Formular Technische Versicherung
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Schadenanzeige <strong>Technische</strong> <strong>Versicherung</strong><br />
Für sofortige Schadenmeldung Telefon (+41) 052 728 07 70<br />
Fax (+41) 052 728 07 79<br />
<strong>Versicherung</strong>snehmer<br />
Name/Vorname<br />
Firma<br />
Sachbearbeiter MWST-pflichtig<br />
nein<br />
Strasse<br />
PLZ/Ort<br />
Tel. P.<br />
Tel. G.<br />
Fax<br />
<strong>Versicherung</strong>sart<br />
Maschinen<br />
Maschinenkasko<br />
Montage<br />
Garantie<br />
Schadenereignis<br />
Schaden ist entstanden bei<br />
Mobil<br />
Mobil<br />
E-Mail<br />
Objekt Typ<br />
Positions-Nr. der Police<br />
Transport<br />
nein<br />
Probebetrieb<br />
Hergang (bitte auch ausfüllen, wenn Polizeirapport erstellt)<br />
ja<br />
Gesellschaft Policennummer<br />
PC- oder Bankkonto<br />
Bank/Filiale in<br />
MWST-Nr.<br />
<strong>Versicherung</strong>sanmeldungs-Nr.<br />
Gesellschaft<br />
Police-Nr. angeben<br />
nein<br />
Betrieb Revision<br />
Montage Inbetriebsetzung Stillstand Bau<br />
Demontage<br />
Betriebsunterbrechung<br />
Bauwesen<br />
DATA<br />
ATA<br />
Datum Zeit (0-24)<br />
Sofern unbekannt, erste Anzeichen festgestellt am?<br />
Amtliche Tatbestandsaufnahme<br />
Durch wen?<br />
Probebelastung<br />
Datum<br />
Bestehen noch andere <strong>Versicherung</strong>en für das Schadenereignis?<br />
Schadenort<br />
Wo können die beschädigten Güter besichtigt werden?<br />
Tel.<br />
Reparatur<br />
ja<br />
ja
Angaben zum Schaden<br />
Gegenstand Name und Adresse von Zeugen<br />
Art der Beschädigung<br />
Evtl. Name und Adresse des V erursachers<br />
Wer war zur Zeit des Schadenereignisses mit der Beaufsichtigung<br />
der versichterten Sache betraut?<br />
Zusätzliche Angaben für M aschinen/M aschinenkasko/DATA/ATA<br />
Anschaffungsdatum<br />
Anschaffungszustand<br />
Lieferant<br />
Garantie abgelaufen<br />
Am?<br />
V ermietet<br />
An?<br />
Frühere Schäden<br />
W elche und wann?<br />
Letzte Revision am<br />
Durch wen?<br />
M ontage-/Baubeginn<br />
M ontage-/Bauort<br />
neu gebraucht<br />
Ursache<br />
Zusätzliche Angaben für M ontage- und Bauwesenversicherungen<br />
M ontage-/Bauleitung<br />
V erkaufspreis CHF<br />
Betriebsort<br />
Bemerkungen<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
Zusätzliche Angaben für Garantieversicherungen<br />
W enn ja, Policen-Nr.?<br />
W artungsvertrag<br />
Ort und Datum Unterschrift des V ersicherungsnehmers<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
Mit?<br />
Bedienungs-/Handhabungs-/Überwachungsfehler<br />
Konstruktions-/M aterial-/Herstellungsfehler<br />
äussere Einwirkung (z.B. Elementarereignis), nämlich<br />
M utmassliche Schadenhöhe CHF<br />
Besteht eine Betriebsunterbrechungsversicherung<br />
Anschaffungspreis CHF<br />
Letzter Listenpreis brutto CHF<br />
Heutiger Neupreis CHF<br />
Schweiz. Generalvertretung<br />
M ontage-/Bausumme CHF<br />
Bauherr<br />
Garantie gewährt von bis<br />
Der V ersicherte darf ohne vorherige Einwilligung der Gesellschaft Schadenersatzansprüche nicht anerkennen.<br />
Die Unterzeichneten ermächtigen die Convida, bzw. die <strong>Versicherung</strong>sgesellschaft,<br />
zur Einsichtnahme in die amtlichen und medizinischen Akten, sowie<br />
die Akten, des UVG- oder KVG-V ersicherers. Sie sind ferner damit einverstanden, dass die Convida, bzw. die <strong>Versicherung</strong>sgesellschaft, die für die Schadenabwicklung<br />
notwendige Daten an Dritte, namentlich mitbeteiligte V ersicherer, weiterleitet und von diesen die erforderlichen Auskünfte einholt.<br />
Käufer<br />
nein<br />
nein<br />
ja<br />
ja
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