Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen ...

Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Beratungsergebnis (Stand 19.07.2007)
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ten oder ihre Folgen zu mildern“, § 11 Abs. 2 SGB V und § 27 SGB IX). Die Mehrzahl
möglicher Ziele eröffnet einen Spielraum der Nutzengewichtung, der vom G-BA verantwortlich
auszufüllen ist.
Die Notwendigkeit im Sinne von §§ 92, 12 Abs. 1 SGB V setzt neben einer Saldierung
von Nutzen und möglichen schädlichen Wirkungen voraus, dass auf die Leistung
für das Erreichen der Behandlungsziele nicht verzichtet werden kann. Der
Rechtsbegriff der Notwendigkeit ist wiederum mit Hilfe medizinischer Evidenz auszufüllen.
Die Wirtschaftlichkeit im Sinne von §§ 92, 12 Abs. 1 SGB V ist primär am jeweiligen
individuellen Nutzen auszurichten. Durch solidarische Pflichtbeiträge aufgebrachte
Mittel dürfen nur wirtschaftlich verwendet werden. Von mehreren jeweils notwendigen
Alternativen zur Behandlung darf nur diejenige gewählt werden, die den geringsten
Ressourceneinsatz fordert. Eine gesundheitspolitische Kosten-Nutzen-
Gewichtung bei der Konkretisierung der Wirtschaftlichkeit steht dem G-BA nur zu,
wenn sie das Gesetz vorsieht. Wegen der hohen Grundrechtssensibilität solcher
Entscheidungen sind diese aber vom Gesetzgeber mit klaren Kriterien zu steuern,
wenn sie für unvermeidlich gehalten werden. Eine Ausnahme bilden Entscheidungen
über Methoden mit geringem Zusatznutzen bei hohen Zusatzkosten, die nach einem
allgemeinen Rechtsgedanken (vgl. § 275 Abs. 2 Satz 1 BGB) nicht zu fordern sein
sollten.