Pflegeplanung ! ? - Zollernalb Klinikum gGmbH

Pflegeplanung ! ?
„Dafür haben wir keine Zeit“
“ Noch mehr Schreibkram”
„Was bringt das überhaupt“
„Wir versorgen unsere Patienten auch so gut“
„ Haben wir früher auch nicht gehabt“
usw………

Schwierigkeiten bei der Erstellung
Anfänglich hoher Zeitaufwand durch Formulierungsprobleme
Mangelndes Verständnis
zu wenig Informationen
Mangelnde Kooperation von Patienten und Angehörigen
Mangelnde Kooperation anderer Berufsgruppen
Fehlende aktuelle Pflegestandards

Vorteile der Pflegeplanung:
Verbesserung der Arbeitsorganisation auf Station
Nachweis der Notwendigkeit eines bestimmten
Pflegeaufwands
Pflege wird kontrollierbar
Individuelle angepasste Pflegemaßnahmen
Erkennbarer strukturierter Pflegeverlauf
Ganzheitliche Pflege
Steigerung der Pflegequalität
alle wichtigen Informationen werden dokumentiert

Rechtliche Bedeutung der Pflegeplanung
Eine nicht dokumentierte Pflege gilt als nicht
erbrachte Pflege!
„Die Rechtsprechung räumt bei haftungsrechtlichen Prozessen bzgl.
Behandlungsfehlern dem Patienten/Geschädigten in diesem Fall eine
Beweislasterleichterung ein.
Diese tritt bei lückenhafter, unzulänglicher oder fehlender
Dokumentation durch Ärzte oder Pflegende ein.”
(Bundesgerichtshof- Urteil vom 23.3.1993, MedR 1993, Seite 430).

Beispiel
Ein Dekubitus ist nicht immer ein Pflegefehler
– Formal-juristisch ist er es auf jeden Fall, wenn –
sich durch die Pflegedokumentation nicht nachweisen lässt,
dass eine mögliche Gefährdung erkannt
und eine sinnvolle Prophylaxe eingeleitet bzw.
bei entstandenem Dekubitus ein Behandlungsplan erstellt
wurde.

Pflegeplanung Pflegeprozess
ist
eine Arbeitsmethode mit dem Ziel,
eine planvolle und systematische
Pflege zu ermöglichen.
Ziel ist es, durch Erstellung eines
Pflegeplans für jeden Patienten
eine Verbesserung der Pflege zu
erreichen.
ist
die systematische Erfassung des
Gesundheitszustandes eines Patienten,
die Bestimmung von Problemen,
das Erkennen von Bedürfnissen,
das Erstellen von Maßnahmen,
die nach Rückkopplung möglichst zum
optimalen Wohlbefinden des Patienten
führen sollen

Krankenpflegeprozess
6.
Evaluation
Beurteilung der Wirkung
der Pflege
1.
Informations-
sammlung
5.
Durchführung der Pflege
2.
Erkennen von Problemen u.
Ressourcen des Patienten
4.
Planung der
Pflegemaßnahmen
3.
Festlegung der
Pflegeziele

Informationssammlung
Was muß eine Informationssammlung bringen
Wie komme ich zu vollständigen und
wichtigen Informationen ?
Woher bekomme ich Informationen
Welche Hilfsmittel stehen mir zur
Verfügung?

Direkte Daten
Indirekte Daten
Objektive Daten
Subjektive Daten
Persönliche Daten
Soziale Situation
Physische Verfassung
Psychische Verfassung
Besondere Gewohnheiten
Informationen

Indirekte Daten
• aus der Arztanamnese
• aus schriftlichen Unterlagen
vom Hausarzt
• durch Aussagen vom Arzt
• durch Auskünfte von
Drittpersonen
Informationen
Direkte Daten
• durch eigene Beobachtung
• durch Aussagen vom Patienten
• durch Aussagen von
Angehörigen
• durch das Gespräch mit dem
Patienten
• Angehörigen, Begleitern,
Kollegen, Ärzten z.B. Visite
direkt am Patienten

Objektive Daten
• alle Daten, die beobachtbar
und messbar sind
RR, Puls, Temperatur, Größe Gewicht
Informationen
Subjektive Daten
• alle Daten, die beinhalten ,
was der Patient über seine
Empfinden aussagt, und was
es für ihn bedeutet
• empirische Einschätzungen
durch betreuende Personen
( Pflege, Medizin, etc)

- Name, Alter
- Familienstand
- Wohnort
- Konfession
--
Persönliche Daten
Informationen
Soziale Situation
- Angehörige vorhanden
- letzte Wohnsituation
- bisherige Versorgung
- zukünftige Versorgung
--

Physische Verfassung
- Krankheiten
- ärztliche Befunde
- Risikofaktoren
- körperliche Einschränkungen
Besondere Gewohnheiten
- Vorlieben
- Abneigungen
Informationen
Psychische Verfassung
- Angst
- Depressionen
- Optimismus
- Pessimismus

Erkennen von Problemen
Was verstehen wir unter
Pflegeproblemen?
Beeinträchtigungen des Patienten,
die ihn bei alltäglichen Aktivitäten
behindern oder belasten und die
mit Pflegemaßnahmen vermindert
oder beseitigt werden können.

Aktuell
Potentiell
Pflegeprobleme
- Beobachtbare Probleme
z.B. geht unsicher, zittert stark
Druckstelle am Gesäß
Geäußerte Probleme
z.B. Schmerzen in den Beinen
Schlafstörungen
- Messbare Probleme
z.B. Pat. trinkt und isst zu wenig,
- mögliche, aber momentan noch nicht
aktuelle Probleme
- Erkennen setzt fachliches Wissen voraus
- z.B. Dekubitusgefahr, Infektionsgefahr,
Pneumoniegefahr

Verdeckt
Pflegeprobleme
- können vom Verhalten des Patienten her
vermutet werden
- z. B. schaut ängstlich,
bekommt Schweißausbrüche vor OP,
- Oft im emotionalen Bereich
z.B. Schamgefühle, Sorgen wegen
Familie, Beruf, Zukunft

Individuell
Generell
Pflegeprobleme
sind die für den einzelnen Patienten spezifischen
Probleme
z.B. Fehlsichtigkeit, Desorientiertheit
eingeschränkte Beweglichkeit
alle verdeckten Probleme sind individuelle
Probleme
Typisch voraussehbare Probleme, die für die
meisten Patienten unter gleichen oder ähnlichen
Bedingungen ein Risiko bedeuten
z.B. Dekubitus-,Pneumoniegefahr bei alten,
bettlägerigen Patienten mit reduziertem
Allgemeinzustand

Selektion der Probleme
Was sind Pflegerelevante Probleme?
Welches Wissen über ein Problem ist für die Pflege von
Bedeutung ?
Art der Beeinträchtigung
Bereich der Beeinträchtigung
Ausmaß der Beeinträchtigung

objektiv sein
Formulierungen
müssen
Klar,allgemein verständlich sein
Kurz,übersichtlich sein
exakt und spezifisch sein
Frei von persönlichen Werturteilen
Aus Sicht des Patienten formuliert

Erkennen von Ressourcen
Was verstehen wir unter Ressourcen?
Bringen zum Ausdruck, welche
Fähigkeiten der Patient (noch)
besitzt, um einen eigenen Beitrag zur
Genesung zu leisten.
Im Gegensatz zu den Problemen
müssen Ressourcen immer ermittelt
werden.

Ressourcengruppen
Das deutsche Wort Fähigkeiten deckt die Bedeutungen von Ressourcen
nicht ganz ab, wenn wir uns die Ressourcengruppen anschauen.
Motivation des Patienten
Fähigkeiten des Patienten
Angehörige, die ihre Unterstützung einbringen
Fähigkeit mit Hilfsmitteln umzugehen

Pflegeziele
sind Ergebnisse, die der Patient und das Pflegeteam in
einem festgelegten Zeitraum erreichen wollen.
Sie beschreiben Fortschritte und Eigenständigkeiten die
erreicht bzw. Kompetenzen die erhalten werden sollen

Nahziele
--beschreiben beschreiben die die einzelnen einzelnen
Pflegeschritte, Pflegeschritte, die die zum zum Fernziel Fernziel führen führen
--sollten sollten für für kürzere kürzere Zeitabstände
Zeitabstände
formuliert formuliert werden werden
--enthalten enthalten Zeitangabe Zeitangabe
Bsp.: Bsp.: Pat. Pat. wäscht wäscht sich sich Hände Hände und und
Gesicht Gesicht bis bis 18.02. 18.02. selbstständig
selbstständig
Nah – und Fernziele
Nahziele Fernziele
Fernziele
--beinhalten beinhalten übergeordnete übergeordnete Ziele Ziele der der
Pflege Pflege
--Beschreiben Beschreiben den den Zustand Zustand der der nach nach
Ablauf Ablauf des des gesamten gesamten Pflegeprozesses
Pflegeprozesses
erreicht erreicht sein sein soll soll
Bsp.: Bsp.: Pat. Pat. wäscht wäscht sich sich den den Oberkörper Oberkörper
selbstständig
selbstständig

Merkmale der Zielformulierungen
Merkmale der der Zielformulierungen
sie sie müssen erreichbar sein sein
sie sie müssen realistisch sein sein
POSITIV formuliert sein sein
konkret konkret formuliert sein sein
überprüfbar sein sein
qualitativen oder oder quantitativen Hinweis enthalten
ein ein Zeitelement enthalten– erleichtert die die
Überprüfung
Knapp Knapp und und bündig bündig wie wie möglich sein sein
Keine Pflegemaßnahmen beschreiben

Ziele im Verhalten des Patienten
z. B. kann über seine Angst reden
nimmt Kontakt auf, steht nicht alleine auf
hält sich an die Diät
Ziele im Zustand des Patienten
z.B. intakte Haut
hält beim Stehen das Gleichgewicht
Wundheilung bis...
Schmerzfreiheit
Messbare Befunde
z.B. trinkt 1,5 l Flüssigkeit / Tag
nimmt bis zum Wochenende 2kg ab/zu
Temperatursenkung max. 1° pro Stunde
Pflegeziele

Ziele im Wissen des Patienten
Pflegeziele
z.B. Zeichen der Hypoglykämie kennen
Umgang mit Verletzung bei Antikoagulantienbehandlung
weiß um die Notwendigkeit der Diät
Ziele im Können des Patienten
z.B. kann bis zum ..... im Gang gehen
kann seine Kolostomie selbst versorgen
kann sich selbst Insulin injizieren

Planung der Maßnahmen
Handlungsanweisung mit 3 Elementen
WAS IST ZU TUN ?
WIE IST WAS ZU TUN ?
WANN ODER WIE OFT IST WAS ZU TUN ?

individueller Pflegeplan
für jeden Patienten individuell
zugeschnitten
Beschreiben konkret:
WAS?
WANN? oder WIE oft?
WIE?
durchgeführt wird
Pflegeplan
standardisierter Pflegeplan
Beeinhalten ähnliche Maßnahmen,
die bei allen Patienten mit gleichen
Voraussetzungen in gleicher Weise
durchgeführt werden.
Im Vorfeld muß festgelegt sein,
welche Tätigkeiten zu dieser
Maßnahme gehören
Pflegestandards
Schriftlich fixiert auf Station
nachlesbar

Durchführung der Pflege
Tägliche Praxis und Arbeit auf Station

Dokumentation
Vorteile der Pflegedokumentation
• Regeln der Verantwortlichkeit
• Übersicht über erfolgte Maßnahmen
• Transparenz der Pflege, dient zum Nachweis der
Pflegeintensität eines Patienten
• Geplant sein kann vieles, die Durchführung zählt!

Regeln der Dokumentation
Der jeweils aktuelle Zustand soll sich in der Dokumentation wiederfinden.
Was nicht namentlich abgezeichnet wird, gilt als nicht erbracht.
Wer durchführt – dokumentiert - (bei falscher Durchführung oder „nicht durchgeführt – haftet im
Zweifelsfall der Dokumentierer)
Dokumentation soll zeitnah sein.
Nachträgliche Änderungen müssen als solche kenntlich gemacht sein.
Die Pflegedokumentation soll sich auf die wesentlichen Aspekte beschränken und keine
Formulierungen in epischer Breite enthalten. (Nur Gedichte wären noch schöner.)
aber es dürfen keine wesentlichen Informationen verloren gehen.

Regeln der Dokumentation
Dokumentation dient primär als Informationsquelle für die an der Pflege beteiligten Mitarbeiter.
Zur Qualitätssicherung, zur Beweissicherung im Rechtsstreit
Die pflegerische Arbeit wird nachvollziehbar und sichtbar gemacht. Andernfalls droht im
Schadensersatzprozess die so genannte Beweislastumkehr
eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen etc. ist zulässig, wenn die Bedeutung der
Kürzel hinterlegt wird und auch nach Jahren noch nachvollziehbar ist.
eine abgekürzte Pflegedokumentation unter Berufung auf Pflegestandards gilt als zulässig,
wenn die zum Zeitpunkt der Dokumentation gültigen Standards auch nach Jahren noch
nachvollziehbar bleiben (Archivierung
die Dokumentation muss für eine Fachfrau/Fachmann verständlich sein.

Beurteilung der Wirkung der Pflege
Ursachen von Zielverfehlungen
Grundsätzlich in allen Phasen des Pflegeprozesses denkbar.
Lückenhafte Informationssammlung
verkannte Probleme
falsch eingeschätzte Probleme
unerreichbar gesteckte Pflegeziele – zu hoch, fachlich falsch
einzelne Maßnahmen für dieses Problem /Ziel nicht angemessen
unvorhergesehen eintretende Ereignisse
Maßnahmen wurden nicht nach Plan ausgeführt (Papiermaßnahmen)
Pflegeteam ist mit der Planung nicht einverstanden
Patient ist mit Planung nicht einverstanden
usw.

Bedeutung der Planung und Dokumentation
Für die Patienten, deren Einbuße an Lebensqualität durch einen Dekubitus
nicht zu unterschätzen ist
Für die Anerkennung der Professionalität der Pflegeberufe
Für den Nachweis sinnvoller Maßnahmen bei etwaigen
haftungsrechtlichen Ansprüchen
Für die Einheitlichkeit der Pflegemaßnahmen des
Teams im Pflegeprozeß und
für unsere Arbeitszufriedenheit.

ATL / AEDL
Welche Inhalte bzw. Problemfelder finden sich hinter den Kategorien der ATL
bzw. AEDL
Ruhen und schlafen
Schlafgewohnheiten, Schlafrituale, Schlafstörungen, verordnete Bettruhe, Bettgitter,
Sich bewegen
Problematik der Immobilität, Bewegungseinschränkung;
Folgen; Dekubitus, Kontrakturen,
Hilfsmittel; Rollstuhl, Gehhilfe
Sich Waschen und Kleiden
gesamte Körperpflege, Selbständigkeit, gezielte Hilfsleistung
spezielle Körperpflege, Hautzustand, Einreibungen,
Bekleidung:; Wünsche u. Möglichkeiten
Essen und Trinken
Essgewohnheiten, Vorlieben, Abneigungen, Kulturelle Einschränkungen,
Diäten, Sondenkost, Kostform,Einschränkungen der Trinkmenge, Flüssigkeitsbilanz,
Einfuhrkontrolle,Gewichtskontrolle, Schmerzen, Schluckprobleme
Ausscheiden
Inkontinenz, künstliche Ableitungen; Drainagen, DK, Anus praeter,
Erbrechen, Schwitzen, Obstipation
Regulierung der Körpertemperatur
Temperaturkontrolle, Fieber, Schüttelfrost, Kleiderauswahl

ATL/ AEDL
Atmen
neben der Atmung; Husten, Auswurf, Schmerzen, Atemnot, Angst
Für Sicherheit sorgen
Bewusstseinszustand, Orientierung zu Zeit, Ort, Person, Agressionen, motorischen Unruhe, Reaktionen
Sich beschäftigen
Motivation, Eigeninteresse,
Behinderungen, Lern- und Trainingsmethoden, Kompensation
Angehörige, Freunde, Interessen und Wünsche
Kommunizieren
Sprachstörungen, Bewußtseinslage, Wahrnehmungsstörungen, Sprache, Schwerhörigkeit, Blindheit,
motorische u. andere Einschränkungen
Sinn finden
beinhaltet Fragen der Religion, Kultur, seelsorgerische Wünsche, Trauerarbeit, Wut im Leiden,
Zukunftsangst, Zukunftsperspektiven
Sich als Mann oder Frau fühlen
Schamgefühle, Angstgefühle, Störungen bei Op ( Menstruation, )Op z. b. Brustamputation
Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen
liegt die Krankheitsursache in nichterfüllten Bedürfnissen z.B. Existentiell, mangelnde Kontakte, Liebe,
Schutz, Achtung, Prestige, Zugehörigkeit....