METTE PAN - Søfartsstyrelsen

SØULYKKESRAPPORT
8. april 2003
Sag 199925516
Arkivkode 01.40.50
Opklaringsenheden
ARBEJDSULYKKE OM BORD I
METTE PAN DEN 14. JUNI 2002
SØFARTSSTYRELSEN
Vermundsgade 38 C
2100 København Ø
Tlf. 39 17 44 00
Fax 39 17 44 16
CVR-nr. 29 83 16 10
oke@dma.dk
www.sofartsstyrelsen.dk
ØKONOMI- OG
ERHVERVSMINISTERIET
Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de
årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan
træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til
strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne.

1. Søulykken
Ulykkens art:
Ulykkessted:
Arbejdsulykke
Næstved Havn
Ulykkestidspunkt: 14. juni 2002
Tilskadekomne:
Et medlem af besætningen omkom
2. Skibet
Skibets navn /Havnekendingsnr.:
Hjemsted:
Kontrolnummer/Kendingsbogstaver:
METTE PAN
Faaborg
H 1251/OZBD
IMO nummer: 6414447
Skibstype:
Ralsuger
Byggeår: 1964
Tonnage: 295,95
Længde / bredde / dybde: 43,2/8,66/3,4
Maskineffekt:
294 kW
Besætning: Se afsnit 3
Rederi/ejer:
Klasse:
Korsgårdens Grus & Stenværker A/S, Kettinge
Uklasset
3. Resume
Under ophold i havn ved klargøring af arrangementet til sugning af ral blev skibets
bedstemand klemt ihjel ved en spilkop i forbindelse med, at konsollet til sortering og
fordeling af sten og grus skulle kobles til sugerøret.
Side 2

Sammenkoblingen skulle foregå som normalt ved, at en person betjente et spil på agterkant
af lastrummet til betjening af højden af sugerørets flange, og en anden person (skibets
bedstemand) betjente skibets ankerspil for rangering af konsollet. Der blev anvendt den
vanlige wire mellem konsollet og spilkoppen på ankerspillet.
Konsollet blev trukket frem af spillet på fordækket. Når det skulle rangeres tilbage til
sugerøret, foregik det ved at fire på spillet således, så konsollet løb tilbage til sugerøret ved
egen vægt.
Besætningens sammensætning:
4. Besætningen
en fører: kystskipper, ROC, fast fører i ca. 4 ½ år, sygdomsbehandlerkursus,
en styrmand: sætteskipper, fast styrmand i ca. 2 1/2 år, GOC, GMDS,
sygdomsbehandlerkursus, DG og
en bedstemand: (bedstemanden), var kystskipper, mønstrede om bord 5. juni 2002.
Bedstemanden var selv ejer af en mindre ralsuger, som ikke var beskæftiget omkring
ulykkestidspunktet.
Der var to besætninger, som afløste hinanden. Den anden besætning var sammensat på
samme måde. Afløsningen skete hver anden onsdag (ulige uger).
5. Hændelsesforløbet
Skibsføreren har forklaret
Skibsføreren, der har været fører af skibet i ca. 4 1/2 år, var godt kendt med opgaverne
vedrørende skibets anvendelse. Det samme var styrmanden.
Bedstemanden var hyret som bedstemand. Men han havde også kystskipperuddannelse.
Bedstemanden havde været om bord siden 5. juni 2002 som ferieafløser. Han havde tidligere
været afløser som bedstemand om bord i METTE PAN. Han havde lang erfaring fra sejlads
med ralsuger. Skibsføreren havde mundtligt orienteret bedstemanden om, hvordan de om
bord plejede at håndtere konsollet, når det skulle flyttes.
Skibet ankom med last til Næstved kl. 1900. Herefter begyndte de at losse, hvilket de var
færdig med ca. 2120. Herefter skulle de gøre klar til afgang. Føreren havde aftalt med
svingbroen, at skibet ville passere ud ca. 2150. Føreren mente, at lasten var tømt for vand
inden ulykken, men han var ikke 100 % sikker.
Konsollet (til fordeling og sortering) skulle inden afgang kobles til sugerøret, idet det var
sikrest at foretage dette i havn i stedet for i rum sø.
Side 3

Sammenkoblingen skulle foregå som normalt ved, at en person betjente spillet på agterkant
af lastrummet til betjening af højden af sugerørets flange, og en anden person betjente spillet
på fordækket til at rangere konsollen med.
Konsollet blev trukket frem af spillet på fordækket. Når det skulle rangeres tilbage til
sugerøret, foregik det ved at fire på spillet således, så konsollet løb tilbage til sugerøret ved
egen vægt.
I den givne situation var det føreren, som betjente spillet agter og bedstemanden, der skulle
betjene spillet på fordækket.
Da konsollet var trukket fremefter, sænkede føreren sugerøret til passende højde for
sammenkobling til konsollet. Føreren havde efterfølgende ikke opmærksomheden rettet mod
bedstemanden, for bedstemanden skulle kun lade konsollet køre agter efter ved egen vægt,
indtil det mødte sugerøret.
Pludselig observerede føreren, at konsollet kørte frem og blev stoppet af endestoppet på
forkant af skinnerne, hvilket han undrede sig over. Han gik straks op på fordækket, hvor han
fandt bedstemanden fanget mellem wire og spilkop. Føreren var ikke i tvivl om, at
bedstemanden var død på stedet.
Føreren løb ind i apteringen og kaldte 112. Opkaldet gik hurtigt igennem. Falck var hurtigt
fremme og tog sig af afdøde.
Føreren mente, at det var enten styrmanden eller falckfolkene, som kørte bedstemanden fri
af spillet. Føreren kunne ikke huske, om det var ham selv, der stoppede spillet eller, om det
var styrmanden eller falckfolkene.
Ud over at konsollet tilsyneladende blev trukket fremefter på et tidspunkt, hvor det burde
være koblet sammen med sugerøret, så var der ikke nogen ændring i måden, hvorpå
operationen skete.
Bedstemanden havde også flere gange foretaget den samme operation om bord uden, at der
var problemer.
Begge besætninger brugte samme procedure med hensyn til håndtering af konsol og sugerør.
Der var om bord en mundtlig aftale mellem alle om, at når der skulle trækkes frem i
konsollet, så skulle wiren køre på for neden ind på spilkoppen. Gjorde man det, ville
manøvrehåndtagets frem stilling trække konsollet fremefter, og omvendt i stilling agter ville
spillet fire, så konsollet ved egen vægt kunne køre agterefter og koble sammen med
sugerøret.
Det var førerens opfattelse, at bedstemanden var orienteret om, at de altid trak i wiren under
ind på spilkoppen. Føreren var ikke vidende om, om bedstemanden havde anvendt denne
fremgangsmåde i forbindelse med ulykken eller ved tidligere lejligheder, medens han var
om bord.
Foreholdt at manøvrehåndtaget ikke selv gik til neutralstilling far stilling agter, oplyste
føreren, at dette var normalt.
Side 4

Besætningen var i forvejen bekendt med, at håndtaget på spillet på bakken ikke af sig selv
gik i neutralstilling i stilling agter, når der blev firet, for som håndtaget var i forbindelse med
ulykken, havde det været så længe, som førerne og styrmændene havde været om bord i
skibet. Det var jo konsollet, som ved egen vægt kørte agterefter til sugerøret.
Det havde hidtil været førerens opfattelse, at sikkerheden ikke var kompromitteret, selv om
håndtaget under affiring i stilling agter ikke gik i neutralstilling. Der var alene tale om, at
wiren skulle løbe af spilkoppen. Det, at ulykken kunne forekomme, havde afsløret, at
fremgangsmåden, som man troede var en sikker fremgangsmåde, ikke var det under alle
forhold.
Der forelå ikke en nedskreven proces eller nogen risikovurdering om bord, men føreren var
vidende om, at der ved rederits landbaserede virksomhed var arbejdsrisikovurderinger. Han
var vidende om, at der var ved at blive udarbejdet tilsvarende vurderinger for skibet.
Styrmanden har forklaret
Han var ikke om bord, da ulykken indtraf, idet han skulle klare et ærinde i land inden
afgang.
Han kom tilbage lige efter, at ulykken var indtruffet. Han fortalte Falck og Politi, hvordan
spillet på fordækket skulle betjenes. Han var ikke klar over hvem, der havde kørt
bedstemanden fri af spillet.
Styrmanden mente, at spillet var stoppet, da han kom tilbage til skibet. Han antog, at det var
skipperen, som selv havde stoppet spillet.
Styrmanden var i forvejen vidende om, at manøvrehåndtaget ikke automatisk gik i
neutralstilling, når der skulle fires af. Det havde været sådan så længe, han kunne huske,
men det havde de ikke lagt noget særligt i, idet det var konsollen, som ved egen vægt kørte
agterefter til sugerøret. Han mente, at sikkerheden var tilgodeset tilstrækkeligt, når wiren
blev kørt på spilkoppes underside.
Den procedure, som skipperen og bedstemanden havde anvendt, var den helt normale
fremgangsmåde.
Styrmanden havde været styrmand om bord i ca. to et halvt år. Han var ligesom skipperen
godt kendt med håndteringen af last- og suge arrangement.
Den anden skibsfører har forklaret
Han og besætning anvendte samme fremgangsmåde som den besætning, der var om bord
ved ulykken, når konsol og sugerør skulle håndteres.
De havde aldrig haft problemer med betjeningen eller, at noget havde været ved at gå galt.
Han var vidende om, at manøvrehåndtaget til spillet ude for, ikke selv gik i neutral stilling
fra stilling agter, når man slap det. Sådan havde det været i mange år.
Side 5

Det havde hidtil været hans opfattelse, at sikkerheden ikke var kompromitteret, selv om
håndtaget under affiring i stilling agter ikke gik i neutralstilling. Der var alene tale om, at
wiren skulle løbe af spilkoppen.
Den anden styrmand har forklaret
Han var vidende om, at manøvrehåndtaget til spillet ude for, ikke selv gik i neutral stilling
fra stilling agter, når man slap det. Sådan havde det været i de godt 20 år, som han havde
været om bord i skibet.
Han mente ikke, at der på noget tidspunkt havde været situationer, hvor nogen havde haft
uheld under håndtering af spillet.
Hvis man fulgte den normale fremgangsmåde, så havde han hidtil følt, at personsikkerheden
var tilstrækkelig.
Rederen har forklaret
Han var ikke forud for ulykken bekendt med fejlen på det forreste spils manøvrehåndtag.
På den øvrige del af hans firma var Arbejdstilsynets krav til risikovurderinger opfyldt. Det
var planlagt, at der også skulle uarbejdes risikovurderinger for skibet. De var næsten gjort
færdige. Efter ulykken var der sat et gelænder op for at medvirke til, at de personer, som
betjente spillet havde mulighed for at holde fast og for, at man ikke kunne falde direkte ind
over spilkoppen. De var siden ulykken altid to ved spillet, når spillet blev betjent.
6. Supplerende oplysninger
Spillet er også ankerspil
Der var om bord en mundtlig aftale mellem alle om, at når der skulle trækkes frem i
konsollet, så skulle wiren køre på for neden ind på spilkoppen. Gjorde man det, ville
manøvrehåndtagets frem stilling trække konsollet fremefter, og omvendt i stilling agter ville
spillet fire, så konsollet ved egen vægt kunne køre agterefter og koble sammen med
sugerøret.
Under besigtigelse af ulykkesstedet konstaterede Opklaringsenheden, at det forreste spils
manøvrehåndtag ikke gik i neutral i stilling agter, hvilket var den stilling, som, når
wiretrossen blev kørt på spilkoppen for neden, slækkede wiretrossen til konsollet således, at
konsollet kunne køre agterefter ved egen vægt. I stilling frem gik håndtaget selv i
neutralstilling. Se bilag A.
Opklaringsenheden gav den 15. juni 2002 påbud om, at spillet ikke måtte anvendes før, at
Søfartsstyrelsen havde godkendt spillets manøvrearrangement.
Spillet blev kun sjældent anvendt som ankerspil. Den primære anvendelse var at trække
konsollet frem.
Side 6

Den 19. juni blev der monteret et nyt manøvrehåndtag med tilbehør samt opsat et
sikkerhedsgelænder mellem betjeningsstedet og spilkop/wireføring.
Det var besætningens opfattelse, at sikkerheden ikke var kompromitteret, selv om håndtaget
under affiring i stilling agter ikke gik i neutralstilling. Der var i situationen ved affiring alene
tale om, at wiren skulle løbe af spilkoppen. Faren var kun tilstede, når der var træk på
spilkoppen.
Besætningen har endvidere bemærket, at Søfartsstyrelsens skibsinspektører ikke havde
påpeget forholdet ved håndtaget ved seneste syn på skibet i juli 2001 eller tidligere.
Manøvrepladsen for spillet
Dækket var tørt og kunne betegnes som skridsikker. Der var ingen afskærmning mellem
manøvrepladsen, som var bag spillet ved manøvrehåndtaget, og wireføringen/spilkoppen.
Bedstemanden var ved ulykken iklædt en let kortærmet T-shirt og et par lette shorts samt
sommersandaler med såler, som Opklaringsenheden betegner som skridsikre. Det var ikke
bedstemandens påklædning, som blev fanget ind imellem wire og spilkop.
Skibet lå fast fortøjet ved kaj. Der var formentlig ikke nævneværdige bevægelser i skibet, og
dækket var tørt og ryddeligt foran manøvrepladsen.
Personstøtte fra kajen
Inden Falck og Politi ankom blev føreren kontaktet af en person, som tilfældigvis havde set
ulykken ske inde fra kajen. Føreren var i chok, hvorfor vedkommende beroligede ham og
vedblev med at være hos ham indtil, han på opfordring blev kørt til hospital for videre
behandling.
Besigtigelse 19. juni 2002
Den 19. juni blev der med den anden besætnings medvirken i overværelse af rederen og
Opklaringsenheden på Enheden foranledning afholdt en besigtigelse, hvor der blev opereret
med spil og konsol, som spillet kunne være betjent på ved ulykken, og som kunne medføre,
at bedstemanden blev kørt ind i spillet. Der blev anvendt samme wirer som ved ulykken.
Wiren var af en relativ stiv type, dvs. tampen var relativ stiv. Manøvreenheden var ny og
monteret tidligere samme dag.
Bedstemanden var orienteret om, hvad der den normale fremgangsmåde, når konsollet skulle
håndteres ved brug af det forreste spil.
Inden afdøde blev kørt fri af spillet kunne det konstateres, at han havde startet operationen
op ved at køre wiren på forneden, som han var blevet orienteret om.
Den normale og anviste fremgangsmåde når konsollet trækkes frem:
Når konsollet skal trækkes frem trækkes wiren (en tamp) gennem et klyds i siden på
spilkoppens anlægsflade i en tamplængde på ca. ¼ til ½ meter, således at wiren, når den
kører på spilkoppen automatisk klemmer på ”tampen”, hvilket medfører et fast træk på
wiren. Se bilag.
Wiren køres normalt på spilkoppen for neden, dvs. spilkoppen kører med uret set fra
bagbord side. Det giver et fremadrettet træk på konsollet. Manøvrehåndtaget står i stilling
Side 7

frem. Når der fires, kører spilkoppen rundt mod uret, hvorved wiren slækkes, og konsollet
kan køre tilbage mod sugerøret. Manøvrehåndtaget står i stilling agter.
Det er almindeligt, at wiren tager ca. 3 tørner på spilkoppen inden den trækker effektiv på
konsollet.
1) Tampen fanger wiren (rekonstruktion):
Under spilkoppens rotation mod uret under affiring kom tampen ind under wiren på
grund af kombinationen af tampens længde og wirens stivhed. Herved tog tampen wiren
med op og ind øverst på spilkoppen, så wiren under rotation mod uret pludselig trak i
wiren i stedet for at slække.
I situationen ved ulykken kunne manøvrehåndtaget ikke selv gå i neutralstilling, når det
blev sluppet. I den situation, hvor spilkoppen roterer mod uret og håndtaget står i stilling
agter for at slække, ville wiren trække konsollet frem.
Prøven viste ved 1 ud af 10 kørsler, at det på grund af tampens længde og wirens stivhed
kunne forekomme, at tampen fiskede wiren med op over spilkoppen således, at retningen
af wirens bevægelse skiftede fra affiring til træk. Ved ”rekonstruktionen” blev
manøvrehåndtaget fastholdt i stilling agter, som det var tilfældet ved ulykken. Se bilag
B.
Bedstemanden har observeret wiren var begyndt at blive trukket ind på spilkoppen for
oven. Han har i et splitsekund ved uheldig snarrådighed søgt at løse problemet, men blev
fanget med venstre hånd, idet spilkoppen stadig kørte rundt, fordi håndtaget ikke blev
ført i neutral stilling.
2) Såfremt wiren klemmes fast (ikke rekonstrueret):
På grund af konsollets vægt på 6 til 7 tons, opstod der et kraftigt træk på wiren, da
konsollet blev trukket frem. Dette forhold medførte, at wiren blev klemt fast mellem to
eller flere tørner på spilkoppen.
Under den følgende affiring, hvor trækket på wiren var ophørt, medførte det, at wiren
ikke længere kunne løbe af på grund af fastholdelsen mellem to eller flere tørner på
spilkoppen.
Wiren køres derfor igen på spilkoppen for oven. Det har på ny givet et fremadrettet træk
på konsollet, idet spilkoppen kører rundt mod uret. Manøvrehåndtaget står i stilling
agter, hvor det ikke selv går i neutral.
Bedstemanden har observeret wiren var i klemme og på vej til at blive trukket ind på
spilkoppen for oven. Han har i et splitsekund ved uheldig snarrådighed søgt at løse
problemet, men blev fanget med venstre hånd, idet spilkoppen stadig kørte rundt, fordi
håndtaget ikke blev ført i neutral stilling.
Spillet om bord i bedstemandens ralsuger
Opklaringsenheden besigtigede nævnte spil om bord i bedstemandens ralsuger den 26. marts
2003 med henblik på at konstatere, hvordan spillets manøvresystem var indrettet.
Side 8

Det kunne konstateres, at spillet om bord i METTE PAN var så forskellig fra spillet om bord
i bedstemandens skib, at tanken om, at bedstemanden i et øjebliks ubetænksomhed kunne
have forvekslet sin handlemåde under ulykken med den måde, som hans eget spil skulle
opereres på, for helt udelukket.
7. Opklaringsenhedens bemærkninger
Ulykkesforløbet
På baggrund af situationen, hvor bedstemanden var klemt ihjel, men inden bedstemanden
blev kørt fri af spillet, er det efter Opklaringsenheden mening overvejende sandsynligt, at
håndteringen af opgaven blev påbegyndt på den normale anviste fremgangmåde og skete på
en af følgende måder:
1) tampen fanger wiren
eller
2) wiren klemmes fast
Ved ulykken stod manøvrehåndtaget i stilling agter, og spilkoppen kørte rundt mod uret (set
fra bagbord), og det var sekunder før, at wiren begyndte træk frem på konsollet.
Bedstemanden har stået ved spillet formentlig på styrbord side for wiren, hvilket ville være
det logiske. Han kunne muligvis også have opholdt sig ved det tværgående gelænder på
agterkant af bakken. Se bilag D.
Bedstemanden har observeret, at tampen fiskede wiren (den normale fremgangsmåde), eller
at tørnen rundt spilkoppen på anden måde gik forkert (kunne forekomme ved begge måder),
hvorfor han hurtigt ville rette på wiren med venstre hånd, som var den hånd, der var
nærmest spilkoppen, men herved blev venstre hånd fanget mellem wire og spilkop.
I næsten samme øjeblik, som venstre hånd blev fanget, har bedstemanden ikke haft
mulighed for at nå at bevæge manøvrehåndtaget til neutralstilling med højre hånd, fordi
spilkoppens rotation fjernede ham meget hurtigt fra håndtaget. Dvs. at afstanden mellem
højre hånd og manøvrehåndtaget lynhurtigt blev for stor.
Fordi manøvrehåndtaget ikke automatisk gik i neutral stilling, når det ikke blev håndholdt,
havde bedstemanden ikke mulighed for at afværge, at han blev trukket/slynget med rundt en
omgang (mod urets retning) på spilkoppen og derefter uden, at kunne afværge det, fik halsen
klemt mellem den påkørende wire og spilkoppens overkant, hvorved vedkommende døde
øjeblikkeligt.
Generelt om ulykkesspillet
I forbindelse med Opklaringsenhedens besigtigelser om bord i skibet, kunne Enheden
konstatere, at spillet ligesom skibet generelt bar præg af god vedligeholdelse, men trods
nævnte iøjefaldende gode standard, så var spillets mønøvrehåndtag efter
Side 9

Opklaringsenhedens mening delvis defekt, idet håndtaget ikke automatisk søgte tilbage i
neutralstilling, når det ikke længere blev håndholdt i stilling agter.
Spillet var formentlig monteret om bord i skibet allerede, da skibet blev bygget i 1964.
Manøvreenheden var indrettet til i begge stillinger at søge til neutralstilling, hvis det ikke
blev håndholdt. Der var ikke udført indgreb i manøvreindheden, som bevirkede, at håndtaget
blev fastholdt i stilling agter.
Årsagen til at håndtaget ikke automatisk gik tilbage til neutralstilling, når det ikke blev
håndholdt, skyldtes ifølge reparatøren især korrosion/rust, som ikke var direkte synlig uden
adskillelse.
Idet det umiddelbart kunne konstateres ved betjening af manøvrehåndtaget, at det ikke selv
gik i neutralstilling i stilling agter, og idet dette forhold har været tilstede gennem relativ
lang tid, må Opklaringsenheden anse årsagen til forholdets tilstedeværelse som manglende
omhu for altid sikker operation af spillet.
Efter uheldet blev der sat et gelænder op mellem pladsen ved manøvrehåndtaget og
spilkoppen og wireføringen. Gelænderet kan ses på bilag D. Efter ulykken er der udarbejdet
en APV i skibet. Ifølge APV’en skal der være to besætningsmedlemmer tilstede ved forreste
spil, når konsollet skal flyttes. Den nye wire er forsynet med en krog, som med undertørn
monteres i spilkoppens klyds.
Bedstemanden havde været om bord i skibet i 10 døgn, da ulykken skete. Han havde inden
ulykken udført den operation med at trække konsollet frem og fire af flere gange. Han måtte
derfor være kendt med, at manøvrehåndtaget ikke af sig selv gik i neutralstilling fra stilling
agter.
8. Konklusion
Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at bedstemanden ikke ville være blevet klemt ihjel i
spillet, såfremt spillets manøvrehåndtag automatisk var gået i neutral stilling, når det ikke
blev håndholdt.
Det er Opklaringsenhedens mening, at risikoen for at blive fanget i spillet havde været
fjernet, hvis manøvrehåndtaget var blevet ført til neutral stilling inden løsning af et opstået
uforudset problem med wiren.
På baggrund af de foreliggende omstændigheder omkring ulykken kan det dog ikke helt
udelukkes, at bedstemanden er faldet/snublet eller har fået ildebefindende under
håndteringen af spillet, hvilket eventuelt kunne have medvirket til ulykken.
Opklaringsenheden finder det dog helt overvejende sandsynligt, at ulykken blev udløst ved,
at bedstemanden i forsøg på at rette på wiren fik venstre hånd i klemme mellem wiretørnene,
mens spilkoppen kørte.
Side 10

9. Anbefalinger
Opklaringsenheden anbefaler, at rederiet i samråd med skibsfører og besætninger overvejer
og klarlægger, om der kan findes rimeligt gennemførlige muligheder for at etablere sikre
tiltag, der ikke involverer brug af spilkoppen på ankerspillet, når konsollet skal håndteres.
Knud Skaareberg Eriksen
Chef for Opklaringsenheden
Side 11

10. Bilag
Bilag A: Forreste spil
Bilag B: Spilkop
Side 12

Bilag C: Tampen har fisket wiren
Bilag D: Spillet set forfra
Side 13