ANMELDEBOGEN - Stadt Stadtbergen
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ANGABEN ZU DEN ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN<br />
(ggf. Pflegeeltern / sonstige Betreuungspersonen / Urlaubsanschrift der Eltern etc. unbedingt angeben!)<br />
...................................................................... Tel. (während der Kindesbetreuung): .....................................<br />
Name, Vorname:<br />
Tel. (mobil): ......................................<br />
......................................................................<br />
Anschrift: (Straße, Haus-Nr., Wohnort) Emailadresse (falls tägl. Abruf): ......................................<br />
über Telefon bitte stets erreichbar sein!!!<br />
Name des Kontoinhabers: ...........................................................................................<br />
Bank: ........................................................................<br />
Bankleitzahl: ........................................................................<br />
Konto-Nr.: ...........................................................................................<br />
Ich bin damit einverstanden, dass die anfallenden Gebühren von meinem Konto abgebucht werden.<br />
Unterschrift des Kontoinhabers: ...................................................................<br />
ANGABEN ZUM TEILNEHMENDEN KIND<br />
Name, Vorname:<br />
Geb.Dat.:<br />
Krankenkasse:<br />
Haftpflichtversicherung:<br />
(Vers.Gesellschaft)<br />
⇒ letzte Schutzimpfungen:<br />
gegen Tetanus / Diphtherie: .................<br />
Masern / Mumps / Röteln: .................<br />
ANMELDUNG<br />
Kinder im Alter zw. 11 – 14 Jahren<br />
1. Woche (06.08 – 10.08.12)<br />
2. Woche (13.08. – 17.08.12)<br />
3. Woche (20.08. – 24.08.12)<br />
bis nach dem Mittagessen (9.00 – ca. 13.00 Uhr)<br />
Ganztags (7.30 – 17.00 Uhr)<br />
<strong>ANMELDEBOGEN</strong><br />
STADTBERGER FERIENPROGRAMM 2012<br />
06.08. – 24.08.12<br />
Von 7.30 – 17.00 Uhr<br />
⇒ WEITERE WICHTIGE ANGABEN:<br />
Der/die Teilnehmer(in) kann<br />
nicht gut schwimmen.<br />
❏ Schwimmabzeichen: ...............................<br />
⇒ BESONDERE BEDÜRFNISSE DES KINDES:<br />
(z. B. Allergien, Medikamenteneinnahme, Handicaps,<br />
Unverträglichkeiten, Krankheiten)<br />
………………………………………………………………………………………….<br />
Welches Medikament: …………………………………………………………………<br />
Wann erfolgt die Einnahme: …......................................................<br />
⇒ sonstige freiwillige Angaben:<br />
................................................................................................<br />
⇒ ABHOLERLAUBNIS<br />
Mein/unser Kind verlässt das FP nach dem Mittagessen selbständig<br />
Mein/unser Kind darf das FP zw. 16.00 und 17.00 Uhr selbständig verlassen<br />
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
Mein/unser Kind darf nicht selbstständig das FP verlassen u. wird deshalb durch folgende Personen abgeholt<br />
1. Abholberechtigte/r:.......................................................<br />
2. Abholberechtigte/r:.......................................................<br />
3. Abholberechtigte/r:.......................................................
Anfallende Programmzusatzkosten<br />
1. Woche (6.08. – 10.08.2012)<br />
Montag 06.08.2012 <strong>Stadt</strong>berger<br />
Gartenhallenbad<br />
Dienstag 07.08.2012<br />
Niedrigseilgarten in<br />
Bliensbach<br />
1,50 Euro<br />
20,00 Euro<br />
Donnerstag 09.08.2012 Landsberger Inselbad 9,00 Euro<br />
2. Woche (13.08. – 17.08.2012)<br />
Montag 13.08.2012<br />
Sporttag<br />
Hier bitte nur einen Wunsch1 u. eine<br />
Alternative 2 angeben<br />
Beachvolleyball<br />
Fußball<br />
Basketball<br />
Hockey auf Inlinern<br />
Zumba<br />
Alle Angebote kostenlos<br />
Dienstag 14.08.2012 Kreativtag 1,50 Euro<br />
Donnerstag 16.08.2012<br />
3. Woche (20.08. – 24.08.2012)<br />
Kanu Fahren/ Boote bauen<br />
an der Lechstaustufe 23<br />
20,00 Euro<br />
Dienstag 21.08.2012 Augsburg- Ralley 5,00 Euro<br />
Mittwoch 22.08.2012 Skyline Park 24,00 Euro<br />
Bei Nichtteilnahme an einem der o.g. Programmpunkte wird<br />
keine alternative Betreuung angeboten!!!<br />
_______________________________________________________________<br />
Mein Kind hätte den Wunsch mit folgendem Kind in eine Gruppe zu kommen:<br />
_________________________________________________<br />
Bei<br />
Teilnahme<br />
bitte<br />
ankreuzen<br />
Bei Nicht-<br />
Teilnahme<br />
bitte<br />
ankreuzen
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