4. Vortrag Endokarditis - Dr. med. C. Naber (ca
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????????????<br />
Laborbefunde<br />
Anämie, Leukozytose, Thrombopenie, CRP , BSG ,<br />
Serumeisen , Eisenbindungskapazität , Immunkomplexe ,<br />
Rheumafaktor , ANA , anti-Phospholipid Antikörper ,<br />
Cryoglobuline , anti-myolemmale-, anti- endotheliale- und<br />
anti-sarkolemmale AK ...
????????????<br />
6-10<br />
Janeway Läsionen<br />
15-30<br />
Myalgien/Arthralgien<br />
4-10<br />
Retinaveränderungen<br />
8-35<br />
Brustschmerzen<br />
10-40<br />
Petechien<br />
15-20<br />
Übelkeit/Erbrechen<br />
5-15<br />
Haemorrhagien<br />
15-40<br />
Kopfschmerzen<br />
7-10<br />
Oslerknoten<br />
13-20<br />
Schlaganfall<br />
15-50<br />
Splenomegalie<br />
25<br />
Husten<br />
20-40<br />
Embolische Ereignisse<br />
20-40<br />
Dyspnoe<br />
30-40<br />
ZNS Abnormalitäten<br />
25-40<br />
Abgeschlagenheit<br />
10-40<br />
Verändertes<br />
Herzgeräusch<br />
25-35<br />
Gewichtsverlust<br />
80-85<br />
Herzgeräusch<br />
25-55<br />
Anorexie<br />
10-20<br />
Verwirrung<br />
25<br />
Schwitzen<br />
7-10<br />
Rückenschmerzen<br />
42-75<br />
Schüttelfrost<br />
5-15<br />
Bauchschmerzen<br />
80-90<br />
Fieber<br />
%<br />
Symptome<br />
%<br />
Symptome
<strong>Endokarditis</strong>
Curchill et al Ann Int Med 1977<br />
Terpenning et al Am J Med 1987<br />
<strong>Endokarditis</strong><br />
Klinische Diagnose<br />
De Wouters et al. 1991<br />
5! Wochen vergehen<br />
im Mittel von den<br />
ersten Symptomen bis<br />
zur Diagnosestellung<br />
Die verzögerte<br />
Diagnosestellung<br />
erhöht signifikant die<br />
Mortalität
Definition<br />
• Akute <strong>Endokarditis</strong>: häufigster Erreger<br />
Staphylokokkus aureus, Progression in Tagen bis<br />
Wochen, septische Metastasierung, Klappenzerstörung<br />
• Subakute <strong>Endokarditis</strong>: häufigste Erreger<br />
Streptokokkus viridans, Enterokokken, Koagulase-<br />
negative Staphylokokken, Entwicklung über Wochen
<strong>Endokarditis</strong>
Epidemiologie I<br />
• Steigende Inzidenz seit Mitte der 80er Jahre (6-12 pro<br />
100.000 Einwohner<br />
• Bevorzugt Männer über 30 Jahre (M:F=1.6-2.5)<br />
• 55-75% von Patienten mit nativer Klappenendokarditis<br />
weisen prädisponierende Faktoren auf.<br />
• 7-25% der Patienten haben Kunstklappen
Epidemiologie II<br />
• 15% ohne pathologischen Auskultationsbefund Milstoc et al. Chest 1971;59:103.<br />
• Mittleres Alter über 50 Jahre Garvey et al. Medicine 1978;57:105.<br />
• Häufig Arthralgien und Myalgien Roberts-Thomson et al. Rheumatology<br />
1992;12:61.<br />
• Hohe Inzidenz der Aortenklappenendokarditis Gahl „Infektiöse Endoarditis,<br />
• Bei subakuter Verlaufsform in 80%<br />
Steinkopff 1994; p82.<br />
prädisponierende kardiale Vorerkrankung McAnulty et al. „Infective Endo<strong>ca</strong>rditis“,<br />
Grune & Stratton, pp125-48<br />
• 76 – 93% positiver Erregernachweis von Reyn Ann Int Med 1981;94:505.
Faktoren (%)<br />
Rheumatische<br />
Herzerkrankung<br />
Kongenitale Herzfehler<br />
Mitralklappenprolaps<br />
Degenerative<br />
Herzerkrankung<br />
<strong>Dr</strong>ogenmissbrauch<br />
Andere<br />
Keine<br />
*= 50% nach chirurgischen Eingriffen<br />
Pathogenese I<br />
15-60 Jahre<br />
25-30<br />
10-20*<br />
10-30<br />
Selten<br />
15-30<br />
10-15<br />
25-45<br />
>60 Jahre<br />
8<br />
2<br />
10<br />
30<br />
10<br />
10<br />
25-40
Pathogenese II<br />
Endothelläsion = Turbulenz<br />
Phase gesteigerter Koagulabilität<br />
(Sepsis, Neoplasie, Stess)<br />
Abakterielle thrombotische Vegetation<br />
Bakteriämie<br />
Bakteriell infizierte Vegetation
Pathogenese III
Mikrobiologie I
Erreger (%)<br />
Streptokokken<br />
Enterokokken<br />
S. Aureus<br />
Koag– Staph.<br />
Gram– Erreger<br />
Pilze<br />
Polymikrobiell<br />
Andere<br />
Kultur negativ<br />
Mikrobiologie II<br />
15-60 Jahre<br />
45-65<br />
5-8<br />
30-40<br />
3-5<br />
4-8<br />
1<br />
1<br />
1<br />
3-10<br />
>60 Jahre<br />
30-45<br />
15<br />
25-30<br />
5-8<br />
5<br />
Selten<br />
Selten<br />
2<br />
5
Echokardiographie<br />
• Diagnosestellung<br />
• Komplikationen<br />
• Therapie<br />
• Prophylaxe
Echokardiographie<br />
Sensitivität: Duke vs. Beth-Israel Beth Israel<br />
N Beth-Israel* Duke**<br />
Durack et al. 1994 69 51 % 100 %<br />
Bayer et al. 1994 10 50 % 100 %<br />
Cecchi et al. 1997 28 69 % 100 %<br />
Lamas et al. 1997 118 50-64 % 50-83 %<br />
Habib et al. 1999 94 56 % 76 %<br />
Kupferwasser et al. 2001 40 43-50 % 65-100%<br />
*von Reyn et al. 1991 **Durack et al. 1994
Echokardiographie<br />
Beth Israel- Israel und Duke Kriterien<br />
1981 Beth Israel Kriterien:<br />
• Diagnostik: Histopathologie, Bakteriologie, Klinik<br />
• Kategorien: definitv, wahrscheinlich,<br />
möglich, zurückzuweisen<br />
• Probleme: bei negativen Blutkulturen wenig sensitiv<br />
1994 Duke Kriterien:<br />
• Diagnostik: Histopathologie, Bakteriologie, Klinik,<br />
Echokardiographie<br />
• Kategorien: definitv, möglich, zurückzuweisen<br />
Von Reyn et al. 1981<br />
Durack et al. 1994
Echokardiographie<br />
Echokardiographische Kriterien<br />
Ausdehnung<br />
Größe<br />
Vegetation<br />
Zahl Form<br />
Therapieeffekt Beweglichkeit<br />
Lokalisation
Echokardiographie<br />
Echokardiographische Kriterien<br />
Dichte der Vegetationen
Echokardiographie<br />
Echokardiographische Kriterien<br />
Zahl der Vegetationen
Echokardiographie<br />
Echokardiographische Kriterien<br />
Lokalisation der Vegetationen
Echokardiographie<br />
Echokardiographische Kriterien<br />
Konsistenz der Vegetationen
Echokardiographie<br />
Echokardiographische Kriterien<br />
Mobilität von Vegetationen<br />
fixiert oszillierend prolabierend
Echokardiographie<br />
Mobilität von Vegetationen
RA<br />
RV<br />
Echokardiographie<br />
<strong>Endokarditis</strong>che Vegetationen<br />
LA<br />
LV<br />
LV<br />
LA<br />
AO
Echokardiographie<br />
Color: Color:<br />
TDE Inkohärente Bewegung
Echokardiographie<br />
Color TDE
Duke Kriterien der infektiösen <strong>Endokarditis</strong><br />
Definition der Terminologie<br />
Diagnose verworfen Mögliche Diagnose Sichere Diagnose<br />
Ausschlusskriterien<br />
• Sicherung einer anderen Diagnose<br />
• Regression der Krankheitszeichen<br />
innerhalb von 4 Tagen<br />
• Keine Pathologika in OP oder<br />
Autopsie<br />
Weder sichere Diagnose einer<br />
<strong>Endokarditis</strong> noch sicherer<br />
Ausschluss<br />
Pathologische<br />
Kriterien<br />
Klinische<br />
Kriterien
Duke Kriterien der infektiösen <strong>Endokarditis</strong><br />
Hauptkriterien I<br />
1. <strong>Endokarditis</strong>typische Mikroorganismen in zwei separaten Blutkulturen<br />
• Streptococcus bovis<br />
• Streptokokkus viridans<br />
• Staphylococcus aureus<br />
• Enterococcus<br />
2. Persistierend positive Blutkulturen<br />
• Blutkulturen in Abständen von 12 Std.<br />
• 3 oder die Mehrzahl von 4 separaten Blutkulturen in einem Zeitraum<br />
von mindestens 1 Std.
Duke Kriterien der infektiösen <strong>Endokarditis</strong><br />
Hauptkriterien II<br />
3. Anzeichen für eine endokardiale Beteiligung<br />
– positives Echokardiogramm<br />
• oszillierende intrakardiale Struktur<br />
• Abszess<br />
• neu-aufgetretene partielle Kunstklappendehiszenz<br />
– neu aufgetretene Klappeninsuffizienz<br />
– Aggravierung eines präexistierenden Klappengeräusches
Duke Kriterien der infektiösen <strong>Endokarditis</strong><br />
Nebenkriterien II<br />
1. Prädisponierende Faktoren<br />
• Klappenfehler<br />
2. Fieber > 38° C<br />
3. Vaskuläre Phänomene<br />
• septische Embolien, Petechien, Splitterblutungen, Janeway-Läsionen,<br />
konjunktivale Blutung<br />
<strong>4.</strong> immunologische Phänomene<br />
• Osler-Knoten, Immunkomplex-Glomerulonephritis, Roth-Flecken<br />
5. mikrobiologischer Nachweis<br />
• positive Blutkulturen, die nicht die Hauptkriterien erfüllen<br />
6. Echokardiographie<br />
• vereinbar mit infektiöser <strong>Endokarditis</strong>, jedoch werden die<br />
Hauptkriterien nicht erfüllt.
Duke Kriterien der infektiösen <strong>Endokarditis</strong><br />
Patholoische Kriterien<br />
• Mikroorganismen in<br />
Vegetationen oder Abszess<br />
• typische Histologie<br />
Sichere Diagnose der <strong>Endokarditis</strong><br />
Klinische Kriterien<br />
• 2 Hauptkriterien<br />
• 1 Hauptkriterium + 3 Nebenkriterien<br />
• 5 Nebenkriterien<br />
Hauptkriterien Nebenkriterien
Modifikation der Duke Kriterien 1997<br />
Lamas CC et al. Clin Infect Dis 1997;25:713-9<br />
Splenomegalie<br />
Haemorrhagien<br />
Petechien<br />
BSG ,<br />
CRP <br />
Neue Nebenkriterien:<br />
neu diagn.<br />
Trommelschlegelfinger<br />
ZVK<br />
Periphervenöser<br />
Zugang<br />
Mikrohämaturie
Modifikation der Duke Kriterien 2000<br />
Li JS et al. Clin Infect Dis 2000;30:633-8<br />
• Diagnose „Mögliche <strong>Endokarditis</strong>“ bei 1 Hauptkriterium<br />
und 1 Nebenkriterium oder 3 Nebenkriterien<br />
• Das Nebenkriterium „Echokardiographie vereinbar mit<br />
infektiöser <strong>Endokarditis</strong>, jedoch werden die<br />
Hauptkriterien nicht erfüllt“ entfällt<br />
• S. aureus Bakteriaemie ist ein neues Hauptkriterium<br />
• Positive Q-Fieber Serologie wird vom Neben- zum<br />
Hauptkriterium
Modifikation der Duke Kriterien
Diagnostik: Laborparameter<br />
• Normochrome, normozytäre Anämie<br />
• Niedriges Serumeisen, erniedrigte Eisenbindungskapazität<br />
•CAVE:bei akuter <strong>Endokarditis</strong> ist eine Anämie seltener<br />
• Leukozytose mit Granulozytose (segmentkernige<br />
Granulozyten)<br />
•CAVE:bei subakuter <strong>Endokarditis</strong> ist eine Leukozytose<br />
seltener<br />
• Thrombozytopenie (eher selten)<br />
• allgemeine Entzümdungszeichen :<br />
BSG, CRP, zirkulierende Immunkomplexe, Rheumafaktor,<br />
Immunglobuline, Cryoglobuline
Immunologische Aspekte der<br />
infektiösen <strong>Endokarditis</strong><br />
• Nachweis von Antikörpern gegen Das et al. Arch Int Med 1977;137:591-593.<br />
Autoantigene des Herzens in 60-100%<br />
(antimyolemmal, antisarkolemmal, antiendokardial)<br />
• Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA) Williams et al. AHA, Inc, Dallas, pp 20-23.<br />
• Bei subakuter Streptokokken-<strong>Endokarditis</strong> in 50% Cabane et al. Am J Med 1979;66:277-282.<br />
Nachweis von IgM –Rheumafaktor<br />
(IgM gegen monomere IgG)<br />
• Nachweis von Kryoglobulinen in 84-95% Hurwitz et al. Clin Exp Immunol<br />
1975;19:131-141.
Diagnostisches Vorgehen zum Ausschluss<br />
einer infektiösen <strong>Endokarditis</strong> bei Fieber<br />
Prädisponierende<br />
kardiale Vorerkrankung<br />
BK + TEE<br />
Duke Kriterien<br />
positiv<br />
TEE<br />
Verdachtsdiagnose<br />
BK<br />
Fieber<br />
Keine prädisponierende<br />
kardiale Vorerkrankung<br />
Kein Herzgeräusch Herzgeräusch<br />
Duke Kriterien<br />
negativ<br />
Rheumatolog.<br />
Abklärung<br />
BK + TEE<br />
Duke Kriterien
Echokardiographie<br />
• Diagnosestellung<br />
• Komplikationen<br />
• Therapie<br />
• Prophylaxe
<strong>Endokarditis</strong><br />
Komplikationen<br />
• Arterielle Embolie<br />
- Häufigkeit 30%<br />
- Aortenklappenendokarditiden <br />
- Staphylokokkenendokarditis <br />
• Paravalvulärer Abszeß<br />
- Staphylokokkenendokarditis <br />
- OP-Indikation !<br />
• Klappenperforation<br />
• Herzinsuffizienz
<strong>Endokarditis</strong><br />
Arterielle Embolie
<strong>Endokarditis</strong><br />
Arterielle Embolie + Osler Knoten
<strong>Endokarditis</strong><br />
Arterielle Embolie
Echokardiographie<br />
Komplikationen: Abszeßbildung<br />
Erbel et al. EHJ 1995 Ellis et al. JACC 1995<br />
• Verdickung der<br />
Aortenwurzel > 10 mm<br />
• Septalen Verdichtung<br />
> 14 mm<br />
• schwingende<br />
Klappenprothese<br />
= Abszess ist > 80%<br />
wahrscheinlich
AO<br />
Echokardiographie<br />
Komplikationen: Insuffizienzen<br />
LV<br />
AO<br />
LV
Echokardiographie<br />
Komplikationen: „Jet-Lesion „Jet Lesion“
Echokardiographie<br />
• Diagnosestellung<br />
• Komplikationen<br />
• Therapie<br />
• Prophylaxe
Therapie nativer Klappenendokarditis<br />
Erreger:<br />
Antibiotikum<br />
Penicillin G<br />
Ceftriaxon<br />
Penicillin G<br />
+Gentamicin<br />
Vancomycin<br />
S. Viridans; S. bovis<br />
(Penicillin sensibel)<br />
MHK 0.1 µg/ml<br />
Verabreichung<br />
12-18 Millionen U/24h i.v. als<br />
Dauerinfusion oder alle 4 h<br />
2 g / die i.v.<br />
12-18 Millionen U/24h i.v. als<br />
Dauerinfusion oder alle 4 h<br />
1 mg/kg i.v. alle 24 h<br />
(Serumspiegel)<br />
30mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen<br />
(Serumspiegel)<br />
Wochen<br />
AHA Empfehlungen: Wilson et.al. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1706-13.<br />
4<br />
4<br />
2<br />
2<br />
4
Therapie nativer Klappenendokarditis<br />
Erreger:<br />
Antibiotikum<br />
Penicillin G<br />
+Gentamicin<br />
Vancomycin<br />
S. Viridans, S. bovis<br />
(Penicillin inter<strong>med</strong>iär) MHK 0.1 µg/ml<br />
Verabreichung<br />
12-18 Millionen U/24h i.v. als<br />
Dauerinfusion oder alle 4 h<br />
1 mg/kg i.v. alle 24 h<br />
(Serumspiegel)<br />
30mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen<br />
(Serumspiegel)<br />
Wochen<br />
AHA Empfehlungen: Wilson et.al. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1706-13.<br />
4<br />
2<br />
4
Therapie nativer Klappenendokarditis<br />
Erreger:<br />
Antibiotikum<br />
Penicillin G<br />
+Gentamicin<br />
Ampicillin<br />
+Gentamicin<br />
Vancomycin<br />
+Gentamicin<br />
Enterokokken (Standardtherapie)<br />
Verabreichung<br />
18-30 Millionen U/24h i.v. als<br />
Dauerinfusion oder alle 4 h<br />
1 mg/kg i.v. alle 8 h<br />
(Serumspiegel)<br />
12 g / 24 h i.v. als Dauerinfusion<br />
oder alle 4 h<br />
1 mg/kg i.v. alle 8 h<br />
(Serumspiegel)<br />
30mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen<br />
(Serumspiegel)<br />
1 mg/kg i.v. alle 8 h<br />
(Serumspiegel)<br />
Wochen<br />
4-6<br />
4-6<br />
4-6<br />
4-6<br />
4<br />
4-6<br />
AHA Empfehlungen: Wilson et.al. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1706-13.
Therapie nativer Klappenendokarditis<br />
durch resistente Enterokokken (I)<br />
Die ideale Therapie beinhaltet eine Zellwand-aktive<br />
Substanz in Kombination mit einem wirksamen<br />
Aminoglykosid um eine synergistische, bakterizide<br />
Wirkung zu erreichen<br />
AHA Empfehlungen: Wilson et.al. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1706-13.
Therapie nativer Klappenendokarditis<br />
durch resistente Enterokokken (II)<br />
Wahl der Zellwand-aktiven Substanz:<br />
• MIK Bestimmung für Ampicillin und Vancomycin,<br />
Betalactamase-Test<br />
• Auswahl nach Resistogramm und Betalactmase-<br />
Produktion<br />
• Alternativ: Teicoplanin<br />
Wahl des Aminoglycosids:<br />
• MIK Bestimmung gegen Gentamicin oder Streptomycin<br />
• Auswahl nach Resistogramm<br />
• Bei Resistenz: Verlängerte Therapie mit Zellwand-aktiven<br />
Substanzen oder alternative Strategie<br />
AHA Empfehlungen: Wilson et.al. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1706-13.
Therapie nativer Klappenendokarditis<br />
durch resistente Enterokokken (III)<br />
Alternative Strategie:<br />
• Monotherapie + chirurgische Intervention<br />
• bei fehlender hochgradiger Resistenz ggf. Ampicillin +<br />
Vancomycin/Teicoplanin + Gentamicin/Streptomycin<br />
• Quinupristin/Dalfopristin bei E. faecium + chirurgische<br />
Intervention<br />
• Bakteriostatische Therapie mit Chloramphenicol bzw.<br />
Tetracyclinen + chirurgische Intervention<br />
• Fluoroquinolone, Rifampicin, TMP-SM (?)<br />
AHA Empfehlungen: Wilson et.al. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1706-13.
Therapie nativer Klappenendokarditis<br />
Erreger:<br />
Antibiotikum<br />
Nafcillin/Oxacillin<br />
Ggf. + Gentamicin<br />
Cefazolin<br />
Ggf. + Gentamicin<br />
Vancomycin<br />
Vancomycin<br />
Staphylokokken<br />
Verabreichung<br />
2 g i.v.alle 4h<br />
1 mg/kg i.v. alle 8 h (Spiegel)<br />
2g i.v. alle 8 h<br />
1 mg/kg i.v. alle 8 h (Spiegel)<br />
30mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen<br />
(Serumspiegel)<br />
Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA)<br />
30mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen<br />
(Serumspiegel)<br />
Wochen<br />
4-6<br />
3-5 Tage<br />
4-6<br />
3-5 Tage<br />
4-6<br />
4-64<br />
AHA Empfehlungen: Wilson et.al. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1706-13.
Erreger:<br />
Therapie bei Klappenprothesen<br />
Antibiotikum<br />
Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA)<br />
Vancomycin<br />
+ Gentamicin<br />
+ Rifampicin<br />
Nafcillin/Oxacillin<br />
+ Gentamicin<br />
+ Rifampicin<br />
Staphylokokken<br />
Verabreichung<br />
30mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen<br />
(Serumspiegel)<br />
1 mg/kg i.v. alle 8 h (Spiegel)<br />
300 mg p.o. alle 8 h<br />
Methicillin-sensible Staphylokokken<br />
2 g i.v.alle 4h<br />
1 mg/kg i.v. alle 8 h (Spiegel)<br />
300 mg p.o. alle 8 h<br />
Wochen<br />
6<br />
2<br />
6<br />
6<br />
2<br />
6<br />
AHA Empfehlungen: Wilson et.al. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1706-13.
Therapie nativer Klappenendokarditis<br />
Erreger:<br />
Antibiotikum<br />
Ceftriaxon<br />
Ampicillin<br />
+Gentamicin<br />
HACEK*<br />
Verabreichung<br />
2g i.v. alle 24 h<br />
12 g / 24 h i.v. als Dauerinfusion<br />
oder alle 4 h<br />
1 mg/kg i.v. alle 8 h<br />
(Serumspiegel)<br />
Wochen<br />
* HACEK= Haemophilus parainfluenza, Haemophilus aphrophilus,<br />
Actionbacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,<br />
Eikenella corrodens, Kingella kingae<br />
AHA Empfehlungen: Wilson et.al. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1706-13.<br />
4<br />
4<br />
4
Therapie bei Kultur negativer <strong>Endokarditis</strong><br />
Erreger:<br />
Antibiotikum<br />
Native Klappen<br />
Ampicillin<br />
+Gentamicin<br />
Klappenprothesen<br />
Ampicillin<br />
+Gentamicin<br />
Vancomycin<br />
Unbekannt<br />
Verabreichung<br />
12 g / 24 h i.v. als Dauerinfusion<br />
oder alle 4 h<br />
1 mg/kg i.v. alle 8 h<br />
(Serumspiegel)<br />
12 g / 24 h i.v. als Dauerinfusion<br />
oder alle 4 h<br />
1 mg/kg i.v. alle 8 h<br />
(Serumspiegel)<br />
30mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen<br />
(Serumspiegel)<br />
Wochen<br />
4-6<br />
4-6<br />
4-6<br />
4-6<br />
AHA Empfehlungen: Wilson et.al. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1706-13.<br />
4
Therapie: Heparin<br />
Kontroverse Diskussion<br />
Vermeidung von Embolien ?<br />
intrakranielle Haemorrhagien ?<br />
Patienten mit Kunstklappen werden<br />
weiter antikoaguliert in anderen Fällen:<br />
KEINE Antikoagulation<br />
AHA Empfehlungen: Bayer et.al. Circulation 1998
INDIKATIONEN:<br />
Chirurgische Therapie<br />
• Herzinsuffizienz durch Klappendysfunktion<br />
• instabile Klappenprothese<br />
• Unkontrollierbarkeit der Infektion trotz optimaler Therapie<br />
• keine verfügbare effektive, antimikrobielle Therapie<br />
(Pilze, Brucellen, P. aeruginosa)<br />
• S. aureus <strong>Endokarditis</strong> an Klappenprothesen<br />
• erneute Klappenprothesen-<strong>Endokarditis</strong> nach optimaler<br />
Therapie<br />
AHA Empfehlungen: Bayer et. al. Circulation 1998
Chirurgische Therapie<br />
RELATIVE INDIKATIONEN:<br />
• perivalvuläre Ausbreitung der Infektion, intrakardiale<br />
Fistelung<br />
• schlecht ansprechende S. aureus Infektion (native<br />
Klappen)<br />
• erneute Infektion nach optimaler Therapie (native<br />
Klappen)<br />
• kultur-negative <strong>Endokarditis</strong> mit persistierendem Fieber<br />
(>10 Tage)<br />
• große (>10 mm), hypermobile Vegetation (mit oder ohne<br />
vorangegangener Embolie)<br />
• hochresistente Enterokokkenendokarditis<br />
AHA Empfehlungen: Bayer et. al. Circulation 1998
Chirurgische Therapie<br />
Wahl des optimalen Operationszeitpunktes<br />
a) Frühoperation<br />
b) Verzögerte Operation
Chirurgische Therapie<br />
Indikation zur chirurgischen Frühintervention<br />
a) Dekompensierte Herzinsuffizienz<br />
- OP innerhalb 24 (48) Stunden<br />
- Letalität konservativ 80%<br />
- Letalität OP (stabil) 7%<br />
- Letalität OP (instabil) 20%<br />
b) Unkontrollierbare Sepsis<br />
c) Lokal: Klappendestruktion und Ringabszedierung<br />
d) Systemisch: Embolien<br />
e) Schwere Angina pectoris<br />
f) Totaler AV-Block<br />
g) Septumperforation
Chirurgische Therapie<br />
Prinzipien der Operation<br />
1. Entfernung der erkrankten Herzklappe/Prothese<br />
2. Ausschalten der Abszeßhöhlen:<br />
a) breite Eröffnung<br />
b) Vernähung mit Peri<strong>ca</strong>rdflicken<br />
3. Klappenersatz durch<br />
- Kunstklappen<br />
- Bioprothesen<br />
- Homograft
Echokardiographie<br />
• Diagnosestellung<br />
• Komplikationen<br />
• Therapie<br />
• Prophylaxe
Kardiologie<br />
D-Day Day 28.11.02<br />
www.<strong>med</strong>izin.uni-essen.de/<strong>ca</strong>rdio/index.htm
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