Substitution und Drogenfreiheit (Dr. Manfred Nowak ... - Ludwigsmühle

Substitution und
Drogenfreiheit
Dr. med. Manfred Nowak
Therapieverbund Ludwigsmühle
26.03.2011 Symposion Neustadt
Miteinander- to learn each from the other
1

Opiate? Kokain, Amphetamine
THC, Liquid usw?
Jede Zeit hat Ihre Droge, jede Droge hat
ihre Zeit

Abstinenz
Fliessender Übergang von
Abstinenz bis Sucht
Konsum
Gewohnheit
Risikokonsum

Ernst Jünger
„Nichts mit der Sache zu tun haben, das ist ein angenehmes Gefühl, es
ist mehr als ein zeitlicher Dispens. Es ist der Dispens von der Zeit, ist
die Absolution, die sich der Einzelne erteilt. Sie stärkt ihn noch auf dem
Weg zur Hinrichtung. Er wohnt ihr bei, wie einer „Hängerei in einer
anderen Welt“. In einer Welt, die nicht die seine ist.
Mohn ist der Saft des Vergessens und des Schlafes, mit der
Eigenschaft, die Zeit unendlich auszudehnen, die Zeit die ganz und gar
Wohnung und Eigentum des zugleich An- und Abwesenden ist. Das ist
der größte Luxus: seine eigene Zeit haben. Das gilt vor allem für heute,
wo die Uhren ins Kraut geschossen sind
Ernst Jünger, Annäherungen, Drogen und Rausch 1980

Einfluss von Opiaten auf Literaten
Novalis und Friedrich Schlegel über E.T.A.
Hoffmann, E.A. Poe, dessen Einfluss auf
Baudelaire, den Dichter der »Modernité«
hinlänglich beschrieben worden ist, Arthur
Rimbaud sowie die Protagonisten der
»schwarzen Romantik« und der »europäischen
Dekadenz« wie u.a. Paul Verlaine, Lautréamont
und Oscar Wilde bis hin zu Georg Trakl und die
Surrealisten, die Baudelaires postulierte
»Verschwisterung von Traum und Tat« am
konsequentesten umzusetzen versuchten
(DIECKHOFF 1997).

Aufstieg zum himmlischen Paradies
Hieronymus Bosch

Coleridge (1802)
Alone, alone, all all alone
Alone on the wide wide Sea;
And Christ would take no pity on
My soul in agony.

Umgang mit Morphinen
Anfang 20. JH
1905 Suchtexperten rieten zu stufenweisem
Entwöhnen von Opiaten in psychiatrischer
Obhut - inklusive Internierung. Außerdem:
Den Morphiumgenuss durch herkömmliche,
bekannte Genussmittel zu ersetzen:
Champagner, Portwein, Cognac;
Oder durch Substituierung durch Opium, durch
Kokain oder – zwischenzeitlich sehr beliebt
Diacetylmorphin, bekannt als Heroin, das im
Vergleich 6 bis 8mal stärker ist, länger schon u.
a.gegen lästigen Husten eingesetzt wurde

1871 Dr. Laehr
„ohne dass die Kranken selbst wussten,
welche Substanz in der inicjierten
Flüssigkeit war“. Dafür verantwortlich sei
wohl – so Laehr weiter – die beschränkte
Zeit des Arztes, die ihm nicht immer
gestatte „zu bestimmter Stunde dem Rufe
des Kranken zu folgen“; und zum andern
die „beschränkte Kasse des Patienten, die
durch die täglichen Besuche des Arztes
erheblich belastet“ werde. (...)

Produktionszahlen jährlich
Cannabiskraut 40.000
Tonnen (6000 Tonnen
Cannabisharz)
500 Tonnen
Amphetamine
900 Tonnen
Kokain
8000 Tonnen
Opium

Jährliche Beschlagnahmungen
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
25.580
Iran
Pakistan
13.863 13.397
Türkei
Afghanistan
10.057
4.759
2.938 2.447 1.9001.5501.188 1.1651.074 1.0441.0411.009 548 535 522 519 515 501 484 431 423 326 293
China
Russische Föderation
USA
Italien
Tadschikistan
Myanmar
Bulgarien
Deutschland
Frankreich
Vereinigtes Königreich
Indien
Belgien
Kolumbien
Kasachstan
Niederlande
Ukraine
Usbekistan
Serbien
Kirgisistan
Mexiko
Turkmenistan
Thailand

Wie entsteht Abhängigkeit?
Und wie kommt man wieder raus?

Risikofaktoren für Suchterkrankungen

Russisches Yoga

Indisches Yoga

Drittelregel Langzeitprognose
Nach Meili/Dober/Eiyal 2008
1/3 Tod
2/3 Überlebende
1/3 drogenfrei (illegal)
1/3 sporadischer/kontrollierter Konsum
1/3 schwerer chronischer Verlauf

Anzahl Drogentoter 2008
Ecstasy
Ecstasy i. V. m. sonst. Drogen
Amphetamin
Kokain
Amphetamin i. V. m. sonst. Drogen
Substitutionsmittel
Suizid
Substitutionsmittel i. V. m. sonst. Drogen
Sonst. Betäubungsmittel, Drogenart nicht bekannt
Kokain i. V. m. sonst. Drogen
Unfall, Sonstige
Langzeitschäden
Heroin i. V. m. sonst. Drogen
Heroin
3
10
10
15
34
57
81
131
135
136
163
166
0 100 200 300 400 500 600
357
550

Zielsetzungen suchttherapeutischer
Maßnahmen
Verbesserung der Lebensqualität und
Lebensbewältigung
Ausbau von Fähigkeiten
Stabilisierung der Lebenssituation
Schadensminderung
Sicherung des Überlebens
(modifiziert nach Meili)

Langzeitstudie Substitution 40 Jahre

Prinzipien der Suchttherapie
Therapieziele hinsichtlich Konsum:
Abstinenz als direktes Ziel
Abstinenz als langfristiges Ziel mit zunächst
kontrolliertem Konsum
zunächst Substitution des Suchtmittels mit dem Ziel der
gesundheitlichen und psychosozialen Stabilisierung, um im
zweiten Schritt die Abstinenz zu projektieren
Langfristige Substitution des Suchtmittels als Ultima
Ratio (Maintenence bzw. harm reduction)

Freiheit und Sucht
Thesen von Bochnik 1977:
1. Freiheit verwirklicht sich in innerer oder
äußerer Gestaltung der persönlichen
gegebenen Zeit
2. Suchtentwicklung ist fehl gestaltete Freiheit
3. Freiheit ohne die Möglichkeit des Missbrauchs
ist keine Freiheit
4. Die Süchtigen sind Unfallopfer der Freiheit, die
wir genießen und wollen und Beweise für
Freiheit

Freiheit und Sucht
Thesen von Bochnik 2:
5. Trotz zahlreicher gesicherter Erkenntnisse
über Einzelbedingungen süchtiger Entwicklungen ist
eine sichere Früherkennung der Gefährdeten, denen
die Freiheit zum Verhängnis wird nicht möglich
6. Süchtige als unvermeidliche Opfer allgemeiner
Freiheit verpflichten die Allgemeinheit moralisch zur
Hilfe
7. Suchttherapie bedeutet Rückgewinnung von Freiheit
durch Übung der Gestaltung der eigenen Zeit

Prinzipien

Der richtige Moment
Therapieerfolg hängt vielleicht weniger von
festen Faktoren, sondern von zeitlich
schwankenden Größen (Motivation, Zuversicht,
Berührung) ab Diese Faktoren sind gezielt
beeinflussbar z.B.
Kiss
Motivierende Gesprächsführung, z.B. Miller
und Rollnick 1999
Qualifizierter Entzug
Fallbegleitung??

„Patient da abholen, wo er steht“
Flexibilität in der Behandlung
- Dynamische Behandlungskonzepte
- Veränderungen in der Person führen zu
- Veränderungen in der Behandlung
Netzwerk unterschiedlicher Behandlungssettings
Wechsel von Substitution in Entwöhnung erleichtern
Wechsel von Entwöhnung in Substitution ermöglichen
„Zementierung von Standards“ und
“Behandlungsleitlinien“ kritisch diskutieren

Motivationales Interview

Wie viel Abstinenz verträgt die Suchttherapie?

Drogenfreiheit

Und was geschieht beim
Neuroadaptation:
Entzug???
Durch chronischen Konsum hat sich das
Gehirn an die Droge gewöhnt
Beim Ausbleiben der Droge sinkt der Spiegel
vieler Botenstoffe im Gehirn ab:
Dopamin
Opioid-Peptide
Serotonin
GABA

Bewilligungen stationärer Entwöhnungsbehandlungen
von Drogen in Deutschland von 1997 bis 2008
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
42.795
46.473
49.251
51.677
54.071 54.165 54.458 54.201
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
53.009
55.750
59.940
60.664
Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund

Substitutionsvorerfahrung bei
Therapieantritt
2009 hatten 26,0% der Patienten eine oder
mehrere Substitutionsbehandlungen in
Anspruch genommen. Insgesamt betrachtet
steigt die Zahl der Substitutionserfahrenen
an.
2006 = 20,3% / 2007 = 20,4% / 2008 = 22,1%

Haltequote stationäre
Entwöhnung Drogen
50,9% der Patienten wurden 2009 regulär bzw. vorzeitig
mit Einverständnis entlassen oder verlegt. Die Haltquote
hat sich stabilisiert.
2007 = 51% / 2008 = 49%
Der Anteil der Behandlungsabbrüche 30,9%
2007 = 28% / 2008 = 31%
Der Anteil der disziplinarischen Entlassungen ist mit 17,1%
vergleichbar zu den Vorjahren.
2007 = 19% / 2008 = 19%
Daten BUSS Statistik 2009

Outcome nach stationärer Entwöhnung
Heroin und Kokain (Therapiestudien):
Die Auswertung der Ergebnisse aus 52
Langzeitstudien mit über 30.000
Drogenabhängigen ergibt für eine 20-
Jahres-Nacherhebung (Schippers & Cramer
2002,)
• 20% verstorben
• 40% abstinent
• 20% problematischer Konsum
• 20% unproblematischer Konsum

1 Jahreskatamnese
nach stationärer Entwöhnung
44%
22%
28%
6%
Abstinent
Abstinent n. R
Rückfällig
Rückfällig p. D
Fischer, Missel, Nowak, Schwehm

Neue Module
1. Handlungsorientierung ………
Weniger Reden, mehr Handeln
1. Videofeedback
2. Bio- und Neurofeedback
3. Meditative Angebote
4. Ausführliche Edukation
5. Bewegung, Sport
6. Erlebnisorientierte Angebote
7. Substitutionsgestützte stationäre Angebote

Studien
Weder abgeschlossene noch irregulär
beendete Entwöhnungsbehandlungen
lassen Rückschlüsse auf den Erfolg einer
erneuten Behandlung zu
Eine Substitutionsbehandlung beeinflusst
nicht die Erfolgswahrscheinlichkeit einer
späteren Entwöhnungsbehandlung
Rehakolloquium 2009 DRV Bund

Übergänge schaffen
Übergang nach Abbruch stationärer oder
ambulanter drogenfreier Behandlung in
Substitution (ambulant oder stationär)
Übergang aus Haft in stationäre Therapie
oder Substitution
Übergang Entgiftung nachfolgende
Maßnahmen
Übergang nach Substitution in nachfolgende
Behandlungen (ambulant oder stationär)

Substitution, was dann?

Motivation

Gesetzliche u.
berufsständische
Vorgaben
Persönliche
Wertemuster,
Berufsethik,
Behandlungs- u.
Kommunikationsstile
BeraterIn/Therapeut
Das Problem Dreieck
KlientIn
Beziehungs-
turbulenzen
Bedürfnisse nach
Rausch
Einbindung in Milieus
Abweichende
Lebensstile,
Wertemuster,
Kommunikationsstile
Gesetzliche u.
berufsständische
Vorgaben
Persönliche
Wertemuster,
Berufsethik,
Behandlungs- u.
Kommunikationsstile
ÄrztIn

Opiatentzug-Vertreibung aus dem
Paradies ?

Pro:
Wesen der Substitution:
Ersatz einer illegalisierten psychoaktiven Substanz
durch eine legal zugängliche Substanz, die in der Lage
ist, Entzugserscheinungen u. Suchtdruck zu beeinflussen
Anti-crime-Pille
Antiprostitutionsmittel
Integrationsfluidum
Normalisierer
Kontra:
Suchtverlängerung = "Sucht nicht
durch Drogen heilbar"
Wechsel von Abhängigkeiten
Unterdrücken von
Veränderungswünschen
Ruhigstellen u. Ordnungspolitik

50000
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
Nordrhein-Westfalen
21982
21047
Baden-Württemberg
9981
Substitution Bundesländerverteilung
8220
6977 6614
9567 7778 6613 6355
Bayern
Niedersachsen
Hessen
Hamburg
4825 4599
3343
4568 4324 2239
3230
1779
1998 1661 714 756 770 744 627 698 378 404 215 230 54 64
Berlin
Schleswig-Holstein
Rheinland-Pfalz
2007 2008
Bremen
Sachsen
Saarland
Sachsen-Anhalt
Thüringen
Mecklenburg-Vorpommern
Brandenburg

Gesundheitspolitische
Vorgaben:
Senkung der Mortalität
Senkung der Morbidität
Überführung einer
Mehrfach- in eine
Monoabhängigkeit
Verbesserung der
sozialen u. psychischen
Situation
Drogenpolitische Vorgaben:
Abstinenz in bezug auf Drogen
Ausstieg aus der Kriminalität
Ausstieg aus der Prostitution
Auflösung öffentlicher Szenen
Ziele einer
Substitutionsbehandlung
• Realitätsdenken in Bezug
auf Grenzen u.
Spielräume der
Substitution
• Durch substanzfixiertes
Denken verursachtes
Missverständnis in den
Zielformulierungen
• Ideologische
Überfrachtung

% Patienten
50
40
30
20
0
1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – Haltequote
Kleine Einrichtungen sind nicht schlechter!
OR1: 0.6 (0.2-1.7)
10
OR2: 0.6 (0.2-1.4)
1,5
kleine mittlere große
0,9
1
OR1: 2.2** (1.3-3.7)
OR2: 2.0* (1.2-3.3)
5
7
10,2
Mortalität Wechsel
Abstinenztherapie
OR1: 0.6 (0.3-1.1)
OR2: 0.5 (0.3-.0.99)
1-Jahres outcome
OR1: crude odds ratio (95% CI)
OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment
5,4
3,7
OR1: 1.6** (1.2-2.1)
OR2: 1.4* (1.1-1.9)
3,1
31,1
32,2
Abstinenz Abruchrate
41,7

Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte – Diskrepanz zu
den tatsächlichen Befunden
Reduktion kriminelles Verh.
Reduktion Beikonsum
Reduktion psychiatr. Morbidität
Reduktion körperl. Morbidität
soziale Stabilisierung
Motivation drogenfreie Th.
vollkommene Drogenfreiheit
Motivationsaufbau
13
22
27
28
29
26
36
39
34
35
37
43
42
47
44
46
44
46
43
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Häufigkeit in %
48
51
51
53
58
groß
mittel
klein

Substitutionstypen
• Substitution als Ausstiegshilfe
• Ambivalenz auf Dauer gestellt
• Stagnierende Dauersubstitution
• Ersatzdroge bei drogen-und szenezentriertem
Lebensstil
• Selbstmedikation bei Depression, ADHS und
präpsychotischem Zustand

Typ Ausstiegshilfe
• Erfolgreiche Kontrolle über den
Umgang mit dem Suchtmittel
• Stop der Suchtdynamik
• erfolgreiche psychische und soziale
Integrationsprozesse als Voraussetzung
für Abdosieren zur Abstinenz

Typ Ambivalenz auf Dauer
Patienten-Charakteristika:
• vergleichsweise gute soziale und psychische
Ressourcen, (Indikation zur
Ambulanten Rehabilitation)
• stützendes soziales Umfeld, evtl. familiäre
Integration
• schulische/berufliche Kompetenzen
• häufig Erfahrungen mit (zeitweise
erfolgreichen) Abstinenztherapien
und Cleanphasen

Typ stagnierende
Dauersubstitution
Eingeschränkte Selbstwirksamkeitserwartungen
• Patienten erleben sich in der
Abstinenztherapie als gescheitert
• geringe Zuversicht in längerfristig
stabile Abstinenzfähigkeit
• hohe Ängstlichkeit gegenüber Rückfallrisiken
und Craving

Typ Szenenlebensstil
Funktionalität des Substitutionsmittels
• Risikovermeidung
• Methadon/Subutex als „Filter“ gegen
Überforderung durch
- Emotionen
- Spannungszustände
- äußere Anforderungen
• Vorsorge gegen Craving
• Dämpfen von Krisen

Typ Selbstmedikation
Charakteristika in der Behandlung:
• Häufig sehr gute Compliance in der
medizinischen und suchtherapeutisch /
psychosozialen Behandlung
• aktive Bewältigung von Risikosituation wird
ersetzt durch Dosismodifikation
• Verhandeln mit der Sucht –Verhandeln mit
der Dosis

Drop-out reasons (N = 830)
drop-out reasons
change to drug free therapy
change of residence/doctor
concomitant drug use
patient does not show up anymore
clean
imprisonment
other/unknown reasons
death
3,4
6,9
9,5
12,5
12,0
0 5 10 15 20 25
percent of patients
14,5
20,2
21,0

Kontrolle im selbst bestimmten
Substanzkonsum - KISS

Zusammenfassung I
• Jede Zeit hat ihre Sucht
• Jede Zeit hat ihren Umgang mit dem Süchtigen
• Sucht ist ein Prozess, ein Weg in die Unfreiheit
• Es bestand lange Zeit ein Paradigma der Abstinenz als einzig
richtiger Weg
• Sucht war/ist moralisch belegt und diskriminiert
• Die Zielhierarchie des Umgangs mit der Drogenabhängigkeit
muss ICF entsprechend verändert werden ohne
Abstinenzparadigma (von Überleben zur Vermittlung von
Fähigkeiten zur Verbesserung der Selbstregulierung)

Zusammenfassung II
• Die Substitutionsbehandlung ist ein erster Schritt zur
Möglichkeit der Verbesserung von
Fähigkeitsstörungen. Sie ist besser als ihr Ruf
• Abstinenz bleibt auch bei Substitution ein
Therapieziel, das mit dem Patienten zusammen
erarbeitet werden kann
• Substitution bedarf einer engeren therapeutischen
Begleitung durch PSB und durch
psychotherapeutische, rehabilitative Therapieformen
(KISS, ambulante Rehabilitation etc)

Zusammenfassung III
• Die Begleitung Drogenabhängiger muss ein
Miteinander werden und nicht ein Nebeneinander aller
Hilfsangebote (z.B. Fallkonferenzen)
• Brücken zwischen den einzelnen Maßnahmen sind
brüchig oder nicht vorhanden
• Die stationäre Entwöhnung ist besser als ihr Ruf wie
viele Katamnesen zeigen
• Die Kooperation zwischen Substitution, Entgiftung,
Entwöhnung, Maßregelvollzug und Beratungsstellen
bedarf einer Überprüfung und Verbesserung
• Die Suchthilfe bedarf eines Miteinanders und nicht
eines Nebeneinanders

Zusammenfassung IV
• Opiate sind Schmerzmittel
• Schmerz und Zeit stehen in unmittelbarem
Zusammenhang,
• Sucht ist eine Krankheit von Raum und Zeit. Der
Opiatabhängige lebt in seiner eigenen Zeit, die er und
die ihn gestaltet und formt,
• Therapie ist die Gabe von Zeit, die der Süchtige
braucht, um berührt werden zu können.
• Wir sind Begleiter der Sucht und nicht Herrscher über
die Sucht

DIE ERSTE ELEGIE
Rilke
WER, wenn ich schriee, hörte mich denn aus
der Engel Ordnungen? und gesetzt selbst, es
nähme einer mich plötzlich ans Herz: ich
verginge von seinem stärkeren Dasein.
Denn das Schöne ist nichts als des
Schrecklichen Anfang, den wir noch grade
ertragen……Ein jeder Engel ist schrecklich.
Und so verhalt ich mich denn und verschlucke
den Lockruf dunkelen Schluchzens……….

Hilfe

Ich danke für Ihre
Aufmerksamkeit