Samarbejdsaftale - Region Hovedstadens Psykiatri

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNESamarbejdsaftaleom mennesker med sindslidelse(voksne)Dato, titel og navn på underskriverRegion Hovedstadens Psykiatri (PC Frederiksberg)Dato, titel og navn på underskriverKøbenhavns Kommune

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEHovedprincipper forsamarbejdetHovedprincippet for samarbejdet er, at den instans, derhar kontakten med borgeren, er forpligtet til at orientereog inddrage øvrige relevante samarbejdsparter medhenblik på at sikre, at borgerens behov bliver tilgodesetog ventetiden på relevante foranstaltninger bliverminimeret.Region Hovedstadens Psykiatri og KøbenhavnsKommune forpligter sig til - hurtigst muligt - gensidigt atorientere om ændringer i egen organisation, der harrelevans for samarbejdet.Samarbejdet skal desuden ske med udgangspunkt i defælles værdier for den tværsektorielle indsats forsindslidende: Respekt Faglighed AnsvarPatientens socialcenter kan kontakte det psykiatriskecenter, når socialcentret skønner, at en borger kunnehave behov for psykiatrisk behandling. Det psykiatriskecenter, der har modtaget henvendelsen, kan oplyse omgenerelle behandlingstilbud, henvisnings- oghenvendelsesmuligheder – se afsnit Indgang tilbehandling.Det psykiatriske center og patientens socialcenterevaluerer jævnligt og mindst én gang årligt selvesamarbejdet samt identificerer områder, hvorsamarbejdet kan udvikles.På baggrund af de lokale evalueringer drøfter RegionHovedstadens Psykiatri og Københavns Kommunesamarbejdet og eventuelle udviklingsområder.MålgruppeMennesker med sindslidelse omfatter et bredt spektrumaf sygdomme, eksempelvis psykotiske lidelser, ikkepsykotiskelidelser, personlighedsforstyrrelser, kontaktogopmærksomhedsforstyrrelser, spiseforstyrrelser,ældre mennesker med sindslidelser mv.Målgruppen for aftalen er voksne mennesker medsindslidelse, som enten modtager kommunaleforanstaltninger, eller skønnes at kunne få brug forkommunale foranstaltninger.Aftalen forholder sig generelt til behandling af menneskermed sindslidelse. I de tilfælde, hvor der gælder særlige4

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEforhold for patienter med særlige diagnoser/tilstande,fremgår det særskilt af denne aftale.Fritvalgspatienter ogpatienter i behandlingpå specialtilbudHvis mennesker med sindslidelse fra et socialcenterbehandles på et andet psykiatrisk center i regionen, vilprincipperne i de samarbejdsaftaler, det pågældendecenter har med kommunerne i dette centersoptageområde være retningsgivende for samarbejdet ompatienter med bopæl i Københavns Kommune.Omvendt vil denne samarbejdsaftale også væreretningsgivende for behandling af mennesker medsindslidelse fra kommuner udenfor optageområderne, nårde behandles af de psykiatriske centre, der betjenerpatienter i Københavns Kommune.Hvis en patient flyttes fra ét psykiatrisk center til et andetpsykiatrisk center, skal koordinator på det afgivendecenter informere koordinator i det socialcenter, hvorpatienten er tilknyttet.Mennesker medsindslidelse påsomatiske afdelingerMennesker medsindslidelse, som bori botilbudAftalen gælder også for mennesker med sindslidelse,som er indlagt på somatisk afdeling, hvis der føres tilsynfra et af de psykiatriske centre, aftalen omhandler og patienten enten modtager kommunaleforanstaltninger, eller patienten skønnes at kunne få brug for kommunaleforanstaltninger.Beboere, som bor i botilbud, herunder mennesker medsindslidelse og udviklingshæmning, skal have enpsykiatrisk behandling, som lever op til deres behov pålige vilkår med andre borgere med sindslidelse i RegionHovedstaden.Behandlingen foregår som udgangspunkt ved, atbeboerne møder til ambulant behandling på detpsykiatriske center, der betjener borgere på detpågældende botilbud, herunder distriktspsykiatrien.Behandlingen kan også foregå som udgående ambulantbehandling, der finder sted i botibuddet.Der kan derudover indgås aftaler mellem kommunen ogcentret om supervision og undervisning af medarbejdere ibotilbuddet i emner af generel karakter.Notat om ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling tilbeboere på regionale og kommunale botilbud er vedlagtsom bilag 3.5

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEMennesker medsindslidelse og domtil behandlingFormålet med en behandlingsdom er at forebygge nykriminalitet.Retspsykiatriske patienters behandlings- og støtteforløbbestår oftest af flere forskellige tilbud i både psykiatrienog det sociale system. Det er derfor væsentligt, atbehandlingen koordineres, så ansvaret for behandlingener entydigt gennem den periode, patienten har en retsligforanstaltning.For at sikre denne koordinering udarbejder denbehandlingsansvarlige overlæge en overordnetbehandlingsplan for hele den periode, patienten har enretslig foranstaltning. Den overordnede behandingsplanskal indeholde: Behandlingsplan under indlæggelseObservationer i forhold til risiko- og misbrugsadfærdSærlige restriktioner og konsekvenser vedovertrædelse af restriktionerne.Aftaler, der supplerersamarbejdsaftalenSamarbejdsaftaler mellem Region HovedstadensPsykiatri og Københavns Kommune, der supplerer denneaftale, fremgår af bilag 5.Det drejer sig om: Samarbejdsaftale om opsøgende psykiatriske teams(OP-teams) mellem Københavns KommunesSocialforvaltning, Beskæftigelses- ogIntegrationsforvaltningen og Region HovedstadensPsykiatriVisitationsteam for dobbeltdiagnosticeredeVejledende retningslinjer for ansatte i KøbenhavnsKommenes Socialforvaltning og Region HovedstadensPsykiatri, som skal sikre en koordineret indsats ibørnefamilier, hvor en af forældrene er psykisk sygLovgrundlagSamtykkeSamarbejdet sker inden for gældende lovgivning,herunder især: Forvaltningsloven Sundhedsloven Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien Lov om retssikkerhed og administration på det socialeområde Lov om social service og andre sociale love StraffelovenGrundlaget for samarbejdet er, at der foreligger samtykkefra patienten – dog med de undtagelser, der fremgår afgældende ret.6

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNELæs mere i bilag 2: Samtykkeregler ogsamtykkeerklæringer.KompetenceforholdDet psykiatriske center visiterer til centret og beslutter,hvordan udredning og behandling tilrettelægges. Detpsykiatriske center beslutter, om udredning ogbehandling skal foregå ved indlæggelse (akut ellerplanlagt), ambulant eller ved udgående/opsøgendevirksomhed. Det psykiatriske center beslutter ogsåvarigheden af forløbet.Patientens socialcenter beslutter, om der skaliværksættes kommunale foranstaltninger, og i givet faldhvilke foranstaltninger. Socialcentret har ansvaret for atvurdere, om der skal udarbejdes en handleplan efter §141 i lov om social service.I forbindelse med visitation til sociale botilbud fremsendersocialcentret dog en indstilling om visitation tilSocialforvaltningen i Københavns Kommune, som træfferbeslutning om visitation.I forbindelse med visitation til hjemmepleje er det dencentrale visitation til hjemmepleje i KøbenhavnsKommune, der indstiller og træffer beslutning omvisitation.KontaktoplysningerSocialcentrene i Københavns Kommune udpeger en ellerflere koordinatorer, der fungerer som indgang isocialcentrene.De psykiatriske centre, herunder distriktspsykiatrien,udpeger en eller flere koordinatorer, der fungerer somindgang til centrene.De konkrete kontaktoplysninger, herunderkontaktoplysninger uden for normal åbningstid, fremgår afbilag 1. Hvis kontaktoplysningerne bliver ændret, har denpart, som foretager ændringerne, ansvaret for at opdaterebilaget og orientere den anden part om ændringerne.Kommunikationen foregår så vidt muligt via krypteretmail. Hvis det ikke er muligt, foregår kontakten pr. fax ogtelefon. For at undgå misforståelser bør alle aftaler blivekommunikeret skriftligt.Børn i familier medpsykisk sygdomOffentligt ansatte har pligt til at underrette kommunen,hvis de bliver bekendt med, at et barn eller en ung harbehov for særlig støtte.7

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNENår et menneske med sindslidelse påbegynderbehandling, er der særligt behov for opmærksomhed iforhold til patientens familiemæssige forhold. Detvagthavende personale skal derfor ved patientenshenvendelse for behandling undersøge: Om der er børn i familien Om der er nogen, der tager sig af børnene, og i såfald hvem Om der er nogen i barnets eller den voksnes netværk,der skal orienteres om indlæggelsen (fxbedsteforældre, børnehave, skole, sagsbehandlermv.)Pligten til at undersøge patientens familiemæssigeforhold gælder både ved akut og planlagt indlæggelsesamt ved begyndelse af ambulant behandling.Alle patienter med mindreårige børn,som indlægges ellerpåbegynder ambulant behandling, tilbydesforældresamtale med afdelingens socialrådgiver.Formålet med samtalen er at tale med patienten om atmagte forældreansvar samtidig med psykisk sygdom, atorientere om den sociale lovgivnings muligheder, og vedbehov tilbyde at etablere kontakt til kommunen.På Psykiatrisk Center Frederiksberg er uddannet et antalnøglepersoner, som hvis forældrene ønsker det kandeltage i familiesamtale på afdelingen, hvor ogsåbarnet/børnene deltager.På psykiatrisk afdeling er et månedligt supervisionsforum-Børnefagligt forum-med deltagelse af børnepsykiater.Den vagthavende læge vurderer, om det psykiatriskecenter, herunder distriktspsykiatrien, selv kan yde dennødvendige støtte til patienten og dennes barn/børn, ellerom der er grundlag for at underrette koordinator ipatientens socialcenter om, at der kan være behov forhjælpeforanstaltninger i forhold til barnet/børnene.Underretning til patientens socialcenter med patientenssamtykke bliver som udgangspunkt foretaget afkoordinator D på det psykiatriske center, herunderdistriktspsykiatrien, efter samråd med den behandlendeoverlæge. Underretningen bliver givet til koordinator ipatientens socialcenter.Ved underretning til patientens socialcenter udenpatientens samtykke bliver beslutningen om underretning8

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEtruffet af den behandlende overlæge. Patienten bliverinformeret om underretningen, med mindre der er forhold,der taler direkte imod.En underretning bør indeholde: Kort faktuel beskrivelse af barnet/børnene, hvis det ermuligt Grunden til bekymring, eventuel beskrivelse af konkretsituation Tidsperspektiv – hvor længe har den tilstand, dergiver anledning til bekymring, stået på? Kort beskrivelse af hvordan forældrene ser påproblemet, og hvordan de reagerer.En underretning bør altid være skriftlig – for at undgåmisforståelser.Patientens socialcenter har ansvaret for at vurdere sagenog eventuelt iværksætte konkrete foranstaltninger.Det er imidlertid også vigtigt at tage højde for denlangsigtede indsats over for de børn og unge, der harsindslidende forældre. Der er derfor behov for enkontinuerlig vurdering af, om der er brug for en særligindsats over for børn i familien.Koordinator C på det psykiatriske center og koordinator ipatientens socialcenter har ansvaret for, at der afholdesmøde mindst to gange årligt med henblik påerfaringsudveksling, videndeling og styrkelse af en smidigog helhedsorienteret indsats – tværsektorielt ogtværfagligt – over for børn af psykisk syge.I den langsigtede indsats har det psykiatriske center iforbindelse med behandlingen af patienten ansvaret forløbende at vurdere, om der er behov for at underrettepatientens socialcenter om ændringer i patientenstilstand, der kan have betydning for børn i familien.Patientens socialcenter har ansvaret for at vurdere,iværksætte eller ændre eventuelle kommunaleforanstaltninger i forhold til børn i familier medsindslidelse.HenvisningIndgang til behandlingLæger (patientens egen læge, speciallæge eller lægenfra et andet center) kan henvise patienter til RegionHovedstadens Psykiatri.Bilag 1 indeholder oplysninger om hvilket psykiatrisk9

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEcenter, henvisningen skal sendes til. Det afhænger af,hvilket socialcenter patienten er tilknyttet.Henvisende læge er ansvarlig for patientens behandling,indtil det psykiatriske center begynder behandlingen,enten ved indlæggelse eller ambulant.Det psykiatriske center udsender indkaldelsesbrev tilpatienten i løbet af otte hverdage med kopi til henviser,med angivelse af tidspunkt og sted forvisitationssamtalen.Efter visitationssamtalen meddeler det psykiatriske centerpatienten, om han/hun bliver taget i behandling, samttidspunkt for behandlingsstart og behandlingssted. Enkopi sendes til henviseren.Koordinator på det psykiatriske center orienterer altidkoordinator i patientens socialcenter om behandlingsstart,hvis der er igangværende kommunale foranstaltninger.Henvisning afpatienter medspiseforstyrrelserLægens henvisninger vedrørende patienter, som er fyldt18 år, og som har en alvorlig spiseforstyrrelse, skal altidsendes til:Psykoterapeutisk Center StolpegårdStolpegårdsvej 202820 GentofteHerfra bliver patienten visiteret, og den centrale visitationafgør, om patienten skal visiteres til behandling påPsykiatrisk Center Stolpegård, Psykiatrisk CenterGentofte eller Psykiatrisk Center Rigshospitalet. De trecentre har alle specialtilbud for spiseforstyrrede, ogsygdommens sværhedsgrad er afgørende for visitationentil disse tilbud.Henvisning aftraumatiseredeflygtningePraktiserende læger, speciallæger i psykiatri og læger frade psykiatriske centre kan henvise flygtninge ellerfamiliesammenførte personer med traumerelateredepsykiatriske lidelser som posttraumatiskbelastningsreaktion (PTSD) og/eller depression tilPsykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge. Patienter medpsykotisk lidelse eller misbrug er ikke omfattet afmålgruppen.De traumerelaterede psykiatriske lidelser kan f.eks. væreopstået som følge af fængsling med tortur, organiseretvold, længerevarende politisk forfølgelse eller krigs- ogborgerkrigsoplevelser mv.10

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEHenvisningen sendes til:Psykiatrisk Center GentofteNiels Andersens Vej 652900 HellerupAtt.: Psykiatrisk Traumeklinik for FlygtningeHenvisningsseddel findes på www.psykiatriregionh.dk/psykiatrisk_traumeklinik_flygtningePsykiatrisk skadestue(akut)Når en patient henvender sig i psykiatrisk skadestue, kanskadestuen enten indlægge patienten, henvise patiententil ambulant behandling i distriktspsykiatrien ellerambulatoriet eller afslutte patienten.Hvis henvendelsen indebærer, at patienten bliver indlagteller påbegynder ambulant behandling har personalet pådet psykiatriske center ansvaret for at undersøge, om derer igangværende kommunale foranstaltninger (f.eks.hjemmehjælp, hjemmesygeplejerske,støtte/kontaktperson, hjemmevejleder, botilbud eller lign).I givet fald underretter koordinator G i det psykiatriskecenter koordinator i patientens socialcenter.Vagthavende læge i skadestuen skal undersøge, om derer børn i familien og vurdere, om der er grundlag for atunderrette kommunen om, at der evt. kan blive behov forkommunale foranstaltninger.PsykiatriskUdrykningstjenestePsykiatrisk Udrykningstjeneste er et tilbud til borgere iKøbenhavns Kommune. Udrykningsteamet har åbent allehverdage fra kl. 16.00 – 08.00 næste morgen, samtweekender og helligdage.Udrykningstjenesten er et supplement til de psykiatriskeskadestuer i de tilfælde, skadestuerne ikke kan benyttespå grund af patientens tilstand.Målgruppen for den Psykiatriske Udrykningstjeneste eralle med: Akut opstået eller akut forværret psykotisk angst Patienter i svær affekt/selvmordstruede.Alle, som oplever, at et andet menneske har brug for akutpsykiatrisk hjælp, kan henvende sig til lægevagten. Det erlægevagten, som bedømmer, om der skal skeviderehenvisning til Psykiatrisk Udrykningstjeneste.Når udrykningstjenesten bliver aktiveret, er det den11

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEvagthavende psykiater i udrykningstjenesten, der afgør,om problemet kan løses ved: Rådgivning til lægevagten om patienten Telefonisk rådgivning til patient/pårørende Udkørsel til patientens opholdssted.Den vagthavende psykiater i udrykningstjenesten haransvaret for at underrette lægevagten om, hvilken indsatsder sættes i værk i relation til patienten.Hvis den vagthavende psykiater i udrykningstjenesten iforbindelse med besøg hos patienten vurderer, at der erbehov for kommunale foranstaltninger, har denvagthavende psykiater ansvaret for at kontaktepatientens socialcenter.Mennesker medsindslidelse, som bori botilbudHvis der opstår behov for akut indlæggelse af etmenneske med sindslidelse, som bor i et botilbud,herunder mennesker med sindslidelse ogudviklingshæmning, bliver beboeren som udgangspunktledsaget af en medarbejder fra botilbuddet til indlæggelsevia psykiatrisk skadestue. Psykiatrisk center ogbotilbuddet tilstræber så planlagte forløb som muligt.Planlagte indlæggelser sker i samarbejde med denpsykiater, som er ansvarlig for den ambulante behandlingaf beboeren. Aftaler om behandlingsforløbet bliverindgået mellem den psykiater, som er ansvarlig for denambulante behandling, og den behandlingsansvarligepsykiater på det psykiatriske center.Mennesker medsindslidelse ogmisbrug(dobbeltdiagnoser)Københavns Kommune har ansvaret formisbrugsbehandling. Region Hovedstadens Psykiatri haransvaret for at behandle den psykiske lidelse.I det omfang et menneske med sindslidelse og misbrug(dobbeltdiagnose) bliver behandlet ambulant afholderpatientens socialcenter og det psykiatriske center enbehandlingskonference, hvor det konkrete samarbejdeaftales. Koordinator i patientens socialcenter ogkoordinator E i det psykiatriske center har gensidigtansvar for at indkalde relevante parter tilbehandlingskonferencen.Når et menneske med sindslidelse og misbrug(dobbeltdiagnose) er indlagt på et psykiatrisk center, harcentret ansvaret for såvel misbrugsbehandlingen sombehandlingen af den psykiske lidelse.Der eksisterer en samarbejdsaftale mellem det tidligere12

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEH:S og Københavns Socialforvaltning om visitationsteamfor dobbeltdiagnosticerede. Denne aftale videreføres indtil videre, men aftalen skal evalueres.Se bilag 5.HjemløseNår en hjemløs med sindslidelse kontakter/bliver bragt tilet psykiatrisk center, herunder distriktspsykiatrien,kontakter koordinator D på det psykiatriske center detsocialcenter, der dækker det område, hvor den hjemløsesidst har haft ophold (f.eks. på et herberg).Hvis det ikke er muligt at finde ud af, hvor den hjemløsehar haft ophold, skal henvendelsen ske til ét af desocialcentre, der samarbejder med det psykiatriskecenter. Det socialcenter, der modtager henvendelsen, haransvaret for at formidle kontakt til det socialcenter, derhar handleforpligtelsen for den hjemløse, eller til denkommune (udenfor Københavns Kommune), der eropholdskommune eller handlekommune for denhjemløse.I det omfang, der er behov for særligesamarbejdsrelationer i forhold til hjemløse menneskermed sindslidelse bliver dette aftalt særskilt.Udredning og behandlingIndlæggelse/ambulant Det psykiatriske center spørger ind til, om patienten påtidspunktet for indlæggelse eller ved behandlingenspåbegyndelse modtager en eller flere kommunaleforanstaltninger. Hvis dette er tilfældet, oplyserkoordinator G på det psykiatriske center, herunderdistriktspsykiatriens koordinator i patientens socialcenterom, at patienten er indlagt. Det kan dog allerede væresket ved patientens kontakt med skadestuen.Det psykiatriske center kan indhente oplysninger omtidligere behandlingsforløb, medicinering mv. hospatientens egen læge/speciallæge eller andre.Hvis det ikke er sket i forbindelse med modtagelsen afpatienten, undersøger den behandlingsansvarligeoverlæge, om der er børn i familien, og om der ergrundlag for at underrette koordinator i patientenssocialcenter om, at der kan være behov for kommunaleforanstaltninger.Tidlig indsatsKoordinator D på det psykiatriske center har ansvaret forat underrette koordinator i patientens socialcenter så13

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEtidligt som muligt i behandlingsforløbet, hvis det skønnes,at der bliver behov for kommunale foranstaltninger undereller efter behandlingsforløbet.Når en af parterne vurderer, at der er behov for det, bliverder afholdt et koordinerende planlægningsmøde. Det skalske så tidligt som muligt i forløbet omkring patienten.Koordinator i patientens socialcenter og koordinator i detpsykiatriske center D/G er gensidigt ansvarlige for atindkalde til mødet.Hvis patienten bliver overført til anden afdeling ellerafsnit, har koordinator G på det psykiatriske centeransvaret for at informere koordinator patientenssocialcenter om dette, herunder navn ogkontaktoplysninger på evt. ny koordinator på detpsykiatriske center.Særligt om ambulantbehandlingNår en patient, som modtager ambulant behandling, fårbehov for (gen)indlæggelse inddrages koordinator ipatientens socialcenter så tidligt som muligt i processen.Ved ikke aftalt indlæggelse skal koordinator G på detpsykiatriske center informere koordinator i patientenssocialcenter, hvis der er igangværende kommunaleforanstaltninger.Ved aftalt indlæggelse informerer koordinator G i detpsykiatriske center, herunder distriktspsykiatrien,koordinator i patientens socialcenter om dette,herunder navn og kontaktoplysninger på evt. nykoordinator i det psykiatriske center.I tilfælde, hvor patientens socialcenter får begrundetmistanke om en så alvorlig forværring af den psykiskelidelse, at der ifølge lov om tvang i psykiatrien kræveshandling, har koordinator i patientens socialcenteransvaret for at informere koordinator G/E i detpsykiatriske center.I andre tilfælde, hvor tilstanden er forværret, men ikkekræver handling ifølge lov om tvang i psykiatrien, kankoordinator i patientens socialcenter informerekoordinator G i det psykiatriske center herom. Det kræverdog samtykke fra patienten.Opsøgendepsykiatriske teamsKøbenhavns Kommunes Socialforvaltning,Beskæftigelses- og Integrationsforvaltningen og RegionHovedstadens Psykiatri har indgået en samarbejdsaftaleom opsøgende psykiatriske teams (OP-teams). Efter14

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEaftalen har det opsøgende psykiatriske team ansvaret for,at kontakten til patienten opretholdes, således atbehandling og støtte finder sted. Målet er, at den enkeltepatient opnår en så normal tilværelse som muligt.Aftalen kan læses i bilag 5.Mennesker medsindslidelse, som bori botilbudIndlæggelseUnder såvel akutte som planlagte indlæggelser bliver derindgået aftaler om mødeaktivitet mellem denbehandlende læge på det psykiatriske center, beboer ogkontaktperson i botilbuddet.Under ganske særlige forhold, kan der indgås konkretaftale om, at der følger en medarbejder fra botilbuddetmed patienten under indlæggelsen.AmbulantI forhold til udgående ambulant behandling af menneskermed sindslidelse, som bor i et botilbud, herundermennesker med sindslidelse og udviklingshæmning,gælder følgende retningslinier for samarbejdet:Den behandlende læges journalnotater skal sendes ikopi til botilbuddet. Lægen er ansvarlig for at beskrive,hvilke observationer, eksempelvis vedrørendemedicinens virkninger og bivirkninger, personalet skalforetage i forhold til behandlingen. Notaterne skalskrives i et sprog, der retter sig mod botilbuddetspersonale.Personalet i botilbuddet er ansvarligt for, at deresobservationer bliver noteret systematisk på etnotatark.Nærmere retningslinier aftales lokalt.Mennesker medsindslidelse og domtil behandlingDen behandlende overlæge har ansvaret for patientenunder indlæggelse. Det psykiatriske center, patientenssocialcenter og botilbuddet kan gensidigt indkalde tilmøde ved behov.Ved ambulant behandling har den behandlingsansvarligeoverlæge det behandlingsmæssige ansvar i forhold tildommen – ofte i kombination med tilsyn frakriminalforsorgen i frihed.Koordinerende mødeNår dommen træder i kraft og mindst én gang årligt harden behandlingsansvarlige overlæge på det psykiatriskecenter, herunder distriktspsykiatrien, ansvaret for, at der15

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEindkaldes til et koordinerende møde.Relevante parter deltager, f.eks. Københavns Kommunemed repræsentanter fra relevante forvaltninger,patientens socialcenter, socialpsykiatrien,kriminalforsorgen, politiet, bistandsværge, egen læge,pårørende og patienten selv.På mødes skal bl.a. den overordnede behandlingsplan ogen evt. kommende udskrivningsaftale drøftes. Ligeledeskoordineres den sociale handleplan og kriminalforsorgenshandleplan.UdskrivningUdskrivningsmødeI de tilfælde, hvor enten det psykiatriske center ellerpatientens socialcenter skønner, at der kan være behovfor en koordinerende indsats indkalder enten koordinatorpå det psykiatriske center D eller koordinator i patientenssocialcenter til udskrivningsmøde med deltagelse afpsykiatrisk center, socialcentret, patientens egen læge ogpatienten samt andre relevante parter.Koordinator E på det psykiatriske center og koordinator ipatientens socialcenter har ansvaret for, atbehandlingsplanen efter sundhedsloven og handleplanenefter serviceloven koordineres, bl.a. for at begrænseuhensigtsmæssige genindlæggelser. Det kan ogsådrøftes, om der evt. vil være behov for enudskrivningsaftale i forbindelse med udskrivning. SenedenforI tilfælde, hvor der alene er tale om, at en tidligereiværksat foranstaltning skal genoptages, kan det væretilstrækkeligt, at koordinator F på det psykiatriske centerunderretter koordinator i patientens socialcenter omudskrivningen.UdskrivningsaftaleFor de patienter, som ikke selv vil søge den behandlingeller de sociale tilbud, der er nødvendige for dereshelbred, har overlægen ansvaret for, at der bliver indgåeten udskrivningsaftale, jf. § 13a i lov om anvendelse aftvang i psykiatrien. Udskrivningsaftalen indgås mellempatienten og det psykiatriske center, patientenssocialcenter, privatpraktiserende sundhedspersoner,patientens egen læge samt andre relevantemyndigheder. Udskrivningsaftalen omfatter debehandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.16

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEDet er overlægen på det psykiatriske center, somvurderer, om patienten ikke selv vil søge behandling ellersociale tilbud efter udskrivning. Når der skal indgås enudskrivningsaftale, tager koordinator D på detpsykiatriske center kontakt til koordinator i patientenssocialcenter, hvis patienten giver samtykke til det.Hvis patienten ikke samtykker overvejes behovet for enkoordinationsplan – se nedenfor.Udskrivningsaftalen skal indeholde: Dato og tidspunkt for patientens første møde medambulatorium, hjemmehjælp, egen læge eller andre. Hvilke relevante myndigheder, der er blevetinvolveret. Hvilke behandlingsmæssige og sociale tilbud der ertale om. Hvem har ansvaret for at følge patienten og dennestilstand efter udskrivning, herunder at kontaktepatienten, hvis han/hun ikke møder op som aftalt ellerikke overholder aftalen i øvrigt. Hvem der er ansvarlig for at tilkalde læge, hvis der erbehov for at vurdere, om indlæggelse – eventuelt medtvang – er nødvendig. Udskrivningsaftalens varighed. Hvornår planen skal tages op til revurdering.Hvem der er ansvarlig for revurdering af aftalen.Navnet på den eller de pårørende, som eventuelt erblevet inddraget.KoordinationsplanHvis patienten ikke vil medvirke til indgåelse af enudskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at detpsykiatriske center i samarbejde med patientenssocialcenter, patientens egen læge og andre relevanteparter udarbejder en koordinationsplan for debehandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten, jf. §13b i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.Det er koordinator E på det psykiatriske center, som tagerkontakt til koordinator i patientens socialcenter og andrerelevante parter for at få udarbejdet en koordinationsplan.Koordinationsplanen skal indeholde de sammeoplysninger, som udskrivningsaftalen.Koordinator D for Psykiatrisk Center Frederiksbergsender kopi af denne til de involverede offentlige parter,og orienterer de øvrige mundtligt.Varsling17

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNENår den behandlende læge på centret har et rimeligtskøn over, hvornår en patient vil være færdigbehandlet,varsler koordinator D på det psykiatriske centerkoordinator i patientens socialcenter.Varsling sker så tidligt som muligt og mindst otte dage førpatienten anses for at være færdigbehandlet.Koordinator på det psykiatriske center oplyser desudenkoordinator i patientens socialcenter om det konkretefærdigbehandlingstidspunkt, når det kendes.Når en patient selv ønsker at blive udskrevet, og der ikkeer grundlag for tvangstilbageholdelse, orientererkoordinator pådet psykiatriske center D/F koordinator i patientenssocialcenter herom, hvis patienten har givet samtykke til,at kommunen bliver underrettet.Notat om varsling og varslingsfrister i RegionHovedstadens Psykiatri vedlægges som bilag 4.Ambulant opfølgning på indlæggelseHvis der er behov for ambulant opfølgning påindlæggelse på det psykiatriske center, underretterkoordinator på det psykiatriske center F/G koordinator ipatientens socialcenter og oplyser navnet på koordinator idet ambulante tilbud.Epikrise til egen lægeSenest tre dage efter udskrivning har denbehandlingsansvarlige læge ansvaret for, at epikrise medbehandlingsplan sendes til patientens egen læge.Indhold: Henvisningsdiagnose/årsager Fund samt endelige diagnoser Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløbet Medicineringsplan, herunder oplysninger om evt.ændringer i patientens dosisdispenserede medicin Plan for efterforløbet, herunder rehabiliteringsplan(hospital, praksis, kommune) og en beskrivelse afpatientens egen læges opgaver Oplysninger om sygdommen, anbefalinger ogprognose, herunder hvad der er oplyst til patienten Navnet på den behandlingsansvarlige læge på detpsykiatriske center.Afslutning afambulant forløbNår en patient afsluttes fra ambulant behandling i detpsykiatriske center, herunder distriktspsykiatrien,18

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEinformerer koordinator G i det psykiatriske centerkoordinator i patientens socialcenter.Senest tre dage efter afslutning af behandlingsforløbethar den behandlingsansvarlige læge ansvaret for, atepikrise med behandlingsplan sendes til patientens egenlæge.Indhold: Henvisningsdiagnose/årsager Fund samt endelige diagnoser Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløbet Medicineringsplan, herunder oplysninger om evt.ændringer i patientens dosisdispenserede medicin Plan for efterforløbet, herunder rehabiliteringsplan(hospital, praksis, kommune) og en beskrivelse afpatientens egen læges opgaver Oplysninger om sygdommen, anbefalinger ogprognose, herunder hvad der er oplyst til patienten Navnet på den behandlingsansvarlige læge på detpsykiatriske center.Mennesker medsindslidelse, som bori botilbudFør udskrivning kontakter det psykiatriske centerbotilbuddet for at indgå relevante aftaler omudskrivningen. Hvis der under indlæggelsen er sketmedicinændringer, skal personalet og den psykiater, somer ansvarlig for den ambulante behandling, informeres.Det psykiatriske center, psykiateren med ansvar for denambulante behandling og botilbuddet skal i forbindelsemed udskrivningen aftale de præcisesamarbejdsprocedurer.Mennesker medsindslidelse og domtil behandlingNår mennesker med sindslidelse og dom til behandlingudskrives fra indlæggelse, skal det vurderes, om der erbehov for en udskrivningsaftale efter lov om anvendelseaf tvang i psykiatrien.Udskrivningsaftalen skal indeholde de elementer, der erbeskrevet ovenfor under Udskrivning –udskrivningsaftale.Det skal desuden fremgå, hvem der er ansvarlig foropfølgning og revurdering af den overordnedebehandlingsplan, således at patienten får de aftalte tilbud.Det skal fremgå, hvem der skal reagere, hvis denoverordnede behandlingsplan ikke bliver overholdt.I de særlige tilfælde, hvor patienten ikke vil medvirke,19

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEudarbejdes en koordinationsplan efter lov om anvendelseaf tvang i psykiatrien.Det øvrige samarbejde mellem Kriminalforsorgen ogKøbenhavns Kommune aftales konkret i forhold til denenkelte patients problemer.SelvmordstruedepatienterDer skal desuden indgås konkrete aftaler omansvarsfordeling mellem den behandlingsansvarligeoverlæge på det psykiatriske center og Kriminalforsorgeni forhold til de enkelte patienter.Udskrivning af selvmordstruede patienter følger dealmindelige retningslinier for udskrivning, der er beskrevetovenfor.Herudover har koordinator F/G på det psykiatriske centeransvar for specifikt at orientere koordinator i patientenssocialcenter om, at patienten har forsøgt selvmord, samtat der på et senere tidspunkt kan være risiko for nytforsøg. Underretning sker for at socialcentret kanvurdere, om der er behov for en plan for forebyggelse, ogvurdere om der er behov for kommunale tiltag.OpfølgningPå udskrivningsmødet skal det fastlægges, om der erbehov for opfølgning, herunder hvordan den skaludmøntes. En eventuel aftale bliver udformet skriftligt afdet psykiatriske center og sendt til koordinator ipatientens socialcenter.I det omfang, der er udarbejdet udskrivningsaftale ellerkoordinationsplan, fremgår det af disse, hvordanopfølgning skal ske.I forhold til patienter med behandlingsdom skal detpsykiatriske center, herunder distriktspsykiatrien, væresærlig opmærksom på patienterne også i årene efter, atdommen er ophørt. Det sker for at forebygge enforværring i patientens psykiske tilstand og dermed ogsårisikoen for fornyet kriminalitet.20

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEBilag 1:KontaktoplysningerMyndighedOptageområderKontaktoplysningerI 2008 ændres optageområderne for en stor del afborgerne i Københavns Kommune. Ændringerneomfatter både sengeafsnit, ambulatorier ogdistriktspsykiatri.Optageområderne ændres for de flestesvedkommende den 1. februar 2008. Dog ændrestilhørsforholdene på Ydre Østerbro og IndreNørrebro først pr. 1. oktober 2008.Ændringer pr. 1. februar 2008 Patienter fra Christianshavn betjenes afPsykiatrisk Center Rigshospitalet (i stedet forPsykiatrisk Center Amager) Patienter fra Vanløse betjenes af PsykiatriskCenter Frederiksberg (i stedet for PsykiatriskCenter Hvidovre)Ændringer pr. 1. oktober 2008 Patienter fra Ydre Østerbro betjenes afPsykiatrisk Center Rigshospitalet (i stedet forPsykiatrisk Center Bispebjerg) Patienter fra Indre Nørrebro betjenes afPsykiatrisk Center Bispebjerg (i stedet forPsykiatrisk Center Rigshospitalet).Det betyder, at Psykiatrisk Center Bispebjerg indtil1. oktober 2008 betjener patienter fra YdreNørrebro og Ydre Østerbro. Psykiatrisk CenterRigshospitalet betjener indtil samme datopatienter fra Indre Nørrebro og Indre Østerbro.Den 1. oktober 2008 omlæggesoptageområderne, således at Nørrebro (indre ogydre), og Østerbro (indre og ydre)sammenlægges. Psykiatrisk Center Bispebjerg vilherefter betjene optageområdet Nørrebro ogPsykiatrisk Center Rigshospitalet vil betjeneØsterbro.Patienter fra Ryvang Øst vil desuden blive betjentaf Psykiatrisk Center Rigshospitalet i 2008.Kontaktoplysninger - genereltTabellen nedenfor indeholder generellekontaktoplysninger til de psykiatriske centre iRegion Hovedstaden, der betjener KøbenhavnsKommune, og generelle kontaktoplysninger til21

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNESocialcentrene i Københavns Kommune,herunder kontaktoplysninger til de voksenteams,der vil fungere som indgang til det enkeltesocialcenter.I de lokale samordningsudvalg udarbejdes lokaleoversigter med kontaktoplysninger påkoordinatorer i det psykiatriske center ogkoordinatorer eller andre ansvarligekontaktpersoner i de socialcentre, som detpsykiatriske center betjener.Oplysningerne vedrørende koordinatorer bør somminimum indeholde: Navn Tlf. Fax og MailOpdatering af de lokale oversigter skal indgå somet fast punkt på dagsordenen for møderne i detlokale samordningsudvalg. De opdateredeoversigter skal desuden være tilgængelige på detenkelte psykiatriske centers hjemmeside.Det psykiatriske center har ansvaret for, at listerneopdateres og lægges på centrets hjemmeside.Kontaktoplysninger – RegionHovedstadens PsykiatriPsykiatrisk Center Amager Digevej 1102300 København STlf.: 3234 5000Fax: 3234 5005Mail: psyk@amh.regionh.dkPsykiatrisk Center Amager betjener patienter,som er tilknyttet Socialcenter Amager.Psykiatrisk Center Bispebjerg Bispebjerg Bakke 232400 København NVTlf.: 3531 2315Fax: 3531 3346Mail: afd_e@bbh.regionh.dkPsykiatrisk Center Bispebjerg betjener patienter,som er tilknyttet Socialcenter Bispebjerg,Socialcenter Brønshøj-Husum-Vanløse(Voksenteam Brønshøj-Husum) og SocialcenterNørrebro.22

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNENB! Der gælder særlige forhold for betjening afNørrebro og Østerbro frem til 1. oktober 2008. Sedet indledende afsnit.Psykiatrisk Center Frederiksberg Nordre Fasanvej 57-592000 FrederiksbergTlf.: 3816 4470Fax: 3816 4479Mail: psykcen@frh.regionh.dkPsykiatrisk Center Frederiksberg betjenerpatienter, som er tilknyttet Socialcenter Brønshøj-Husum-Vanløse (Voksenteam Vanløse).Psykiatrisk Center Rigshospitalet Borgmester Jensens Allé 55, opgang 622100 København ØTlf.: 3545 6212Fax: 3545 6105Mail: psykiatri@rh.dkPsykiatrisk Center Rigshospitalet betjenerpatienter, som er tilknyttet Socialcenter City ellerSocialcenter Øaterbro/Ryvang.NB! Der gælder særlige forhold for betjening afNørrebro og Østerbro frem til 1. oktober 2008. Sedet indledende afsnit.Psykiatrisk Center Hvidovre Brøndbyøstervej 1602605 BrøndbyTlf.: 3632 3933Fax: 3675 2507Mail:psykiatri@hvh.regionh.dkKontaktoplysninger - KøbenhavnsKommunePsykiatrisk Center Hvidovre betjener patienter,som er tilknyttet Socialcenter Vesterbro-Kgs.Enghave eller Socialcenter Valby.Henvendelse kan i dagtimerne (mandag til onsdagkl. 8:15-15:40, torsdag kl. 8:15 – 18:00, fredag kl.8:15 – 13:00) ske til voksenteamet i socialcentret iden bydel, som borgeren tilhører.Voksenteamet har ansvaret for at videreformidlekontakten til den relevante sagsbehandler iKøbenhavns Kommune.I tilfælde, hvor henvendelser drejer sig omarbejdsmarkeds spørgsmål, vil voksenteamet23

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEKonkrete kontaktoplysninger forKøbenhavns Kommunehenvise til telefonnumre og adresser, hvor detpsykiatriske center eller borgeren vil kunnehenvende sig.Henvendelser til voksenteam i nye sager bør såvidt muligt ske skriftligt, indtil der er etableretkontakt til den rette sagsbehandler, for atkoordinatorfunktionen i voksenteamet kanvidereformidle henvendelsen korrekt.Når kontakten til den relevante sagsbehandler eretableret fortsætter kontakten direkte mellemdenne og det psykiatriske center, dvs. uden atkoordinatorfunktionen i voksenteamet involveres.Det samme gælder for den indledende kontakt,hvis det psykiatriske center allerede ved, hvilkenmedarbejder henvendelsen skal ske til.På Københavns Kommunes hjemmeside findesen oversigt over hvilke gader, der hører til hvilketsocialcenter. Søg ”gadefortegnelse” på www.kk.dkeller brug følgende adresse:http://www3.kk.dk/upload/service%20til%20dig/sociale%20forhold/misbrug%20og%20afhaengighed/gadefortegnelse.pdfSocialcenter Amager Spaniensgade 252300 København STlf.: ??Fax: ??Mail: socialcenter_amager@sof.kk.dkSocialcenter Bispebjerg Ørnevej 552400 København NVTlf.: 3317 5236 og 3317 5230Fax: 3317 5200Mail: socialcenter_bispebjerg@sof.kk.dkSocialcenter Brønshøj-Husum-VanløseVoksenteam Brønshøj-Husum:Brønshøjvej 172700 BrønshøjTlf.: 3317 4679Fax: 3317 4698Mail: socialcenter_bhv@sof.kk.dk24

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEVoksenteam VansløseLinde Allé 40-442720 VanløseTlf.: 3317 5842Fax: 3317 5993Mail: socialcenter_bhv@sof.kk.dkSocialcenter City Nørre Voldgade 151358 København KTlf.: 3317 2106Fax: 3317 2100Mail: socialcenter_city@sof.kk.dkSocialcenter Nørrebro Griffenfeldsgade 44Sankt Joseph2200 København NTlf.: 3317 4262Fax: 3317 4250Mail: socialcenter_noerrebro@sof.kk.dkSocialcenter Østerbro-Ryvang Svendborggade 52100 København ØTlf.: 3317 4899Fax: 3317 5370Mail: socialcenter_oesterbro@sof.kk.dkSocialcenter Valby Gammel Køge Landevej 32500 ValbyTlf.: 3317 5595Fax: 3317 5500Mail: socialcenter _valby@sof.kk.dkSocialcenter Vesterbro – Kgs.EnghaveKøbenhavns Kommune udenfornormal åbningstidMatthæusgade 11666 København VTlf.: 3317 2755Fax: 3317 2775Mail: socialcenter_vesterbro_KGSE@sof.kk.dkAkutte henvendelser vedr. borgere medhjemmepleje under socialforvaltningen kan itidsrummet 15:30 – 7:30 samt weekender oghelligdage rettes til følgende numre:Borgere under 65 år, som hører underKøbenhavns Kommunes Socialforvaltning:Servicetelefonen:Tlf.: 3317 8989Fax: 3317 8599Borgere over 65 år, som hører under25

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEKøbenhavns Kommunes Sundhedsforvaltning:Døgnplejens Basecenter:Tlf.: 3317 4189Fax: 3317 4296Akutte henvendelser vedr. børn af patienter skerudenfor socialcentrenes åbningstid til:Den Sociale DøgnvagtBernstorffsgade 151577 København KTlf.: 3317 3333Fax: 3317 3577Kontakt vedr. borgere, der bor påbotilbudAl kontakt vedr. borgere, som bor på botilbud skerdirekte til botilbuddet.Hedelund Hedelunden 212670 GreveTlf.: 4395 8100Fax: 4369 1205Mail: hedelund@sof.kk.dkLindegården Boserupvej 74000 RoskildeTlf. kl. 7:00–15:00: 4633 4622Tlf. kl. 15:00-23:00: 4633 4082Tlf. kl. 23:00-7:00: 4633 4078Fax: 4633 4358Mail: lindegaarden@sof.kk.dkHolmeHolme hører under LindegårdenCathrinebergvej 5, Sengeløse2630 TåstrupTlf.: 4399 5140Fax: 4399 5120Mail: lindegaarden@sof.kk.dkRingbo Granvej 142880 BagsværdTlf.: 4437 8888Fax: 4437 8890Mail: ringbo@sof.kk.dkSundbygård Røde Mellemvej 522300 København STlf.: 3317 8300Fax: 3317 8290Mail: sundbygaard@sof.kk.dk26

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEDannebrogsgadeSundbyhusDannebrogsgade hører under Sundbygård, seovenforSundholmsvej 40A2300 København STlf.: 3317 6751Fax: 3317 6752Mail: sundbyhus@sof.kk.dkSct. Annæ Hjem Skipper Clements Allé 132300 København STlf.: 3317 6741Fax: 3317 6742Mail: sct.annaehjem@sof.kk.dkLygtenLygten 4 d2400 København NVKontakten går til Sundbyhus eller Sct Annæ Hjem,se ovenfor.Stubberupgård Stubberupvej 44140 BorupTlf.: 5756 1661Fax: 5752 1113Mail: bostedet.stubberupgaard@sof.kk.dkThorupgården Thorupgade 82200 København NTlf.: 8256 2200Fax: 8256 2210Mail: thorupgaarden@sof.kk.dk1. sal: tlf: 8256 22012. sal: tlf: 8256 22023. sal: tlf: 8256 22034. sal: tlf: 8256 2204Natbasen, kl. 23.00-7.00: tlf: 8256 2244TranehavegårdTranehavegård hører under ThorupgårdenTranehavegård 142450 København SVTlf: 8256 2280Fax: 8256 2288Mail: thorupgaarden@sof.kk.dkPensionatet Mette Marie Hyltebjerg Allé 73-752720 VanløseTlf.: 3876 137527

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEFax: 3879 6233Mail: mette@mariehjem.dk28

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEBilag 1a: Kontaktoplysninger lokalt for Psykiatrisk Center Frederiksbergog for Vanløse distriktet i Københavns KommuneMyndighedPsykiatrisk CenterFrederiksbergAdresse:Tlf.:Fax:Mail: FællespostkasseKontaktoplysningerKoordinator A: Klinikchef Kim SolstadTlf.: 3816 4452Mobil:Fax: 3816 4479Mail: kim.solstad@frh.regionh.dkKoordinator B: Kvalitets-og udviklingschef UllaBranner JespersenTlf.: 3816 4451Mobil:Fax: 3816 4479Mail: ulla.b.jespersen@frh.regionh.dkKoordinator C: Ledende socialrådgiver HelleBusckTlf.: 3816 4810Mobil: 26124601Fax: 3816 4619Mail: helle.busck@frh.regionh.dkKoordinator D: (hverdage dagtid, kontakt tilkommunen vedrørende ptt., der har eller skønnesat have behov for kommunale foranstaltninger)Afsnitssocialrådgiverne:DPC Øst:Helle BusckTlf. 38164810Fax.38164499Mobilnr. 26124601DPC VestAnnemette SeistrupTlf. 38164817Fax.38164619DPC VanløseRivka JørgensenTlf. 38164811Fax.3816461929

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNED1/Gerontopsykiatri, D3 ØstDorthea AlbertsenTlf. 38164815Fax.381645298.30 - 9.30D2 og D3 VestMaren KiørboeTlf. 38164813Fax.381646398.30 - 9.30D2 ØstLise HärtelTlf. 38164816Fax.381646399.00-10.00D6+D7 + D3 ØstLinda GjersingTlf. 38164812Fax.381646398.30 - 9.30 – tirsdagD4 + D’s skadestueIda EspersenTlf. 38164814Fax.381645598.15 - 9.15Koordinator E:Afsnitsoverlægerne:Afsnit D1: Tlf.3816 4520, ovl.Rene KlysnerAfsnit D2 Øst / D3 Øst:Tlf. 3816 4602/-4870, ovl.Dorte SestoftAfsnit D2 Vest/D3 Vest: Tlf. 3816 4530/-4540, ovl.Birgitte Bjerg Bendsen.Afsnit D6/D7: Tlf.3816 4470/-4480, ovl. SallyTimm.Koordinator F: (ved akut orientering af kommunenog uden for hverdags-dagtid ved udskrivelser)Afdelingssygeplejersker/ansvarshavende sgpl. iafsnittene:Psykiatrisk Skadestue: 3816 4515D1: 3816 4520D2 Øst: 3816 4602D3 Øst: 3816 4870D2 Vest: 3816 4530D3 Vest: 3816 454030

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNED6 Vanløse: 3816 4570D7 Vanløse: 3816 4580D4 alm. Dagafsn.: 3816 4550D5 Ger. Distr./dagafsn.: 3816 4560Koordinator G: (gøres på hverdage af den, derhar nærmeste kontakt til patienten)Patienter under 67 år:DPC, Nimbusparken 24Tlf.:Frederiksberg Øst: 38 16 44 94/ 44 95Frederiksberg Vest: 38 16 46 20/ 46 21Vanløse: 38 16 46 20/ 46 21Patienter 67 år og derover:Gerontodistriktscenter og afsnit D5,Tlf.: 3816 4560 eller 3816 4561Københavns KommuneSocialcenteret Brønshøj-Husum –VanløseLinde Alle 40-44Tlf.:Mail :Voksenteamet:Opgaver vedrørendevoksne sindslidende medbehov for ensocialpsykiatriskforanstaltning.Formidler kontakt tilrelevante sagsbehandlere, iydelses- og jobcentret.Koordinatorer:Sagsbehandler Marianne HolmTlf. 33175842Mail GI67@ sof.kk.dkSagsbehandler Jeanette AndreasenTlf. 33175835Mail P695@sof.kk.dkBoligsocial medarbejder Jan JansenTlf. 33175937/mobil 40785913Mail S235@sof.kk.dkFælles fax : 33175993Børnefamilie-teametKoordinator på familieområdet:Socialfaglig koordinator Jette Brans31

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNETlf.: 33175878Fax: 33175995Mail:Borgere over 65 år:Pensions-ogOmsorgskontoretVanløse/Brønshøj/HusumAdr.: Hanebred 2A2720 VanløsePension/økonomi:Tlf.: 33175976Fax:33175991ansvar for udskrivning,visitation til plejeboliger oghjemmeplejeUdskrivning/visitation:Tlf.:33171800/33171819 (kun udskrivninger)Fax: 33175996Fælles e-mail : povanloese@suf.kk.dk32

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEBilag 2:Samtykkeregler og samtykkeerklæringerDer gælder forskellige regelsæt for kommuner og psykiatriske centre iforbindelse med videregivelse af oplysninger. Kommunerne er underlagtreglerne i forvaltningsloven, og psykiatriske centre er underlagt reglerne isundhedsloven.Den, der videregiver oplysningerne, har ansvaret for, at de ikke overskridertavshedspligten.Kommunens videregivelse af oplysningerReglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger står iforvaltningslovens §§ 27 og 28.Hovedreglen er tavshedspligtReglerne i forvaltningslovens betyder, at borgerne har krav på, at kommunenoverholder sin tavshedspligt. Kommunen, der er en offentlig myndighed, måderfor som udgangspunkt ikke videregive oplysninger om borgernes private oghelbredsmæssige forhold til andre offentlige myndigheder eller andre, f.eks.pårørende.Videregivelse med samtykkeDer er en undtagelse fra denne regel som betyder, at kommunen gerne måvideregive sådanne oplysninger, hvis borgeren har givet samtykke.Samtykket skal være skriftligt og indeholde oplysning om, hvilken typeoplysninger, der kan videregives, til hvem oplysningerne kan videregives og tilhvilket formål. Kravet om skriftlighed kan fraviges, når sagens omstændighedereller omstændighederne i øvrigt taler for det. Samtykket gælder i op til et år.Videregivelse uden samtykkeDer kan også ske videregivelse selv om borgeren ikke har givet samtykke, hvisdet står i en anden lov, at oplysningerne skal videregives.Det psykiatriske centers videregivelse af oplysningerReglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger for psykiatrisk centerstår i sundhedslovens kapitel 9 og psykiatrilovens kapitel 4a.Hovedreglen er tavshedspligtReglerne i sundhedsloven betyder, at patienterne har krav på, at det psykiatriskecenter overholder sin tavshedspligt. Det psykiatriske center er ligesomkommunen en offentlig myndighed og må derfor som udgangspunkt ikkevideregive oplysninger om patienternes helbredsforhold, private forhold ellerandre fortrolige oplysninger. Det står i sundhedslovens § 40.Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling - medsamtykkeDer er undtagelser til denne regel, som betyder, at det psykiatriske center gernemå videregive oplysninger om patienternes helbredsforhold, øvrige rent privateforhold og andre fortrolige oplysninger, hvis patienten har givet samtykke. Det33

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEstår i sundhedslovens § 41, stk. 1. Samtykket kan være både mundtligt ogskriftligt. Samtykket skal skrives ind i journalen ifølge § 42 og forudsætter, atpatienten er habil.Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling - udensamtykkeSelv om patienten ikke har givet samtykke til, at oplysninger kan videregives, erder nogle situationer, hvor det psykiatriske center alligevel kan videregiveoplysningerne. Det står i sundhedslovens § 41, stk. 2. De vigtigste situationerefter loven er:Videregivelse når det er nødvendigt af hensyn til et behandlingsforløb, der eri gang, og når videregivelsen sker for at varetage patientens interesse ogbehov.Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på detpsykiatriske center, til patientens alment praktiserende læge ellerspeciallæge, som har henvist patienten til behandling.Patienten kan imidlertid frabede sig, at oplysningerne videregives ifølgesundhedslovens § 42, stk. 3.Videregivelse af helbredsoplysninger til andre formålVideregivelse med samtykkeEfter sundhedslovens § 43 kan et psykiatrisk center videregive oplysninger tilandre, f.eks. kommuner eller pårørende, hvis patienten har givet samtykke.Videregivelse uden samtykkeOplysningerne kan i visse situationer videregives selv om patienten ikke hargivet samtykke. De vigtigste er: Det følger af lov, at oplysningerne skal videregives og oplysningerne måantages at have væsentlig betydning for den modtagende myndighedssagsbehandling. Videregivelsen sker for at varetage et væsentligt hensyn til patienten ellerandre, f.eks. patientens børn.Samtykke efter § 43 skal være skriftligt og gælder i op til et år. Kravet omsamtykke kan fraviges, når sagens karakter og omstændighederne i øvrigt talerfor det.I øvrigt kan samtykket til enhver tid tilbagekaldes.Videregivelse efter psykiatrilovenDet psykiatriske center kan videregive oplysninger til kommunen, uden at derforeligger samtykke fra den patient, som oplysningerne angår, hvis det ernødvendigt at drøfte patientens forhold som led i indgåelse af og tilsyn medoverholdelsen af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner efter psykiatrilovenskapitel 4a. Denne videregivelsesregel svarer til principperne for adgangen til atudveksle oplysninger inden for det kriminalitetsforebyggende arbejde.34

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNESamtykkeerklæringerKommuner og psykiatriske centre anvender deres respektivesamtykkeerklæringer til brug for videregivelse af oplysninger.35

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEBilag 3:Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere påregionale og kommunale botilbudFormålFormålet med ambulant speciallægebehandling af beboere på regionale ogkommunale botilbud er, at beboerne får en psykiatrisk behandling, som lever optil deres behov på lige vilkår med enhver anden borger i Region Hovedstaden.Formålet er endvidere at sikre samarbejde og koordinering mellem speciallæge ipsykiatri og personalet på botilbudene, her med særligt fokus på processer itilknytning til medicinsk behandling. Inden for børne- og ungdomspsykiatrien erdet endvidere relevant at sikre samarbejdsprocesser mellem psykiater ogpersonale vedrørende miljøterapi og den pædagogiske indsats.Definitioner/afgrænsningerMålgruppe: Målgruppen for ambulant speciallægebehandling af beboere påkommunale og regionale botilbud er et bredt diagnostisk spektrum. Det spænderover voksne med sindslidelse, børn og unge med sindslidelse, ældre medsindslidelse (gerontopsykiatri), kriminelle sindslidende (retspsykiatri) ogudviklingshæmmede med sindslidelse.Beboere på botilbud modtager ambulant behandling i distriktspsykiatrien ellerambulatoriet i det omfang, de er i stand til det. I tilfælde hvor beboeren er fordårlig, eller det ressourcemæssigt er mere hensigtsmæssigt, kan behandlingenfinde sted i botilbudet. Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling i botilbuddetydes således med udgangspunkt i patientens behov for behandling.Tilrettelæggelse af funktionenDen ambulante behandling af beboere på regionale og kommunale botilbudforetages som hovedregel af en speciallæge i psykiatri. Funktionen kanvaretages af en reservelæge i et hoveduddannelsesforløb under supervision afspeciallæge i psykiatri. Den enkelte beboer skal ligesom andre ambulantepatienter i psykiatrien være tilknyttet en fast psykiater.Valg af behandlingDen ambulante speciallægebehandling af beboere på botilbud finder sted idistriktspsykiatrisk center eller ambulatorium, i det omfang beboeren er i stand tildet. I tilfælde, hvor beboeren er for dårlig, eller det ressourcemæssigt er merehensigtsmæssigt, kan behandlingen finde sted på botilbudet. Denne vurderingbliver foretaget af en læge og aftales individuelt mellem det psykiatriske center,botilbudet og patienten.Hvis behandlingen sker på botilbudet, skal der stilles et passende lokale tilrådighed med de nødvendige sikkerhedsmæssige foranstaltninger (f.eks. alarm).Endvidere bør psykiateren have adgang til almindelige kontorfaciliteter, herundertelefon, pc mv.Henvisning36

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEDet er ikke alle beboere på et botilbud, der har behov for psykiatrisk behandling,og der vil være beboere, som ønsker, at deres psykiatriske behandlingvaretages af en praktiserende psykiater.Henvisning til psykiatrisk behandling sker som udgangspunkt via egen læge. Pådet børne- og ungdomspsykiatriske område kan også kommunen henvise tilpsykiatrisk behandling. Enhver henvisning sker under forudsætning af, at der erindhentet informeret samtykke fra beboer og vedkommendes forældre/værge forbørn og unge under 18. Personalet er forpligtet til at informere beboerens egenlæge om henvisning til psykiatrisk behandling.IndholdsbeskrivelseAfhængigt af den enkelte beboers behov omfatter den ambulante behandling:- Psykiatrisk undersøgelse og diagnosticering- Varetagelse af den psykiatriske medikamentelle behandling, herunderløbende stillingtagen til denne (min. en årlig medicinstatus)- Samtaler med beboere- Samtaler med pårørende- Udarbejdelse, opfølgning og justering af behandlingsplaner- Ordinering af og opfølgning på laboratorieprøver- Opringninger fra beboer eller personale vedr. akutte patientrelateredeproblemstillinger- Indhentning af samtykkeerklæringer.I forhold til samarbejde med personale og 3. part omfatter den ambulantebehandling følgende:- Samarbejde med beboeres egen læge og evt. speciallæge- Samarbejde med personale med henblik på fastholdelse af behandling- Samarbejde med personale om observation af beboerens psykiatrisketilstand og adfærd- Supervision af personale om psykiatriske problemstillinger vedr. enspecifik beboer, herunder virkning og bivirkninger ved denmedikamentelle behandling- Deltagelse i behandlingskonferencer og samarbejde med relevante parterom varetagelse af psykiatriske problemstillinger, herundermisbrugsproblemer samt behandlingsdomme- Varetagelse af behandlingsansvaret for beboere med behandlingsdom.Hvis beboeren ved indflytning på et botilbud er i psykiatrisk behandling, der skalfortsætte som ambulant psykiatrisk behandling, skal der snarest efterindflytningen og efter indhentning af informeret samtykke til at involvere enpsykiater foretages en medicinstatus.Supervision og undervisning af personale i emner af generel karakter er ikkeomfattet af den ambulante speciallægebehandling. Der kan dog lavesindividuelle aftaler om undervisning mod særskilt honorering.Terapeutisk referencerammeDen ambulante speciallægebehandling af beboere på botilbud bliver varetagetinden for en evidensbaseret bio-psyko-social referenceramme og med fokus påpsyko-social rehabilitering.37

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEOmfangHvor ofte den enkelte beboer har behov for at blive tilset af en psykiater kanvariere afhængig af diagnosen og tidspunktet i behandlingsforløbet. Det berorderfor på en vurdering af den enkelte beboers behov. Dog bør den stabilebeboer med sindslidelse ses af en psykiater minimum en gang i kvartalet.MedicineringOrdination og opfølgning på medicinering sker i henhold til gældendevejledninger og instrukser på området (se referencer).Af hensyn til beboerens sikkerhed skal alle beboere i psykiatrisk behandling somminimum have en årlig medicinstatus. I forbindelse med den årlige medicinstatussamt medicinstatus ved indflytning er psykiateren forpligtiget til at indhenteinformationer om beboerens eventuelle somatiske medicin. Det kan aftales, atpersonalet i botilbuddet indhenter disse oplysninger. Den ordinerende læge harpligt til at sikre sig, at ordineret medicin ikke interagerer med allerede ordineretmedicin. Det gælder psykofarmaka så vel som somatisk medicin. Psykiater skalderfor informere beboerens egen læge og eventuelt anden speciallæge omordineret medicin samt ændringer af dosis. Der opfordres til at psykiater,botilbudets personale og beboerens egen læge etablerer et smidigt og gensidigtforpligtende samarbejde, der kan sikre en effektiv informationsudveksling ommedicinering og medicinstatus til gavn for beboerens sikkerhed.DokumentationKravene til dokumentation svarer til dokumentationskravene for enhver andenambulant behandling. Der skal føres journal i forbindelse med behandlingen (jf.Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om lægers journalføring,Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og RegionHovedstadens Psykiatris instruks om ordination og opfølgning påpsykofarmakologisk behandling på sociale tilbud).Journalen skal være elektronisk/maskinskrevet. Kopi af journalnotatet skalsendes til botilbudet og opbevares i beboermappen eller elektronisk.Samarbejdet mellem speciallæge og personalet i botilbudet bør tilrettelægges,så der bliver afsat tid til drøftelse af beboeres status, herunder i særlige tilfældedrøftelse af beboere, som ikke er i psykiatrisk behandling. Hvis drøftelsenmedfører, at beboeren visiteres til behandling, skal der oprettes en journal påbeboeren, og patientens egen læge skal orienteres.Til enhver lægemiddelordination hører dokumentation i journalen af:- Indikation- Præparatnavn og generisk navn- Lægemiddelform og styrke- Dosis- Administrationsvej- Administrationshyppighed- Behandlingsvarighed- Løbende systematisk monitorering af effekt og bivirkninger- Patientinformation38

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNE- Informeret samtykke- Stillingtagen til allergi- Kontraindikationer og interaktioner- Håndkøbsmedicin- Patientens selvadministration- Patientens psykofarmakologiske behandling under hensyntagen tilpatientens samlede medicinering.Se i øvrigt Region Hovedstadens Psykiatris instruks ”Ordination og opfølgningpå psykofarmakologisk behandling på sociale tilbud”.Udveksling af informationFor at sikre, at medicinhåndtering bliver kommunikeret mellem lægekonsulentog botilbudets personale, bør der udvikles en rutine for denne formidling afinformation. Der laves nøjagtige aftaler på området i sundhedsaftalerne mellemRegion Hovedstadens Psykiatri og kommunerne. Psykiatrisk center sørger for,at :- Psykiaterens journalnotater bliver sendt i kopi til botilbudet og opbevaret iden enkelte beboers beboermappe. Psykiateren er ansvarlig for, atjournalnotatet beskriver hvilke observationer, personalet skal foretage iforhold til behandlingen, og hvornår observationerne skal finde sted.Notaterne skal skrives tydeligt i et forståeligt sprog, som retter sig modbotilbudets personale.- Psykiateren skriver ændringer i medicinering på et medicinark ibeboermappen.Kommunerne sørger for, at:- Personalet er ansvarlig for, at deres observationer vedrørende f.eks.virkninger og bivirkninger ved den medikamentelle behandling bliver noteretpå et psykiatrisk notatark i beboermappen. Notaterne skal indeholdetidspunkt for observationen samt navn på observatøren.Bilag 1 er et eksempel på en fanebladsindeling af beboermappen, der har tilformål at sikre udveksling af relevante informationer mellem psykiater ogpersonale til gavn for beboerens sikkerhed.I forbindelse med udveksling af informationer om medicinering og behandlingmellem psykiater og botilbudets personale gælder sundhedslovens § 41, stk. 2,nr. 1 og 2 om videregivelse af helbredsoplysninger. Hvis personalet er involvereti den psykiatriske behandling, f.eks. ved medicingivning eller observation afmedicinens virkning og eventuelle bivirkninger, er der ikke krav om indhentningaf informeret samtykke fra beboeren til udveksling af informationer ombehandlingsmæssige forhold. Beboeren skal dog informeres om, at han/hun harret til at modsige sig videreformidling af oplysninger. Information om denne retkan ske mundtligt eller i form af generelt informationsmateriale.Hvis psykiateren ønsker at indhente af oplysninger om somatisk medicin hosbeboerens egen læge eller anden speciallæge i forbindelse med årligmedicinstatus, kræver det informeret samtykke fra beboeren. Det gælder dog39

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEkun i de situationer, hvor patientens egen læge ikke er involveret i det aktuellepsykiatriske behandlingsforløb.Hvis beboeren modsætter sig den nødvendige videregivelse afhelbredsoplysninger, skal han/hun informeres om, hvilke konsekvenser det kanfå for behandlingen.I de tilfælde, hvor der i henhold til psykiatrilovens kapitel 4 a ved udskrivning frapsykiatrisk center er udarbejdet en udskrivningsaftale eller koordinationsplan forbeboeren, kan det psykiatriske center videregive de nødvendige oplysninger tilandre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl., ligesom derkan udveksles de nødvendige oplysninger mellem disse personer ogmyndigheder.I forhold til beboere med behandlingsdom har botilbudet pligt til straks atinformere den ansvarlige overlæge på det psykiatriske center, hvis der skermedicinsvigt.Hvis psykiateren i forbindelse med den psykiatriske behandling finder somatisketilstande, der kræver behandling, er det psykiaterens opgave at informerebeboeren, botilbudets personale samt henvise til patientens egen læge.RegistreringDen behandlende indsats overfor beboere i botilbud følger de retningslinier, dergælder for registrering af ambulant behandling. Der henvises til RegionHovedstadens Psykiatris ”Patientregistrering i Psykiatrien, Vejledning”, hvor denkonkrete registreringspraksis for Region Hovedstadens Psykiatri beskrives idetaljer.Samarbejde ved indlæggelse og udskrivningVed behov for akut indlæggelse bliver beboeren som udgangspunkt ledsaget afbotilbudets personale til indlæggelse via den psykiatriske skadestue.Planlagte indlæggelser sker i samarbejde med den psykiater, som er ansvarligfor den ambulante behandling af beboeren. Aftaler om behandlingsforløbetindgås mellem den psykiater, der er ansvarlig for den ambulante behandling ogden behandlingsansvarlige psykiater på det psykiatriske center/, som beboerenbliver indlagt på.Under akutte såvel som planlagte indlæggelser bliver der lavet individuelleaftaler om besøg af beboerens kontaktperson samt mødeaktivitet mellem denbehandlende psykiater på det psykiatriske center, beboer og kontaktperson.Før udskrivning kontakter det psykiatriske center botilbudet for at lave relevanteaftaler om udskrivningen. Hvis der under indlæggelsen er sketmedicinændringer, skal personalet og den psykiater, der er ansvarlig for denambulante behandling, informeres.Ved udskrivning sendes kopi af lægenotater til botilbudet samt til den psykiater,der er ansvarlig for den ambulante behandling.40

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEI forhold til kommunale botilbud beskrives de præcise samarbejdsprocedurermellem det psykiatriske center, psykiateren med ansvar for den ambulantebehandling og botilbudets personale i sundhedsaftalerne.Samarbejde med misbrugscenterEventuel misbrugsbehandling bliver som udgangspunkt varetaget af detregionale eller kommunale misbrugscenter. Behandlingen kan dog uddelegerestil den behandlende psykiater.Psykiateren er forpligtet til at udveksle relevante oplysninger med detinvolverede misbrugscenter.AnsvarRegion Hovedstadens Psykiatri er ansvarlig for yde ambulant, psykiatriskspeciallægebehandling på regionale og kommunale botilbud. RegionHovedstadens Psykiatri er desuden ansvarlig for at implementere samarbejdetom beboere på de regionale botilbud. Kommunerne er ansvarlige for atimplementere samarbejdet på de kommunale botilbud.Referencer”Bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniskediætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres ogkontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelseog overdragelse m.v.)” Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1373 af12/12/2006.”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser” Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229af 29/04/2005.”Ordination og opfølgning på psykofarmakologisk behandling på sociale tilbud”af 12/08/07, tværgående instruks for Region Hovedstadens Psykiatri.”Ordination af psykofarmaka på amtskommunale botilbud der overføres tilRegion Hovedstaden”, af 08/02/2007.”Patientregistrering i psykiatrien, Vejledning” tværgående vejledning for RegionHovedstadens Psykiatri.”Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i Psykiatrien”Sundhedsstyrelsen, LBK nr. 1111 af 01/11/2006.”Sundhedsloven” lov nr. 546 af 24/06/2005.”Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18år” Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9763 af 28/06/2007.”Vejledning om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, eftersamtaler,obligatorisk vurdering ved tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering,udskrivningsaftaler, koordinationsplaner, husordner og klagemuligheder mv. for41

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEpatienter indlagt på psykiatriske afdelinger”. Sundhedsstyrelsens vejledning nr.122 af 14/12/2006.Bilag 1: Eksempel på opdeling af beboermappe i faneblade(indholdsfortegnelse)Nedenstående er udarbejdet af Københavns Kommune som opfølgning påEmbedslægeinstitutionens anbefalinger i rapport om dødsfald på desocialpsykiatriske bocentre i Københavns Kommune 2006.Indholdsfortegnelsen for beboermappen har til formål at sikre relevantkommunikation mellem psykiater og personale på bocentrene om medicinskbehandling og observation af virkning og bivirkninger.Vejledning 1Notatoversigt 2Hovedkort 3Samtykkeerklæring 4Prøver / undersøgelser / indlæggelser 5Intern / ekstern konsultation / kontrolskema 6Retslige forhold 7SocialtPsykiatriskSomatiskSocialt notatark 8Sociale papirer, ydelsesreguleringsskemaer 9Social handleplan 10Særlige psykiatriske observationspunkter og 11forholdsreglerPsykiatrisk notatark 12Psykiatriske journalnotater 13Medicinark 14Somatisk notatark 15Somatiske indsatsområder 16Pleje / omsorg / praktisk hjælp og hjælpemidler § 71 17og § 73Somatisk lægenotatark 18Somatiske epikriser / udskrivelsesnotater 1942

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEBilag 4:Varsling og varslingsfrister i Region Hovedstadens PsykiatriIndledningI sundhedsaftalens generelle del er der fastsat varslingsfrister, når svage, ældrepatienter udskrives fra et somatisk sygehus.Disse regler gælder imidlertid ikke for psykiatrien, fordi ekstraordinær tidligindsats på tværs af sektorer er påkrævet i forhold til visse patienter med psykisksygdom.Dette bilag fastlægger, hvornår det psykiatriske center skal varsle kommunenom, at en patient er færdigbehandlet, og hvilken frist kommunen skal have til atvurdere og igangsætte kommunale foranstaltninger.Hvornår skal der varsles?Når den behandlende læge på det psykiatriske center har en rimelig vurderingaf, hvornår en patient vil være færdigbehandlet, skal kommunen varsles itilfælde, hvor der er behov for nye sociale foranstaltninger i forbindelse medudskrivningen. Det tilstræbes, at varsling sker så tidligt som muligt og senestotte dage, før patienten skønnes at være færdigbehandlet. Varslingsdagentæller ikke med, og udskrivning finder sted på en hverdag.I tilfælde, hvor patienten allerede modtog sociale foranstaltninger på tidspunktetfor indlæggelsen, og der alene er tale om, at den samme sociale foranstaltningskal genoptages i forbindelse med udskrivning, skal det psykiatriske centervarsle kommunen herom senest tre hverdage, før patienten skønnesfærdigbehandlet. Varslingsdagen tæller ikke med.I tilfælde, hvor en patient ønsker at blive udskrevet – og der ikke er grundlag fortvangstilbageholdelse – suspenderes varslingsforpligtelsen. Det psykiatriskecenter er alene forpligtet til at orientere kommunen.Det psykiatriske center oplyser altid kommunen om det tidspunkt, patientenfaktisk er færdigbehandlet.SamtykkeGrundlaget for varsling er, at der foreligger behørigt samtykke fra patienten medde undtagelser, der fremgår af gældende ret.Hvilke patienter?Varslingsforpligtelsen gælder i forhold til patienter, som er indlagt på etpsykiatrisk center, og som enten modtog kommunale foranstaltninger påtidspunktet for indlæggelsen eller som skønnes at kunne få brug for kommunaleforanstaltninger i forbindelse med udskrivning.Patienter, som ikke modtog eller skønnes at have brug for kommunaleforanstaltninger efter udskrivning er ikke omfattet af varslingsreglerne.Hvornår bliver patienten udskrevet?43

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNESundhedsstyrelsen definerer, at en indlagt patient er færdigbehandlet, nårpatienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives, det vil sige nårbehandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for denvidere behandling.Forudsætninger for samarbejdeDe nærmere regler om samarbejde mellem de psykiatriske centre ogkommunerne i centrets optageområde er fastsat i samarbejdsaftalen ommennesker med sindslidelse.Et gennemgående element i samarbejdsaftalerne er, at det psykiatriske centerforpligter sig til at underrette kommunen så tidligt som muligt ibehandlingsforløbet, hvis det skønnes, at der bliver behov for kommunaleforanstaltninger under eller efter behandlingsforløbet. På den baggrund holderdet psykiatriske center og kommunen tidligt i forløbet et koordinerendeplanlægningsmøde.Kommunen bliver således tidligt i forløbet underrettet om, at der kan blive behovfor kommunale foranstaltninger i forbindelse med udskrivning.44

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEBilag 5: Aftaler der supplerer samarbejdsaftalenOktober 2007Samarbejdsaftale om Opsøgende Psykiatriske teams (OP-teams) mellemKøbenhavns Kommunes Socialforvaltning og Beskæftigelses- ogIntegrationsforvaltning samt Region Hovedstaden.BaggrundDe opsøgende psykiatriske teams er forankret i behandlingspsykiatrien.Et af grundelementerne i OP-metoden er assertivitet, som indebærer, at ansvaret foropretholdelsen af kontakt, og dermed for behandling og støtte rent faktisk finder sted,ligger i teamet og ikke hos patienterne. Målet er, at den enkelte patient opnår en sånormal tilværelse som muligt.Under arbejdet med udmøntningen af OP-modellen i København har det yderligere værethensigten, at placere mest mulig kompetence i teamet. Dette for at sikre en nærhed og entilgængelighed, så patienten kan udnytte de behandlingsmæssige og sociale tilbud såfleksibelt som muligt.Kendetegnende for psykiske lidelser er sammenbrud og kaos i den indre verden. Derforer det af særlig betydning, at behandlingstilrettelæggelsen og organiseringen heraf er klarog tydelig – og at patienten møder så få behandlere som muligt.I forbindelse med etableringen af OP-teams blev det undersøgt, i hvilket omfang dentidligere Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen (SOF) kunne delegere kompetence tilde opsøgende psykiatriske teams. Resultatet heraf var, at SOF inden for vide rammer kanuddelegere den faktiske forvaltningsvirksomhed til de opsøgende psykiatriske teams,som eksempelvis udarbejdelse af den sociale handleplan. Samtidig stod det klart, at SOFikke kan uddelegere sin beslutningskompetence (myndighedsudøvelse) inden for detsociale område til OP-teams (jf. indstilling til FAU/BR (FAU 184/2002, BR 267/02).KompetencedelegationSocialforvaltningen bibeholder sin kompetence delegation med udlån af medarbejdere tilde opsøgende psykiatriske teams.Beskæftigelses- og Integrationsforvaltningen kan ikke delegere kompetence mellemudvalg. Forvaltningen stiller kontaktpersoner på jobcentrene og i ydelsesservice tilrådighed efter nærmere aftale, som blandt andet kan fungere som bindeled til relevantemedarbejdere i forvaltningen indenfor de rammer som direktionen udstikker, således atsagsbehandlingen kan fungere så hurtigt og smidigt som muligt.45

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEOP-teametDet opsøgende psykiatriske team består af medarbejdere med social og/ellersundhedsfaglig baggrund med erfaring i arbejde med psykisk syge. Da målgruppenudgøres af svært sindssyge borgere med særligt komplicerede forhold skal den fagligebaggrund som minimum være på et mellemlangt videregående niveau. Det opsøgendepsykiatriske team kan indbefatte psykiatriske speciallæger, psykiatriske sygeplejersker,kliniske psykologer, socialrådgivere, ergoterapeuter, fysioterapeuter og socialpædagoger.Desuden skal der være ansat en sekretær.Teamets leder refererer til afdelingsledelsen på den lokale psykiatriske afdeling iPsykiatrivirksomheden. Ved ansættelse af teamleder indgår såvel ledelsen på detdistriktspsykiatriske center/afdelingsledelsen som voksenteamchefen i Socialcentret iansættelsesudvalget. Ved ansættelse af den udlånte medarbejder fra SOF deltager såvelteamleder som voksenteamchefen.Visitationen er et vigtigt nøglepunkt i samarbejdet mellem social- og sundhedssektor(opsøgende psykiatriske teams). Den forberedes efter tværfaglige principper ogvaretages af den psykiatriske speciallæge ved regelmæssige formaliserede møder medvoksenteamchefen i socialcentret og overlægen ved det distriktspsykiatriske center.Kompetencen ved visitationsmøderne deles ligeligt mellem parterne. En særlig rolle forteamets læge er at være gate-keeper i forhold til den lokale sengeafdeling, som indebæreren ind- og udskrivningsret - og pligt, samt ansvaret for den løbende evaluering afbehandlingen under indlæggelse.Vurdering af spændvidde af udlånt medarbejders kompetenceDe sociale myndigheder skal sikre, at borgeren får den ydelse, som den pågældende erberettiget til. Såvel af hensyn til borgernes retssikkerhed, som for at sikre at der ikketildeles ydelser, som borgeren ikke er berettiget til, er kravene til medarbejdernes fagligeviden om betingelserne for den konkrete ydelse høje. I realiteten forholder det sig derforsådan, at de fleste socialrådgivere/socialformidlere eller personer med tilsvarendeuddannelse ikke forvalter alle lovstofområder, men den enkelte medarbejder harspecialiseret sig inden for et eller flere områder. Derfor er det et stort ansvar for denenkelte sagsbehandler at sidde alene, langt fra den resterende sagsbehandlergruppe.Sagsbehandleren sikres sparring og faglig udvikling via. Socialcentrets voksenteam.Den udlånte medarbejder refererer fagligt til voksenteamchefen og er undergivetvoksenteamchefens almindelige instruktions- og kontrolbeføjelser. Lederen af detopsøgende psykiatriske team har den daglige ledelse i forhold til den udlåntemedarbejder for så vidt angår arbejdstids-, arbejdstilrettelæggelse m.v.På baggrund af ovenstående vurdering tilrettelægges samarbejdet mellem voksenteam ogOP-team med følgende udgangspunkt:Aftalegrundlag for arbejdsfordelingen mellem voksenteam og OP-teamsFaktisk forvaltningsvirksomhed46

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEDet arbejde, der udføres for at gennemføre/udfylde afgørelserne, betegnes faktiskforvaltningsvirksomhed. Når der er truffet en afgørelse om tildeling af hjælp, skalafgørelsen føres ud i livet. SOF uddelegerer den faktiske forvaltningsvirksomhed,herunder udarbejdelse af den sociale handleplan, til medarbejderne i det opsøgendepsykiatriske team. Arbejdet foregår under SOF`s ansvar.Som anført under baggrund placeres ansvaret for mest mulig psykiatrisk behandling ogfor flest mulige af de sociale ydelser i OP-teamet. Af H:S OP-rapporten (kap. 4.2) under”eksterne tilbud” står der, at ”udgangspunktet er, at patienten har ret til at deltage inormalsamfundets tilbud og er en medborger, der kan have brug for støtte for at kunnehåndhæve sine rettigheder. Der skal etableres en kontakt på patientens præmisser til atskabe struktur i hverdagen ved at støtte denne til at udføre praktiske opgaver, så somfjernelse af affald, oprydning eller lignende. Helt konkret skal kontaktpersonen væreinitiativtagende og fleksibel og være i stand til at bruge en karklud. Via en dialog ogopbygningen af et tillidsforhold gøres patienten i stand til at håndtere et hverdagsliv påegne præmisser – så tæt på det normale som muligt.Det er også vigtigt at patienten kan visiteres til/bruge de tilbud, som social- ogsundhedsvæsenet tilbyder – såvel hjemmeplejen som egen læge. For distriktspsykiatriensvedkommende tænkes på de tilbud, som teamet ikke har, såsom centrenes dagtilbud.”.Da OP-team kontaktpersonen har ovennævnte opgaver, kan der opstå sammenfald medSOF´s medarbejderes opgaver. Derfor ydes der ikke hjemmevejledning eller opsøgendearbejde ved skp´ere fra voksenteamet til brugerne i OP-teams. For brugere, der indentilknytning til opsøgende psykiatriteam modtager sådanne ydelser, kan der ved behovaftales en overgangsordning. For brugere med behov for fastholdelse af kontakt til énskp-person kan dette aftales videreført indenfor en nærmere defineret periode.Ydelse af hjemmehjælp indgår som en del af relationsarbejdet med patienten og indgår iOP-teams´ opgaver. Som nævnt ovenfor anføres hjælp til selvhjælp vedr. pasning af egethjem samt daglig husførelse som en del af det psykiatriske teams opgaver. Imidlertid kanenkelte patienter have behov for og har ret til supplerende hjælp i form af hjemmehjælpsåvel på visitationstidspunktet som efter tilknytning til OP-teamet. Disse patienter kanvisiteres til/modtage disse ydelser, med mindre bevillingsgrundlaget, vurderet af SOFvisitator, bortfalder.Ansøgning om hjemmehjælpsydelser går til den centrale hjemmeplejevisitation.Sygeplejeopgaver varetages af OP-teams, herunder medicinudlevering i weekenden.Med henblik på at få behandlingen til at finde sted på det mindst indgribende niveau, kander i enkelte tilfælde være behov for supplerende hjemmesygeplejeydelser. Ansøgningherom går til den centrale hjemmeplejevisitation.Ved overdragelse af ansvarsplaceringen mellem voksenteam og OP-team kan det aftaleslokalt, at voksenteamet i en overgangsperiode deltager i et konkretiseret samarbejdeomkring den enkelte bruger. Overgangsperioden kan strække sig over ca. 2 måneder fravisitationen til OP-team.47

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEMyndighedsudøvelse, kompetencedelegationSom udgangspunkt justeres den udlånte medarbejders kompetence på baggrund afdennes kvalifikationer og samtidig forventes det, at samarbejdsformen løbende udvikles itakt med etableringen af behandlingskulturen i OP-team.Den udlånte sagsbehandler kan rådgive og informere borgeren om lovgivningen ogmulighederne på området. Sagsbehandleren kan også udlevere ansøgningsskema ogsikre, at den fornødne dokumentation vedr. udgifter etc. tilvejebringes.Voksenteamchefen træffer, afhængig af den udlånte medarbejders konkretekvalifikationer, beslutning om, hvilke ydelser medarbejderen har kompetence til at træffebeslutning om. Voksenteamchefen udfylder på den baggrund et kompetenceskema forden udlånte medarbejder, se bilag 1. Samarbejdsformen vil løbende udvikle sig, ogmedarbejderens kompetence kan udvides, afhængig af dennes kvalifikationer. I så faldjusterer voksenteamchefen kompetenceskemaet (bilag 1).Afhængig af kompetencen er den udlånte medarbejder ansvarlig for at gennemføre enrække arbejdsopgaver som ”lokalcentrets forlængede arm” ud til brugerne. Via dettetætte samarbejde med patienterne i eget hjem og behandleren skabes en tæt relation og etgodt kendskab til den enkelte bruger. Medarbejderen er underlagt SOF´s kontrol- oginstruktionsbeføjelser via voksenteamchef.ArbejdsopgaverAf overordnede arbejdsopgaver som kan varetages af sagsbehandleren i opsøgendepsykiatriske teams kan nævnes:• Råd og vejledning i forhold til ydelser og tilbud i socialforvaltningen• Være borgerens kontaktperson• Ansvarlig for tilbud om og udfærdigelse af social handleplan• Tovholder i forhold til borgerens eventuelle kontakt med andre forvaltninger,herunder beskæftigelses- og integrationsforvaltningen• Behandle ansøgning fra borgeren og udfærdige eventuelle indstillinger.Faglig tilknytning til voksenteamet, mødevirksomhedDet er af stor betydning for samarbejdet mellem sagsbehandleren i OP-teams ogsagsbehandlergruppen i voksenteamet, at der løbende finder en sparring sted, og atsagsbehandleren i det opsøgende psykiatriske team er en del af den faglige udvikling ivoksenteamet som helhed, da der løbende sker ændringer i den sociale lovgivning.Sagsbehandleren i OP-team kommer på sagsbehandlergruppens e-mail-liste, og deltageri relevant mødevirksomhed. Dette indebærer eksempelvis:• Deltagelse i fagligt forum med sagsbehandlergruppen i voksenteam.• Deltagelse i møde med teamchef i sagsbehandlergruppen.• Indkaldes til behandlermøder i voksenteamet på lige fod med de øvrige udgående iteamet.• Deltagelse i stormøder i voksenteamet.48

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNESagsbehandleren i OP-team skal løbende være informeret om, hvem der ersagsbehandler i voksenteamet for de brugere, der er tilknyttet det psykiatriske team, såder ikke opstår tvivl om, hvem der eventuelt skal kontaktes.Edb-området, systemadgangSagsbehandleren i OP-team skal have adgang til systemerne KSR, Boligstøtte, PensionsogBIS-systemet (forespørgsels- eller opdateringsadgang, afhængig af sagsbehandlerenskvalifikationer.)Ved manglende kompetence til opdatering faxer sagsbehandleren i opsøgendepsykiatriteam bilag vedrørende opdatering til sagsbehandlerne i voksenteamet: f.eks.oplysningsark med ændring af bankkonto samt blanket til borgeren herom.Opbevarelse af journalmaterialeDen sociale sag forbliver i voksenteamet, og der oprettes ”skinjournal” i OP-teams.Eneste undtagelse er klagesager.Da der opereres med ”dobbeltsager”, skal originalmaterialet opbevares i ”skinjournalen”i patientens journal i OP-team, samtidig med at alt originalmateriale straks samme dagfaxes til voksenteamet med henblik på edb-opdatering m.m. Af hensyn til betydningen afunderskrift og retssikkerhedsproblematik journaliseres telefaxen i den sociale sag.Udvikling af samarbejdsformenDen fremtidige organisering med oprettelse af OP-teams forventes at udvide det lokalesektorsamarbejde. Det lokale samarbejde er allerede i dag forankret i de tværsektoriellefølgegrupper der mødes fortløbende. Tættere kontakter og hurtige formidlinger afinformation om brugerens aktuelle situation, vil gøre arbejdet mere smidigt. Ligesom dervil komme en mere gensidig forståelse af samarbejdet med patienterne.Det er fortsat hensigten, at der uddelegeres så meget som muligt af opgavevaretagelsenpå det sociale område til OP-teams. Den beskrevne samarbejdsform er udgangspunktetfor en udvikling af samarbejdsformen, og vil bl.a. afhænge af de udlånte medarbejdereskonkrete kvalifikationer.EvalueringEvaluering af denne samarbejdsaftale skal tilrettelægges i fællesskab og indgå iforbindelse med evalueringen af OP-teams. Der afventes en Ph.d. - afhandling sommeren2008.49

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEDato__________For SocialforvaltningenSven BjerreDirektør forSocialforvaltningenDato_____________For beskæftigelses- ogIntegrationsforvaltningenMorten BinderAdm. Direktør forBeskæftigelses- ogIntegrationsforvaltningenDato_____________For Region HovedstadenMarianne Wiese, Direktørfor Psykiatrivirksomheden……………………………. ……………………………… ………………………………50

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEBilag 1Oversigt over Socialcentrenes ydelser og medarbejders kompetencedelegation iforhold til opsøgende psykiatriske teams:(navn) :…………………………………………………………………YdelserSocialcentreskompetenceområdeBemyndigettilmyndighedsudøvelse (sætkryds)Administrativ- ogrådgiverfunktionoverfor borgersamtkontaktfunktionoverfor centerBoligsikring X XBoligydelse X XBoligindskudslån X XBørnefamilieydelser,børnebidrag og børnetilskudXXEnkeltydelser X XMerudgifter til forsørgelse afbarn med nedsat XXfunktionsevneTabt arbejdsfortjeneste ifmpasning barn nedsat XXfunktionsevne i eget hjem.Merudgifter til voksne mednedsat funktionsevneXXFørtidspension (tilkendelse ogudbetaling – kun udbetaling XXkan delegeres)Personlige tillæg X XHjælpemidlerXHjemmehjælp X XHjemmesygepleje X XHjemmevejleder ordning X XLedsagerordningStøtte- ogkontaktpersonordningXXMisbrugere, råd og vejledningXMisbrugsbehandlingXBeskyttet beskæftigelse X XBoligsocialt arbejde,boligrådgivereXX51

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEBoligsocial anvisning X XBoligløse, husvilde oghjemløseXXBotilbud, (indstilling til) X XForanstaltninger for børn &ungeXKvindekrisecentre (henvisningtil)XSamværs- og aktivitetstilbud X XSociale handleplaner X XSocialpædagogiskeomsorgsophold foralkoholmisbrugere (indstillingtil)XXDato: _________________Underskrift: _______________________(nærmeste teamleder i SOF)52

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNESamarbejdsaftale om Visitationsteam for dobbeltdiagnosticeredeSamarbejdsaftalen skal evalueres i nærmeste fremtid. Derefter vil den evalueredesamarbejdsaftale blive tilføjet denne aftale som bilag.53

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEVejledende retningslinjer for ansatte i Københavns Kommunes Socialforvaltningog Region Hovedstadens Psykiatri, som skal sikre en koordineret indsats ibørnefamilier, hvor en af forældrene er psykisk sygKort baggrundFamilier, hvor en eller begge forældre er psykisk syge har ofte brug for professionelhjælp både fra psykiatrien og det sociale system. Børn med psykisk syge forældre udgøren risikogruppe og en tidlig indsats kan forebygge udvikling af store problemer.Det er vigtigt for alle involverede at erkende, at der i forhold til familier, hvor en afforældrene er psykisk syg, kan være modsatrettede interesser:Den psykisk syge voksne ønsker ofte at have sit barn/sine børn hos sig ogvoksenpsykiateren /kontaktpersonen i voksenteamet vil ofte støtte dette ønske.Barnet/børnene har omvendt brug for at kunne være på afstand af den psykisk sygevoksne i perioder, hvor denne ikke kan tage sig af dem. Børne- og ungdomspsykiateren/kontaktpersonen i børne-familieteamet vil ofte støtte dette behov.Sådanne modsætninger reduceres, hvis planlægningen er sammenhængende og derstøttes op om at bevare en god kontakt mellem børn og forældre – også når disse ikortere eller længere perioder måske adskilles.MålEn koordineret indsats har som mål: at øge opmærksomheden på børn af psykisk syge forældre tidligst muligt at opdage børn af psykisk syge forældre, der har brug for støtte at udarbejde klare planer med udgangspunkt i en analyse af behovet hos henholdsvisbørn og forældre. Planer der er koordineret mellem psykiatrien og det sociale system. at sikre en løbende koordinering og evaluering af planlægningenMålgruppeBørnefamilier, hvor en eller begge forældre lider af alvorlig sindslidelse. Det kan drejesig både om mennesker, der er undersøgt og behandlet i psykiatrien og om mennesker,der endnu ikke er det.Udgangspunktet må være, at det altid undersøges, om mennesker med skizofreni,affektiv sindslidelse (mani/ depression), svær personlighedsforstyrrelse, spiseforstyrrelseeller psykisk sygdom kombineret med misbrug har brug for støtte i forhold til børnene.Med hensyn til mennesker med andre sindslidelser vil der være tale om et skøn medhensyn til, om en nærmere vurdering er nødvendig.Hvor starter processen?Processen kan starte hos en række forskellige aktører eks.: den praktiserende læge,sundhedsplejersker, lærere, dag- og døgninstitutioner, psykiatrien eller i det socialesystem. Her skal samtlige aktører være opmærksomme på børn med psykisk sygeforældre og sørge for sagkyndig bistand ved behov.Uanset hvor en sag bliver opdaget, eller påbegyndes, er følgende forhold centrale, når ensag starter: Når en sag starter i et børne-familieteam, skal der altid være opmærksomhed på omder er psykisk sygdom hos forældrene.54

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEHver gang en sag med en voksen psykisk syg starter i et voksenteam, skal detundersøges, om den voksne psykisk syge har børn.Hver gang en psykisk syg voksen henvises til det psykiatriske system, skal detundersøges, om denne har børn og om disse har brug for hjælp.Hver gang et barn/en ung henvises til Børne- og Ungdomspsykiatrisk CenterBispebjerg med psykisk lidelse, skal det undersøges, om forældrene er psykisk syge.Hver gang en gravid kommer til svangreundersøgelse, skal det vurderes, om hun harbrug for særlig indsats på grund af psykisk sygdom.Når der holdes samarbejdsmøder mellem voksenteams og distrikts-psykiatrien skalforhold vedr. patienternes børn være et fast punkt på dagsordenen.Når psykiatriambulancen tilkaldes til en familie med børn, skal den sociale Døgnvagti alle relevante tilfælde informeres/inddrages.Centrale samarbejdspartnere i det professionelle system Voksenpsykiatrisk afdeling på hospital Distriktspsykiatrien Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg. Skolepsykiatrisk Center. •Socialcentre (børne-familieteam, voksenteam, serviceteam, handicapcentre ogrådgivningscentre for stofafhængige).En af disse står for overordnet koordination af indsatsen.Andre professionelle nøglepersoner Egen læge Pædagogisk – psykologisk rådgivning. Jordemor Sundhedsplejerske Skolelærer Personale i daginstitution/døgninstitution, i dagpleje.Nedenstående vejledning gælder for samtlige aktører, hvor ikke andet er anført.Ved første kontakt med en børnefamilie, hvor mor eller far er psykisk sygForsøg hurtigt at skabe overblik: Hvem er der i familien/husstanden? Hvem har forældremyndigheden over barnet/børnene? Hvilke professionelle har familien kontakt med i forvejen? Er akut indsats nødvendig i forhold til børnene?Når akut indsats er påkrævetHandlemuligheder er: Tilkald af vagtlæge til vurdering af den voksnes tilstand og evt. etablering aftvangsindlæggelse. Vagtlægen kan ved behov tilkalde psykiatriambulance. Kontakt med lokalcenter/ Den Sociale Døgnvagt vedr. indsats vedr. børnene –herunder om nødvendigt akut anbringelse af disse.Se nedenstående vedr. skærpet indberetningspligt.55

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNENår akut indsats ikke er påkrævet Gør status og læg en plan for, hvordan det bedst vurderes, om familien har brug foren hjælp, den ikke får aktuelt og hvor meget sagen haster. Fortæl forældrene, at en sådan kortlægning altid er nødvendig af hensyn til børnene. Fortæl dem, at de løbende vil blive inddraget i planlægningen og at de vil kunnedeltage i eventuelle møder. Indhent accept af, at de øvrige professionelle omkring familien kontaktes. Læg i samarbejde med familien en plan for, hvordan børnenes situation bedstbelyses. Fordel arbejdsopgaverne.Hvis den psykisk syge ikke vil samarbejdeDet kan i forbindelse med visse sindssygdomme – i hvert fald i perioder - være megetvanskeligt at etablere et samarbejde. Dette bør prioriteres højt, selv om processen kanvære tidkrævende, idet samarbejdet er af afgørende betydning for både en godundersøgelse og for etablering af hjælpeforanstaltninger. Børn er som hovedregel knyttettil deres forældre og føler sig ansvarlige for dem. Det er derfor i børnenes interesse, atderes psykisk syge forældre behandles med respekt og at de så vidt muligt inddrages iplanlægningen vedr. børnene.Hvis et samarbejde med den psykisk syge forældre ikke kan etableres vurderes det, omdenne har brug for behandling, evt. i forbindelse med indlæggelse – og om dette omnødvendigt vil kunne ske uden samtykke i henhold til psykiatrilovens bestemmelser omtvangsindlæggelse på røde eller gule papirer. Denne vurdering skal ske i samarbejde meden læge.Udveksling af oplysninger vedr. børn kan ske uden forældresamtykke i henhold tilforvaltningslovens § 28, hvis videregivelsen er et nødvendigt led i sagens behandlingeller er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- eller kontrolopgaver.Børn kan undersøges og anbringes uden forældresamtykke i henhold til servicelovens §50 og 51. Dette kan om nødvendigt i første omgang ske i henhold til enformandsbeslutning.Alle offentligt ansatte har jf. Servicelovens § 153 en skærpet underretningspligt og skalunderrette kommunen, hvis de under udøvelsen af tjenesten eller hvervet får kendskab tilforhold, der giver formodning om, at et barn eller en unge under 18 år har behov forsærlig støtte.Rollefordeling i undersøgelsesfasenDiagnostik af evt. psykisk sygdom hos barnet: Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.Børn af alvorligt psykisk syge forældre bør efter en konkret vurdering henvises tidligstmuligt til ambulant udredning, selv om de ikke har åbenlyse symptomer på psykisksygdom. Det kan ofte være relevant at henvise den psykisk syge mor allerede igraviditeten.Diagnostik af psykisk sygdom hos forældrene: Psykiatrisk afdeling. Af særlig relevans iforhold til børnene er en vurdering af, om den voksne inddrager barnet i sinesygdomsforestillinger, om den voksne er i stand til at skelne sig selv fra andre, om den56

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEvoksne er autistisk tilbagetrukket, om den voksne har pludselige affektudbrud og udøvervold eller har tanker om at begå selvmord. Evt. misbrug har også stor betydning.En vurdering af relationen mellem barn og forældre: Børne- og ungdomspsykiatriskafdeling. Kan den voksne dække de behov, der er beskrevet vedr. barnet ? På hvilkeområder skal det anbefales, at der etableres støtte for at barnets behov dækkes ?Vurdering af familiens sociale omstændigheder og behov: Kontaktpersoner isocialcenter. Der samarbejdes tæt mellem kontaktperson i børne-familieteam ogkontaktperson i voksenteam. En af disse skal fungere som primær koordinator på detsociale område.Koordinering og udveksling af relevant information er helt central for densammenhængende planlægning.Samlet planPå børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling og på voksenpsykiatrisk afdeling etableres enundersøgelses- og behandlingsplan i ethvert patientforløb.I socialcenteret planlægges og vurderes løbende og efter udredningsfasen udarbejdes ensocial handleplan.Det er meget vigtigt, at indholdet i den psykiatriske undersøgelses- og behandlingsplanog i den sociale handleplan tidligt koordineres med henblik på at skabe en overordnetsammenhæng. Både psykiatrien og det sociale system er ansvarlig herfor.Den samlede og koordinerede planlægning for børn med psykisk syge forældre skal somminimum omfatte en konkret beskrivelse af: hvilken rask voksen, barnet har at holde sig til i forbindelse med sin opvækst.Personkonstans er vigtig. Der kan være tale om såvel et menneske i det privatenetværk som en professionel støtteperson. hvem der har ansvar for at følge barnet og inddrage dette (i forhold til alder ogmodenhed) i den løbende planlægning hvem barnet skal kontakte ved behov for hjælp hvor barnet skal være i perioder, hvor den psykisk syge forældre ikke kan tage varepå det hvad der skal ske trin for trin i den forbindelse hvilke professionelle kontakter familien alt i alt har, og hvilke opgaver disse hverisær varetager hvem der yder den psykisk syge voksne personlig støtte og rådgivning ved behov –f.eks. i forbindelse med anbringelse af barnet uden for hjemmet. hvem der informerer barnet om den voksnes psykiske sygdom hvornår den samlede planlægning skal revurderes hvem der har ansvar for, at dette skerOpfølgningIndsatsen og effekten heraf skal løbende dokumenteres.25. februar 2008Retningslinjerne er opdaterede med hensyn til navne og begreber.57

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI OG KØBENHAVNS KOMMUNEKontaktpersoner: Kontorchef Mål og Rammekontoret for børn og unge med særligebehov og centerchefen Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg58