ANMELDELSE VED TAB AF ERHVERVSEVNE - Danica Pension

ANMELDELSE VEDTAB AF ERHVERVSEVNEDanica Pension • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • DanmarkTelefon 70 25 02 03Forsikringsnr. (samtlige forsikringsnumre bedes anført)Forsikredes navnCPR-nr.EmailTelefonnr.Mobilnr.Udfyldes af forsikrede.Alle spørgsmål skal besvares. Brug eventuelt en blank side, hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker.1.Første sygedag?Dato2.Hvad hedder sygdommen/lidelsen eller hvilkehelbredsmæssige gener giver sygdommen/lidelsendig?3.Er din uarbejdsdygtighed opstået som følge afet ulykkestilfælde/en ulykke?NejJaHvis nej (besvar spørgsmål 3a ➔ 3b):Hvis ja (besvar spørgsmål 3c ➔ 3f):Hvis nej:a. Hvornår mærkede du de første symptomerpå sygdommen/lidelsen?b. Har du tidligere haft samme lidelse?Hvis ja:Hvornår?Hvis ja:c. Hvornår skete det?d. Hvordan skete det og hvad var den direkteårsag?Spørgsmålene skal besvares nøjagtigt ogudførligt, så Danica Pension kan danne siget klart billede af, hvad der skete ved denpågældende lejlighed.e. Er der optaget politirapport?DatoHvis ja:Hvilken station?Klokkenf. Blev der foretaget spiritusprøve?4.Har andre sygdomme/lidelser indflydelse på dinnuværende tilstand?NejJaHvis ja:Hvilke(n)?Hvornår opstod disse lidelser?5.Hvad var dit erhverv (stilling) før du blev uarbejdsdygtig?6.Hvad var din arbejdstid før du blev uarbejdsdygtig?Fuldtid Deltid Antal timer ugentligDAN90006 2010.05Forsikringsselskabet Danica,Skadeforsikringsaktieselskab af 1999CVR-nr. 25 02 06 34København DKDanica Pension,LivsforsikringsaktieselskabCVR-nr. 24 25 61 46København DKInkl. frokostEkskl. frokost

7.Antal timer ugentligHvori bestod dit arbejde?HåndværksarbejdeKontorarbejdeLedelseSalgsarbejdeTilsynKørselAndet – hvilket?8.Hvad var din bruttoindtægt (dvs. alle arbejdsindtægter)før du blev uarbejdsdygtig?Kr.Pr. uge Pr. 14. dag Pr. måned Pr. år9.Bruttoindtægten stammer fra:Indtægt som lønmodtagerSelvstændig erhvervsvirksomhedKr.Kr.10.Er du fuldstændig uarbejdsdygtig og har du været detsiden første sygedag?NejJaHvis nej (besvar spørgsmål 10a ➔ 10d):a. Hvornår genoptog du arbejdet helt?Datob. Hvornår genoptog du arbejdet delvist?c. Hvilke af dine normale arbejdsfunktionerkan du ikke udføre for tiden?DatoAntal timer ugentligd. Hvilke af dine normale arbejdsfunktioner kandu stadig udføre for tiden?11.Hvornår regner du selv med, at din helbredstilstandbedres så meget, at du helt eller delvist genvindererhvervsevnen?Helt DatoDelvist DatoAldrigAntal timer ugentligAntal timer ugentlig12.Modtager du eller har du modtaget sygedagpengefra det offentlige?(Dokumentation bedes indsendt)NejJaHvis ja:Fra hvornår?13.Modtager du fuld løn fra din arbejdsgiver undersygdom?NejJaHvis ja:Hvor længe?Dato14.Hvem er din sædvanlig benyttede læge?NavnAdresse

15.Behandlingssted:Ingen behandling Hjemme Hos lægeAmbulantIndlagtDen behandlende læge, speciallæge, hospital, kuranstalt ellerlignede.NavnAdresse1. behandling DatoSeneste behandlingDato16.Er der gennem det offentlige:a. planlagt/påbegyndt arbejdsprøvning?NejJaHvis ja:Hvornår?b. planlagt/påbegyndt revalidering/omskoling?Kommune/Firmac. planlagt/påbegyndt fleksjob?AdresseSagsbehandler17.a. Er der rejst sag om offentlig førtidspension?NejJaHvis nej:Anfør evt. årsagHvis ja:Hvornår?KommuneAdresseSagsbehandlerb. Er pensionssagen afgjort?Besvares kun, hvis ja til spørgsmål 17ac. Er der tilkendt pension?Besvares kun, hvis ja til spørgsmål 17bd. Er afgørelsen anket?Besvares kun, hvis nej til spørgsmål 17c18.Er eller bliver ulykkestilfældet/lidelsen anmeldt påandre forsikringer?NejJaHvis ja:Hvilket selskab?Policenr.Forsikringsform19.SkatteoplysningerHvilket skattekort skal vi anvende ved udbetaling afskattepligtige ydelser til dig?Hvis SKAT ikke har registreret noget skattekort pådig, skal vi i henhold til lov om kildeskat tilbageholde55 procent i skat.HovedkortBikortFrikortDette gælder også for B-skatteydere.Andet – hvilket?ErklæringUndertegnede erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at der ikke er fortiet noget forhold, der kan vejledeselskabet i bedømmelsen af, hvorvidt bestemmelserne i forsikringsbetingelserne er opfyldt.DatoCPR-nr.Underskrift

SAMTYKKE– FORSIKRINGSBEGIVENHEDFP 602 - SAMTYKKE TIL INDHENTNING OGVIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGERDanica Pension • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • DanmarkTelefon 70 25 02 03Derfor skal du give samtykkeNår du rejser krav om udbetaling fra Danica Pension, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give dit selskab alle tilgængeligeog relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give Danica Pension alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsenaf din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse.Udbetalingen af forsikringenDu har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at Danica Pension har fået dine oplysninger, som ernødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven.Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysningerDin læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortroligeoplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykkevideregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning.Du kan altid trække samtykket tilbageDit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Danica Pension ønsker at fåoplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage.Du får besked hver gang Danica Pension indhenter oplysningerHver gang Danica Pension indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysningerder indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Danica Pension ønsker at hente oplysningerne.SamtykkeJeg giver hermed mit samtykke til, at Danica Pension må indhente alle relevante oplysninger.Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger omsociale forhold m.v.Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder,herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenterfor Helbred og Forsikring. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Videncenterfor Helbred og Forsikring, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag.Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Danica Pension har bedømt mit eventuelle krav på, at få min forsikringudbetalt.Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Danica Pension.DatoCPR-nrUnderskriftLægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger.Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale,hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det.Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2008Forsikringsselskabet Danica,Skadeforsikringsaktieselskab af 1999CVR-nr. 25 02 06 34København DKDanica Pension,LivsforsikringsaktieselskabCVR-nr. 24 25 61 46København DK