Sundhedssikring - Privat - Danica Pension
Sundhedssikring - Privat - Danica Pension
Sundhedssikring - Privat - Danica Pension
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Helbredserklæring 4<br />
Udfyldes af forsikrede<br />
1) Er du fuldstændig arbejdsdygtig<br />
Hvis du er fuldstændig arbejdsdygtig, kan du udføre dit job på normale vilkår på samme måde som andre i<br />
tilsvarende job.<br />
2) Er du indstillet til eller ansat i fleksjob, eller<br />
- er der påbegyndt en sag om, eller er du i ressourceforløb, eller<br />
- er du under revalidering, forrevalidering, eller arbejdsprøvning, eller<br />
- er du ansat på nedsat tid af helbredsmæssige årsager, eller<br />
- er der indgået en særlig aftale med din arbejdsgiver og det offentlige med hensyn til dagpengeforpligtelsen<br />
3) Er du indstillet til eller får du offentlig pension, anden pension eller invaliditetsydelse fra det offentlige på grund<br />
af dit helbred<br />
Hvis du svarer nej til spørgsmål 1 eller ja til spørgsmål 2 eller 3, skal du udfylde en Helbredserklæring 1.<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Nej<br />
Nej<br />
Nej<br />
Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over,<br />
at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted.<br />
Jeg har modtaget kundevejledningen om dækning og helbredsoplysninger.<br />
Dato Underskrift CPR-nr.<br />
Erklæring<br />
Lovgivning<br />
Omkostninger<br />
Klageadgang<br />
Elektronisk post<br />
Samtykkeerklæring<br />
Ukorrekte<br />
oplysninger<br />
Jeg accepterer, at dansk ret skal anvendes på hele forsikringsforholdet. (Er forsikringstageren en person og ikke et<br />
selskab, der bor uden for Danmark, vil bopælslandets ufravigelige regler dog skulle anvendes frem for dansk ret).<br />
Jeg er blevet orienteret om omkostningerne ved at oprette og administrere denne ordning. Rådgiveren modtager<br />
vederlag, når jeg vælger en ordning i <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>.<br />
Jeg er informeret om, at uenighed mellem mig og <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> om forsikringen i øvrigt kan indbringes for<br />
Ankenævnet for Forsikring, jf. forsikringsbetingelserne.<br />
Som kunde i <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> vil du modtage dine breve elektronisk.<br />
Jeg ønsker ikke at modtage breve elektronisk fra <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>.<br />
Jeg giver <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> samtykke til internt at udveksle alle oplysninger om mig, de får i forbindelse med mine<br />
pensioner og dækninger, så de kan rådgive mig bedst muligt.<br />
Udvekslingen gælder oplysninger om<br />
- min person, for eksempel navn, adresse og CPR-nr., og mit helbred<br />
- de produkter, jeg har hos <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>, og oplysninger, der relaterer sig hertil, for eksempel typer af<br />
dækninger, størrelsen af udbetalinger, depoter og indbetalinger.<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> er en koncern, der består af Forsikringsselskabet <strong>Danica</strong>, Skadeforsikringsaktieselskab af 1999 og<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>, Livsforsikringsaktieselskab.<br />
Jeg giver samtidig samtykke til, at <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> kan sende postomdelt markedsføringsmateriale til mig.<br />
Jeg ønsker ikke at modtage postomdelt markedsføringsmateriale fra <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>.<br />
Information på mail<br />
Jeg giver samtykke til at modtage e-mails fra <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> med rådgivning, anbefalinger og information om<br />
eksisterende og nye muligheder inden for pension, opsparing og forsikringer.<br />
Jeg kan altid få oplyst, hvilke samtykker jeg har givet, hvilke oplysninger <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> kan give videre i kraft af det<br />
enkelte samtykke, hvad formålet med det enkelte samtykke er, og hvem <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> kan give oplysningerne til.<br />
Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet<br />
har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige,<br />
eller fortielser har fundet sted.<br />
Underskrift<br />
Dato<br />
Underskrift<br />
Betjenerens Oplysninger<br />
Begæringen er underskrevet af forsikrede. Jeg har vejledt ved tegning som pålagt.<br />
Agt.nr./reg.nr. Deleagentur Henvisningsagentur<br />
Dato Betjeners underskrift, stempel og brugerkode Lokaltlf.<br />
Side 2 af 4