ANMELDELSE AF VISSE KRITISKE SYGDOMME - Danica Pension

7.Hvem er din sædvanlig benyttede læge?Navn:Adresse:8.Behandlingssted: Ingen behandling HjemmeHos lægeAmbulantIndlagtDen behandlende læge, speciallæge, hospital eller lignende:Navn:Adresse:1. behandling Dato:Sidste behandlingDato:Navn:Adresse:1. behandling Dato:9.Hvad er dit erhverv (stilling)?10.Første sygedag?11.Sidste behandlingDato:Dato:Hvornår forventer du at genoptage arbejdet isamme omfang som tidligere?Har ikke været sygemeldtEr genoptaget som tidligereDato:Forventes genoptaget som tidligereHvornår?Forventes aldrig genoptaget som tidligere12.Særlige bemærkninger eller kommentarer:ErklæringUndertegnede erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at der ikke er fortiet noget forhold, der kan vejledeselskabet i bedømmelsen af, hvorvidt bestemmelserne i forsikringsbetingelserne er opfyldt.DatoCPR-nr.UnderskriftSide 2 af 3