Der Sentinel-Lymphknoten - Abteilung Nuklearmedizin der ...
Der Sentinel-Lymphknoten - Abteilung Nuklearmedizin der ...
Der Sentinel-Lymphknoten - Abteilung Nuklearmedizin der ...
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Der</strong> <strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong><br />
Universitätsmedizin Göttingen, <strong>Abteilung</strong> für <strong>Nuklearmedizin</strong>
1. Hintergrund<br />
2. Mammakarzinom<br />
3. An<strong>der</strong>e Tumorentitäten<br />
4. Probleme und Lösungen<br />
5. Fazit
1. Hintergrund
Hintergrund<br />
• <strong>Der</strong> Begriff des <strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong>s wurde erstmals 1977<br />
von Cabanas im Zusammenhang mit Lymphabstromwegen<br />
beim Peniskarzinom eingeführt.<br />
• Mit Lymphangiographien fand er einen reproduzierbaren<br />
<strong>Lymphknoten</strong> inguinal an <strong>der</strong> Mündung zur Vena saphena<br />
magna, <strong>der</strong> zunächst als generelle Prädilektionsstelle für<br />
Metastasen des Peniskarzinomes galt<br />
• 1992 konnten Morton et al. Nachweisen, dass auch beim<br />
malignen Melanom eine lymphogene Metastasierung in<br />
spezifischen Lymphkntoen beginnt.<br />
Cabanas, RM. Cancer 39:456-66, 1977<br />
Morton, DL et al., Arch Surg 127, 392-9 (1992)
Hintergrund<br />
• Morton et al. definierten den <strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong> als den<br />
ersten bzw. vor<strong>der</strong>sten drainierenden <strong>Lymphknoten</strong> eines<br />
malignen Tumors<br />
• Erste Arbeiten zum <strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong> des<br />
Mammakarzinoms stammen von Giuliano et al. und Krag et al.<br />
• Während Giuliano et al. Markierungen intraoperativ mit<br />
Patentblau durchführte, etablierten Krag et al. den Einsatz von<br />
99m Tc-Humanalbumin und die Verwendung einer Gammasonde<br />
Giuliano AE, et al. Ann Surg 220: 391-8 (1994)<br />
Krag DN et al., Surg Oncol 2:335-9 (1993)
Hintergrund<br />
• Seit 1998 Evaluation <strong>der</strong> <strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong>szintigraphie<br />
beim Prostatakarzinom<br />
• Evaluation <strong>der</strong> Methode für weitere Tumore, z.B.<br />
Magenkarzinom, HNO-Tumore, etc.<br />
• Auf <strong>der</strong> internationalen Konsensuskonferenz in St. Gallen 2003<br />
„Primary Therapy of Early Breast Cancer“ wurde die <strong>Sentinel</strong>-<br />
<strong>Lymphknoten</strong>szintigraphie vom Panel als diagnostische<br />
Methode bei negativem <strong>Sentinel</strong> Node anerkannt.
Definition<br />
<strong>Der</strong> <strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong> ist <strong>der</strong> erste <strong>Lymphknoten</strong> über den<br />
ein Primärtumor drainiert wird.<br />
Heidenreich P et al. Verfahrensanweisung für die nuklearmedizinische Wächter-<strong>Lymphknoten</strong> (sentinel lymph<br />
node; SLN) - Diagnostik. in Geworski L et al. Empfehlungen zur Qualitätskontrolle in <strong>der</strong> <strong>Nuklearmedizin</strong>.<br />
Schattauer (2003), S. 154-159.<br />
Die szintigraphische Festlegung <strong>der</strong> SLN geschieht nach<br />
folgenden Kriterien,wobei die Reihenfolge ihrer Wertigkeit<br />
entspricht:<br />
• Erscheinungszeit<br />
• Eigene Bahn(en)<br />
• Anatomische Lage zum Tumor<br />
• Relativer Uptake
2. Mammakarzinom
Standardindikation<br />
(klinische Routine)<br />
Unifokales Mamma-<br />
Karzinom ≤2cm<br />
Mammakarzinom<br />
Optionale Indikation<br />
(individuelle<br />
Entscheidung)<br />
Ausgedehntes DICS<br />
(Mastektomie<br />
erfor<strong>der</strong>lich)<br />
Primäre Operation T2-Tumore 1<br />
Sekundäre Operation<br />
nach brusterhaltendem<br />
Eingriff<br />
Multifokale Läsionen<br />
Keine Indikation<br />
(außer klinische<br />
Studien)<br />
Neoadjuvante<br />
Chemotherapie<br />
DICS: Ductales Carzinoma in situ<br />
1: Individuelle Entscheidung nach Risiko für axilläre Beteiligung und persönliche Erfahrung (falsch-negativ-Rate)<br />
2: Ultraschall <strong>der</strong> Axilla empfohlen, wenn die <strong>Lymphknoten</strong>struktur erhalten ist: SLN-Biopsie möglich<br />
Kontraindikationen<br />
- Schwangerschaft<br />
- Unverträglichkeit<br />
des Tracers (CAVE!<br />
Human-Albumin!)<br />
- Multizentrizität<br />
- Entzündung<br />
- Ausgedehnte<br />
vorherige<br />
Brustoperationen<br />
- Vorangegangene<br />
Operation <strong>der</strong> Axilla<br />
- Klinische verdächtige<br />
axilläre <strong>Lymphknoten</strong> 2<br />
Kuehn T et al. A Concept for the Clinical Implementation of <strong>Sentinel</strong> Lymph Node Biopsy in Patients with Breast<br />
Carcinoma with Special Regard to Quality Assurance. Cancer 2005;103:451–61
Ablauf:<br />
Mammakarzinom<br />
Aufklärung und Einwilligung des Patienten BEVOR <strong>der</strong> Patient<br />
in <strong>der</strong> <strong>Nuklearmedizin</strong> erscheint.<br />
<strong>Der</strong> Patient muss vom untersuchenden Arzt über den Ablauf<br />
<strong>der</strong> Untersuchung, die Anzahl <strong>der</strong> Injektionen, den Gebrauch<br />
eines radioaktiven Tracers, über die Untersuchungszeiten und<br />
die Lagerung aufgeklärt werden.<br />
<strong>Der</strong> Patient muss den Oberkörper vollständig entkleiden.
Mammakarzinom<br />
Notwendige klinische Informationen:<br />
• Anamnese, klinischer Befund, ggf. Ergebnisse<br />
bildgeben<strong>der</strong> Untersuchungen des Lymphsystems,<br />
kürzlich applizierte an<strong>der</strong>e Radiopharmaka<br />
• Lage, Größe und Art des Tumors, uni- o<strong>der</strong> multifokales<br />
Wachstum<br />
• Ergebnisse vorangegangener Biopsien, Operationen<br />
o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>weitiger Manipulationen im Tumorbereich
Mammakarzinom<br />
Notwendige klinische Informationen:<br />
• Vorangegangene Therapien (z.B. Strahlentherapie,<br />
Chemotherapie, Hormontherapie etc.)<br />
• Zusätzliche Erkrankungen des betreffenden Organs<br />
und/o<strong>der</strong> seiner Umgebung, welche den Lymphabstrom<br />
beeinflussen könnten (z.B. Entzündungen, Hämatome,<br />
an<strong>der</strong>e Tumore)<br />
• Schwangerschaft, Laktation
Lagerung:<br />
Mammakarzinom<br />
<strong>Der</strong> Patient liegt auf dem Rücken auf <strong>der</strong> Untersuchungsliege,<br />
<strong>der</strong> Arm <strong>der</strong> betroffenen Seite wird im 90°-Winkel ab gespreizt.<br />
Unter dem Patienten wird ein 57 Unter dem Patienten wird ein Co-Flächenphantom so<br />
platziert, dass die Konturen <strong>der</strong> Axilla <strong>der</strong> betroffenen Seite<br />
sichtbar werden (optional Markierung <strong>der</strong> Kontouren mit Hilfe<br />
einer gefüllten Aktivitätsspritze).<br />
Lagerung möglichst wie bei OP!
Radiopharmakon:<br />
Mammakarzinom<br />
99m Tc-markierte Kolloide mit einer Partikelgröße von 20-100 nm<br />
und einem Injektionsvolumen von 0.2-1.0 ml werden verwendet<br />
(Markierung mit hoher spezifischer Aktivität).<br />
Effektive Äquivalentdosis: 0.46 - 0.92 mSv<br />
Spielt die Partikelgröße eine Rolle?
Mammakarzinom<br />
Sato K, et al. Breast Cancer, 2004 Zink-Kolloid 100 nm vs. 700 nm<br />
Kleinere Partikel führen zu einem höheren kolloidalen Uptake<br />
in <strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong>. Ältere Patienten zeigen mehr<br />
<strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong>. Die Detektionsrate ist gleich.<br />
Marjut H, et al. Nucl Med Comm, 2004 Albu-Res vs. Nanocoll<br />
(
Mammakarzinom<br />
• Kleine Partikel (Kolloid < 50 nm):<br />
– Schnelle Migration in den Lymphbahnen<br />
– geringe Retention im <strong>Lymphknoten</strong><br />
– Markierung einer großen Anzahl nachgeschalteter LK<br />
• Große Partikel (Kolloid > 300 nm):<br />
– Langsame Migration in den Lymphbahnen<br />
– hohe Retention im <strong>Lymphknoten</strong><br />
– Geringe Markierung nachgeschalteter LK<br />
• Nanokolloid (20 nm bis 100 nm):<br />
– Ausreichend schnelle Migration in den Lymphbahnen<br />
– Ausreichend hohe Retention im <strong>Lymphknoten</strong><br />
– Meist Markierung 2-5 nachgeschalteter LK
Tumorlokalisation<br />
(Quadrant)<br />
12 Uhr-9 Uhr<br />
(oben innen, unten innen,<br />
unten außen)<br />
9 Uhr-12 Uhr<br />
(oben außen)<br />
Tumorlokalisation<br />
(Quadrant)<br />
12 Uhr-9 Uhr<br />
(oben innen, unten innen,<br />
unten außen)<br />
9 Uhr-12 Uhr<br />
(oben außen)<br />
Mammakarzinom<br />
2-Tages-Protokoll<br />
Art <strong>der</strong> Injektion Anzahl <strong>der</strong><br />
Injektionen<br />
peritumoral und/o<strong>der</strong><br />
sub<strong>der</strong>mal, bzw.<br />
subareolär<br />
Gesamtaktivität<br />
4 150-250 MBq<br />
subareolär 1 160 MBq<br />
1-Tages-Protokoll<br />
Art <strong>der</strong> Injektion Anzahl <strong>der</strong><br />
Injektionen<br />
peritumoral und/o<strong>der</strong><br />
sub<strong>der</strong>mal, bzw.<br />
subareolär<br />
Gesamtaktivität<br />
4 50 MBq<br />
subareolär 1 10-20 MBq<br />
* Bei ausschließlich sub<strong>der</strong>maler o<strong>der</strong> subareolärer Injektion ist die Darstellung parasternaler <strong>Lymphknoten</strong> nicht gewährleistet.
Akquisition:<br />
Mammakarzinom<br />
Dynamische Aufnahmen des Thorax und <strong>der</strong> ipsilateralen<br />
Axilla von ventral über 10 Minuten (Beginn: Nach Injektion, 40<br />
Frames a 15 sec., Matrix 128x128), danach<br />
Statische Aufnahmen des Thorax und <strong>der</strong> ipsilateralen Axilla in<br />
2 Ebenen (Wie<strong>der</strong>holung 3h p.i.) (Aufnahmezeit 180 sec., Matrix<br />
256x256)
Mammakarzinom
Mammakarzinom
Mammakarzinom
Mammakarzinom<br />
Verbesserung <strong>der</strong> Lokalisation möglich?<br />
Van <strong>der</strong> Ploeg IMC et al., World J Surg, 2008 Review SPECT/CT<br />
4 Studien mit insgesamt 449 Patienten wurden eingeschlossen.<br />
2 Studien mit T0-2N0M0 mit 74 bzw. 80 MBq 99m Tc-rhenium und<br />
-nanocolloid<br />
1 Studie mit übergewichtigen Patienten und 74 MBq 99m Tcrhenium<br />
Kolloid<br />
1 Studie mit Patienten bei denen kein <strong>Sentinel</strong> gefunden worden<br />
war o<strong>der</strong> <strong>der</strong> <strong>Sentinel</strong> in atypischer Lokalisation lag mit 120 MBq<br />
99m Tc-Nanocolloid
Mammakarzinom<br />
<strong>Der</strong> Zugewinn <strong>der</strong> SPECT/CT ist schwer abzuschätzen, da<br />
verschiedene Methoden angewendet wurden und die Patienten<br />
sehr selektiert waren.<br />
SPECT/CT verbessert die präoperative Lymphszintigraphie und<br />
hat das Potential als klinische Routine etabliert zu werden, was zu<br />
einem besseren Staging bei Patienten mit Mammakarzinom führt.<br />
Aber: höhere Kosten und längere Untersuchungszeiten, da es<br />
zusätzlich zur konventionellen Diagnostik eingesetzt wird. <strong>Der</strong><br />
Vorteil <strong>der</strong> SPECT/CT wird vor allem bei problematischen Fällen<br />
ausgenutzt
3. An<strong>der</strong>e Tumorentitäten
• Malignes Melanom<br />
• Peniskarzinom<br />
• Prostatakarzinom<br />
• Harnblasenkarzinom<br />
• Hodentumore<br />
• Vulvakarzinom<br />
• HNO-Tumore<br />
• Schilddrüsenkarzinom<br />
An<strong>der</strong>e Tumorentitäten
Malignes Melanom<br />
• Indikation:<br />
• Kutanes Melanom, Tumordicke nach Breslow >1mm<br />
(unabhängig vom Invasionsgrad nach Clark)<br />
Klinisch kein Hinweis auf Metastasen<br />
• Injektion von jeweils 50 MBq 99m • Injektion von jeweils 50 MBq Tc-Nanokolloid am<br />
Resektionsrand bzw. am Tumorrand, intra<strong>der</strong>mal in 2<br />
Fraktionen mit jeweils 0,05-0,2 ml Volumen<br />
• Aufnahmeprotokoll wie beim Mammakarzinom, Patient wird<br />
jedoch bereits bei <strong>der</strong> Injektion unter <strong>der</strong> Kamera gelagert<br />
• Wahrscheinlich deutlicher Nutzen <strong>der</strong> SPECT/CT (z.B.<br />
illiakale Lymhknoten/Eröffung des Peritoneums)
Malignes Melanom
Malignes Melanom
Malignes Melanom
Peniskarzinom/Prostatakarzinom<br />
• Peniskarzinom:<br />
• Am Vortag <strong>der</strong> Operation: nach Lokalanästhesie peritumorale<br />
intra<strong>der</strong>male Injektion (4x) von 60-80 MBq 99m Tc-Nanokolloid<br />
mit 0,2 ml Volumen<br />
• Aufnahmeprotokoll wie beim Malignen Melanom<br />
• Prostatakarzinom:<br />
• Am Vortag <strong>der</strong> Operation: unter sonographischer Kontrolle<br />
kapselnahe intraprostatische Injektion (1-3) von 200-300 MBq<br />
99m Tc-Nanokolloid mit 0,2 ml Volumen<br />
• Aufnahmen nach 2 h p.i. ohne Bleiabdeckung <strong>der</strong> Prostata, ggf.<br />
Fusion bei Einsatz von SPECT hilfreich
Harnblasenkarzinom/Hodentumore<br />
• Harnblasenkarzinom:<br />
• Bisher nur 1-Tages-Protokoll veröffentlicht<br />
• In Narkose Injektion von 70 MBq 99mTc-Nanokolloid in 1 ml<br />
Volumen mit 1 ml Methylenblau vermischt, um den Tumor in<br />
den Detrusormuskel<br />
• Keine Bildgebung, aus dem Präparat werden die radioaktiven<br />
<strong>Lymphknoten</strong> entfernt und getrennt histologisch aufgearbeitet<br />
• Stand: Pilotstudie<br />
• Hodentumore:<br />
• Bislang nur in Japan, Pilotstudie
Vulvakarzinom/HNO-Tumore<br />
• Vulvakarzinom:<br />
• Injektion von jeweils 50 MBq 99m Tc-Nanokolloid am<br />
Resektionsrand bzw. am Tumorrand, intra<strong>der</strong>mal in 2<br />
Fraktionen mit jeweils 0,05-0,2 ml Volumen<br />
• Aufnahmeprotokoll wie beim Malignen Melanom<br />
• HNO-Tumore:<br />
• Injektion von jeweils 40-100 MBq 99m Tc-Nanokolloid<br />
intramukosal bzw. peritumoral in 3-4 Fraktionen mit jeweils<br />
0,05-0,2 ml Volumen, danach ausspülen <strong>der</strong> Mundhöhle<br />
• Aufnahmeprotokoll wie beim Malignen Melanom
Schilddrüsenkarzinom<br />
Raijmakers PGHM et al., World J Surg (2008) Meta-Analyse<br />
• Meta-Analyse mit 14 eingeschlossenen Studien mit insgesamt<br />
457 Patienten<br />
• 10 Studien (N=329 Pat.) mit Methylenblau<br />
• 4 Studien (N= 128 Pat.) mit 99m • 4 Studien (N= 128 Pat.) mit Tc-Nanokolloid<br />
99mTc-Nanokolloid • Gepoolte <strong>Sentinel</strong>-Detektion:<br />
• Methylenblau: 83%<br />
• 99m Tc-Nanokolloid: 96%<br />
• Injektion von 0,1-0,2 ml 99m Tc-Nanokolloid mit 6,15 und 20 MBq<br />
(intratumoral, dynamische und statische Aufnahmen)<br />
• Injektion von 0,3 ml 99m Tc-Nanokolloid mit 120 MBq<br />
(peritumoral, ultraschallkontrolliert, statische Aufnahmen)
4. Probleme und<br />
Lösungen
Probleme und Lösungen<br />
• Problem: In den frühen Aufnahmen (bis 10 min. p.i., z.T. bis 30<br />
min. p.i.) findet sich beim Mammakarzinom kein <strong>Sentinel</strong>-<br />
<strong>Lymphknoten</strong>, während in den Aufnahmen bis 3h p.i. in <strong>der</strong><br />
Regel mehrere <strong>Lymphknoten</strong> dargestellt werden können.<br />
• Lösung: Keine! Hier sollte darauf aufmerksam gemacht<br />
werden, dass formal <strong>der</strong> <strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong> nicht<br />
identifiziert werden kann. Die wahrscheinlichsten <strong>Sentinel</strong>-<br />
<strong>Lymphknoten</strong> sollten allerdings markiert werden.<br />
• Vorschlag: Nach den frühen Aufnahmen sollte <strong>der</strong> Patient bis<br />
zu den späten Aufnahmen mit Wärme (Wärmflasche) und<br />
Massage, den Lymphabfluss anregen (CAVE! Verbrühung!)
Probleme und Lösungen<br />
• Problem: Injektion des Radiopharmakons nach Stanze <strong>der</strong><br />
Mamma mit konsekutivem Hämatom/Serom.<br />
• Lösung: Ggf. vorsichtig aspirieren. Sollte seröse Flüssigkeit<br />
aspirierbar sein, Injektion ggf. subareolär durchführen!<br />
• Erklärung: Wird das Radiopharmakon in ein Serom bzw. in die<br />
Nähe eines Seromes injiziert, so verhin<strong>der</strong>t <strong>der</strong> hohe<br />
interstitielle Druck ein Abfließen über die Lymphgefäße
• Problem: Bei subareolärer und sub<strong>der</strong>maler Injektion des<br />
Radiopharmakons stellen sich evtl. parasternale <strong>Lymphknoten</strong><br />
nicht dar.<br />
• Lösung: Keine!<br />
Probleme und Lösungen<br />
• Erklärung: 90-95% <strong>der</strong> <strong>Lymphknoten</strong>metastasen des<br />
Mammakarzinoms werden axillär gefunden. V.a. im Rahmen<br />
peritumoraler Injektionen kommt es in 10%-40% zur<br />
Anreicherung parasternaler <strong>Lymphknoten</strong> unabhängig von <strong>der</strong><br />
Lokalisation des Tumors. Eine Entfernung evtl. in <strong>der</strong><br />
Szintigrafie anreichern<strong>der</strong> parasternaler <strong>Lymphknoten</strong> wird<br />
nach aktueller Datenlage wegen geringer therapeutischer<br />
Relevanz und hoher Morbidität (Pneumothorax, Blutung aus<br />
Arteria Mammaria interna etc.) überwiegend nicht empfohlen.
Probleme und Lösungen<br />
• Problem: Identifikation von cubitalen sowie poplietalen<br />
<strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong> des Malignen Melanomes (Gefahr von<br />
In-Transit-Metastasen!) bei Benutzung eines Flächenphantoms<br />
• Lösung: Grundsätzlich Anfertigung von Aufnahmen cubital<br />
und politeal OHNE Flächenphantom und aus dorsaler bzw.<br />
cubitaler Sicht!<br />
• Erklärung: Cubitale und polpliteale <strong>Lymphknoten</strong> können z.B.<br />
durch den Knochen und/o<strong>der</strong> das Phantom überlagert werden!<br />
• Ein „Landmarking“ mit z.B. 99m Tc-DPD ist obsolet!!!
Probleme und Lösungen
Probleme und Lösungen<br />
• Problem: Injektion in <strong>der</strong> Ferse beim Malignen Melanom. Die<br />
Hornhautdicke verhin<strong>der</strong>t einen Abfluss, bzw. macht eine<br />
Injektion z.T. unmöglich.<br />
• Lösung: Rücksprache mit dem Operateur! Ggf. Injektion in <strong>der</strong><br />
nächstgelegenen „weichen“ Haut!<br />
• Erklärung: Injektionen in <strong>der</strong>be Hautareale können durch den<br />
starken interstitiellen Druck zu einem Austreten des<br />
Radiopharmakons (CAVE! Kontamination!) führen. Injektion mit<br />
Hilfe einer MTRA durchführen, die nach <strong>der</strong> Injektion und vor<br />
dem herausziehen <strong>der</strong> Nadel aus dem Gewebe mit einem<br />
Tupfer kräftig drückt!
5. Fazit
Fazit<br />
• Die <strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong>szintigraphie ist eine sehr sensitive<br />
Methode, die zu einer deutlichen Senkung <strong>der</strong> Komorbidität bei<br />
Mammakarzinom- und Malignen Melanom-Operationen beiträgt<br />
• <strong>Der</strong> Nutzen bezüglich <strong>der</strong> Verbesserung des<br />
Langzeitüberlebens mit Hilfe <strong>der</strong> <strong>Sentinel</strong>-<strong>Lymphknoten</strong>biopsie<br />
ist bislang nicht ausreichend belegt<br />
• Wichtig ist vor allen Dingen die interdisziplinäre<br />
Zusammenarbeit und <strong>der</strong> enge Kontakt zu den<br />
Operateuren!