikringsdækninger fremgår af den til enhver tid gældende overenskomst mellem din arbejdsgiver og Danica Pension.
Den del af pensionsordningen, der ikke anvendes til forsikringsdækninger, placeres på dækning ved alderspensionering.
Indbetaling til anden aldersopsparing
Danica Pension skal tage højde for, at jeg i år kun bruger kr. / hvert år bruger kr. til anden aldersopsparing
Beløbet
er fast
reguleres i forhold til lovens maksimum for aldersopsparing.
Indbetaling til anden ratepension
Danica Pension skal tage højde for, at jeg i år kun bruger kr. / hvert år bruger kr. til anden ratepension
Beløbet
er fast
reguleres i forhold til lovens maksimum for ratepension.
Garanti – Danica Balance
Danica Balance – Garanti 10 år før pension. Garantien begynder 10 år før det aftalte udbetalingstidspunkt, medmindre der vælges garanti i hele perioden.
Ændring af garanti koster et beløb, som vi trækker fra din Danica Balance-konto.
Valg af investeringsmåde – investeringsmåden fastlægger, hvordan mine indbetalinger og min opsparing skal investeres
Ingen garanti
– Middel risikoforløb
Ændring af investeringsmåde koster et gebyr,
10-årig garanti
– Middel risikoforløb
som vi trækker fra saldoen på din pensionskonto.
Garanti hele perioden – Middel risikoforløb
Udbetalingsbestemmelse/begunstigelseserklæring
Forsikrede = forsikringstageren
Forsikringsydelsen udbetales til forsikringstageren, hvis denne lever, eller til forsikringstagerens nærmeste pårørende. Nærmeste pårørende er i prioriteret rækkefølge
ægtefælle/registreret partner, en samlever, der opfylder nedenstående krav, livsarvinger, arvinger efter testamente og arvinger efter arveloven. Efterlades ingen nærmeste
pårørende, sker udbetalingen til boet.
For at være omfattet af nærmeste pårørende skal samleveren leve sammen med forsikringstageren på fælles bopæl. Herudover skal samleveren enten vente, have eller have
haft et barn sammen med forsikringstageren, eller samleveren skal have levet sammen med forsikringstageren i et ægteskabslignende forhold på den fælles bopæl i de sidste
2 år før dødsfaldet.
Du skal være opmærksom på, at det ved dom kan bestemmes, at hele eller en del af udbetalingen skal tilfalde din ægtefælle eller en livsarving i stedet for den begunstigede.
Helbredserklæring 4 (evt. yderligere helbredsoplysninger afgives i henhold til overenskomsten)
1) Er du fuldstændig arbejdsdygtig
Hvis du er fuldstændig arbejdsdygtig, kan du udføre dit job på normale vilkår på samme måde som andre i tilsvarende job.
2) Er du indstillet til eller ansat i fleksjob, eller
- er der påbegyndt en sag om, eller er du i ressourceforløb, eller
- er du under revalidering, forrevalidering, eller arbejdsprøvning, eller
- er du ansat på nedsat tid af helbredsmæssige årsager, eller
- er der indgået en særlig aftale med din arbejdsgiver og det offentlige med hensyn til dagpengeforpligtelsen
3) Er du indstillet til eller får du offentlig pension, anden pension eller invaliditetsydelse fra det offentlige på grund af dit helbred
Hvis du svarer nej til spørgsmål 1 eller ja til spørgsmål 2 eller 3, skal du udfylde en Helbredserklæring 1.
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller
ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted.
DAN90407 2014.09
Jeg har modtaget kundevejledningen om dækning og helbredsoplysninger.
Forsikringsselskabet Danica,
Skadeforsikringsaktieselskab af 1999
CVR-nr. 25 02 06 34
København DK
Dato Underskrift CPR-nr.
Danica Pension,
Livsforsikringsaktieselskab
CVR-nr. 24 25 61 46
København DK Side 1 af 3

Ejerforhold
Investering
Indbetaling
Fratrædelse
Erklæring
Tab af erhvervs evne
Dæknings oversigt
Overenskomst
Medarbejderen er ejer af pensionen, men kan ikke råde over pensionen uden arbejdsgivers accept, så længe aftalen gælder.
Det er Danica Pension, som ejer værdipapirerne, der ligger til grund for investeringsfondene.
Investeringsmåden er ved oprettelsen af pensionsordningen valgt i firmapensionsaftalen. Medarbejderen kan efterfølgende ændre
investeringsmåden.
Arbejdsgiver indbetaler bidraget til Danica Pension, så længe aftalen består. Danica Pension lader ikke dækningen ophøre p.g.a.
manglende indbetaling, medmindre Danica Pension mindst 14 dage forinden skriftligt har givet med-arbejderen besked herom.
Arbejdsgiver giver Danica Pension skriftlig besked, hvis medarbejderen fratræder. Danica Pension tilbagebetaler indbetaling, der er
betalt for tiden efter fratrædelsen, til firmaet. Ved medarbejderens fratrædelse bortfalder firmaets forpligtelse efter denne aftale.
Jeg oplyser, at den begærede dækning ved tab af erhvervsevnen og eventuelt øvrige lignende dækninger (tab af erhvervs evnen, erhvervsudygtighedsforsikring,
invaliderente, invalidepension, tjenestemandspension m.m., dog ikke offentlige pensioner) ikke sammenlagt udgør
mere end 80% af min indtægt ved personligt arbejde.
Jeg er klar over, at jeg ikke modtager en omsættelig police. I stedet modtager jeg en dækningsoversigt, der ikke er et omsætnings papir.
Mine dispositionsmuligheder over forsikringen er ikke indskrænket, dog skal enhver disposition altid meddeles Danica Pension skriftligt.
Forsikringen er etableret efter gældende overenskomst/rammeaftale med arbejdsgiveren/brancheorganisation/forening og Danica
Pension.
Jeg bemyndiger arbejdsgiver til at optræde på mine vegne for så vidt angår følgerne af manglende indbetaling.
Udbetaling/Præmie
Jeg er klar over, at Danica Pension forudsætter, at de anførte udbetalinger og præmien for den ønskede forsikringsdækning er i overensstemmelse
med selskabets forsikringsbetingelser og tarifgrundlag, som er anmeldt til Finanstilsynet.
Jeg er klar over, at Danica Pension kan forlange tilfredsstillende helbredsoplysninger.
Omkostninger
Beskatningsforhold
Flytning til udlandet
(PBL § 19 A-E)
Lovgivning
Ankenævnsbehandling
OBS!
Afkald på information
Jeg er blevet orienteret om omkostningerne ved at oprette og administrere denne ordning. Rådgiveren modtager vederlag, når jeg
vælger en ordning i Danica Pension.
Jeg er gjort bekendt med forsikringens beskatningsforhold, og med at ordningen kan have indflydelse på tildeling af sociale ydelser og
efterløn.
Jeg er indforstået med, at hvis jeg flytter fra Danmark eller bliver udstationeret inden for de næste fem år (10 år for hovedaktionærer),
kan jeg risikere at blive beskattet tilbage i tid, hvis jeg indbetaler mere end 20 procent af min løn til pensionsordningen.
Jeg accepterer, at dansk ret skal anvendes på hele forsikringsforholdet. Hvis forsikringstageren bor uden for Danmark, vil bopæls landets
ufravigelige regler dog skulle anvendes frem for dansk ret.
Jeg er informeret om, at ueninghed mellem mig og Danica Pension om forsikringen i øvrigt kan indbringes for Ankenævnet for Forsikring,
jf. forsikringsbetingelserne.
Jeg giver afkald på skriftlig information om bl.a. afkastberegning og regler for beregning af tilbagekøbs- og fripoliceværdi, inden aftalen
indgås, mod at jeg modtager disse i forbindelse med, at Danica Pension sender dækningsoversigt og forsikringsbetingelser.
Jeg ønsker ikke at give afkald på skriftlig information om bl.a. afkastberegning og regler for beregning af tilbagekøbs- og fripoliceværdi,
inden aftalen indgås. Sæt kryds her:
Elektronisk post
Som kunde i Danica Pension vil du modtage dine breve elektronisk.
Jeg ønsker ikke at modtage breve elektronisk fra Danica Pension.
Samtykkeerklæring
Jeg giver Danica Pension samtykke til internt at udveksle alle oplysninger om mig, de får i forbindelse med mine pensioner og dækninger,
så de kan rådgive mig bedst muligt.
Udvekslingen gælder oplysninger om
• min person, for eksempel navn, adresse og CPR-nr., og mit helbred
• de produkter, jeg har hos Danica Pension, og oplysninger, der relaterer sig hertil, for eksempel typer af dækninger, størrelsen af
udbetalinger, depoter og indbetalinger.
Danica Pension er en koncern, der består af Forsikringsselskabet Danica, Skadeforsikringsaktieselskab af 1999 og Danica Pension,
Livsforsikringsaktieselskab.
Jeg giver samtidig samtykke til, at Danica Pension kan sende postomdelt markedsføringsmateriale til mig.
Jeg ønsker ikke at modtage postomdelt markedsføringsmateriale fra Danica Pension.
Information på mail
Jeg giver samtykke til at modtage e-mails fra Danica Pension med rådgivning, anbefalinger og information om eksisterende og nye
muligheder inden for pension, opsparing og forsikringer.
Jeg kan altid få oplyst, hvilke samtykker jeg har givet, hvilke oplysninger Danica Pension kan give videre i kraft af det enkelte samtykke,
hvad formålet med det enkelte samtykke er, og hvem Danica Pension kan give oplysningerne til.
Ukorrekte
oplysninger
Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar
over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted.
Underskrift
Dato
Underskrift
Side 2 af 3

KUNDEVEJLEDNING
OM DÆKNING OG HELBREDSOPLYSNINGER
Danica Pension • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • Danmark
Telefon 70 11 25 25
Hvornår er du dækket af din forsikring
Hvis dine oplysninger er tilfredsstillende, er vores udgangspunkt,
at forsikringen allerede dækker fra det øjeblik, vi modtager din
begæring og helbredserklæring eller på et senere tidspunkt, hvis
du ønsker det.
Når vi vurderer din forsikring, kan der være forhold, som betyder,
at forsikringen ikke dækker dig. Det kan være fordi, den ønskede
forsikring ikke opfylder lovgivningen eller Danica Pensions almindelige
regler for at acceptere din forsikring – det kan for eksempel
skyldes, at vi først skal have yderligere helbredsoplysninger.
Hvorfor skal du give oplysninger om dit helbred
Inden vi kan sikre dig og din familie med en forsikring, har vi brug
for, at du besvarer en række spørgsmål om dit helbred.
Vi udregner nemlig prisen for din indbetaling og dækning på baggrund
af dine helbredsoplysninger.
Prisen skal matche risikoen
Har vi ikke de korrekte oplysninger, kommer du til at betale en
forkert pris og får en forkert dækning. I værste fald risikerer du at
stå uden dækning, hvis skaden sker. Har du for eksempel en ryglidelse
eller et dårligt hjerte, er risikoen for at blive invalid eller dø
højere. Du skal derfor betale en højere pris, hvis du har et mindre
godt helbred.
Forbehold (klausul) i forsikringen
Vil du ikke have, at prisen bliver højere, er en anden mulighed
måske at sætte et forbehold ind i forsikringen. Så betaler du den
normale pris, men får ingen erstatning, hvis du bliver invalid på
grund af den lidelse, som forbeholdet omfatter.
Hvilke helbredsoplysninger skal du give
Når du udfylder helbredserklæringen og de andre spørgeskemaer
fra Danica Pension, er det meget vigtigt, at du
• besvarer alle spørgsmål
• oplyser om nuværende sygdomme
• oplyser om tidligere sygdomme
• oplyser om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin
• oplyser om alle undersøgelser og behandlinger hos læger,
kiropraktorer, fysioterapeuter, psykologer med flere
Skjulte lidelser
Visse sygdomme og lidelser kan være skjulte, og derfor kan nogle
kunder være tilbøjelige til at bagatellisere problemer med ryggen
eller undlade at fortælle om psykiske lidelser, brug af piller eller
alkohol. Man kan også blive usikker på, om en bestemt sygdom
eller et lægebesøg skal nævnes. For en sikkerheds skyld skal du
dog nævne alle de forhold, du kan komme i tanke om – også selvom
du tror, at det ikke har betydning for din forsikring.
Er du i tvivl
Hvis du er i tvivl om, hvorvidt du har det hele med, kan du bede
din læge om supplerende oplysninger fra din journal. Du kan også
bruge din e-journal på sundhed.dk til at huske de undersøgelser,
du har været til. Det er dog ikke sikkert, at din læge eller e-journal
har alle oplysninger – det kan for eksempel være tilfældet, hvis
du har skiftet læge, eller andre har behandlet eller undersøgt dig.
Det kan derfor være en hjælp at kontakte disse personer eller få
hjælp af din familie med at indsamle de nødvendige informationer.
Men det er dig alene, der har ansvaret for, at alle spørgsmål er
besvaret korrekt og fyldestgørende.
Kommer du alligevel i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal
du straks give besked til Danica Pension.
Følsomme oplysninger
Dine personlige helbredsoplysninger bliver behandlet fortroligt.
De få, som ser dine helbredsoplysninger, har tavshedspligt.
Hvis du ønsker det, kan du skrive de følsomme oplysninger i et
brev og lægge det i en lukket kuvert stilet til Danica Pensions
Helbredsvurdering.
Hvad sker der med helbredsoplysningerne
Du skal aflevere dine helbredsoplysninger til Danica Pension. Hvis
helbredsoplysningerne kan godkendes, opretter vi uden videre en
forsikring på almindelige vilkår til dig.
Har du en sygdom, eller har du tidligere været syg, ser vi nærmere
på dine helbredsforhold. Det kan betyde, at vi beder om flere oplysninger
fra din læge eller anden behandler.
Hvis der er forhold, som vi ønsker bedre belyst, kan vi også bede
om oplysninger fra for eksempel en speciallæge eller bede dig
gennemgå yderligere lægeundersøgelser.
Når vi har taget stilling til din ansøgning, får du enten tilbudt en
forsikring på almindelige vilkår eller en forsikring, hvor der er
taget højde for din situation. Det kan også være, at vi ikke har
mulighed for at oprette en forsikring til dig lige nu.
Sikker vurdering
Ligesom i mange andre forsikringsselskaber bruger vi i vores
bedømmelse et statistisk grundlag, der er udarbejdet af
Videncenter for Helbred og Forsikring. Videncenter for Helbred
og Forsikring indsamler løbende nye oplysninger, der har betydning
for bedømmelsen af helbredsoplysninger. På den måde
får forsikringsselskaberne hele tiden opdateret deres viden på
området. Med udgangspunkt i disse oplysninger træffer Danica
Pensions Helbredsvurdering deres afgørelse på et lægefagligt og
statistisk grundlag. Det sikrer en ensartet og objektiv vurdering
af de oplysninger, du har givet.
Ekstra oplysninger
Når du underskriver ansøgningen om en forsikring, giver du
samtidig Danica Pension tilladelse til at indhente oplysninger fra
offentlige myndigheder, læger og andre forsikringsselskaber, der
har oplysninger om din helbredstilstand.
Tilladelsen til at indhente oplysninger gælder i et år.
Hvis skaden sker
Bliver du syg eller kommer ud for en ulykke, så din forsikring
skal udbetales, vil vi hente oplysninger om din sygdom eller
dødsårsag. I den forbindelse kan vi med din eller dine efterladtes
tilladelse bede om oplysninger fra læge, speciallæge eller hospital.
Oplysningerne sammenholder vi med de svar, du gav, da du
oprettede forsikringen. Det sikrer, at vi kun udbetaler erstatning
til dem, der er berettiget til at få den.
Erstatning
Vi udbetaler erstatningen uden unødig forsinkelse, hvis dine
helbredsoplysninger er korrekte. Gav du derimod forkerte oplysninger,
da du oprettede forsikringen, kan erstatningen blive sat
ned eller i værste tilfælde falde helt væk. Det sker, hvis vi ikke ville
have oprettet din forsikring på almindelige vilkår på baggrund af
de korrekte oplysninger. Det gælder også, selvom det er en anden
sygdom, du senere søger erstatning for. I særligt grove tilfælde er
det strafbart at give forkerte eller mangelfulde oplysninger. Det
får ingen følger for udbetaling af erstatningen, hvis de urigtige
svar ikke betyder noget for de vilkår, forsikringen er oprettet på.
DAN90053 2013.11
Forsikringsselskabet Danica,
Skadeforsikringsaktieselskab af 1999
CVR-nr. 25 02 06 34
København DK
Danica Pension,
Livsforsikringsaktieselskab
CVR-nr. 24 25 61 46
København DK
Side 3 af 3