Gallensteine - Praxis Dr. Carl Oneta in Winterthur

Gallensteine 

Dr. med. Carl M. Oneta 

Schaffhauserstrasse 7 

8400 Winterthur

• Cholezystolithiasis 

• Choledocholithiasis 


Nomenklatur 

– primär (selten: < 5%) 

– sekundär 

5 – 15% mit symptomatischen Gallensteinen 

⇒ Choledocholithiasis 

• Sludge, Mikrolithiasis


Pathophysiologie (1) 

Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995 

• Cholesterolsteine (85%) 

• Pigmentsteine (15%) 

– schwarze (polymerisiertes Bilirubin): bei hämolytischen 

Anämien, Zirrhose 

– braune (Kalziumbilirubinat): oft mit bakterieller Besiedelung 

der Galle assoziiert resp. häufig bei anatomischen Problemen 

im Ductus choledochus

Genetik 

v.a. bei Cholesterinsteinen 


Pathophysiologie (2) 

Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995 

Thermodynamik 

Übersättigung 

Cholesterin 

Pigment 

Kalzium 

Kristalle 

Kinetik 

Nukleation und 

Wachstum 

Promotoren - 

Inhibitoren 

Verweilzeit 

Gallenblasenmotilität 

Nüchternvolumen 

Residualvolumen 

Kontraktionsdynamik


Epidemiologie 

Attili AF et al. Am J Epidemiol 1995;141:158-65 (M.I.C.O.L.-Studie) 

• häufig (F:M = 2:1) 

• n ~ 30‘000 

– 18,9 % der Frauen 

– 9,5 % der Männer 

• Prävalenz mit zunehmendem Alter steigend 

• Symptome durch GS (im Vgl. zur Prävalenz) selten, 

meist ist dem Patienten das Vorhandensein von 

Gallensteinen nicht bekannt gewesen


Natürliche Geschichte 

Attili AF et al. Hepatology 1995;21:656-60 (GREPCO-Studie). 

• n = 151 

• symptomatisch: n = 33 

asymptomatisch: n = 118 

• Jährliche Inzidenz von 

Komplikationen: 

– Sympt.: 1 - 3% 

– Asympt.: 0.15% 

• Jährliche Inzidenz von 

Gallenblasen-Ca: 

– Asymp.: 0.02% (n =1) 

– Sympt.: 0.05%


Risikofaktoren (Cholesterol-GS) 

• Adipositas 

• Rascher Gewichtsverlust nach bariatrischen 

Operationen [Kiewiet et al, Obesity Surg 2006] 

• Diabetes mellitus [De Santis et al, Hepatology 1997] 

• Hypertriglyceridämie 

• Resektion oder Pathologie des terminalen Ileums (z.B. 

Morbus Crohn) (?) [Chew SS et al, Dis Colon Rectum 2003] 

• Weibliches Geschlecht, Östrogene, Schwangerschaft 

• Verlängerte intestinale Durchgangszeiten 

• Medikamente: Ceftriaxon, Somatostatin/Octreotid 

• Positive Familienanamnese [Attili et al, World J Gastroenterol 2005]


Symptomatologie 

Diehl AK et al. Am J Med 1990;89:29-33. 

• „Gallenkolik“ (= wichtigstes Symptom) 

Dauerschmerz, der > 30‘ andauert 

i.d.R. 1 Std. nach Mahlzeit 

Schmerzdauer über 3-6 Std. eher akute Cholezystitis 

häufig Ausstrahlung in Rücken (subskapulär) 

Lokalisation bei eigentlicher Kolik im Epigastrium, 

bei akuter Cholezystitis im rechten Hypochondrium 

Schmerzen nicht spezifisch, deshalb Bildgebung! 

häufig begleitet von Nausea und Erbrechen 

• ev. Ikterus 

• ev. sekundär biliäre Zirrhose


Komplikationen 

• Akute Cholezystitis (Abszess, Perforation, Gangrän, Empyem) 

• Biliäre Obstruktion (Choledocholithiasis) 

– Akute Pankreatitis 

• 7% der Patienten mit Gallensteinen 

• 35% aller Pankreatitiden, ¼ davon schwer mit Mortalität bis 

10% 

– Cholangitis (E.coli, Enterok, Klebs, Enterob, Pseudo) 

• Charcot‘s Trias: Fieber, Ikterus, Schmerzen 

• Reynold‘s Pentade: plus Verwirrung und Hypotension (~10% 

der Patienten mit Cholangitis) 

• Selten: Gallenblasenhydrops, Mirizzi-Syndrom, Porzellangallenblase, 

Gallensteinileus, bilioenterische Fistel

• Zum Nachweis von 

Gallensteinen allgemein: 

– Klinik 

– Abdomen-Ultraschall 

• Hoch spezifisch und 

sensitiv (95 %) 

• dilatierter DC: 

Choledocholithiasis 

• verdickte GB-Wand/ 

Flüssigkeitsaum: 

akute Cholezystitis 


Diagnostik 

• Zum Nachweis einer 


(präoperativ nicht unbedingt 

nötig, da intraoperative 

Cholangiographie): 

– Labor (TA, GGT, AP, Bili) 

– Cotton-Kriterien 

– ERCP 

– MRCP 

– Endosonographie 

– Biliäre Szintigraphie


Cotton-Kriterien 

Cotton PB. Am J Surg 1993;165:474-8. 

• Hohe Wahrscheinlichkeit für Choledocholithiasis 

– Cholangitis, Pankreatitis oder Ikterus 

– Leberenzyme > 2 x obere Norm 

– Choledochus sonographisch > 10 mm 

• Intermediäre Wahrscheinlichkeit 

– Anamnestisch Steinabgang 

– Leberenzyme abnormal, aber < 2 x obere Norm 

– Choledochus sonographisch 8 – 10 mm 

• Geringe Wahrscheinlichkeit 

– Anamnese bland 

– Leberenzyme normal 

– Choledochus sonographisch < 7 mm

• Zum Nachweis von 

Gallensteinen allgemein: 

– Klinik 

– Abdomen-Ultraschall 

• Hoch spezifisch und 

sensitiv (95 %) 

• dilatierter DC: 


• verdickte GB-Wand/ 

Flüssigkeitsaum: 

akute Cholezystitis 


Diagnostik 

• Zum Nachweis einer 


(präoperativ nicht unbedingt 

nötig, da intraoperative 

Cholangiographie): 

– Labor (TA, GGT, AP, Bili) 

– Cotton-Kriterien 

– ERCP 

– MRCP 

– Endosonographie 

– Biliäre Szintigraphie


ERCP vs. MRCP 

Soto JA et al, Gastroenterology 1996;110:589-97. 

• n = 46 (MRCP und ERCP) 

• Sensititvität des MRCP für 

– Dilatation des DC: 96% 

– Biliäre Strikturen: 90% 

– Intraduktale Abnormalitäten: 100% 

• Spezifität des MRCP: 94% (normale Gallenwege)


Differentialdiagnose 

• Dyspepsie 

• GERD 

• Gallenblasen-/Sphinkter Oddi-Dysfuntion 

• Pankreatitis 

• IBS 

• Akute Hepatitis (Schmerz, Ikterus, Fieber) 

• Myokardinfarkt, Perikarditis 

• Basale Pneumonie 

• Muskulo-skelettal: slipping rip-Syndrom, Ansatz- 

Tendinosen der Bauchmuskulatur, vertebragen (N. 

iliohypogastricus)


Therapie (1) 

• Chirurgisch 

– i.d.R. nur symptomatische Formen, da keine 

erhöhte Inzidenz des Gallenblasen-Carzinoms 

– Ausnahmen: Porzellan-Gallenblase und sehr grosse 

Steine (> 3cm ∅), da mögliche Präkanzerosen 

• Konservativ (kaum mehr indiziert!)


Therapie (2) 

• Behandlung der Gallenkolik: 

– Keine zwingende Indikation zur Op, aber Rezidive 

in ~70% der Fälle 

– Diverse Schmerzmittel: N-Butylscopolamin, 

Meperidin, Tramadol, Pethidin, NSAR) 

• Litholytische Therapie (UDCA [8mg/kg/d]): 

– alte Leute, die Operation ablehnen (Stein < 1cm) 

– prophylaktisch (adipöse mit raschem Gewichtsverlust 

nach bariatrischen Eingriffen) 

– Patienten mit Defekt im MDR-3-Gen 

– Sludge, Mikrolithiasis 

• Lithotrypsie


Therapie (3) 

Freitas ML et al, World J Gastroenterol 2006;12:3162-7. 

• Zu welchem Zeitpunkt soll am besten eine Choledocholithiasis 

(CDL) behandelt werden? 

– Vorkommen in 3 – 10% der Cholezystektomie-Patienten, 

inklusive der asymptomatischen Patienten (15% später sympt.) 

– Risiko für CDL immer präoperativ abschätzen 

– Bei hohem präoperativem Risiko für CDL (Cotton-Kriterien): 

präoperative Abklärung mittels (MRCP oder ERCP) 

– Intraoperative Abklärung mittels Cholangiographie, wenn 

CDL intraoperativ entdeckt, gegebenenfalls auch 

postoperative ERCP


Therapie (4) 

Fölsch U et al, NEJM 1997;336:237-42. 

• Indikationen für notfallmässige ERCP (Papillotomie 

und Steinextraktion, ev. Stent): 

– Schwere biliäre Pankreatitis (innerhalb der ersten 

24 - 72h nach Schmerzbeginn) 

– Cholangitis (1. Antibiotika, 2. ERCP)


Therapie (5) 

Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103. 

• Was tun nach ERCP mit Sphinkterotomie bei Choledocholithiasis? 

– n = 178 

– Durchschnittsalter 70 Jahre 

– LCT: n = 89 

keine Op: n = 89 

– Follow-up: 36 Monate: 

– Komplikationen: 

• LCT in 4.9% 

• Keine Op in 20% 

• ARR von 15.1% 

p < 0.004


Prophylaxe 

Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103. 

• kalorienarme, faserreiche Kost 

• Cholesterinarme Diät (?) 

• UDCA (oder Aspirin) 

– während Gewichtsabnahme (?) 

– Gallensteinrezidive nach medikamentöser Litholyse 

• 1 Glas Milch vor dem Schlafengehen


Postcholezystektomie-Syndrom 

• Übersehene Steine 

• Strikturen, Gallengangsnarben 

• Sphinkter Oddi Dysfunktion 

• Extrabiliäre Erkrankung 

• Defekte bei den Gallengangs-Transporter-Genen 

[Oude Elferink RPJ et al, Gastroenterology 2006;130:908-925] 

– PFIC Typ 1-3* (progr. familiale intrahepatic cholestasis) 

– BRIC Typ 1-2 (benig. recurr. intrahepatic cholestasis) 

– ICP 

– u.a.m. 

(intrahepatic cholestasis of pregnancy) 

*z.B. ABCB4-(MDR3)-Gen-Defekt 

[Rosmorduc O et al, Gastroenterology 2001;120:1459-67]


Take Home Message 

• Gallensteine sind häufig 

• Klinik mit Dauerschmerz, der > 30 Minuten andauert 

• In 5 – 15% der symptomatischen Cholezystolithiasis 

besteht auch eine Choledocholithiasis 

• Weitere gefährliche Komplikationen sind akute 

Pankreatitis und Cholangitis 

• Diagnostik mittels US, gegebenenfalls MRCP/ERCP 

bei Hochrisikopatienten für Choledocholithiasis 

• Therapie: i.d.R. chirurgisch

Gallensteine - Praxis Dr. Carl Oneta in Winterthur

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