Befreiungsantrag für chronisch Kranke
Befreiungsantrag für chronisch Kranke
Befreiungsantrag für chronisch Kranke
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Daimler Betriebskrankenkasse<br />
Antrag auf Reduzierung der Belastungsgrenze von Zuzahlungen 2<br />
Daimler Betriebskrankenkasse<br />
28178 Bremen<br />
Fax-Nr. 04 21 3 30 72 11<br />
Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze zur Feststellung<br />
einer schweren <strong>chronisch</strong>en Krankheit im Sinne des § 62 SGB V<br />
Zuerst von der <strong>Kranke</strong>nkasse auszufüllen!<br />
Vorname Name des/der Versicherten Geburtsdatum KV-Nr.<br />
A 1 Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.<br />
Ja Nein<br />
A 2 Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60% nach § 30 BVG oder eine Minderung der<br />
Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor.<br />
Ja Nein<br />
Hinweis: Der GdB bzw. die MdE muss zur Anrechnung einer schwerwiegenden <strong>chronisch</strong>en Krankheit im Sinne<br />
des § 62 SGB V durch die in Abschnitt B 1 bestätigte Krankheit begründet sein.<br />
Hinweis: Eine Krankheit ist schwerwiegend <strong>chronisch</strong>, wenn eine Dauerbehandlung gemäß Abschnitt B 1 vorliegt<br />
und eines der Merkmale A 1 bis A 3 vorhanden ist.<br />
Ort, Datum Unterschrift und Stempel der <strong>Kranke</strong>nkasse<br />
www.daimler-betriebskrankenkasse.com
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