Formular Hausrat- und Privathaftpflichtversicherung
Formular Hausrat- und Privathaftpflichtversicherung
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<strong>Hausrat</strong>- <strong>und</strong> <strong>Privathaftpflichtversicherung</strong><br />
Schadenanzeige<br />
Für sofortige Schadenmeldung Telefon<br />
Versicherungsnehmer<br />
Name/Vorname<br />
Strasse<br />
PLZ/Ort<br />
Tel. P.<br />
Tel. G.<br />
Fax<br />
Vom Schadenereignis betroffene Versicherungsart<br />
Feuerversicherung (Brand-, Blitzschlag-, Elementarschäden, Fragen 1, 2, 4)<br />
Wasserversicherung (Fragen 1, 2, 4)<br />
Glasversicherung (Fragen 1, 5, 6)<br />
Schadenereignis<br />
Strasse<br />
Inkl. Stockwerk, Raum<br />
Gesellschaft<br />
Police-Nr.<br />
Mobil<br />
Mobil<br />
E-Mail<br />
Datum Zeit (0-24)<br />
Gesellschaft Policennummer<br />
Diebstahlversicherung (Fragen 1, 3, 4)<br />
<strong>Privathaftpflichtversicherung</strong> (Fragen 1, 7, 8)<br />
Bestehen für das Ereignis noch andere Versicherungen (z. B. Reisegepäck-, Wertsachen-, Ski-, Kaskoversicherung usw.)<br />
Fragen betreffend die Feuer- (Brand-, Blitzschlag-, Elementar-) <strong>und</strong> Wasserversicherung<br />
Welche Rettungsmassnahmen wurden bereits getroffen? Ist jemand für den Schaden verantwortlich?<br />
Wo können die beschädigten Sachen besichtigt werden?<br />
Fragen betreffend die Diebstahlversicherung<br />
PC- oder Bankkonto<br />
Bank/Filiale in<br />
MWSt-pflichtig<br />
MWSt-Nr.<br />
Amtliche Tatbestandsaufnahme?<br />
Waren die gestohlenen Gegenstände unter Verschluss? Wie hat sich der Dieb Zugang zum Schadenort verschafft?<br />
Wenn ja, Beschreibung der Behältnisse<br />
1<br />
(+41) 052 728 07 70<br />
1<br />
Hergang (bitte auch ausfüllen, wenn Polizeirapport erstellt)<br />
nein<br />
3<br />
ja<br />
Geb.- Datum Zivilstand<br />
Ort<br />
Durch wen?<br />
Wer?<br />
2<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja
Schadenaufstellung für Schäden zur Feuer-, W asser- <strong>und</strong> Diebstahlversicherung 4<br />
(Q uittungen, Garantiescheine, W ertbestätigungen des V erkaufsgeschäftes, Fotos usw. beilegen)<br />
Anzahl Gegenstand<br />
Kaufdatum Kaufpreis Ankaufsort Schadenhöhe<br />
(M arke, M odell)<br />
CHF CHF<br />
Glasversicherung<br />
Der Schaden betrifft<br />
Gebäudeverglasung<br />
M obiliarverglasung<br />
Beleuchtungsanlage Lavabo, Spültrog usw.<br />
W er ist für den Schaden verantwortlich?<br />
Schadenaufstellung für Schäden zur Glasversicherung<br />
Anzahl<br />
Sind Sie rechtschutzversichert?<br />
Name <strong>und</strong> Adresse der Person, die das Schadenereignis<br />
herbeigeführt hat<br />
Geb.- Datum<br />
Genaue Bezeichnung der beschädigten O bjekte (z. B. Schaufenster, Isolierglas usw.)<br />
Eigentümer der beschädigten Gläser<br />
Fragen betreffend die <strong>Privathaftpflichtversicherung</strong><br />
W o?<br />
V erwandtschaftsgrad zum V ersicherungsnehmer<br />
a) Name/Vorname<br />
Strasse<br />
PLZ/O rt<br />
Tel. P.<br />
Tel. G.<br />
Fax<br />
b) Name/Vorname<br />
Strasse<br />
PLZ/O rt<br />
Tel. P.<br />
Tel. G.<br />
Fax<br />
5<br />
nein<br />
Zivilstand<br />
M obil<br />
M obil<br />
E-M ail<br />
M obil<br />
M obil<br />
E-M ail<br />
ja<br />
7<br />
6<br />
Name <strong>und</strong> Adresse des Reparateurs<br />
Schadenursache<br />
V erschulden des Schadenverursachers<br />
V erschulden des Geschädigten<br />
Fehlerhafte Einrichtungen usw.<br />
Begründung<br />
Sind die Geschädigten mit dem V erursacher des<br />
Schadens verwandt?<br />
nein<br />
W ie?<br />
Höhe<br />
(cm)<br />
Breite<br />
(cm)<br />
(leer lassen)<br />
Sind die Geschädigten in Ihrem Dienste oder im Dienste<br />
des Schadenverursachers?<br />
In welcher Eigenschaft?<br />
nein<br />
Schadenhöhe<br />
CHF<br />
ja<br />
ja
Haftpflichtschäden Verletzung oder Tötung von Personen 8<br />
a) Name/Vorname<br />
Strasse<br />
PLZ/O rt<br />
Beruf<br />
Name <strong>und</strong> Adresse des behandelnden Arztes bzw. Spitals<br />
b) Name/Vorname<br />
Strasse<br />
PLZ/O rt<br />
Beruf<br />
Name <strong>und</strong> Adresse des behandelnden Arztes bzw. Spitals<br />
Sind die verletzten Personen gegen Unfall versichert?<br />
W ie?<br />
nein<br />
Beschädigung oder Zerstörung fremder Sachen, auch von Tieren<br />
nein<br />
ja<br />
ja<br />
Zivilstand<br />
Arbeitgeber<br />
Zivilstand<br />
Arbeitgeber<br />
Gegenstand 1<br />
Standort<br />
Art der Beschädigung<br />
Name/Vorname des Eigentümers<br />
Strasse<br />
PLZ/O rt<br />
Gegenstand 2<br />
Art der Beschädigung<br />
Name/Vorname des Eigentümers<br />
Strasse<br />
PLZ/O rt<br />
Sind Geschädigte mit dem Halter verwandt?<br />
W ie?<br />
W orin besteht die V erletzung<br />
W orin besteht die V erletzung<br />
8<br />
Geb.- Datum<br />
(leer lassen)<br />
(leer lassen)<br />
Geb.- Datum<br />
(leer lassen)<br />
Bei welcher andern Gesellschaft/Krankenkasse?<br />
V ermutliche Schadenhöhe CHF<br />
Bei welcher Gesellschaft versichert?<br />
M W ST-pflichtig<br />
M W ST-Nr.<br />
Standort<br />
V ermutliche Schadenhöhe CHF<br />
Bei welcher Gesellschaft versichert?<br />
M W ST-pflichtig<br />
M W ST-Nr.<br />
(leer lassen)<br />
nein<br />
(leer lassen)<br />
Der V ersicherte darf ohne vorherige Einwilligung der Gesellschaft Schadenersatzansprüche nicht anerkennen. Er ermächtigt die Convida, bzw. die Versicherungsgesellschaft,<br />
Einsichtnahme in die amtlichen <strong>und</strong> medizinischen Akten, sowie die Akten des UV G- oder KV G- V ersicherers. Er ist ferner damit<br />
einverstanden, dass die Convida, bzw. die Versicherungsgesellschaft, die für die Schadenabwicklung notwendigen Daten an Dritte, namentlich<br />
mitbeteiligte V ersicherer, weiterleitet <strong>und</strong> von diesen die erforderlichen Auskünfte einholt.<br />
O rt <strong>und</strong> Datum Unterschrift des V ersicherten<br />
(sofern nicht identisch mit V ersicherungsnehmer)<br />
nein<br />
Unterschrift des V ersicherungsnehmers<br />
ja<br />
ja
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