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Physikalische Medizin bei schmerzhaften
Erkrankungen der Kiefergelenksregion
Matthias G. Fink
16. Mai 2000
Dr. med. Matthias G. Fink
Geboren am 8. April 1959 in Straubing (Ndb.), 1980 bis 1982 Schule für Naturheilverfahren,
München, Schwerpunkt Akupunktur, 1983 bis 1989 Studium der Humanmedizin, Hannover;
1990 Promotion zum Dr. med., 1989 bis 1994 klinische Ausbildung in Anästhesie (AiP), Innere
Medizin, Orthopädie, Schwerpunkt Schmerztherapie, seit 1994 Assistent und
wissenschaftlicher Mitarbeiter der Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation,
Medizinische Hochschule Hannover, klinischer und wissenschaftlicher Schwerpunkt
Akupunktur/Schmerztherapie, Physikalische Medizin in der Zahnheilkunde
Das Ziel der Physikalischen Therapie bei craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) ist es,
Schmerzen zu lindern oder zu beseitigen und Bewegungsstörungen des Unterkiefers zu
verbessern oder zu normalisieren. Arthrose, Arthritis, Diskopathie, Myalgie und muskuläre
Hyperaktivität sowie Subluxation des Temporomandibulargelenkes sind Erkrankungen der
Craniomandibularregion, die in der Physikalischen Medizin erfolgreich behandelt werden
können.
Diagnostik
Bei der CMD werden in der Physikalischen Medizin neben dem lokalen Krankheitsprozess der
Kiefergelenksregion (Arthrose, Arthitis, Diskopathie) zugleich Funktionsstörungen der
Schultergürtelpartie und der Wirbelsäule erfasst, da immer wieder Wechselwirkungen
zwischen der Craniomandibularregion und der Schultergürtelpartie sowie der gesamten
Wirbelsäule beobachtet werden können. Die Untersuchung und auch die nachfolgende
Therapie in der Physikalischen Medizin konzentriert sich auf die in Tabelle 1 dargestellten
Schwerpunkte.
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Die Einschränkung der Unterkieferbeweglichkeit, die Einschätzung der Schmerzintensität und
die Lokalisation der Schmerzquelle bestimmen die Richtung für die Planung der
Physiotherapie: Ein Patient mit eingeschränkter Unterkieferbeweglichkeit und starkem
Berührungs- und Ruheschmerz der Temporomandibularregion (Schmerzrating VAS > 7) in
Muskulatur und/oder Gelenk infolge einer akuten Arthritis oder einer akuten
Diskusvorverlagerung ohne Reposition kommt für eine physiotherapeutische
Mobilisationbehandlung in diesem Krankheitsstadium noch nicht in Frage. Analgetische
Physiotherapie in Form von Eisanwendungen (Kryotherapie) oder Elektroanalgetische
Verfahren wie TENS (Transkutane Elektrische Nervenstimulation) sind in dieser hochakuten
Phase nur als Adjuvans zu betrachten. Entscheidend ist hier die sofortige medikamentöse
Behandlung mit Antiphlogistika (nichtsteroidale Antirheumatika, wie Ibuprofen) und
Muskelrelaxantien (zum Beispiel Diaze-pam), gegebenenfalls in Verbindung mit zusätzlichen
Analgetika (zum Beispiel Paracetamol). Erst nach einer Reduktion der Ruhe- und
Berührungsschmerzen kann der Patient physiotherapeutisch behandelt werden. Wird die
Physikalische Therapie hingegen zu früh begonnen, sind Befundverschlechterungen
programmiert.
Physikalische Medizin
Physikalische Therapie kann häufig parallel zu einer zahnmedizinischen Behandlung erfolgen.
Der in der Physikalischen Medizin erfahrene Arzt muss ebenso wie der Physiotherapeut in der
Lage sein, eine laufende zahnärztliche Behandlung in seinem eigenen Therapieplan zu
berücksichtigen. Bei schwierigen Erkrankungsfällen ist eine ausreichende Kommunikation
zwischen Arzt und Therapeut äußerst wichtig - auch wenn dies gelegentlich mit einem
erhöhten Zeitaufwand verbunden ist.
Abb. 1: Caudaltraktion des Kondylus. Mit der passiven manuellen Untersuchung werden die
Behandlungsebene und die Richtung der Bewegungseinschränkung des Kiefergelenks
registriert. Bei der nachfolgenden Mobilisationsbehandlung wird eine Erweiterung des
Bewegungsspielraums angestrebt. Bei einer eingeschränkten passiven Mobilität des Kondylus
in caudaler Richtung erfolgt demgemäß eine Mobilisationsbehandlung nach caudal [Trott,
1978], wie diese in der Abbildung dargestellt ist. Dabei liegt der Daumen auf der unteren
Molarenreihe, II. und III. Finger umfassen die Mandibula seitlich von außen, die Finger IV und
V greifen unter das Kinn. Mit der II oder III Fingerbeere der anderen Hand werden die
Bewegungen des Kondylus kontrolliert. Entscheidend bei dieser Grifftechnik ist, nicht den
Mund in einer Scharnierbewegung öffnen zu wollen, sondern den Kondylus streng nach kaudal
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zu mobilisieren. Wichtig ist dies vor allem bei einer frischen Diskusvorverlagerung ohne
Reposition, wenn noch eine Chance auf eine Repositionierung besteht. Zugleich werden
Bewegungseinschränkungen in mediolateraler und dorsoventraler Richtung geprüft und
gegebenenfalls beim Behandlungsaufbau berücksichtigt.
Wird eine physiotherapeutische Behandlung begonnen, so muss vor Behandlungsbeginn ein
Zeitintervall festgelegt werden, in dem ein Behandlungserfolg zu erwarten ist: Bei akuter
Myalgie auf dem Boden einer muskulären Hyperaktivität sollte spätestens nach der dritten
Behandlung eine Besserung eintreten. Hingegen können bei einer chronischen
craniomandibulären Dysfunktion (> 6 Monate) acht bis zehn Behandlungen und mehr nötig
sein, bevor eine Befundverbesserung und eine subjektive Beschwerdereduktion sichtbar
werden. Je ausgeprägter die morphologischen Veränderungen am Kiefergelenk sind, desto
länger ist das Zeitintervall bis zu einer ersten Besserung der Krankeitssymptome. Sollte in
dem vorab festgelegten Zeitraum keine Verbesserung erreicht werden, kann auch bei
fortgesetzter Physiotherapie häufig kein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis erzielt
werden, wie dies immer wieder bei chronischen Monarthritiden unterschiedlicher Genese zu
beobachten ist.
Die endgültige Dauer der Behandlung, die entweder zur völligen Beschwerdefreiheit führt oder
- vor allem bei Kiefergelenksarthrosen - die Beschwerden des Patienten auf ein tolerables
Maß senken kann, ist individuell sehr unterschiedlich und kann zu einer Dauerbehandlung mit
niedriger Frequenz (ein- bis zweimal/Woche) führen. Die Dosierung muss individuell angepasst
und die einzelnen Behandlungsverfahren befundgerecht ausgewählt werden. Die
Behandlungsverfahren der Physikalischen Medizin, wie sie bei Erkrankungen am Kauorgan zur
Anwendung kommen können, sind in Tabelle 2 aufgeführt.
Behandlungsverfahren
Die in der Physikalischen Medizin zur Behandlung der CMD vorwiegend eingesetzten
Therapieverfahren sind Bewegungstherapie (Manuelle Therapie) zur Mobilisation des
Kiefergelenkes und der Muskulatur (Stretching) sowie zur muskulären Koordination der
Unterkieferbewegung in Form passiver und assistiver (=vom Therapeuten geführte)
Bewegungsübungen sowie Selbstübungsprogramme, Massagen der Muskulatur, kryo- und
thermotherapeutische Maßnahmen zur Tonussenkung der Muskulatur und zur
Schmerzdämpfung [Meyer und Lotzmann 1989].
Manuelle Therapie - Mobilisation
Die gelenknahe Mobilisation ist eine so genannte "weiche" Technik der Manuellen Therapie.
Dabei werden zwei Gelenkpartner mit einer kleinen Bewegungsamplitude und geringer
Geschwindigkeit in Form einer Translation oder Traktion gegeneinander bewegt oder
voneinander entfernt. Die gelenknahe Mobilisation wird vorsichtig dosiert und besteht in einem
oszillierenden Schub [Friedman, 1984]. Ziel der Mobilisation am Kiefergelenk ist eine
Funktionsverbesserung der aktiven Unterkieferbeweglichkeit.
Indikationen für eine Manuelle Therapie am Kiefergelenk sind die Kiefergelenksarthrose, eine
Limitation der Gelenkbeweglichkeit, die durch intraartikuläre Adhäsionen hervorgerufen wird
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und eine Diskusvorverlagerung ohne Reposition. Bei der Diskusvorverlagerung ohne
Reposition, vor allem wenn die akute Vorverlagerung bereits Wochen oder Monate
zurückliegt, ist eine Repositionierung nicht das primäre Ziel der Manuellen Therapie. Nach
unseren bisherigen Erfahrungen kann mit der Manuellen Mobilisationsbehandlung trotz des
vorverlagerten Diskus eine Schmerzreduktion und Verbesserung der Mundöffnungsbewegung
erzielt werden.
Manuelle Therapie - Stretching
Dehnübungen der Muskulatur (=Stretching) werden in das Behandlungsprogramm integriert,
wenn nachweislich muskuläre Verkürzungen und/oder eine muskuläre Hyperaktivität vorliegen.
Das Stretching beginnt mit einer statischen Muskelanspannung. Die nachfolgende
Entspannungsphase erleichtert die Muskeldehnung. Die Dehnbewegung wird langsam
ausgeführt. Am Ende der Dehnbewegung wird diese Position vom Therapeuten gehalten
[Evjenth, 1984]. Der Patient aktiviert für zehn bis zwölf Sekunden die Muskulatur durch eine
erneute isometrische Anspannung gegen die Haltehand des Therapeuten (Abb. 2). In der
nachfolgenden Entspannungsphase wird der Muskel aus der gehaltenen Vordehnung erneut
weiter gedehnt [Lewit, 1986]. Schritt für Schritt wird somit eine Normalisierung der verkürzten
Muskulatur angestrebt. Hierbei handelt es sich um Millimeterarbeit. In einer kontrollierten
Untersuchung von Dall`Arancio et al. zeigten die Patienten mit myofascialen Schmerzen der
Kaumuskulatur unter Stretching-Therapie eine deutliche Schmerzreduktion sowie eine
Zunahme des Bewegungsumfanges [Dall`Arancio, 1993].
Abb. 2: Muskeldehnung (Stretching-Behandlung) Muskeldehnung der linken Kieferschließer:
Die Mandibula wird bis an das passive Ende der eingeschränkten Bewegungsamplitude
herangeführt. Nach einer isometrischen Anspannung gegen die Therapeutenhand (zirka zehn
Sekunden) wird die Muskulatur in der nachfolgenden Entspannungsphase, die mit der
Ausatmung kombiniert wird, aus der gehaltenen Vordehnung erneut weiter gedehnt [Evjenth,
1984]. Dabei handelt es sich um Millimeterarbeit. Schritt für Schritt wird somit eine
Normalisierung der verkürzten Muskulatur angestrebt.
Muskuläre Koordination
Muskuläre Koordinationsübungen können eine wirkungsvolle Behandlung bei rezidivierender
Subluxation des Kiefergelenkes sein. Sofern morphologische Ursachen (zum Beispiel
abgeflachter Proc. articularis) für eine rezidivierende Subluxation des Kiefergelenkes
ausgeschlossen werden können, sind als Ursache neben einer Bindegewebsschwäche mit
einer Hyperlaxizität des Kapsel-Bandapparates auch Muskelfunktionsstörungen mit einer
vermehrten Translationsbewegung zu diskutieren. Ziel der Koordinationsübungen sind in
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beiden Fällen eine Verbesserung der muskulären Führung und eine Harmonisierung der
Öffnungsbewegung.
Alle Koordinationsübungen werden hauptsächlich im Rahmen eines Selbstübungsprogrammes
durchgeführt, das der Patient unter Anleitung und regelmäßiger Kontrolle des Therapeuten
einstudiert.
Mechanotherapie - Klassische Massage
Massageanwendungen der Gesichtsregion erzielen sowohl eine Schmerzdämpfung
[Fink,1999], eine Normalisierung des Muskeltonus als auch eine Steigerung der Beweglichkeit
[Buschbacher,1994; Crosman, 1983]. Die Schmerzdämpfung wird zum Teil durch die
Stimulation deszendierender Schmerzhemmsysteme erreicht. Gleichzeitig führt die Massage
der Gesichtsregion zu einer tiefen psychischen Entspannung, ein Effekt, der durch
EEG-Aufzeichnungen belegt werden konnte [Jodo, 1988].
Die von uns angewandte Massagetechnik umfasst sowohl eine HWS-Extensionsmassage,
eine klassische Muskelmassage der Cervical- und Schultergürtelregion sowie eine
Streichmassage (Effleurage) der Gesichtsregion (Abb. 3).
Abb. 3: Massage Effleurage (Streichmassage) der Gesichtsregion mit vorsichtigen
Zirkelungen und Streichungen. Die Behandlung konzentriert sich nicht nur auf die Muskulatur
der Gesichtsregion, Nacken und Schultergürtelregion werden ebenfalls in die
Massagebehandlung eingeschlossen. Die Stimulation der fazialen Hautrezeptoren der
Gesichtsregion führt sowohl zu einer Schmerzdämpfung [Kaada, 1989] als auch zu einer
zentralnervösen Dämpfung und einer intensiven generalisierten Entspannung [Jodo, 1988].
Kryotherapie
Die Anhebung der Schmerzschwelle durch Kältetherapie (Kryotherapie) konnte in
verschiedenen Untersuchungen demonstriert werden [Benson 1974, Jäger 1992]. In der Praxis
beobachtet man einen guten analgetischen Effekt, wenn der Patient bei der
Mobilisationsbehandlung eine Schmerzzunahme angibt: Hier ist eine Schmerzdämpfung über
die gesamte Dauer einer Behandlung (20 Minuten) zu beobachten. Der Patient wird entweder
mit Eis vorbehandelt oder es wird, besonders bei postoperativen Patienten, für die Dauer der
Behandlung ein Kühlpack über der Wangenregion fixiert (Abb. 4).
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Abb. 4: Kryotherapie Trotz der modernen Ausstattung vieler Praxen mit einer Kryojetanlage
(Kaltluft) bevorzugen wir für die Kryotherapie am Kiefergelenk selbstgefertigte Kryopacks aus
eiswassergefüllten Einmalhandschuhen. Sie können gut an die Präaurikularregion angepasst
werden (1). Diese Form der Kryotherapie bietet die Möglichkeit einer lokal begrenzten,
kontinuierlichen Kälteapplikation. Sie findet regelmäßig Anwendung bei einer
Mobilisationsbehandlung des Kiefergelenks (2) beim vorliegen einer Arthritis oder nach
operativen Eingriffen am Kiefergelenk.
Thermotherapie
Wärme bewirkt durch die gesteigerte Viskoelastizität der Kollagenfasern eine Verbesserung
der Dehnbarkeit von Muskeln, Bändern und Gelenkkapselstrukturen [Engel, 1990, Kelley,
1989]. Hieraus resultiert ein spürbarer Rückgang der Gelenksteifigkeit und der begleitenden
Muskelverkürzungen. Weiterhin wird auch die Viskosität der Synovialflüssigkeit herabgesetzt,
das heißt deren Gleitfähigkeit wird verbessert. Die Bedeutung unterschiedlicher thermischer
Reize auf die Dehnbarkeit eines Muskels wurden von Lentell et al. untersucht. Das beste
Ergebnis erzielten Wärmepackungen mit Fangoparaffin, wie sie in der Abbildung 5 dargestellt
sind [Lentell, 1992].
Abb. 5: Thermotherapie. Wärmeanwendungen dienen sowohl der muskulären Tonussenkung
[Backlund, 1967] als auch der Schmerzdämpfung [Dellhag,1992; Michlowitz,1990]. Die
intensivste Möglichkeit der lokalen Wärmezufuhr bietet Parafango di Battaglia. Parafango, ein
Gemisch aus Paraffin und Fangopulver, besitzt gegenüber vielen anderen Wärmeträgern den
Vorteil günstiger thermophysikalischer Eigenschaften. Es speichert besser Wärme als
wasserhaltige Wärmeträger (~50°C) und kühlt während der Behandlungsphase von etwa 25
Minuten kaum auf unter 40°C ab [Jahnke, 1953]. Beim Anlegen der Fangopackung wird darauf
geachtet, dass sowohl Schultergürtel als auch Wangenregion mit Fango bedeckt sind.
Indikationen - Behandlungsaufbau
Bei craniomandibulärer Dysfunktion kön-nen Haltungsschulung bei Haltungsfehlern [Kraus,
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1988], die Berücksichtigung ergonomischer Gesichtspunkte am Arbeitsplatz, die Diagnostik
und Mitbehandlung von anatomischen oder funktionellen Statikfehlern der Wirbelsäule sowie
der Lenden-Becken-Hüft-Region [Fink, 1998] aber auch die symptomatische Mitbehandlung
psychosozialer Belastungssituationen durch begleitende Entspannungsverfahren ebenso
Bausteine der Behandlung in der Physikalischen Medizin sein wie die ärztlich durchgeführte
Manuelle Therapie an der Wirbelsäule oder eine Schmerzakupunktur [Rosted, 1998] zur
Behandlung von Myalgien.
Unsere bisherigen Erfahrungen deuten da-rauf hin, dass gerade das frühzeitige gezielte
therapeutische Zusammenwirken zwischen Zahnheilkunde und Physikalischer Medizin
gegebenenfalls unter Einbeziehung einer Pharmakotherapie und auch der medizinischen
Psychologie eine Chronifizierung der craniomandibulären Dysfunktion verhindert werden kann.
Für die Mitbehandlung durch einen Physiotherapeuten gibt es zwei Möglichkeiten, einen
Patienten in der Physiotherapie vorzustellen:
Der Patient wird in eine Poliklinik oder Praxis für Physikalische Medizin überwiesen.
Zahnarzt, Kieferchirurg oder Kieferorthopäde rezeptieren eigenhändig die Heilmittel für
die physiotherapeutische Behandlung. Mit dem Rezept ausgestattet wendet sich der
Patient an einen sachkompetenten Physiotherapeuten.
In Tabelle 3 sind die häufigsten in unserer Ambulanz behandelten Indikationen und das jeweils
verordnete therapeutische Basisprogramm zusammengefasst. Neben der sinnvollen
Kombination eines Behandlungsaufbaus ist dabei die Erfahrung des jeweiligen Therapeuten
entscheidend für den Behandlungserfolg. Erkrankungen und physiotherapeutische Behandlung
am Kauorgan sind jedoch nicht Bestandteil der regulären physiotherapeutischen Ausbildung.
Bis vor wenigen Jahren gab es in Deutschland keine strukturierte Fortbildung für
Physiotherapeuten auf diesem Gebiet, mittlerweile werden Fortbildungen zu diesem
Themenkreis angeboten. Es ist somit von Vorteil, wenn sich der rezeptierende Arzt oder der
Patient gezielt nach einem auf diesem Gebiet erfahrenen Physiotherapeuten erkundigt.
Zusammenfassung
Patienten mit unklaren Schmerzen der Gesichts- und Wangenregion leiden häufig an einer
Erkrankung des Kauorgans [Drechsel und Gerbershagen 1992]. Die Zahnmedizin in
Deutschland betont seit nunmehr 30 Jahren den Wert der Physikalischen Medizin bei der
Behandlung dieser Erkrankungen [Schulte, 1972; Freesmeyer, 1998]. Dabei mag es für die
Zahnmedizin erstaunlich sein, dass Erkrankungen der Kopf- und Gesichtsregion nicht
Bestandteil der regulären physiotherapeutischen Ausbildung sind und sich bisher nur wenige
Therapeuten an dieses Behandlungsfeld heranwagen. Dies erklärt sich aus dem Lehrplan der
normalen physiotherapeutischen Ausbildung: Hier reicht der Patient quasi nur "bis zum
Okziput". Der Physiotherapeut, der sich für eine fachübergreifende Zusammenarbeit mit der
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Zahnmedizin qualifizieren will, ist auf eine zusätzliche Ausbildung in speziellen
Fortbildungsseminaren angewiesen.
Andererseits ist der kundige Therapeut oft erstaunt, dass Zahnärzte, Kieferorthopäden und
Kieferchirurgen die Mitarbeit der Physikalischen Medizin zu selten in Anspruch nehmen, obwohl
namhafte Vertreter aus den Reihen der Zahnmedizin dies immer wieder befürworten. Die
bisherigen Erfahrungen aus Sicht der Physikalischen Medizin zeigen, dass Patienten mit
Erkrankungen der Craniomandibularregion von einem interdisziplinären Behandlungsansatz
profitieren können. Entscheidend hierfür ist eine klare Indikationsstellung für den Einsatz der
Physikalischen Medizin und ein erfahrener Physiotherapeut für deren Durchführung.
Dr. med. Matthias G. Fink
Facharzt für Physikalische Medizin
Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation
Medizinische Hochschule Hannover
30625 Hannover
E-Mail: m.g.fink@t-online.de
zm 10/2000, Seite 74
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