Samtykke og lægeattest - Danica Pension
Samtykke og lægeattest - Danica Pension
Samtykke og lægeattest - Danica Pension
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
FP 710<br />
SUNDHEDSFORSIKRINGSATTEST<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • Danmark<br />
Telefon 70 25 02 03<br />
Til lægen: Denne attest må kun udfyldes på foranledning af det pensions- eller forsikringsselskab, hvor den forsikrede er kunde.<br />
Lægen honoreres således kun, hvis selskabet har bedt lægen om at udfylde den. Attesten er i udgangspunktet en fremmødeattest.<br />
Hvis selskabet eller patienten ønsker, at lægen skal udfylde attesten uden, at patienten er til stede imens, skal patienten afgive<br />
samtykke hertil.<br />
Navn<br />
CPR-nr.<br />
Attesten er udfyldt vedrørende:<br />
Udfyldes af den undersøgende læge<br />
1<br />
Hvor længe har du været patientens læge<br />
2 Hvilke symptomer har patienten <strong>og</strong> hvornår<br />
startede de<br />
Dato:<br />
Dato for første symptom:<br />
3<br />
Hvornår undersøgte du patienten for<br />
symptomerne første gang<br />
Foreligger der en diagnose på tilstanden<br />
NEJ<br />
JA<br />
Dato:<br />
Hvis JA, hvilken diagnose (gerne på latin):<br />
Er sygdommen kronisk<br />
4<br />
Hvornår blev diagnosen stillet<br />
Har du henvist patienten til speciallæge, sygehus<br />
eller anden behandler, fx psykol<strong>og</strong>, fysioterapeut,<br />
diætist<br />
NEJ<br />
JA<br />
Dato:<br />
Hvis JA, vedlæg venligst lægehenvisning.<br />
a. Har du henvist patienten til billeddiagnostiske<br />
undersøgelser<br />
Hvis JA, vedlæg venligst lægehenvisning.<br />
b. Ved psykol<strong>og</strong>hjælp:<br />
Er patienten henvist via den offentlige<br />
sygesikring<br />
Hvis JA, vedlæg venligst lægehenvisning.<br />
Angiv den udløsende årsag til, at der er behov for psykol<strong>og</strong>hjælp:<br />
Hvis NEJ, kan du anbefale psykol<strong>og</strong>hjælp<br />
c. Ved behandling hos diætist:<br />
Højde<br />
Vægt:<br />
Angiv indikationen for behandlingen:<br />
d. Ved kiropraktorbehandling:<br />
Kan du anbefale kiropraktorbehandling<br />
5<br />
6<br />
Har patienten dig bekendt været behandlet/<br />
undersøgt for samme symptomer, sygdom eller<br />
skade før<br />
Skønner du, at tidligere symptomer, sygdomme<br />
eller andre forhold, herunder graviditet, har haft<br />
n<strong>og</strong>en form for indflydelse på nuværende<br />
symptomer/sygdom eller forværret dens følger<br />
NEJ<br />
NEJ<br />
JA<br />
JA<br />
Hvis JA, hvornår:<br />
Dato:<br />
Hvis JA, hvilken indflydelse på tilstanden<br />
DAN90690 2014.03<br />
Hvornår debuterede symptomerne/sygdommen<br />
Dato:<br />
Der kan evt. vedlægges relevante udskrivningsbreve <strong>og</strong> undersøgelsesresultater m.v. Medmindre andet er anført, er jeg indforstået<br />
med, at selskabet kan udlevere en kopi af attesten til patienten eller dennes repræsentant.<br />
Forsikringsselskabet <strong>Danica</strong>,<br />
Skadeforsikringsaktieselskab af 1999<br />
CVR-nr. 25 02 06 34<br />
København DK<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>,<br />
Livsforsikringsaktieselskab<br />
CVR-nr. 24 25 61 46<br />
København DK<br />
Vend<br />
Side 2 af 3
Change language