Formular Kranken- und Unfallversicherung für Private
Formular Kranken- und Unfallversicherung für Private
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Schadenanzeige <strong>Kranken</strong>- <strong>und</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> <strong>für</strong> <strong>Private</strong><br />
Für sofortige Schadenmeldung Telefon (+41) 052 728 07 70<br />
Versicherungsnehmer<br />
Name/Vorname<br />
Strasse<br />
PLZ/Ort<br />
Tel. P.<br />
Tel. G.<br />
Fax<br />
Patient<br />
Name/Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Beruf<br />
Strasse<br />
PLZ/Ort<br />
Telefon<br />
PC- oder Bankkonto<br />
Bank/Filiale in<br />
Spitalbehandlung<br />
Spital/Adresse<br />
Allgemeine Fragen<br />
a)<br />
b)<br />
Schadenereignis<br />
Mobil<br />
Mobil<br />
E-Mail<br />
nein<br />
nein<br />
ja<br />
ja<br />
Geburtsdatum<br />
PC- oder Bankkonto<br />
Bank/Filiale in<br />
MWST-pflichtig<br />
MWST-Nr.<br />
Voraussichtliche Dauer<br />
nein<br />
nein<br />
ganz<br />
Besteht Anspruch auf Leistungen anderer Versicherungen inkl.<br />
Haftpflichtversicherungen?<br />
Datum Zeit (0-24) Amtliche Tatbestandsaufnahme<br />
Ort<br />
Unfall<br />
Verletzungen<br />
Beginn der Behandlung<br />
Fax (+41) 052 728 07 79<br />
Zivilstand<br />
Mobil<br />
(leer lassen)<br />
Gesellschaft Policennummer<br />
Name <strong>und</strong> Adresse des Arztes<br />
Ist Arbeitsunfähigkeit eingetreten?<br />
Seit wann?<br />
Durch wen?<br />
Krankheit<br />
Welche?<br />
Schwangerschaft<br />
Zivilstand<br />
Namen <strong>und</strong> Adressen der beteiligten Fahrrad- <strong>und</strong> Motorfahrzeughalter Haftpflichtversicherungsgesellschaft<br />
Wo?<br />
Police-Nr.<br />
Sind dort Heilungskosten versichert?<br />
(leer lassen)<br />
nein<br />
nein<br />
(leer lassen a) (leer lassen b)<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
ja<br />
ja<br />
teilweise<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja
Hergang (bitte auch ausfüllen, wenn Polizeirapport erstellt)<br />
Der Versicherte darf ohne vorherige Einwilligung der Gesellschaft Schadenersatzansprüche nicht anerkennen.<br />
Die Unterzeichneten ermächtigen die Convida, bzw. die Versicherungsgesellschaft,<br />
zur Einsichtnahme in die amtlichen <strong>und</strong> medizinischen Akten, sowie<br />
die Akten, des UVG- oder KVG-V ersicherers. Sie sind ferner damit einverstanden, dass die Convida, bzw. die Versicherungsgesellschaft, die <strong>für</strong> die Schadenabwicklung<br />
notwendige Daten an Dritte, namentlich mitbeteiligte V ersicherer, weiterleitet <strong>und</strong> von diesen die erforderlichen Auskünfte einholt.<br />
Ort <strong>und</strong> Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers
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