Antrag auf Erteilung einer Bescheinigung für den Lohnsteuerabzug ...

Antrag auf Erteilung einer Bescheinigung für den Lohnsteuerabzug für das Kalenderjahr 201
bei erweiterter unbeschränkter Einkommensteuerpflicht und für übrige Bezieher
von Arbeitslohn aus inländischen öffentlichen Kassen
Identifkationsnummer (soweit erhalten) - Antragsteller/in
Zur Beachtung:
Arbeitnehmer, die in der Bundesrepublik Deutschland weder einen Wohnsitz noch ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben, aber Arbeitslohn
aus einer inländischen öffentlichen Kasse beziehen, werden unter bestimmten Voraussetzungen den unbeschränkt
einkommensteuerpflichtigen Arbeitnehmern gleichgestellt. Diese Arbeitnehmer erhalten keine Lohnsteuerkarten; sie können jedoch zum
Zwecke des Lohnsteuerabzugs bei dem für den Arbeitgeber zuständigen Finanzamt (Betriebsstättenfinanzamt) eine Bescheinigung über
Steuerklasse, Zahl der Kinderfreibeträge und einen ggf. in Betracht kommenden Freibetrag beantragen.
Sind beim Lohnsteuerabzug weder Kinderfreibeträge noch andere Freibeträge zu berücksichtigen, so brauchen Sie nur diesen Vordruck und
ggf. die „Anlage Grenzpendler EU/EWR“ oder die „Anlage Grenzpendler außerhalb EU/EWR“ auszufüllen. Andernfalls fügen Sie diesem
Antrag bitte auch einen Lohnsteuer-Ermäßigungsantrag bei. Wenn Sie – und ggf. Ihr Ehegatte – erstmals einen Steuerfreibetrag oder
einen höheren Freibetrag als im Vorjahr oder das Faktorverfahren für Ehegatten beantragen, verwenden Sie bitte den sechsseitigen
Vordruck „Antrag auf Lohnsteuer-Ermäßigung“. Wenn Sie keinen höheren Freibetrag als für das Vorjahr beantragen oder nur Kinder
berücksichtigt werden sollen, verwenden Sie bitte den Vordruck „Vereinfachter Antrag auf Lohnsteuer-Ermäßigung“.
Nach dem Doppelbesteuerungsabkommen mit Belgien wird die einzubehaltende Lohnsteuer grundsätzlich um 8 % gemindert, wenn Sie in
Belgien ansässig sind und Ihre Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit in der Bundesrepublik Deutschland besteuert werden. Soweit diese
Voraussetzungen vorliegen, enthält die von Ihnen beantragte Bescheinigung einen entsprechenden Hinweis für Ihren Arbeitgeber.
Fügen Sie dem Antrag bitte Belege und ggf. für dasselbe Kalenderjahr bereits erteilte Bescheinigungen (ggf. die Lohnsteuerkarte für den
Ehegatten) bei.
Nach den Vorschriften der Datenschutzgesetze wird darauf hingewiesen, dass die Angabe der Telefonnummer freiwillig im Sinne dieser
Gesetze ist und im Übrigen die mit diesem Antrag angeforderten Daten auf Grund der §§ 149 ff. der Abgabenordnung und des § 39c Abs. 3
des Einkommensteuergesetzes erhoben werden.
Weiße Felder bitte ausfüllen oder x ankreuzen
Angaben zur
Person
Arbeitgeber
3.09 - ab 2010 -
Antragstellende Person (Familienname, Vorname)
Ausgeübter Beruf
Straße und Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort, Staat
Die Angaben für den Ehegatten bitte immer ausfüllen!
Ehegatte (Familienname, Vorname)
Ausgeübter Beruf
Straße und Hausnummer (falls abweichend)
Postleitzahl, Wohnort, Staat (falls abweichend)
Tag Monat Jahr Staatsangehörigkeit Tag Monat Jahr Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum Geburtsdatum
Verheiratet seit Verwitwet seit Geschieden seit Dauernd getrennt lebend seit
Eine Bescheinigung für das Antragsjahr ist bereits
ausgestellt
Name
Eine Bescheinigung/Lohnsteuerkarte für das Kalenderjahr,
für das der Antrag gestellt wird, ist bereits ausgestellt
Nein Ja, ist beigefügt Nein Ja, ist beigefügt
Der Arbeitslohn wird gezahlt von
(Anschrift der öffentlichen Kasse)
Name
Straße und Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Der Arbeitslohn für die Auslands- Datum
tätigkeit wird gezahlt ab
Nur bei Ehegatten, die beide Arbeitslohn beziehen:
Wir beantragen die Steuerklassenkombination
Antragstellende
Person/Ehegatte
drei/fünf
Name
Der Arbeitslohn wird gezahlt von (Anschrift des Arbeitgebers,
ggf. der öffentlichen Kasse)
Name
Straße und Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Identifkationsnummer (soweit erhalten) - Ehegatte
Der Arbeitslohn für die Auslands- Datum
tätigkeit wird gezahlt ab
Antragstellende
Person/Ehegatte
vier/vier
Ich beantrage die Steuerklasse II, Kinderfreibeträge, andere Freibeträge oder das Faktorverfahren für Ehegatten.
Den Vordruck „Antrag auf Lohnsteuer-Ermäßigung“ oder „Vereinfachter Antrag auf Lohnsteuer-Ermäßigung“ habe ich beigefügt.
Antragstellende
Person/Ehegatte
fünf/drei
034004

Stets auszufüllen von Bediensteten ohne diplomatischen oder konsularischen Status und von Empfängern von Versorgungsbezügen
(Angabe deshalb nicht erforderlich bei erweiterter unbeschränkter Einkommensteuerpflicht nach § 1 Abs. 2 des Einkommensteuergesetzes;
darunter fallen insbesondere Bedienstete mit diplomatischem oder konsularischem Status sowie im Ausland stationierte
Bundeswehrsoldaten, bei denen die Voraussetzungen des Artikels X des NATO-Truppenstatuts vorliegen):
Sind Sie auf Grund eines dienstlichen Auftrags im Ausland tätig?
Ja, bitte „Anlage Grenzpendler EU/EWR“ beifügen
Nein (z.B. bei Versorgungsempfängern)
Sind Sie nicht aufgrund eines dienstlichen Auftrags im Ausland tätig, aber Staatsangehöriger eines Mitgliedstaates der Europäischen
Union (EU) oder von Island, Norwegen, Liechtenstein (EWR) und wollen Sie weitere Steuervergünstigungen in Anspruch nehmen
(insbesondere die Steuerklasse III, wenn Ihr Ehegatte seinen Wohnsitz oder gewöhnllichen Aufenthalt in einem EU/EWR-Staat hat),
geben Sie bitte zusätzlich die „Anlage Grenzpendler EU/EWR“ ab. Sind Sie kein Staatsangehöriger eines EU/EWR-Staates, geben Sie
ggf. die „Anlage Grenzpendler außerhalb EU/EWR“ ab.
Die Bescheinigung soll nicht mir zugesandt werden, sondern an (z.B. an die das Gehalt zahlende Kasse)
Name
Straße und Hausnummer oder Postfach
Postleitzahl, Ort
Versicherung
Bei der Ausfertigung dieses Antrags hat mitgewirkt
Herr/Frau/Firma in Telefonnummer
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, unverzüglich die Änderung der Bescheinigung zu beantragen, wenn sich die für die
Bescheinigung der Steuerklasse und die Berücksichtigung von Kindern zugrunde gelegten Verhältnisse zu meinen Ungunsten ändern
oder die Voraussetzungen für die erweiterte unbeschränkte Einkommensteuerpflicht wegfallen.
(Datum) (Unterschrift der antragstellenden Person) (Unterschrift des Ehegatten)
Verfügung des Finanzamts
1. Bescheinigung für den Lohnsteuerabzug nach
§ 39c Abs. 3 EStG § 39c Abs. 4 EStG § 39d EStG
ist mit folgenden allgemeinen Besteuerungsmerkmalen zu erteilen:
Steuerklasse/Faktor Zahl der Kinderfreibeträge 1 ) Gültig vom - bis 1) nicht bei einer Bescheinigung nach
§ 39d EStG
2. Freibeträge 2 ) .................................................................
Pauschbeträge für Behinderte und Hinterbliebene ......
Freibetrag wg. Förderung des Wohneigentums usw.....
Werbungskosten ...........................................................
Sonderausgaben ...........................................................
Außergewöhnliche Belastungen in besonderen Fällen
Außergewöhnliche Belastungen allgemeiner Art...........
Jahresfreibetrag ............................................................
bisher berücksichtigt .....................................................
verbleibender Freibetrag ...............................................
Monatsbetrag ....
Gültig vom-bis Wochenbetrag ..
3. Änderung
der StKl 3) /Faktor
Tagesbetrag .....
Wohnsitzstaat
EUR
in StKl 3) /Faktor Gültig vom - bis
4.
2) bei einer Bescheinigung nach § 39d EStG nur
Werbungskosten, §§ 10b, 10e, 10i EStG
3) einschl. Zahl der Kinderfreibeträge (nicht bei
einer Bescheinigung nach § 39d EStG)
Minderung der Lohnsteuer nach dem DBA Belgien in die
Bescheinigung aufnehmen (nicht bei Geschäftsführern
und Vorständen i.S.d. Art. 16 Abs. 2 DBA Belgien)
Gültig vom - bis
5. Bescheinigung und Belege
an Antragsteller abgesandt am
6. Bescheid zur Post am
7. Mitteilung für Gemeinde fertigen
8. Vormerken für die ESt-Veranlagung
9. Z.d.A.
(Sachgebietsleiter) (Datum) (Sachbearbeiter)