unsere Erfahrungen: TO DO'S: KLARHEIT - Berner Reha Zentrum

Elektronische Pflegedokumentation: 

Erfahrungen und Erfolgsfaktoren 

Dr. M. Müller Staub 

(PhD, MNS, EdN, RN) 

Pflege PBS 

1 

25.05.2011/IGRP Tagung, BRH Heiligenschwendi

Ablauf 

• Übergang: Einführung PD – KIS 

• Ausgangslage 

• Fördernde und hemmende Faktoren 

• Anforderungen: Reha-spezifische 

Pflegeprozess-Dokumentation 

• Erfahrungen: Fördernde und hemmende 

Faktoren 

25.05.2011/IGRP Tagung, BRH Heiligenschwendi 

2

Ausgangslage 

• Pflegende schreiben 

62-82 % des Gesamt-Patientendossiers 

• Entwicklung Medizin- und Pflegeinformatik 

• Pflegeentwicklung 

• Pflegeklassifikationen NNN international am 

Meisten eingesetzt 

• Assessment (Gordon) international bewährt 


3

Ausgangslage... 

• Mangelnde Zusammenarbeit 

• Projekte meist Administrations- IT- und 

Medizin (MTT) -lastig, Pflege unterdotiert 

• Unterschiedliche Arten der Dokumentation 

• Doppelspurigkeiten 


4

Infozentrale 

Empfang 

LEP-Beauftragte 

Sekretariat 

Pflegedienst 

Bettendispo 

Aktenvorbereitung 

Hotellerie 

Gästeservice 

Restaurant Küche 

Case 

Managerin 

Zentrallager 

Management 

Verwaltung 

Techn. Dienst 

42 

Wäscherei 

38 

35 

39 

40 

1 

3 

2 

4 

5 

41 

Datenflussdiagramm Pflege 

27 

34 

6 

Sterilisation 

Patientenruf- 

Anlage (Klingel) 

25 

Informatik 

Pflegekoordination 

3919 

36 

Patiententransport 

Coiffeur 

Ärztl. Sekretariat 

Patient Pflege 

Malatelier 

Ärztlicher Dienst Zuweiser 

7 8 

28 29 33 31 

32 30 

37 

Werkatelier 

13 14 

Ernährungsberatung 

Diabetesberatung 

Wundberatung 

10 

Patientenschulungen 

Beratungen 

Nachbetreuende 

Organisationen 

Spitex 

Heime 

Spitäler 

15 

26 

12 

9 

11 

23 

Psychologe 

Therapien 

Labor 

Apotheke 

Funktionsdiagnostik 

Radiologie 

Logopädin 

Kosm. Fusspflege 

Med. Fusspflege 

Sole-Inhalation 

Sozialdienst 

Angehörige 

Hygiene 

25.05.2011/IGRP 

Seelsorge 

Tagung, Besucher BRH Heiligenschwendi 

16 

17 

18 

19 

20 

21 

22 

Ext. Transportdienst

Projekte: Fördernde Faktoren 

(Studien) 

TO DO‘S: KLARHEIT 

Auftrag = betrieblicher Kernauftrag, 

Primäraufgabe. Rahmen, 

Anforderungen, Regeln. 

Struktur = Klarheit für Konzepte und Rollen, 

Beurteilungskriterien. Strategien, 

Konzepte und Verfahrensgrundsätze. 

Kultur = Produziert Wirklichkeit, Legitimation 

und Identität. 

Zeigt sich in Prozessen, Zusammenarbeit. 


6

Überlegen Sich sich 

Fördernde Faktoren (Auftrag, Struktur und Kultur)... 

• Gemeinsame Vision in Gesamtorganisation 

• Leadership (vs managen, verwalten) 

• Menschen, Kommunikation und Kultur 

• Projektphasen: Start für KIS mit 

Pflegemodul als zentralem Element 

(Koordinationsfunktion) 

• „User participation“ 

- Fachwissen: Pflegediagnostik + NNN 

- Pflegeprozess und Dokumentation 


7

Fördernde Faktoren...TO DO‘S 

• ProjektleiterIn = Experte: Inhaltlich (Anwendung 

Pflegeklassifikation – P-Prozess!!) plus in 

Changemanagement, Prozessbegleitung und 

Kommunikation 

• Höchstqualität und Langzeitsupport der 

Lernprozesse 

• Neues Wissen einbringen, nicht Altes abbilden 

• Positive Einstellung der Anwender 

stärken/fördern 

• Balance: sozial und technisch 


8

Fördernde Faktoren...TO DO‘S 

• Projektleitung liegt beim Pflegedienst, Projektgruppe 

besteht aus Fachexperten Pflegewissenschaft 

• Soll-Zusammensetzung Projektteam: 80% Personen 

mit Master in Nursing, 20% Nursing Informatics 

(Goode, 2006) 

• Top-Pflegemanagement kennt P-Prozess und NNN 

• Eindeutige Rollen Klärung 

• Einbezug von Schlüsselpersonen 

• Wissenschaftliche Begleitung 


9

Hemmende Faktoren 

• Fehlende Klarheit bezüglich Projektziel und - 

Vision 

• Mangelndes inhaltliches Wissen über Darstellung 

der Pflege (Pflegeprozess, Klassifikation NNN) 

• Ungenügende Koordination, Machtspiele, 

Interessenkonflikte 

• Ungenügende Changemanagementfähigkeiten 

• Ungenügender/nicht angepasster Führungsstil im 

Top-Management 

• Unklare Aufträge an IT-Firma/Entwickler 

10 


Hemmende Faktoren...not to do‘s 

• Fehlende Daten- und Softwarestandards, 

funktionell technische Barrieren, fehlende 

Integration (NNN) in Software 

• Software-Komplexität / Unausgereifte 

Software 

• Langzeitverträge mit Softwareanbietern 

• Fehlende Ressourcen 

• Apathie, Angst/Widerstand vor 

Veränderung, fehlende Sicht des Nutzens 

11 


Anforderungen an die 

Patientendokumentation... 

Pflegedokumentation 

als zentrales Patientendokument, 

entsprechend der Koordinations- und 

Kontrollfunktion der Pflegenden 

• Sicherheit 

• Kontinuität 

• Qualität 

12 


Der Pflegeprozess 

- nicht das Kurvenblatt – 

ist der Kern der Dokumentation 

Der P-Prozess ist vernetzt mit den 

interdisziplinären Behandlungsangeboten 

13 


13

6-Schritt-Modell 

(Fiechter & Meier 1987) 

Outcome 

Indikatoren 

(Soll-Ist) 

6 

Beurteilen 

der Angemessenheit, 

Wirkung 

und Wirksamkeit 

der Pflege 

5 

1 

385 

Outcomes / 

Zielerreichung 

Doenges et. al/NOC 

Interventions 

Indikatoren 

= Activities, 

EBP 

Informationssammlung 

Pflegeinterventionen 

Durchführen 

der Pflegemassnahmen 

Assessment 

Gordon/NNN 

585 

Problemformulierung 

Doenges et. al/NIC 

Planen der 

Pflegemassnahmen 

2 

Pflegebedarfs 

-Indikatoren 

Pflegediagnosen 

+ Pflegediagnosen 

NANDA-I 

stellen 

Festlegen 

der 

Pflegeziele 

4 

206 

3 

Outcomes / Zielsetzung 

Doenges et. al/NOC 

385 

Outcome 

Indikatoren 

(Ist-Soll) 

14 


Allgemeine Anforderungen 

an die Patientendokumentation 

Reha-spezifische, elektron. Pflegeprozess-Dokumentation, 

die mit NANDA-Pflegediagnosen verknüpft ist 

Praxistaugliche Pflegedokumentation als Teil des KIS, 

welche pflegewissenschaftlichen Kriterien standhält 

P-Prozess wird elektronisch unterstützt 

Schliessung der Lücke zwischen Informatik 

und Pflegewissenschaft 

15 


15

Spezifischer Anforderungskatalog......... 

Interaktive Verlinkungen: 

• Pflegeassessment mit PD 

• Pflegediagnosen NANDA 

(Taxonomie voll integriert, codiert, PES-Format) 

• Pflegeziele und -interventionen verknüpft mit 

Pflegediagnosen (Doenges et al., NNN) 

• Qualitätskriterien: Messinstrument Q-DIO 

• Pflegeplanung: Übersicht auf einer Ansicht 

16 


Anforderungskatalog... 

• Interventionsplanung und Durchführungsnachweis 

(strukturiert, standardisiert, zentral und 

einmalig, z.B. Flüssigkeitsbilanz, Gewicht zu jeweiliger 

P-Diagnose und -massnahme) 

• Pflegeergebnis-Dokumentation und - 

Evaluation 

• Pflegebericht: neue Struktur, verknüpft mit 

P-Diagnosen und -ergebnissen, 

automatisierte Aktualisierung, 

Entlassungsbericht 

17 


Projekt: Fördernde Faktoren 

unsere Erfahrungen: 

TO DO‘S: KLARHEIT 

Auftrag = Gemeinsames Verständnis des 

betrieblichen Kernauftrags. Klarheit KIS-Auftrag, 

Rahmen, Anforderungen, Regeln. 

Struktur = Projektplan, Eindeutigkeit Aufgaben, 

Rollen und Vorgehensweisen. 

Kultur = Produziert Wirklichkeit, Legitimation 

und Identität. Zeigt sich in Prozessen, 

Zusammenarbeit. Wertschätzung aller PartnerInnen 

18 


Fördernde Faktoren (Auftrag, Struktur und Kultur)... 

• Gemeinsame Vision in Gesamtorganisation 

• „Champion support, staff preparation for change, training, 

organizational alignment, planning, and vendor support “ 

(Piscotty & Zeng, 2011) 

• Leadership: überzeugte Chefin auf oberster Etage 

• Enge Zusammenarbeit mit Leiter IT/PL KIS 

• Projektphasen: Start für KIS mit Pflegemodul als 

zentralem Element (Koordinationsfunktion) 

• „User participation“ 

- Fachwissen: NNN-Assessment, NANDA-Pflegediagnostik 

und Dokumentation 

19 


Ausblick 

• Pilot- und Anpassungsphase 

• Massnahmen zur Begleitung und 

Sicherung der Implementierung 

• Evaluation (Phasengerecht: explorativ; technische 

Entwicklung; Pilotierung/Adaptation und Sicherung) 

(Ammenwerth 2001, 2003; Brender, 1997, 99, 00, 03) 

20 


Literatur 

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. 

22 


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Schönau, E.; Heering, C.: Evidenz-basierte Pflege und diagnostische Genaugikeit in der elektronischen 

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23 


Fazit: 

� Detaillierte und langfristige Planung unter Berücksichtigung 

fördernder und hemmender Faktoren 

� Die Pflege muss auf Entwicklungsprojekte 

als aktiver Partner Einfluss nehmen können 

24 


24

Literatur 

www.pflege-pbs.ch 

25

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