Krankenhaus-Prüfungen zahlen sich aus - MDK-Baden Württemberg

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Baden-Württemberg
Kritischer Blick
auf Krankenhausabrechnungen:
Mitarbeiterin des
MDK Baden-
Württemberg in
Lahr
Z i e l g e n a u u n d e f f e k t i v
Krankenhaus-Prüfungen
zahlen sich aus
Der MDK Baden-Württemberg legt großen Wert darauf, bei der Prüfung von Krankenhaus-Abrechnungen
zielgenau und effektiv vorzugehen. Hierzu tragen Vor-Ort-
Prüfungen ebenso bei wie eine aussagekräftige Information der Kassen.
Die Krankenhaus-Prüfungen der Medizinischen
Dienste stoßen auf Seiten der
Krankenhäuser teilweise auf heftige Kritik.
Nach Aussage der Deutschen Krankenhausgesellschaft
(DKG) seien die Prüfungen
durch den MDK „massenhaft und willkürlich“; sie
brächten den Kassen keinen Mehrwert und verursachten
einen unverhältnismäßig hohen Bürokratieaufwand.
Richtig ist: Die Krankenkassen lassen jährlich im
Durchschnitt 10 bis 12 Prozent der stationären Krankenhausfälle
durch den MDK auf Abrechnungsfehler prüfen.
Doch zahlen sich diese Prüfungen für die Versichertengemeinschaft
aus. Auch abzüglich der Aufwandspauschalen,
die an die Krankenhäuser gezahlt werden, ergeben sich
für die gesetzlichen Krankenkassen bundesweit Einsparungen
von rund 1,5 Milliarden Euro.
Der Bürokratieaufwand und die Einbindung von ärztlichem
Krankenhauspersonal sind dabei weit geringer
als von der DKG behauptet. „Die Praxis zeigt, dass der
März 2011
Großteil der Prüfungen in den Kliniken nicht von den
behandelnden Ärzten, sondern von Verwaltung, Medizincontrolling
und nicht-ärztlichen Fachkräften abgewickelt
wird“, erklärt Dr. Peter Dirschedl, Leiter des Fachbereichs
Krankenhaus und ambulante Vergütung des MDK Baden-Württemberg.
Darüber hinaus legt der MDK Baden-Württemberg
großen Wert darauf, die Vorgehensweise bei den Krankenhaus-Prüfungen
so effektiv wie möglich zu gestalten.
Zunehmende Bedeutung erlangen Vor-Ort-Prüfungen,
bei denen zwei MDK-Prüfer einem entscheidungsfähigen
Team auf Seiten des Krankenhauses gegenübersitzen und
an einem Tag rund 50 bis 60 Abrechnungsfälle besprechen.
„Die Begutachtung vor Ort hat den Vorteil, dass alle
Argumente direkt ausgetauscht werden können“, erklärt
Dr. Beate Waibel, Leiterin des Fachreferats Krankenhaus
des MDK Baden-Württemberg. So können mehr als 90
Prozent der Fälle im Konsens abgeschlossen werden;
dieser Anteil ist deutlich höher als im Falle der Begutachtungen
nach Aktenlage. Zudem bewirkt die intensive
Erörterung, dass Fehlkodierungen und Dokumentationsmängel
abnehmen.
Um die Fallauswahl für die Krankenkassen weiter zu
verbessern, wertet der MDK Baden-Württemberg seit
November 2010 in einem regelmäßigen Prüfbericht, dem
„DRG-Prüfreport“, die Ergebnisse der Abrechnungsprüfungen
krankenhausbezogen aus. Krankenhäuser mit
hoher Kodierqualität werden vom neuen Prüfreport des
MDK profitieren. Dr. Peter Dirschedl: „Die Fehlerhäufigkeit
und die Fehlerschwerpunkte sind von Krankenhaus
zu Krankenhaus sehr unterschiedlich. Der neue, krankenhaushausbezogene
DRG-Prüfreport wird die gezielte
Prüfung besonders auffälliger Häuser erleichtern – und
umgekehrt diejenigen Krankenhäuser von Prüfungen
entlasten, die bereits eine hohe Kodierqualität haben.“

Q u a l i t ä t s p r ü f u n g P f l e g e h e i m e
„Gefährliche Pflege“
legt den Finger in die Wunde
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung
(MDK) prüft im Auftrag der Landesverbände
der Pflegekassen Leistung und Qualität der Pflegeeinrichtungen.
Die Ergebnisse werden in Form der
„Transparenzberichte“ im Internet veröffentlicht. Zusätzlich
zu den bundesweit gültigen Kriterien der Qualitätsprüfungsrichtlinien
stellt der MDK Baden-Württemberg
seit Anfang 2009 fest, ob ein Verdacht der „gefährlichen
Pflege“ vorliegt.
Grundsätzlich kann jeder Pflegemangel zu einem Gesundheitsschaden
beim Bewohner führen. Daher zeigen
die MDK-Gutachter schon während einer Prüfung
Pflegemängel auf und beraten über fachlich korrekte
Maßnahmen. Darüber hinaus erhält die Einrichtung
einen nichtöffentlichen Prüfbericht, der die einzelnen
Pflegemängel noch einmal darstellt. Ist ein Pflegemangel
jedoch so gravierend, dass bei ungehindertem Geschehensablauf
eine Gefahr für die Rechtsgüter Leben,
körperliche Unversehrtheit oder Freiheit droht, äußert
der MDK Baden-Württemberg den „Verdacht der gefährlichen
Pflege“.
Da der Verdacht der gefährlichen Pflege schwer wiegt,
hat der MDK Baden-Württemberg für diesen Fall ein
strukturiertes Verfahren eingeführt: Die Einrichtung erhält
zunächst Gelegenheit zur schriftlichen Stellungnah-
d e r k o m m e n ta r
Liebe Leserin,
lieber Leser,
Sie halten die erste Ausgabe der MDK-news, des
Newsletters des MDK Baden-Württemberg, in Händen.
Mit rund 252 Ärzten und 226 Pflegefachkräften zählt
der MDK Baden-Württemberg zu den großen Gesundheitsdienstleistern
in Deutschland. Unser Anspruch ist
es, über den gesetzlichen Begutachtungs- und Beratungsauftrag
hinaus unser Wissen und unsere Erfahrungen
zu nutzen, um zur Lösung gesundheitspolitischer
und gesellschaftlicher Fragen, etwa im Bereich
der Pflegequalität, beizutragen. Hierfür steht seit Jahren
unser Engagement auf politischer Ebene, hierzu zählen
zum Beispiel auch Kooperationen mit wissenschaftlichen
Einrichtungen.
Mit dem Newsletter möchten wir Sie künftig hierüber
informieren, mit Ihnen in den Dialog treten und – wo
erforderlich – Position beziehen.
Ihr
Karl-Heinz Plaumann
Geschäftsführer des MDK Baden-Württemberg
me. Kann sie den Verdacht nicht ausräumen, erstellt ein
zweiter Gutachter unter Beiziehung weiterer Unterlagen
ein Einzelfallgutachten. Danach erfolgt die Benachrichtigung
der Heimaufsicht und des zuständigen Landesverbandes
der Pflegekassen, welche die weiteren Schritte
veranlassen.
Da die Feststellungen zur gefährlichen Pflege im Transparenzbericht
nicht genannt werden dürfen, bleibt der
Vorgang nicht-öffentlich. Dies erhöht die Bereitschaft
der Pflegeeinrichtungen, die Kritik und das Verfahren
als Instrument zur Qualitätsverbesserung anzunehmen.
„Die Verantwortlichen reagieren sehr sensibel und oftmals
bestürzt“, berichtet Dr. Waltraud Hannes, Leiterin
des Fachbereichs Pflege des MDK Baden-Württemberg.
Die Einrichtungen seien regelmäßig bemüht, sofort Verbesserungsmaßnahmen
einzuleiten.
Meist sind unreflektierter Umgang mit speziellen Risiken
(z.B. Appetitlosigkeit, Immobilität) und mangelnde
Kommunikation die Ursache dafür, dass ein Heimbewohner
beispielsweise einen drastischen Gewichtsverlust
erleidet oder Wundliegegeschwüre nicht rechtzeitig
erkannt und behandelt werden. Dr. Hannes: „Die Qualitätsprüfungen
und insbesondere die Prüfung der gefährlichen
Pflege sensibilisieren die Verantwortlichen und die
Pflegefachkräfte und wirken gegen Betriebsblindheit.“
Im Kalenderjahr 2010 wurden insgesamt ca. 5500 Pflegebedürftige
in ca. 800 stationären Einrichtungen in die
Qualitätsprüfung einbezogen. Dabei wurde bei ca. 2,7
Prozent der Pflegebedürftigen gefährliche Pflege festgestellt.
Jede zehnte Einrichtung ist betroffen. Seit Beginn
der gezielten Erfassung der gefährlichen Pflege (Anfang
2009) hat sich die Anzahl der betroffenen Einrichtungen
um etwa ein Drittel verringert.
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März 2011
Unter dem Motto „Synergie und Entwicklung“ erwartet
der MDK Baden-Württemberg am 19. Mai 2011
wieder zahlreiche Redner und Gäste aus Politik und
Gesundheitswesen zum Dialog in der Stuttgarter
Liederhalle. Im Rahmen von Plenarvorträgen und
einer Podiumsdiskussion werden am Vormittag gegenwärtige
gesundheitspolitische Fragen thematisiert.
Newsletter des MDK Baden-Württemberg
Herausgeber: MDK Baden-Württemberg, Ahornweg 2, 77933 Lahr
ansprechpartner: Andreas Klein, MDK Baden-Württemberg
Referat Geschäftsführung, Tel.: 07821/ 938-1122, E-Mail: andreas.klein@mdkbw.de
Verantwortlich (i.S.d.P.): Karl-Heinz Plaumann
Redaktion: Andreas Klein, Dr. Markus Drews, Nadine Emunds,
Gerlinde Grafmüller, Christian Deutsch
grundlayout: Dietmar Grashoff